Nutrição na Gestação

Prévia do material em texto

Nutrição na Gestação
Prof. Samyra Suelen Conceição Furtado
Programação metabólica
O termo programação ou imprinting metabólico 
descreve um fenômeno através do qual uma 
experiência nutricional precoce, durante um período 
crítico e específico do desenvolvimento (janela de 
oportunidade), acarretaria um efeito duradouro e 
persistente ao longo da vida do indivíduo, predispondo 
a determinadas doenças.
Waterland, R.A.; Garza, C. Potential mechanisms of metabolic imprinting 
that lead to chronic disease. Am J Clin Nutr; 69: 179-97, 1999.
Programação 
Metabólica
Exposições nutricionais, ambientais e padrões
de crescimento durante a vida intrauterina e
nos primeiros anos de vida podem ter efeitos
importantes sobre as condições de saúde do
adulto, sendo janelas de oportunidade fatais
para o desenvolvimento de doenças.
Assim, as condições pré-gestacionais e
gestacionais (principalmente aquelas
relacionadas à nutrição materna) às quais um
indivíduo é exposto podem “programar” o
desenvolvimento de doenças crônicas na sua
vida adulta.
Naves, A. Nutrição Clínica Funcional: Obesidade –
São Paulo: Valeria Paschoal Editora Ltda., 2009. 384p.
MECANISMO PROPOSTO
Durante períodos de rápido crescimento, o embrião ou feto
são altamente sensíveis à influências do ambiente materno
(intra-uterino).
Os eventos ambientais adversos podem causar distúrbios 
nos processos de proliferação e diferenciação celular, 
levando a mudanças permanentes na via de maturação de 
órgãos e sistemas, o que resulta em um aumento do risco de 
doenças na vida adulta.
CRESCIMENTO INTRAUTERINO
Os fatores ambientais 
podem suplantar a genética ....???
CRESCIMENTO FETAL
 Características morfológicas e funcionais dos
mamíferos se desenvolvem de acordo com o
genoma individual.
 Impacto da genética sobre o desenvolvimento tem 
sido superestimado
 62% das variações do peso humano ao nascimento 
resultam do ambiente intrauterino, contra 20% da 
herança genética paterna e 18% da materna.
Holt RI. Fetal programming of the growth hormone-insulinlike growth factor axis.
Trends Endocrinol Metab 2002; 13: 392-397.
CRESCIMENTO FETAL
Retardo do crescimento intra-uterino (RCIU)
PIG
(p < 10*)
Baixo peso 
Muito baixo peso
* Curva de crescimento
CRESCIMENTO FETAL
AMBIENTE 
INTRA UTERINO
Nutrição materna
+
Capacidade da placenta de 
transferir nutrientes e oxigênio
+ =
COMO ISSO SE DÁ?
RCIU
Desnutrição 
Doenças na vida adulta
(resultantes de um processo adaptativo de memória)
PROCESSO ADAPTATIVO
 Os tecidos e órgãos na vida fetal passam por períodos 
chamados períodos críticos do desenvolvimento;
 Estes períodos podem coincidir com períodos de rápida divisão 
e proliferação celular;
 A principal adaptação do feto à falta de nutrientes e oxigênio é 
reduzir a taxa de divisão celular, especialmente naqueles 
tecidos que não estão no período crítico;
 A divisão celular reduz como um efeito direto da desnutrição na 
célula ou por intermédio de concentrações alteradas de fatores 
ou hormônios de crescimento, os quais insulina e GH são 
particularmente importantes;
 Até mesmo curtos períodos de privação nutricional podem 
reduzir permanentemente o número de células em 
determinados órgãos.
PROCESSO ADAPTATIVO
Mudanças metabólicas:
 A imediata resposta metabólica do feto à desnutrição é o catabolismo 
(consome seus próprios substratos para prover energia);
 Ocorre diminuição do crescimento;
 Aumenta a habilidade do feto para sobreviver pela redução do uso 
dos substratos e da taxa metabólica;
 Diminuição do crescimento leva a desproporção no tamanho dos
órgãos (rim, pâncreas, fígado, músculos), que se apresentam no
período crítico;
.
Osmond C; Barker DJP.Fetal, Infant, and childhood growth are predictors of coronary heart disease, 
diabetes, and hypertension in adult men and women. Environ Health Perspect 2000; 108:545-553
PROCESSO ADAPTATIVO
Redistribuição de fluxo sanguíneo.
Enquanto diminui sua taxa de crescimento o feto 
pode proteger tecidos que são importantes para a 
imediata sobrevivência, especialmente o cérebro.
Uma das vias pelas quais o cérebro pode ser 
protegido é pela redistribuição do fluxo sanguíneo a 
seu favor.
 Isto gera um custo para outros órgãos e tecidos.
Osmond C; Barker DJP.Fetal, Infant, and childhood growth are predictors of coronary heart disease, 
diabetes, and hypertension in adult men and women. Environ Health Perspect 2000; 108:545-553
PROCESSO ADAPTATIVO
Mudanças endócrinas:
 Nutrição exerce profundos efeitos nos hormônios do feto e nas 
interações hormonais e metabólicas entre o feto, a placenta e a mãe, 
que dependem de um crescimento fetal coordenado;
 Insulina fetal e IGF1 parecem ter um papel central na regulação do 
crescimento e respondem rapidamente às mudanças na nutrição;
 A queda de insulina e IGF1 reduz a taxa de transferência de
aminoácidos e glicose da mãe para o feto, com consequente
diminuição do crescimento fetal.
Osmond C; Barker DJP.Fetal, Infant, and childhood growth are predictors of coronary heart disease, 
diabetes, and hypertension in adult men and women. Environ Health Perspect 2000; 108:545-553.
EXPLICANDO MELHOR ...
EXEMPLO:
Resistência à insulina e diabetes tipo 2 na vida adulta:
 Resulta da persistência do processo de adaptação fetal à
situação de hipoglicemia;
 Durante os períodos de desnutrição materna o feto reduz a
secreção de insulina e aumenta a resistência periférica à insulina,
direcionando mais glicose ao cérebro e coração e menos ao
tecidos dependentes de glicose como o músculo esquelético;
 Quando na vida pós-natal há abundante disponibilidade de
nutrientes, o organismo reage da mesma maneira (“memória”),
não metabolizando a glicose de forma adequada também nesta
fase.
CONSEQUÊNCIAS FUTURAS
Obesidade
 A desnutrição afeta o desenvolvimento cerebral - hipotálamo, 
com prejuízos no metabolismo da leptina.
 Estudos em animais tem demonstrado aceleração no ganho de 
peso e aumento de adiposidade na prole.
 Em humanos: o desenvolvimento do hipotálamo e a expressão 
gênica da leptina ocorrem a partir de 19 semanas de gestação.
 Em RN com RCIU, tem sido encontrados níveis reduzidos de 
leptina no cordão umbilical.
Toste et al. Br J Nutr 2006.
CONSEQUÊNCIAS FUTURAS
Hipertensão
 Rim exerce papel fundamental na etiologia e regulação da 
pressão arterial;
 Redução do número de néfrons seria uma das principais 
responsáveis pela hipertensão; apesar de um mecanismo 
complexo.
 Em animais, a desnutrição está associada a diminuição da 
nefrogênese
Bagby SP. J Nutr, 2007
CONSEQUÊNCIAS FUTURAS
Diabetes e resistência a insulina:
 Em modelos animais: desnutrição resulta em uma diminuição 
da massa de células beta, acompanhada de redução 
vascularização do pâncreas, além de redução do conteúdo e 
excreção de insulina. (especialmente a desnutrição na fase final 
da gestação)
Snoeck et al. Biol Neonate, 1990. Dahri et al. Diabetes, 1991.
CONSEQUÊNCIAS FUTURAS
Dislipidemia:
 Estudos têm mostrado que recém-nascidos que nascem 
desproporcionados (cabeça em relação ao corpo), normalmente 
persistem com distúrbios do metabolismo do colesterol e da 
coagulação sanguínea;
 Isto é creditado a desnutrição no último trimestre de gestação; -
O feto se adapta desviando fluxo sanguíneo para sustentar o 
cérebro;
 Isto afeta o crescimento do fígado, que é responsável pela 
regulação do colesterol e coagulação;
 Estes distúrbio parece ser permanente e é um importante fator 
de risco para doença coronariana)
Barker et al. Br Med J, 1992. Barker et al. Br Med J, 1995.
Programação metabólica
Uma má nutrição intrauterina pode resultar na perda de unidades 
estruturais como néfrons, cardiomiócitos, ou células beta-
pancreáticas nos sitemas orgânicos em desenvolvimento, 
resultando na capacidade funcional desses órgãos.
McMillen, I.C.; Robinson, J.S. Developmental originsof the metabolic syndrome: prediction,
plasticity, and programming. Physiol Rev; 85: 571-633, 2005
O retardo do crescimento intrauterino e o ganho de peso excessivo 
nos primeiros anos de vida têm sido associados com o aumento 
do risco para a obesidade, hipertensão, síndrome metabólica, 
resistência insulínica e doenças cardiovasculares na vida adulta.
Barker, D.J.; Eriksson, J.G.; Forsen, T. et.al. Fetal origins of adult disease: strength of effects and
biological basis. Int J Epidemiol; 31: 1235-9, 2002.
Programação metabólica
A má nutrição fetal pode ser consequência da má nutrição 
materna ou da insuficiência placentária no fornecimento dos 
nutrientes.
Sugere-se que a má nutrição durante esse período de rápido 
desenvolvimento propicia ao feto um fenótipo thrifty (fenótipo 
poupador), que propõe que o feto é capaz de se adaptar a um 
ambiente intrauterino adverso otimizando o uso de suprimentos 
energéticos reduzidos, no sentido de garantir sua sobrevivência.
Entretanto, esse processo adaptativo levaria ao favorecimento
metabólico de órgãos nobres em detrimento de outros, conferindo
alterações persistentes no crescimento e na função dos tecidos.
Hales, C.N.; Barker, D.J. Type 2 (non-insulin-dependent diabetes mellitus: the thrifty phenotype
hypotesis. Diabetologia; 35: 595-601, 1992.
MÁ NUTRIÇÃO MATERNA
MÁ NUTRIÇÃO FETAL
ALTERAÇÃO NO CRESCIMENTO, NA VASCULARIZAÇÃO 
E METABOLISMO
RINS CÉLs Beta-
Pancreáticas
Músculo, 
Figado, 
Tecido 
adiposo
HHA, SN 
SIMPÁTICO
Hipertensão
Doença 
Renal
Disfunção da 
célula beta 
no adulto
RESISTÊNCIA INSULÍNICA
Cedido por DrªAndréa Naves - British Medical Bulletin 60: 5-20,2001
BASES EPIDEMIOLÓGICAS
Recente revisão sistemática da literatura relata
evidente relação peso de nascimento e diabetes tipo
2, onde para cada aumento de 1Kg no peso de
nascimento, há dimiuição de 25% no risco de diabetes
na vida adulta.
Whincup PH, Kaye SJ, Owen CG, Huxley R, Cook DG, Anazawa S, Barrett-Connor E, 
Bhargava SK, Birgisdottir BE, Carlsson S, de Rooij SR, Dyck RF, Eriksson JG, Falkner B, Fall 
C, Forsén T, Grill V, Gudnason V, Hulman S, Hyppönen E, Jeffreys M, Lawlor DA, Leon DA, 
Minami J, Mishra G, Osmond C, Power C, Rich-Edwards JW, Roseboom TJ, Sachdev HS, 
Syddall H, Thorsdottir I, Vanhala M, Wadsworth M, Yarbrough DE: Birth weight and risk of type
2 diabetes: a systematic review. JAMA 2008; 300: 2886–2897.
BASES EPIDEMIOLÓGICAS
antropométricos de crescimentoIndicadores 
desproporcional também estão associados a certas
doenças. Vários estudos de coorte têm mostrado que
indivíduos que nasceram magros (baixo índice ponderal)
exibiam intolerância à glicose na infância e mais
comumente desenvolviam diabetes tipo 2 na vida adulta.
Phillips DI, Barker DJ, Hales CN, Hirst S, Osmond C: Thinness at birth and insulin resistance in 
adult life. Diabetologia 1994; 37:150–154. Law CM, Gordon GS, Shiell AW, Barker DJ, Hales CN: 
Thinness at birth and glucose tolerance in seven-year-old children. Diabet Med 1995; 12: 24–29. 
Godfrey KM, Hales CN, Osmond C, Barker DJ, Taylor KP: Relation of cord plasma concentrations 
of proinsulin, 32–33 split proinsulin, insulin and C-peptide to placental weight and the baby’s size 
and proportions at birth. Early Hum Dev 1996; 46: 129–140. Yajnik CS, Fall CH, Coyaji KJ, Hirve 
SS, Rao S, Barker DJ, Joglekar C, Kellingray S: Neonatal anthropometry: the thin-fat Indian baby.
The Pune Maternal Nutrition Study. Int J Obes 2003; 27: 173–180.
NUTRIÇÃO MATERNA E PROGRAMAÇÃO 
METABÓLICA PARA A OBESIDADE
O principal determinante do crescimento fetal é o ambiente 
nutricional e hormonal que o feto se desenvolve
NUTRIÇÃO MATERNA
Dieta materna 
Rica em carboidratos
Recém nascidos com probabilidade de se tornarem 
obesos, pois se tornam mais sensíveis aos sinais 
orexigênicos e alteram sua preferência pela 
sacarose quando adultos
Kozac et.al. 2000; Kozac et.al. 2005
NUTRIÇÃO MATERNA
A ingestão adequada de lipídeos durante a pré-
concepção, gestação e lactação ajuda a prole de 
fêmeas a lidar com as condições intra-uterinas 
deletérias
FENÓTIPO DE SACIEDADE
GALLOU-KABANI C et.al. Am J Physiol Endocrinol Metab 292: E1095-E1100, 2007
NUTRIÇÃO MATERNA
Ácido docosaexaenoico (DHA)
 Ácido graxo essencial (não produzido pelo organismo) do tipo 
ômega 3.
 Importante componente estrutural de cortex cerebral, espermas, 
testículos e retina.
Encontrado em peixes de águas frias e profundas 
(Salmão, Arenque, Anchova, Atum, Sardinha)
NUTRIÇÃO MATERNA
DHA durante a gestação (1g /dia)
> desenvolvimento neuro-cognitivo
KOLETZTKO, B. et.al.J. Perinat. Med. 36:5-14, 2008
DHA durante amamentação
Desenvolvimento neuro-cognitivo e acuidade visual
SILVA, DRB et.al. Rev. bras. Saúde matern. Infant; 7(2):123-133, 2007
NUTRIÇÃO MATERNA
 As proteínas (aminoácidos) exercem papel chave no crescimento fetal
 Agem como substratos para o crescimento celular, são precursores 
hormônios e outras moléculas sinalizadoras.
DESNUTRIÇÃO = RESTRIÇÃO PROTÉICA
Redução da massa de células pancreáticas, nefrogênese, 
músculo esquelético, alteração no metabolismo de vários tecidos
sensíveis à insulina.
 Fase da gestação também é importante 
(último trimestre: rim, fígado, pâncreas)
 Excesso de aminoácidos e seus derivados: podem agir como fatores 
patogênicos no estresse oxidativo e doença cardiovascular.
NUTRIÇÃO MATERNA
Anemia
mais comum Deficiência materna de ferro é o problema 
encontrado em gestantes
Isso gera:
 Complicações na vascularização da placenta;
 Desregulação dos hormônios fetais e maternos;
 Risco de parto prematuro e pré-eclâmpsia na mãe;
 Inibição da produção do IGF1, com impacto no crescimento fetal ;
Ozanne SE, Warner MJ. Mechanisms involved in the developmental programming of adulthood
disease. Biochem J Metab 2010;333-347.
MECANISMOS EPIGENÉTICOS
Epigenética: - é o estudo das mudanças que ocorrem na função 
do genoma, sem causar alterações na sequência do DNA
É mediado por mudanças do padrão de metilação do DNA e/ou 
modificações da acetilação da histona;
Durante a embriogênese ocorre frequentemente o processo de de 
metilação e remetilação do DNA;
Estudos em animais comprovam que a dieta materna (restrição 
protéica) pode alterar permanentemente o processo de metilação de 
DNA.
Zeisel SH: Epigenetic mechanisms for nutrition determinants of later health outcomes. Am J Clin Nutr
2009; 89: 1488S–1493S.
EPIGENÉTICA
Metilação do DNA 
Modificação das Histonas
REGULADOS 
PELO AMBIENTE
WATERLAND, RA E MICHELS, KB, Annu. Rev. Nutr., 27: 363-388, 2007.
Alterações estáveis nas expressão gênica ao longo de diversas 
divisões celulares, mas que não envolvem mudanças na
sequência de DNA do organismo
Regulação 
epigenética do 
gene
Pode ser 
transmitida 
para gerações 
futuras
Em adição ao grande número de genes suscetíveis, indivíduos com 
síndrome metabólica, obesidade e diabetes tipo 2, podem não só 
apresentar uma vida de desequilíbrio nutricional, mas também 
podem ter sofrido uma programação epigenética imprópria durante o 
início de seu desenvolvimento devido a insuficiência placentária, 
nutrição materna inadequada e disturbios metabólicos
JUNIEN, C & NATHANIELSZ, P. Obesity Rev., 8: 487-502, 2007
Silenciamento ou expressão 
de genes chaves para a 
regulação do metabolismo
A exposição embrionária a:
Colina 
Betaína 
Ácido Fólico 
Vitamina B12 
Metionina 
Zinco
Suscetibilidade genética no 
desenvolvimento de Obesidade, 
Diabetes e Câncer
COONEY, CA et al., J. Nutr., 132 (suppl 8): 2393S, 2002
Suplementação 
materna
Metilação do DNA
Princípios da programação (programming)
 - Existem períodos críticos de vulnerabilidade a um ambiente intrauterino 
sub-ótimo;
 - Os efeitos da programação são permanentes;
 - O desenvolvimento fetal é atividade-dependente, ou seja, cada fase do
desenvolvimento, fornece a condição necessária paraa próxima fase do
desenvolvimento;
 - A programação resulta em remodelação estrutural de importantes 
órgãos;
 - A placenta exerce um papel-chave na programação fetal;
 - A compensação fetal em resposta a um ambiente intrauterino 
desfavorável é importante para a sobrevivência, mas tem um custo alto, 
que são as consequências a longo prazo;
 - Efeitos da programação podem ser transmitidos a gerações futuras;
 - Tentativas de reverter as consequências da programação após o 
nascimento pode causar efeitos indesejados.
Nathanielsz PW. Life in Womb: The Origin of Health and 
Disease. Ithaca, NY: Promethean Press; 1999
Exposição Tóxica Intrauterina
TOXINAS AMBIENTAIS
11.000.000 substâncias químicas conhecidas
3.000 são produzidas em larga escala
FONTENELE, E.G.; MARTINS, M.R.; QUIDUTE, A.R. et al. Contaminantes ambientais e os 
interferentes endócrinos. Arq. Bras. Endocrinol Metabol; 54(1):6-16, 2010
TOXINAS AMBIENTAIS
 Metais tóxicos (chumbo, mercúrio, arsênico, cadmo, alumínio)
 Compostos orgânicos voláteis
 Solventes
 Pesticidas
 Herbicidas
 Medicações
 Álcool
 Plásticos
 Hormônios
 Antibióticos
 CHO refinados
 Aditivos alimentares (corantes, conservantes, edulcorantes)
Exposição Tóxica Intrauterina
 Bisfenol A (BPA)
 Dietilstibestrol (DES)
 Tributiltin (TBT)
 Dicloro-difenil-
dicloroetileno(DDE)
 Bifenil-policlorinado(PCB)
 Di-etilhexil-ftalato(DEHP)
 Cádmio
Puberdade precoce 
Infertilidade 
Esteatose hepática 
Resistência à insulina
Diabetes 
Obesidade
DISRUPTORES
ENDÓCRINOS
GRUN, F. et al., 2006; GODFREY, K.M. et. al., 2007; NEWBOLD, R.R. et.al., 2007; DOLINOY, D.C. et.al., 2007; LANG, et.al., 2008; 
CASALS-CASAS, D.C., 2008; HEINDEL, J.J. et al., 2009; NEWBOLD, R.R. et.al., 2009; VERHULST, S.L. et.al., 2009
IMUNOTOXICIDADE ADQUIRIDA
Imunotoxicidade precoce e desenvolvimento de doenças na vida adulta
Doença Disfunção Imunológica Fatores ambientais de risco
Asma e
doenças alérgicas
Bloqueio da maturação das 
células dendríticas, 
hiperprodução de IgE e aumento 
da produção de citocinas
 Fumo durante a gestação
 Exposição a metais tóxicos
 Uso de antibióticos no pré-natal
 Parto cesárea
 Exposição a alérgenos
Doenças auto-
imunes
Disfunção na regulação das 
células T, hiper-inflamação
 Xenoestrogênios
 Exposição à metais tóxicos
 Complicações no parto
 Infecção materna
Doenças 
infecciosas
e respostas 
ineficaz de 
vacinas
Desequilíbrios nas atividades Th, 
hiper-inflamação, interferência 
na atividade das células 
dendríticas, redução na 
migração dos leucócitos
 Exposição à metais tóxicos
 Uso de antibióticos no pré natal
 Fumo durante a gestação
 Ingestão de álcool na gestação
 Desnutrição no pré-natal
Dietert RR, Dieterb JM, 2007
IMUNOTOXICIDADE ADQUIRIDA
Imunotoxicidade precoce e desenvolvimento de doenças na vida adulta
Doença Disfunção Imunológica
Cancer Supressão das citocinas das céluas 
Th1, supressão da atividade das 
células NK e supressão dos linfócitos 
T citotóxicos
Aterosclerose Disfunção da atividade dos 
macrófagos, hiper-inflamação
Hipertensão Infiltração programada de células 
imunológicas do fígado no pré-natal
Doenças 
Neurodegene-
rativas
Disfunção inflamatória das células, 
hiperprodução de citocinas pró-
inflamatórias
Fatores ambientais de risco
Fumo durante a gestação
Exposição a metais tóxicos
Uso de alcool durante a gestação
Chumbo e Cádmo
Baixa ingestão de proteína 
durante a gestação
Exposição à IL-6 durante a 
gestação
 Infecção materna
 Estresse
 Chumbo e outros metais tóxicos
Dietert RR, Dieterb JM, 2007
Microbiota Intestinal Materna
Microbiota Intestinal Materna
Estudo randomizado e controlado
Mulheres normoglicêmicas a partir do primeiro mês de gestação 
receberam uma dieta suplementada com probióticos durante toda a 
gestação e um ano após o parto:
196 mulheres gestantes forma divididas em três grupos: 
G1 (n=60) Controle-placebo
G2 (n=70) Orientação dietética – placebo
G3 (n=66) Orientação dietética – suplementação com probiótico
Lactobacillus rhamnosus GG
Bifidobacterium lactis Bb12 1010 UFC decada
Mulheres normoglicêmicas a partir do primeiro mês de gestação 
receberam uma dieta suplementada com probióticos durante toda 
a gestação e um ano após o parto:
Conclusão:
 Probióticos melhoram a glicemia até mesmo em 
indivíduos normoglicêmicos
 A modulação da microbiota intestinal pelos probióticos 
modula sua função imune
 Profilaxia efetiva na prevenção das desordens 
metabólicas programando o bebê para um menor risco no 
desenvolvimento das doenças na vida adulta
LAITINEN, K et.al.Proiotics and dietaty counselling contribute to glucose regulation during and after 
pregnancy: a randomised controlled trial. British Journal of Nutrition (2009), 101, 1679-1687
Ganho de peso durante a gestação pode 
influenciar a primeira colonização
Ganho excessivo de peso e gestantes obesas:
 Clostridium histolyticum
 Bacteroides
 S. Aureus (efeito inflamatório)
 Bifidobactérias (quanto maior o número melhor correlação positiva 
com normalização da inflamação)
 Monitorar e modificar a microbiota da gestante a fim de influenciar 
a primeira inoculação e transferência ao recém-nascido
COLLADO, M.C. et. al. Distinct composition o gut microbiota during pregnancy em overweight and normal-weight
women. Am J Clin Nutr 2008; 88:894-9
Diferenças na microbiota ao nascer podem 
preceder o desenvolvimento do sobrepeso
Maior número de Bifidobactérias e menor de S. 
aureus no primeiro ano de vida podem garantir maior 
proteção contra o excesso de peso e 
desenvolvimento de obesidade
KALLIOMAKI, M. et. al. Early differences in fecal microbiota composition in children may
predict overweight. Am J Clin Nutr, 87:534-8, 2008
Preparo da mulher para a gestação
 A exposição a uma restrição calórica durante o período pré-
gestacional pode, teoricamente, afetar a saudabilidade da gravidez,
interferindo na nutrição do embrião e da placenta
 Mulheres obesas que pretndem engravidar devem ser preparadas
 Sugere-se a “preparação” da mulher
 O controle de peso deve ser feito antes de engravidar. Porém, deve
existir um espaço importante entre a restrição energética para o
controle do peso e início da gestação