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SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MEMBROS Aumento da PIC (pressão intracompartimental) em um invólucro fascial inflexível. Gera desequilíbrio entre a PIC e a perfusão tecidual (todos os componentes desse compartimento sofrem com má perfusão, não somente músculo) Característica unificadora de todas as síndromes compartimentais, independente da etiologia ou do local anatômico. Compromete a perfusão tecidual. Emergência cirúrgica: Complicação reconhecida de diversas condições, tratadas habitualmente por cirurgião vascular ou ortopedista. Ausência da identificação, aumenta a morbidade de curto e longo prazo: risco de perda do membro ou incapacidade permanente Diagnóstico é essencialmente clinico!!!!!!!!! Lei de Poiseuille (F = πr 4ΔP / 8ηL) para o fluxo sanguíneo capilar dentro de um compartimento vascular → é a “diferença da pressão arterial diastólica e a pressão intracompartimental” → serve para entender a dinâmica de um fluído dentro de um tubo ANATOMIA - Compartimentos da perna Anterior → músculos: extensor longo do hálux, tibial anterior, extensor longo dos dedos. Retináculos → superior e inferior Lateral → músculos: fibular curto e fibular longo Posterior (subdivide em plano profundo e plano superficial) - Profundo → músculo: flexor longo do hálux, tibial posterior, flexor longos dos dedos, poplíteo. - Superficial → músculo: tríceps sural (profundo é o sóleo e o superficial o gémeos) - Compartimentos do braço Anterior → músculos coracobraquial, braquial anterior e bíceps braquial. Posterior → músculo tríceps braquial (cabeça longa, lateral e medial) Septo tendinoso intermuscular separa os compartimentos do braço. No braço, passa feixe nervoso e vasos EPIDEMIOLOGIA Incidência de 3,1:100.000 a.a. (Inglaterra). Homens: 7,3 por 100.000 – Pico aos 30 anos de idade. Mulher: 0,7 por 100.000 – Pico aos 45 anos de idade. Associados a traumas de moderada energia. Causas: Fraturas (~70%) Fatores de Risco para o desenvolvimento ou diagnóstico tardio: - Jovens – Nível de consciência alterado; - Homens – Parestesia regional; Fratura de tíbia – Analgesia controlada pelo paciente; Fratura de antebraço de alta energia - Crianças; Fratura de fêmur de alta energia – Lesão neuronal associada. Comprometimento do neuronal ou nível de consciência ETIOLOGIA Segundo volume do compartimento: - Condições que aumentam o volume do compartimento: Fraturas; Osteotomias; Osteomielite hematogênica; Roturas de gânglios ou cistos;Infusão de líquidos, artroscopia, punções arteriais; Revascularização (isquemia-reperfusão); Exercícios; Acidente ofídico (picada de cobra). - Condições que diminuem o volume do compartimento: Queimaduras; Uso de bandagens ou imobilizações; (Reparos de hérnias musculares). - Comorbidades: Diabetes Mellitus; Hipotireoidismo; Uso de Anticoagulantes. Etiologia Vascular X Não Vascular: 1. Vascular: ● Lesão por isquemia-reperfusão associada a isquemia aguda: Isquemia → Lesão do tecido muscular → Edema tecidual e intersticial → Permeabilidade microvascular aumentada → efluxo de proteínas plasmáticas e progressão do edema Reperfusão → O2 → Peroxidação lipídica das membranas edema intersticial exuberante ● Lesão traumática arteriovenosa / esmagamento: Incidência de fasciotomia, segundo: Tipo de trauma: trauma contuso (~12%) e no trauma vascular penetrante (~28%) Tipo de lesão vascular: Lesão arterial (~30%); venosa (~15%); combinada (32%); (Artéria poplítea, especificamente (~61%)) ● Flegmasia Cerulea Dolens: Obstrução do Fluxo de Saída Venoso Flegmasia cerulea dolens e sequência progressiva da obstrução: Hipertensão venosa → vênulas → gradiente de pressão arteriovenosa (ΔP) → capilar → dano muscular → edema Retirada das veias profundas da coxa (ex. v. femoral para reconstrução arterial) risco de SC em ~18% ● Hemorragia em determinado compartimento 2. Não Vascular: ● Fraturas: fratura → lesão muscular (sangramento) → aumento da PIC Importante: Tíbia (compartimento anterior da perna) e antebraço (compartimento flexor do braço) → causas mais comuns. Fraturas cominutivas têm risco aumentado de desenvolver SC. ● Lesão por esmagamento: compressão direta → lesão muscular (isquemia) → remoção da compressão → reperfusão Importante: Mecanismos: Imobilidade prolongada (intoxicação por álcool e drogas); traumas com esmagamento. Rabdomiólise até ~33% de risco para IRA ● Iatrogênica: Causas: (1) Extravasamento de grande volume de líquido em compartimento muscular como infusão de medicamentos cáusticos – contraste – e hemorragias arteriais/venosas em pacientes anticoagulados. (2) Imobilização intra-operatória prolongada (ex. litotomia dorsal) e imobilizações gessadas. ● Sd. Compartimental Secundária: Paciente sem trauma de extremidade; Resultado de Síndrome Inflamatória Sistêmica induzida por trauma + Grande Reanimação Volêmica FISIOPATOLOGIA Teorias propostas para o papel da PIC na Síndrome Compartimental: ● Pressão Crítica de Fechamento: Pressão acima da qual os capilares colapsam pela pressão transmural e interrompe-se o fluxo sanguíneo. (Matsen) ● Limiar da PIC absoluta: Definição da PIC que leva a lesão tecidual e morte celular → Aconselhável a indicação de fasciotomia ○ Hargens, em sua pesquisa com cães normotensos, concluiu: PIC absoluta > 30mmHg por >8 horas produzia, universalmente, necrose muscular (<30 mmHg não produzia). ○ Os tecidos diferiram em sua susceptibilidade a PICs elevadas. ○ PIC absoluta 30 mmhg → fasciotomia ● Limiar da PIC dinâmica: Considerando que as alterações na pressão arterial afetam o gradiente de pressão arteriovenosa (ΔP), alterando o fluxo sanguíneo compartimental, alguns autores propuseram definir a Síndrome Compartimental utilizando um limiar relativo a PAM ou PAD O limiar de PIC dinâmica é mais apropriado frente a PIC absoluta para selecionar pacientes para fasciotomia DIAGNÓSTICO Diagnósticos precoces são a chave para um bom prognóstico. O atraso no diagnóstico é uma das únicas causas de falha no tratamento das síndromes compartimentais. Pode levar a perdas sensoriais, motoras, contraturas, infecções e até a amputação. O raciocínio diagnóstico começa com um alto índice de suspeita - Diagnóstico Clínico – Os 5 P´s: ● Dor (Pain): sensibilidade de ~20% e especificidade de ~97%. Primeiro sintoma. Desproporcional a magnitude da lesão. Não responde bem a analgesia, não é aliviada por imobilização ou redução no caso das fraturas. ● Parestesias (Paresthesia): Sintoma inicial da isquemia dos nervos que atravessam o compartimento muscular. Distal (ponta dos dedos) ● Paralisia (Paralysis) ● Palidez (Pallor) ● Pulso ausente (Pulselessness) ● Valor preditivo positivo: 11-15% Valor preditivo negativo: 97-98% ● Exame físico: Edema/tensão com dor referida relativo ao compartimento acometido. Exemplo: Compartimento anterior da parte anterior da perna (disfunção do n. fibular profundo) com dormência na primeira comissura dorsal do pé ou incapacidade de estender o hálux. - Medição das Pressões Compartimentais: Indicada para casos questionáveis ou pacientes inconscientes/pediátricos em que há suspeita. Necessário: Localizar o compartimento (ex. Compartimento anterior da perna; flexor do antebraço). Equipamento: Manômetro simples, cateter, conector de 3 vias, seringa de 20ml, agulha 18G; Monitor de Pressão de Linha arterial; Monitor de Pressão Portátil (Stryker®) Pressão Intracompartimental > 30 mmHg ou PAD-PIC < 30 mmHg = Síndrome Compartimental (PIC normal<10-12 mmH) - Medidas Complementares: ● Protocolo de Mars (“primeiro socorro às células hipóxicas”): Objetivo: minimizar o risco para a síndrome compartimental com base em sua fisiopatologia. (1) manter a pressão sanguínea normal, já que ahipotensão reduz a pressão da perfusão; (2) remover quaisquer bandagens constritivas; (3) manter o membro no nível do coração (sem elevação) para evitar a redução do gradiente de pressão arteriovenosa; (4) fornecer oxigênio complementar a fim de otimizar a saturação do oxigênio. ● Prevenção das sequelas sistêmicas: Mionecrose → Potássio, Fosfato, Mioglobina e CPK. Hipercalemia – PCR: - Resina de ligação oral; diuréticos de alça; insulina + glicose. - Se muito significativa ou associado a acidose/IRA concomitante: Considerar diálise Mioglobinúria – Nefrotóxica: - Vasoconstricção renal, formação tubular e citotoxicidade direta pela hemeproteína. - Infusão agressiva de cristalóide; diurese forçada com manitol; alcalinização da urina com HCO3-. Observar o contexto. FASCIOTOMIA: Casos particulares: ● Apenas 1 compartimento: Exames em série ● Pacientes debilitados ou que necessitam de outras cirurgias: Fasciotomia ● Pacientes com isquemia vascular > 6 horas: Considerar fasciotomia profilática, sobretudo se: Fluxo colateral inadequado, lesões arteriais e venosas combinadas. ● Extremidade sem viabilidade por lesão traumática extensa ou isquêmica: Fasciotomia contra-indicada! Complicações potencialmente fatais pela magnitude das trocas eletrolíticas pós-reperfusão Via de acesso para fasciotomia e compartimentos Coxa – 3 compartimentos: Incisão lateral (compartimento anterior, posterior e medial) → (1) Localizar: Linha intertrocantérica – epicôndilo lateral. (2) Incisão longitudinal, exposição e incisão do trato iliotibial (descomprime o CA). (Afastamento do m. vasto lateral com exposição e incisão do septo intermuscular lateral (descomprime o CP) ● Perna - 4 compartimentos: ○ Incisão lateral (compartimento lateral e anterior) → (1) Localizar: Entre o eixo fibular e a crista da tíbia (aprox. 4cm lateralmente) (2) Incisão longitudinal, exposição da fáscia dos compartimentos anterior e lateral (3) Identificar o septo muscular entre os compartimentos para adequada descompressão e evitar lesão neuronal. (4) Incisão dos compartimentos separadamente e secção longitudinal, paralelas, numa extensão de 12-20cm com uma tesoura Metzenbaum. - Atenção para elevação da lâmina posterior da tesoura para fora do músculo Evitar → lesão do n. fibular superficial, profundo e comum. - Há maior chance de lesão proximalmente, pelo qual é recomendável realizar a secção proximal até 5cm distal a cabeça fibula ○ Incisão medial (compartimento posterior superficial e profundo) → (1) Localizar: 1-2cm posterior à tíbia (2) Incisão longitudinal, exposição da fáscia (aponeurose do m. gastrocnêmio) do compartimento superficial (evitar v. safena e inervação) (3) Divisão da inserção do m. sóleo com a tíbia (4) Exposição da fáscia sobreposta aos mm. tibial posterior e flexor do pé (5) Incisão da fáscia longitudinalmente (evitando lesionar a artéria tibial posterior) ● Pé – 9 compartimentos (2 centrais; 1 superficial; 1 profundo; 4 interósseos; 1 adutor do hálux) ● Retropé – 3 compartimentos – Via Medial ● Braço – 2 compartimentos ● Antebraço – 2 compartimentos (imagem ao lado): compartimento volar (anterior) e dorsal Compartimento volar – flexor, superficial e profundo. Incisão curvilínea, próxima a fossa cubital, prolonga- se para o lado radial, estendendo-se distalmente pela borda medial do m. braquiorradial e finalizando através do túnel do carpo na ● região tenar ● Mão – 10 compartimentos (imagem): 1 tenar; 1 hipotenar; 1 adutor do polegar; 4 interósseos dorsais; 3 interósseos volare Manejo de fraturas associadas: Sem modificação terapêutica devido a associação de SCA. As fasciotomias são realizadas após estabilização das fraturas. Manejo pós-operatório: Manter aberto por 48 horas ou até se ter certeza da viabilidade de todos os tecidos, após, realiza-se a sutura de pele ou inicia se a tensão (como em suturas vasculares), segundo a tensão das bordas. Para o território sem possibilidade de sutura, as opções são: Curativo a vácuo e/ou enxertia (nível elevado de morbidade no longo prazo) Resultados e complicações: Complicações são raras quando realizado tratamento adequado e decorrem do atraso diagnóstico/terapêutico Atrasos superiores a 6 horas para a fasciotomia podem causar: 1) Défict neurológico: Perda da sensibilidade (92%) 2) Amputação (devido a perda funcional do membro ou infecção) = 4,5% 54% → 3) Insuficiência renal 4) Infecções (3-4 dias = Contra-indicado fasciotomia) 5) Necrose - A exploração local aumenta a chance de sepse - Se há uma suspeita de necrose tecidual parcial e as pressões estão abaixo dos limiares para descompressão, pode ser indicado fasciotomia para resgatar a musculatura viável. Neste caso, para diminuir o risco de infecção. 6) Contraturas (Contratura de Volkmann) 7) Pseudoartrose: Foi observado que as fasciotomias podem comprometer a função de bombeamento da panturrilha e favorecer o surgimento de Insuficiência Venosa Crônica
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