Síndrome compartimental aguda

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Definição
Aumento da pressão em um espaço confinado (compartimento osteofascial), reduzindo criticamente a irrigação
sanguínea para os tecidos (compromisso microvascular).
- Pode levar ao edema e à alteração de sensibilidade da região.
- As causas da síndrome compartimental incluem:
● Ferida por arma de fogo.
● Mordidas de cobra.
● Extravasamento de sangue nos locais de acesso venoso e arterial.
● Lesão dos membros por esmagamento.
● Curativos compressivos.
● Queimaduras.
● Aparelhos gessados apertados.
Epidemiologia
- 3.1/100.000 ano.
- Jovens, masculino ( 10x mais ) – Trauma!
- 36%: Fratura exposta na diáfise tibial.
- 23,2%: Lesão em partes moles.
- 9,8%: Fratura de rádio distal.
- 7,9%: Esmagamento.
- 7,9%: Fratura exposta de antebraço.
- 3,0%: Fratura exposta na diáfise do fêmur
- 3,0%: Fratura exposta no platô tibial.
Patogênese
- Efeito sobre as pequenas veias, arteríolas e capilares:
● Diminuição da pressão transmural (diferença entre a pressão intravascular e tecidual).
● Diminuição gradiente arteriovenoso.
● Oclusão microvascular (capilares).
- Efeito sobre a musculatura:
● Músculo esquelético tecido mais vulnerável.
● Necrose final – principalmente central.
- Fibras musculares
● Tipo 1: Vermelhas
➔ Lentas – metabolismo aeróbico
➔ Ex: Comp. Anterior da perna.
● Tipo 2: Brancas
➔ Rápidas - Metabolismo anaeróbico.
➔ Ex: Gastrocnêmio.
- Efeito sobre os nervos:
● Mecanismo, tempo, pressão incertos.
● Isquemia, compressão, efeitos tóxicos, acidose.
- Efeito sobre os ossos:
● Diminuição da capacidade de suprimento sanguíneo.
A causa mais importante de síndrome compartimental em um paciente ortopédico é o edema muscular decorrente
do trauma direto na extremidade e da reperfusão após lesão vascular.
- Este edema causa um aumento na pressão compartimental, o que impede o fluxo venoso na extremidade
afetada.
- A congestão pelo refluxo amplia o ciclo de pressão aumentada e a isquemia muscular.
Clínica
- 1º sintoma: dor
● Grave e desproporcional.
● Pode estar ausente sem lesão neurológica.
● Pacientes inconscientes e crianças – agitação psicomotora.
● Sensibilidade 19% e especificidade 97%.
- Dor após alongamento passivo:
● Parestesia/hipoestesia – Sensibilidade de 13%, Especificidade de 98% (tardio).
● Paralisia – sinal tardio e de baixa recuperação.
● Ausência pulsos palpáveis – grande lesão arterial ou estágios avançados (fazer arteriografia).
● Edema – difícil de avaliar.
- A marca registrada da isquemia muscular e nervosa é a dor que é progressiva e persistente. A dor é
acentuada por estiramento passivo do músculo (teste clínico mais confiável para diagnosticar a síndrome
de compartimento).
● Isquemia muscular que dura mais de quatro horas leva à morte do músculo e também pode causar
mioglobinúria significativa.
● Após 8h de isquemia total, as alterações no nervo se tornam completas e irreversíveis.
● O próximo achado clínico mais importante é a diminuição da sensibilidade, que indica a isquemia
do nervo.
Diagnóstico
- Clínico: se houver a combinação de sinais: dor, parestesia, pulso e pressão local já é possível diagnosticar a
síndrome compartimental.
- A isquemia do compartimento pode ser intensa e mesmo assim não afetar a coloração ou a temperatura
dos dedos distais e os pulsos distais raramente são obstruídos por
inchaço do compartimento.
- Também é possível medir a pressão intracompartimental: fasciotomia.
- Os sinais clássicos são:
● Dor desproporcional para lesão.
● Palidez.
● Parestesia.
● Ausência de pulso.
● Paralisia.
● Poiquilotermia (regulação da temperatura corporal prejudicada).
Descompressão
- Mede-se Pressão do compartimento:
● > 30 – 40 mmHg – no compartimento.
● ΔP = PAM ou PAd – P membro.
● <30 mmHg - Musculatura Normal.
● 40 mmHg para trauma = SG.
- Método de Whitesides – Pressão necessária para infundir líquido no compartimento.
Fasciotomia (sempre):
- Queimaduras circulares.
- Isquemia por lesão arterial com mais de 4h de evolução após revascularização.
I. Abertura de todo o compartimento -> Pele e tecido subcutâneo.
II. Desbridamento de mm necrosada.
III. Second lock - 48h.
IV. Fechar se pele sem tensão ou não fechar.
Complicações:
- Relacionado ao atraso da fasciotomia: 6h e contratura isquêmica de Volkmann.
Prognóstico
- Bom prognóstico: se fasciotomia até 30h do início do quadro.
- Se feita após 3 a 4 dias, sem benefício e infecta tecidos necrosados.
Coxa
- Pode ser por único acesso lateral (liberar septo intermuscular lateral).
- Dor e aumento de volume da coxa.
- Principal causa:
● Trauma contuso (com ou sem fx ) e lesão arterial.
- Fasciotomia lateral: acessa todos os 3 compartimentos (anterior, posterior e adutor).
- Fasciotomia medial: acessa todos os 3 compartimentos.
Perna
- Principalmente no compartimento anterior.
- Causa: primeiro fraturas e depois trauma contuso.
- Maior incidência: Sexo masculino e idade menor que 55.
- Duplo Acesso preferível ( visualização ): Medial e lateral / Pode só lateral.
- Incisão a 2 cm da margem posterior medial tíbia: compartimentos posteriores.
- Incisão entre fíbula e crista tibial: compartimentos anterior e lateral.
Pé
- 9 compartimentos:
● Medial, lateral, central superficial, central profundo, interósseo x 4, adutor hálux.
- Menos tolerante ao aumento da pressão.
- Fasciotomia:
● Acesso dorsal sob 2° e 4° MTT- compartimento interósseos e
central.
● Incisão medial – compartimento medial e lateral
respectivamente
Braços
- 2 compartimentos: anterior e posterior.
- Fasciotomia em incisão posterior e anterior: cuidado com a artéria braquial.
- Raramente necessita descomprimir o músculo deltóide.
Antebraço
- 3 compartimentos: volar (profundo e superficial), dorsal (profundo e superficial) e móvel.
- Acomete mais o flexor profundo dos dedos e o flexor longo do polegar.
- Abrir até o túnel do carpo.
- Quando o acesso volar não for suficiente, usar o acesso dorsal.
Mão
- 10 compartimentos.
- 10 compartimentos.
- Normalmente 2 incisões dorsais bastam.
Síndrome compartimental do esforço.
- Elevação da pressão intra-compartimental durante o exercício ocasionando isquemia e dor.
- Resolução dos sintomas com o repouso.
- Persistência do exercício pode levar a Sd. Compartimental aguda.
Síndrome compartimental crônica
- Isquemia reversível secundária a não expansão osteofascial, durante o exercício, comprimindo a
musculatura.
- Jovens adultos.
- Hipertrofia muscular (anabolizantes / creatina) + edema e aumento de fluxo sg durante exercício, pronação
pé e apoio do calcâneo ( fator dinâmico ).
- Compartimento anterior e lateral mais acometidos.
- Bilateralidade 75%.
- Hérnia muscular é frequente.
Clínica:
● Dor e rigidez mm. após 20-30 min de exercício (corrida) que melhora com repouso.
● A Parestesia é frequente.
● Herniações musculares no exercício físico.
● Pressão intracompartimental:
➔ Inicialmente em torno de 15 mmHg.
➔ Após 1 min de exercício > 30 mmHg.
➔ Após 5 min de repouso > 20 mmHg.
Tratamento
● Conservador: diminuir a atividade física.
● Sem resposta: Indicar fasciotomia do compartimento afetado.
➔ Fasciotomia do compartimento anterior tem 80 a 90% sucesso;
➔ Fasciotomia do compartimento posterior 50 a 70%