ALTERAÇÕES NA AUSCULTA CARDÍACA

Prévia do material em texto

ALTERAÇÕES NA AUSCULTA CARDÍACA:
Fisiologia do Ciclo Cardíaco.
O ciclo cardíaco é a sucessão de acontecimentos mecânicos atriais e ventriculares que se repetem em cada contração. dividido o ciclo cardíaco em sístole (contração) e diástole (relaxamento).
1. Fase de contração atrial (auricular)
O primeiro acontecimento do ciclo cardíaco é a descarga do nódulo sinusal, que ativa em primeiro lugar, a musculatura atrial, originando a onda “P” do ECG. Após a ativação elétrica, se produz a contração atrial mecânica (sístole auricular) que dá lugar a um aumento da pressão intra-atrial. Como neste momento aurícula(átrio) e ventrículo estão em comunicação, a contração auricular lança um volume adicional de sangue ao ventrículo. A contração auricular direita precede à esquerda e, por isso, todos os acontecimentos ligados à contração auricular, como o galope auricular ou os sopros pré-sistólicos, ocorrem primeiro no coração direito que no esquerdo.
Após a contração atrial a pressão cai, tanto no atrio quanto no ventrículo, porém o faz antes no atrio que no ventriculo, e se inverte a polaridade do gradiente de pressão através da válvula; é dizer, a pressão ventricular supera ligeiramente a auricular até que se alcança um ponto de equilíbrio (ponto “z”). É muito provável que as válvulas atrio-ventriculares comecem a fechar-se no momento em que a pressão atrial começa a descer, e que estejam totalmente fechadas ao alcançar-se o ponto “z” da curva de pressão atrial. O fechamento valvular dependeria assim da atividade atrial, de forma concreta do relaxamento diastólico atrial.
O processo de ativação proveniente do nódulo sinusal detém-se momentaneamente no nódulo aurículo-ventricular, segue depois pelo feixe de His, seus ramos e as fibras de Purkinje, despolarizando em seguida toda a massa ventricular e dando origem ao complexo QRS. Começam então a contração ventricular esquerda e a contração ventricular direita, com pequenas diferenças temporais.
2. Sístole. Período de pré-ejeção
Este período compreende a fase pré-isovolumétrica e o período de contração isovolumétrica. O primeiro acontecimento elétrico, como acabamos de dizer, é a ativação do subendocárdio(camada media do encocardio formado pelas fibras de purkinje) por três pontos simultâneos e a propagação, quase instantânea, do estímulo a todo o subendocárdio; a contração mecânica da camada interna segue um curso horário, seguindo sua disposição anatômica. Ela originará um desenrolar da camada externa, ligeiramente anti-horário, e um deslocamento anterior da ponta que se põe ereta e choca contra a parede do tórax, produzindo o “choque da ponta” (ictus cordis).
Durante o período de pré-ejeção ocorrem uma série de acontecimentos:
a) O miocárdio gera tensão, que eleva rapidamente a pressão intraventricular, sem modificar o volume de sangue contido na cavidade ventricular. Depois do começo da contração, a válvula mitral se põe abruptamente em tensão e se produz a primeira bulha e a onda “c”. A pressão segue elevando-se até que supera a pressão diastólica aórtica, em cujo momento termina o período de contração isovolumétrica e começa o período de ejeção esquerdo, aumentando a pressão novamente para a fase posterio. Desde que a válvula mitral se fecha até que a pressão intraventricular supera a pressão diastólica aórtica e se abre a válvula aórtica, o ventrículo é uma câmara fechada isolada do atrio esquerdo e da aorta. Como nem o comprimento da fibra nem o volume variam, este período se denomina de contração isométrica ou isovolumétrica. (O breve espaço de tempo que o precede e que compreende desde o começo da contração ventricular até a primeira bulha, se denomina período de contração pré-isométrica ou pré-isovolumétrica)
b) No período de pré-ejeção, a cavidade ventricular esquerda se estreita e alonga. Isso se deve a três causas: a compressão a que o bolo de sangue proveniente do enchimento se vê submetido para elevar a pressão intraventricular, o abaulamento da válvula mitral para a aurícula que produz a primeira bulha e o deslocamento da ponta para a parede torácica (ereção da ponta).
No conjunto, o período de pré-ejeção se caracteriza por uma ligeira modificação na forma do ventrículo, ao mesmo tempo que aumenta de modo considerável a pressão intraventricular. O eixo antero-posterior se encurta, descendo a base, se alonga ligeiramente o eixo longitudinal e choca a ponta contra a parede torácica. A modificação da geometria do ventrículo se deve ao aumento da tensão das fibras musculares e a trasferencia de sangue da base para o ápice, uma posição mais adequada para começar a ejeção no período seguinte.
3. Sístole. Fase de ejeção
O período de ejeção ventricular, ao expulsar o volume sistólico apliando-lhe pressão e velocidade, cumpre sua missão primordial de bomba. O período de ejeção se divide em três fases: ejeção máxima, ejeção reduzida e protodiástole. A ejeção começa bruscamente após a abertura das valvas semilunares, quando a pressão intraventricular excede a pressão diastólica aórtica (cruzamento de pressões ventrículo-aórticas).
A função primordial do coração consiste precisamente em dar velocidade ao bolo de ejeção. Em um primeiro momento, velocidade e pressão do bolo de ejeção aumentam paralelamente, porém ao final da ejeção máxima a velocidade começa a diminuir quando a pressão continua ainda aumentando. O fato de que o fluxo máximo de corrente (máxima velocidade) ocorra antes que o máximo de pressão, se deve a que a quantia de sangue lançada à aorta excede à que flui para a periferia.
4. Diástole. Período de relaxamento isovolumétrico
Ao fechar-se a válvula aórtica o ventrículo volta a ser uma câmara fechada. Esta fase se denomina período de relaxamento isovolumétrico, porque o volume sistólico residual não varia até que se abrem as valvas aurículo-ventriculares e começa a fase seguinte de enchimento.
(Ainda que a diástole comece na protodiástole, como seu início é difícil de medir, o começo real da diástole pode-se referir à produção da segunda bulha que marca o princípio do período de relaxamento isovolumétrico e o final da protodiástole.)
O período de relaxamento isovolumétrico termina quando se cruzam as pressões auricular e ventricular; a válvula aurículo-ventricular se abre e vai começar o enchimento. Neste momento, o coração deixa de ser um sistema de alta pressão para um sistema de baixa pressão
5. Período de enchimento rápido ventricular
Após a abertura das válvulas aurículo-ventriculares começa o período de enchimento, que se divide em três fases: fase de enchimento rápido ou passivo, fase de enchimento lento ou diástase e fase de enchimento auricular ou ativo, que já foi estudado.
A fase de enchimento rápido, a mais importante, em condições normais se faz com mais rapidez que a ejeção. Começa a elevar-se a pressão intraventricular pelo efeito do enchimento que alcança um máximo e logo desce. Se correlacionarmos com a ausculta, a terceira bulha marca o início do enchimento e o vértice da “crescente” dos sopros mesodiastólicos de enchimento, quando presentes, coincide com a elevação máxima da pressão intraventricular do período de enchimento rápido.
Nesta fase, as pressões auricular e ventricular, que havia se separado pela queda da pressão ventricular, voltam a ser paralelas; paralelismo que se manterá durante toda a diástole, ainda que superando ligeiramente a pressão auricular a ventricular, até alcançar o ponto “z” de equilíbrio
6. Período de enchimento lento ou diástase
À medida que o enchimento diminui, a curva de pressão se horizontaliza, com uma ascensão muito lenta, sem um trânsito preciso com o período de enchimento rápido, constituindo o período de enchimento lento ou diástase, em que o enchimento é escasso.
VARIAÇÕES DA AUSCULTA DA PRIMEIRA E SEGUNDA BULHA CARDÍACA:
-Intensidade: É importante, no entanto, ao tentar caracterizar um ruído cardíaco como apresentando uma intensidade normal (normofonético), reduzida (hipofonético) ou aumentada (hiperfonético).
-Desdobramantos: Desdobramento amplo da primeira bulha ocorre,basicamente,devido ao retardo no aparecimento docomponente tricúspide desse som. Situações clínicas,em que tal fenômeno pode se manifestar, incluem o bloqueio completo do ramo direito do feixe de His, a anomalia de Ebstein, a estenose tricúspide, e a estimulação elétrica do ventrículo esquerdo. 
O desdobramento anormal do segundo ruído cardíaco pode ocorrer na dependência de mecanismosdiversos (Figura 4). Ele pode ser paradoxal, quando o fechamento da valva aórtica é tão retardado a ponto de o componente pulmonar ocorrer antes do aórtico. Assim, durante a expiração, o desdobramento será detectado, desaparecendo na inspiração, quando ocorre o retardo fisiológico do componente pulmonar.
O desdobramento da segunda bulha pode ser, por outro lado, persistente, mas não fixo, significando que os dois componentes podem ser audíveis nas duas fases do ciclo respiratório, mantendo-se a variabilidade inspiratória do componente pulmonar, aumentando a separação dos dois componentes nessa fase.
-Sopros:
Turbilhonamento do fluxo sanguíneo, ocorrem devido a alterações desse fluxo. Pode haver várias alterações:
· Aumento da velocidade do fluxo – ainda pode somar com qualquer um dos outros. A velocidade que determina a mudança do fluxo laminar para o turbilhonar é chamada número de Reynolds.
· Diminuição da viscosidade do sangue
· Passagem por uma zona mais estreita – como ocorre nos defeitos das valvas (estenose e insuficiência)
· Passagem por uma zona dilatada
Os sopros podem ser divididos em tipo, sendo eles orgânico, funcionais e inocentes. Os orgânicos são aqueles que apresentam uma doença cardíaca valvar de base, já os funcionais não há doença cardíaca, ocorre em casos como dilatação do miocárdio e afastamento conseqüente de uma valva ou em alteração da velocidade ou viscosidade do sangue .
Sopros inocentes se refere ao caráter de ter a presença de sopro mas não haver alteração estrutural do coração, geralmente são sistólicos, sem presença de frêmitos e irradiações, ou seja, não são patológicos.
Características Semiologicas:
· Localização no ciclo cardiaco: para identificação é necessário saber qual parte do ciclo está quando ocorre o turbilhamento, podendo aparecer durante a sístole, diástole ou continuo com as duas fases. Para ajudar a identificar pode-se sentir o pulso carotídeo do paciente enquanto ausculta.
Exemplo é no caso das estenoses da mitral e tricúspide em que ocorre um sopro diastólico
· Localização no precórdio: conforme a área cardíaca que ele é audível – é o epicentro, o que na teoria geralmente acorre em localização valval
· Irradiação: é onde o sopro caminha com o fluxo. A intensidade do sopro e a direção do fluxo sanguineo vão influenciar muito na hora de identificar a irradiação. Ex: Insuficiencia mitral há uma irradiação para a linha axilar média a posterior, conhecido por essa característica como sopro circular de Miguel Couto. No caso da estenose aórtica há irradiação seguindo as artérias carótidas.
· Intensidade: faz através do sistema de + sendo de +/6+. Dessa forma a uma correlação em que de 1 a 3+ não apresenta frêmito e acima de 4+ apresentam frêmitos.
· Timbre: relacionado com a velocidade e o tipo de defeito no vaso. Pode ser suave, rude, musical
Configuração: refere-se a intensidade auscultada em um intervalo de tempo. Pode ser um som decrescente, crescente-decrescente(como o próprio nome diz começa alto, tem um pico e decresce), plateau(constante). Decrescente ocorre nas Insuficiencias aórtica e pulmonar, as crescendo-decrescendo na estenose aórtica e pulmonar e por fim o plateau na insuficiência mitral e tricuspide