Sindrome nefrotica

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1 Síndrome nefrótica 
Síndrome nefrótica 
A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais e sintomas que 
envolvem o aumento da permeabilidade da membrana 
glomerular, devido à quebra de sua barreira estrutural e 
funcional, o que permite o extravasamento de proteínas para o 
filtrado glomerular. 
A síndrome nefrótica (SN) é caracterizada por proteinúria 
maciça, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia e ocorre 
pelo aumento da permeabilidade da membrana basal glomerular. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Incidência: 2 a 7 casos/100 mil crianças abaixo de 16 anos 
- Prevalência: 16/100 mil crianças 
- Faixa etária: 60% dos 2 aos 6 anos (pico aos 3 anos) 
- Sexo: meninos (3:2) 
ETIOLOGIA 
A SN pode ser dividida em secundária, quando causada por alguma outra doença, ou 
primária/idiopática (90% dos casos). 
Glomerulopatias Primárias: LHM (Lesão Histológica mínima – 85% apresentam); GESF 
(Glomeruloesclerose segmentar e focal); glomerulonefrite membranosa idiopática; glomerulonefrite 
mesangiocapilar. 
Glomerulopatias Secundárias: diabete melito; LES; amiloidose; artrite reumatóide e doença mista 
do tecido conjuntivo; neoplasias; diversas drogas; infecções (bacterianas, virais, protozoárias); 
alergia, imunizações e venenos; diversos: gravidez, sarcoidose, rejeição crônica. 
As principais variantes de SNI na criança são lesões histológicas mínima (LHM) e a 
glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF). 
LESÃO HISTOLÓGICA MÍNIMA E GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL 
O achado de padrão anatomopatológico de LHM, geralmente de bom prognóstico, diminui à medida 
que o grupo etário aumenta (quanto mais velha a criança, menor a chance de ter LHM). As lesões 
também são conhecidas por nefrose lipoídica pois são encontrados lípides dentro das células 
epiteliais e urina. 
Na síndrome nefrótica não se observa depósitos de imunoglobulinas e nem consumo de 
complemento, exceto IgM E C3. 
Já em relação à GESF, é uma entidade histológica que pode vir acompanhada de HIV, obesidade, 
HIV, uso de drogas ou ser familiar. Se essas condições são afatadas temos o diagnóstico a GESF 
idiopática, que não respondem bem à imunossupressão, especialmente corticoides. 
Entre 10 e 20 anos de idade, 2/3 dos casos apresentam outros aspectos histológicos, predominando 
a GESF, a glomerulonefrite membranosa (GNM) e a glomerulonefrite membranoproliferativa (GNPM). 
FISIOPATOLOGIA 
 A alteração inicial na síndrome nefrótica é a proteinúria, devido ao rompimento da membrana 
estrutural e/ou funcional da parede do vaso glomerular, que fisiologicamente bloqueia o trânsito de 
proteínas séricas para o filtrado. 
 2 Síndrome nefrótica 
Fisiopatologia da proteinúria: a membrana de filtração glomerular é composta pelo endotélio 
fenestrado, a membrana basal glomerular, pelos podócitos. A integridade anatômica e a presença de 
cargas negativas fazem da MGB uma barreira eficiente à passagem de proteínas plasmáticas para a 
urina. As fendas diafragmáticas constituem um filtro adicional à passagem de proteínas. 
Na síndrome nefrótica, acreditasse que haja uma perda de cargas elétricas negativas da MBG, as 
quais seriam neutralizadas por anticorpos específicos ou por alterações estruturais. As cargas 
elétricas na membrana glomerular determinam a seletividade de moléculas. 
Acredita-se também que haja mutações nos genes que 
codificam as proteínas ou canais iônicos dos podócitos, da 
fenda diafragmática e MGB resultam em desorganização 
dessas estruturas e consequente proteinúria 
A diminuição da concentração de proteínas plasmáticas faz 
com que o fígado aumente a produção tanto de lipoproteínas 
quanto de fatores da coagulação. O resultado é: 
hiperlipidemia e estado de hipercoagulabilidade. 
Também com a hipoalbuminemia haverá a diminuição da pressão oncótica e perda de água para o 
terceiro espaço, gerando edema e a hipovolemia. A diminuição do fluxo de sangue, por sua vez, leva 
à secreção aumentada de ADH e Aldosterona. 
 
A SÍNDROME NEFRÓTICA É UMA DOENÇA COM CARÁTER IMUNOLÓGICO 
As evidências sugerem que a Síndrome Nefrótica Idiopática é uma doença com caráter imunológico 
associado devido a algumas evidências: 
• Produção anormal de imunoglobulinas: redução de IgG, IgA e elevação de IgM e IgE; 
• Alteração da imunidade celular 
• Presença de imunocomplexos circulantes 
• Redução de atividade da via do sistema complemento 
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• Presença de SN em pacientes portadores de linfoma de Hodgkin, leucemia linfocítica crônica, 
timomas etc. e remissão da SN induzida por rubéola, malária e sarampo; 
• Disfunção dos linfócitos T supressores e de citocinas: IL-2, IL-1 etc.; 
• Relação com antígenos de histocompatibilidade e associação de ocorrência sazonal em 
indivíduos atópicos; 
• Remissão com a utilização de imunossupressores e imunomoduladores. 
 
QUADRO CLÍNICO 
A principal manifestação clínica da SN, embora sua presença não seja 
essencial para o diagnóstico, é o edema, principalmente matinal 
palpebral e de MMI. A criança não tratada ou que não responde bem 
ao tratamento pode desenvolver ascite, hepatomegalia e derrame 
pleural. 
LABORATÓRIO 
- Proteinúria maciça: 50 mg/kg/dia, chamada de faixa nefrótica, 
(proteinúria de 24h) ou proteinúria/creatinúria >0,5mg/mg. 
Considera-se proteinúria patológica acima de 150 mg/dia, sendo considerada nefrótica acima de 50 
mg/kg/dia. Considera-se a proteinúria patológica acima de 150 mg/dia, sendo considerada nefrótica 
acima de 50 mg/kg/dia. Em amostra isolada de urina, a relação entre a concentração de proteína e 
de creatinina expressas em mg% é anormal se > 0,2 em crianças acima de 2 anos de idade e > 0,5 
naquelas abaixo dessa idade. 
➔ Sedimentos urinários (EAS): 
• Proteínas 
• Cilindros hialinos e granulares 
 
➔ Hiperlipidemia: aumento de TGL e colesterol total 
➔ Hipoalbuminemia: < 2,5g/dL 
➔ Ureia e creatinina normais: não há alteração da função renal 
➔ Pode haver hipocalcemia 
Sorologias: antes do início do tratamento há necessidade de excluir infecções perinatais, como 
toxoplasmose, CMV, sífilis, hepatites B e C e HIV, por meio de provas sorológicas (excluir 
síndrome nefrótica secundária) 
Dosagem de complemento sérico: quando são constatados níveis baixos, indicação de biópsia 
renal, sugerindo outras nefropatias, como: glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) e LES 
Exame de fezes: serve para constatar eventuais infestações intestinais, especialmente 
estrongilodíase, que devem ser tratadas antes da administração de corticoesteroides. 
Amostra isolada: na síndrome nefrótica, a proteinúria tem que ser, no mínimo, moderada 
 Proteína/creatinina na urina Interpretação 
< 0,2 Normal 
0,2 a 0,5 Proteinúria leve 
0,6 a 2 Proteinúria moderada 
> 2 Proteinúria nefrótica 
 
TRATAMENTO 
 4 Síndrome nefrótica 
Medidas gerais: restrição de sal durante a atividade da doença e evitar repouso no leito pelo risco 
de tromboembolismo. A antibioticoterapia profilática está indicada no caso de ascite 
Diuréticos: 
• Edema importante 
• Hemodinamicamente estável 
• Hidroclorotiazida/Furosemida 
• Edemas resistentes a esse tratamento preliminar (refratariedade), utiliza-se 
infusão endovenosa (EV) de albumina a 20% (0,5 a 1g/kg) associada à 
Furosemida. Essa segunda opção tem como objetivo aumentar a pressão 
oncótica do sangue e depois estimular a diurese 
Prednisona: é o tratamento da doença 
• 2mg/kg/dia ou 60mg/m2/dia (máximo 80g) em 3 doses diárias, durante 4 semanas 
• Na sequência, 35mg/m2 (máximo de 60mg/dia), em dias alternados, em uma tomada 
pela manhã durante 6 meses. 
o Superfície corpórea: 
▪ Menores de 10kg: (P X 4+9) /100 
▪ Maiores de 10kg: (P x 4 + 7) / (P + 90) 
ALGUMAS DEFINIÇÕES 
- A remissão costuma ocorrer em torno do 15º dia na primeira crise 
- Nas subsequentes, é mais precoce em torno do 4º ou 5º dia de terapia 
- Considera-se corticossensível a criança que entra em remissão ao completar o tratamento diário 
ou após complementode 3 sessões de pulsoterapia com metilprednisolona (30mg/kg – dose máxima 
1g), EV, em dias alternados. As que respondem à pulsoterapia também são consideradas 
corticorresistentes. 
- As que não respondem são consideradas corticorresistentes 
- Denominam-se recidivantes frequentes as que apresentam mais de 2 recidivas em um intervalo de 
6 meses, após uma crise 
- Corticodependente as que recidivam na dependência da dose do corticoesteroide ou após 14 dias 
de sua suspensão. Ou seja, na suspensão ou na tentativa de se diminui a dose do corticoide, o 
paciente apresenta recidiva. 
- Cerca de 50 a 60% dos pacientes com síndrome nefrótica idiopática são refratários e 
corticodependentes. 
Como citado acima, se a criança não apresenta melhora com a corticoterapia em 4 semanas, indica-
se a pulsoterapia com metilprenisolona: 20 a 30 mg/kg/dose em dias alternados; no mínimo 3 e no 
máximo 8 pulsos 
No caso de pacientes refratários à pusloterapia, podemos optar por outros 
tratamentos: 
• Ciclofosfamida: principal 
• Clorambucil 
• Ciclosporina A 
• Levamisole 
• Tacrolimus 
• Micofenolato mofetil 
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL 
 5 Síndrome nefrótica 
- Hematúria macroscópica ou hipertensão sustentada ou complemento sérico diminuído 
- Corticorresistente 
- Menores de 1 ano de idade 
- Maiores de 8 anos, quando a possibilidade de LHM é menor, podendo-se optar pelo 
tratamento inicial para avaliar sensibilidade ao corticoesteroide ou biopsiá-los já 
inicialmente. 
 
PROGNÓSTICO 
➔ A maioria dos pacientes são corticossensíveis 
• 1/3 episódio único 
• 1/3 recorrências ocasionais 
• 1/3 cortico-dependente 
➔ Atividade tende a diminuir após adolescência 
➔ Corticorresistentes: pior prognóstico (17%) 
 
COMPLICAÇÕES 
 
1. Infecções 
 6 Síndrome nefrótica 
Por causa das disfunções imunológicas citadas (redução de imunoglobulina e da imunidade celular), 
da desnutrição, do edema e do uso de medicações imunossupressoras, o nefrótico apresenta grande 
suscetibilidade às infecções. As mais frequentes são: celulites, peritonites, sinusites e pneumonias, 
que podem evoluir para sepse. O agente mais comum é o S. pneumoniae. 
2. Tromboembolismo: em decorrência do aumento de fatores de coagulação, 
hemoconcentração decorrente da hipovolemia e perda de antitrombina III (anticoagulante) 
VACINAÇÃO 
Controle de infecção: 
• Peneumocócica (pneumo23 e 10 valente) 
• Haemophilus 
• Influenza 
• Varicela 
• Calendário normal 
• Na crise: contraindicadas vacinas de vírus vivos, incluindo nos contatos 
domiciliares 
NEFRÓTICA versus NEFRÍTICA 
NEFRÍTICA NEFRÓTICA 
Presença de hipertensão arterial e insuficiência 
renal 
Rara a presença de hipertensão arterial e 
insuficiência renal 
Pico aos 7 anos Pico aos 5 anos 
Depósito na membrana basal glomerular de 
imunoglobulina mais importante 
Depósito na membrana basal glomerular de 
imunoglobulina menos importante 
Faixa de proteinúria menor Faixa de proteinúria maior 
Edema mais discreto por retenção de água e sal Edema mais importante por hipoalbuminemia