EPISTAXE

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EPISTAXE
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
- Hemorragia Nasal: qualquer sangramento que se exterioriza pelas fossas nasais independente da origem (seios paranasais, rinofaringe, tuba auditiva,etc...) 
- Epistaxe: sangramento que se origina da mucosa das fossas nasais
· maior freqüência em homens que mulheres (fator protetor : estrogênio) 
· distribuição bimodal <10 anos ou 45 - 65 anos 
· 90% região anteroinferior septal : plexo de Kielssebach ou área de Little 
· maioria dos casos resolução espontânea ou intervenção médica mínima, sem necessidade de internação hospitalar 
· sangramentos volumosos : região posterossuperior - podem causar alterações hemodinânicas e complicações potencialmente fatais 
FISIOLOGIA 
· O vestíbulo nasal é recoberto por epitélio escamoso estratificado queratinizado
· O septo nasal, a fossa nasal e as paredes laterais do nariz são recobertos por epitélio respiratório (epitélio colunar pseudoestratificado ciliado)
· A concha superior e a região pósterosuperior do septo nasal são recobertas por epitélio olfatório
· A concha inferior apresenta lagos vasculares
· Glândulas serosas estão presentes principalmente nas conchas superior e inferior e produzem o muco responsável pela proteção das mucosas
ETIOLOGIA 
- TRAUMA / Irritativos : trauma digital, corpo estranho , medicamentos tópicos , drogas ilícias, tabagismo , irritantes químicos, perfuração septal, uso de CPAP, rinossinusite 
- Neoplasias benignas e malignas 
· nasoangiofibroma juvenil : tumor vascular histologicamente benigno, com comportamento biológico agressivo, que afeta jovens do sexo masculino. Apresenta curso potencialmente maligno, por causa do seu crescimento invasivo e extensão para regiões adjacentes. Deve sempre ser investigado em paciente com hemorragia recidivante, especialmente se for unilateral
seu suprimento arterial provém preferencialmente da artéria carótida externa, principalmente da artéria maxilar interna
· estesioneuroblastoma : estesioneuroblastoma ou neuroblastoma olfatório é um tumor neuroectodérmico raro, com origem no epitélio olfatório e derivado embriologicamente das células da crista neural
predileção por adultos, com distribuição bimodal de faixa etária: segunda e quinta décadas de vida
· leiomiossarcoma
· carcinoma adenóide cístico : ocupa o quinto lugar das lesões epiteliais malignas das glândulas salivares ; maioria originária na glândula parótida 
· papiloma invertido : neoplasia epitelial verdadeira, de caráter benigno, apresentando epitélio hiperplásico, que cresce para o interior do estroma subjacente 
Geralmente, implanta-se no meato médio ou na parede lateral nasal; e raramente no septo nasal e seios paranasais ; capaz de penetrar as paredes ósseas dos seios paranasais, estendendo-se para tecidos moles circunvizinhos
- HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (PRINCIPAL CAUSA EM ADULTOS) e arterioesclerose 
- Doenças sistêmicas e disfunção plaquetária e de coagulação : distúrbios genéticos, neoplasias hematológicas, doença hepática ou renal, hemofilias, doença de Von Willebrand , Aplasia medulas, Doença de Rendu Osler Weber 
- Pseudoaneurisma da Artéria Carótida Interna cavernosa decorrentes de trauma cranioencefálico - associação à lesão dos nervos II, III, IV, V e VI
DISCRASIAS SANGUÍNEAS 
•Relatos de sangramentos prolongados ou causados por traumas mínimos, além de história familiar de casos semelhantes •Hemofilia - deficiência de fatores VIII (A) 80% dos casos e IX(B)
•Deficiências dos fatores IX e XI são encontrados em 13% e 6% dos casos relacionados a discrasias sangüíneas, respectivamente
•Deficiências do fibrinogênio, pró-trombina, fatores V, X, VII e XII-6%
•Diagnósticos diferenciais das discrasias sangüíneas: leucemias, mieloma múltiplo, hemofilias, hemodiálises, púrpuras trombocitopênicas
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
Epistaxe é o sintoma mais comum - aproximadamente 60% dos portadores
Doença hemorrágica hereditária mais comum - afetando até 2% da população
Mutação no cromossomo 12 -caracterizada por deficiência qualitativa ou quantitativa do fator de von Willebrand (fator VIII)
Coagulograma:
1. Deficiência de fator VIII e diminuição da adesividade plaquetária
2. tempo de sangramento prolongado (TS)
3. TTPa alargado (pela deficiência parcial secundária do fator VIII)
4. Demais provas da hemostasia normais
O diagnóstico é feito pelos seguintes testes: 
	1. Medida da atividade do FvWBpelo Teste da Ristocetina, 
	2. Medida do antígeno do FvWBpor métodos sorológicos (eletroimunoensaio, Elisa, látex)	
	3. Agregação plaquetária defeituosa com a ristocetina. 
DOENÇA DE RENDU - OSLER - WEBER = Teleangiectasias Hemorrágica Hereditária (THH)
· Doença autossômica dominante -1:100.000 habitantes -sem predileção de sexo
· Falta de elementos contráteis nas paredes dos vasos, afetando os elementos que formam a parede muscular e o tecido conjuntivo dos vasos
· Fístulas artério-venosas-tornam a mucosa mais susceptível a sangramentos com pouca agressão da mucosa. 
· Quadro clínico clássico -tríade -telangiectasias mucocutâneas, epistaxes recidivantes e história familiar positiva + má formação AV = CRITÉRIOS DE CURAÇAO 
· Primeiros sintomas -segunda década de vida -epistaxes recidivantese progressivas (90% dos casos)
· Mucosa do septo nasal cartilaginoso e mucosas dos cornetos, rinofaringe, hipofaringe, palato.
· Quando a cavidade oral é acometida -mucosa jugal, lábios inferiores e língua. 
· Comprometimento visceral -25% dos casos -esôfago, fígado, pulmões, rins e sistema nervoso central
DROGAS E METAIS PESADOS 
Cocaína: o contato da cocaína com as mucosas causa intensa vasoconstrição e a subsequente necrose da mucosa e dos tecidos de suporte (osso e cartilagem)
Metais pesados (fósforo, mercúrio e cromo) estão associados a epistaxe
Toxinas presentes em afecções como a febre tifóide, febre reumática, difteria nasal, hanseníase, dentre outros
Alendronato pode causar perfuração septal (Dra. Ana)
OUTRAS CAUSAS 
Deficiências de vitaminas (etilistas crônicos) -vitaminas C e K - levam a diminuição da produção da pró-trombina (fator II)
Hepatopatias com lesão importante do parênquima -diagnóstico diferencial em pacientes com hematêmes e Fatores Cardiovasculares: Insuficiência cardíaca congestiva, valvopatias (estenose mitral), coarctação de aorta
Epistaxe essencial: diagnóstico de exclusão e só pode ser atribuído após uma análise clínica, endoscópica e laboratorial completa sobre todos os epsódios recorrentes de epistaxes- Implica-se em fragilidade capilar, fenômenos vasomotores, etc
ANATOMIA 
A freqüência da epistaxe se explica pela riqueza da vascularização da cavidade nasal. O suprimento sanguíneo da cavidade do nariz origina-se do sistema das artérias carótidas externa e interna
CARÓTIDA INTERNA 
ARTÉRIA OFTALMICA --> ARTÉRIA ETIMOIDAL ANTERIOR E ARTÉRIA ETMOIDAL POSTERIOR 
· suprem os ossos nasais, a cartilagem do septo, além das áreas nasais relacionadas à região pituitária, no teto nasal, prolongando-se ao septo do nariz e paredes laterais
· Artéria Oftálmica corre em direção anterior e entra na fissura orbitária superior onde se divide em 10 ramos dos quais os 2 mais importantes para a cavidade sinusal são as artérias etmoidais anterior e posterior
· Artéria Etmoidal Anterior (AEA) deixa a órbita pelo canal etmoidal anterior, enviando para a cavidade do nariz ramos que atravessam uma fenda próxima à crista galli e distribui-se pela parede lateral da cavidade e septo do nariz
· Artéria Etmoidal Posterior (AEP) segue pelo respectivo canal e alcança a cavidade do nariz pela lâmina crivosa ; encontra-se aproximadamente 4 a 7mm anterior ao forame e nervo ópticos
· AEA e AEP atravessam o teto do seio sigmoide para penetrarem na lâmina cribiforme
CARÓTIDA EXTERNA 
ARTÉRIA FACIAL --> ARTÉRIA LABIAL SUPERIOR 
· sobe até o vestíbulo nasal, dá origem a inúmeros ramos que suprem o septo nasal
· irrigação do septo anterior, assoalho e mucosa do vestíbulo nasal
ARTÉRIA MAXILAR (maior ramo) --> 3 RAMOS (mandibular, pterigóide e pterigopalatino) 
	1º RAMO : RAMO MANDIBULAR (entre o colo da mandíbulae o ligamento esfenomandibular)
· irrigam a membrana do tímpano, o pavilhão auricular, a articulação têmporo-mandibular, a mandíbula, o sistema dentário e a dura-máter
	2º RAMO : RAMO PTERIGÓIDE ( em direção anterior e superior, superficial ou profundo ao músculo pterigóideo lateral) 
· irrigam os músculos da mastigação e, junto à tuberosidade da maxila, emite ramos alveolares superiores posteriores, infra-orbitais e palatinos descendentes
	3º RAMO : RAMO PTERIGOPALATINO ( interior fossa pterigopalatina)
		ARTÉRIA PALATINA MAIOR 
· corre anteriormente em contato com o palato duro, chega e atravessa superiormente o forame incisivo, e dá ramos para a porção ântero – inferior do septo nasal
		ARTÉRIA ESFENOPALATINA --> ARTÉRIA SEPTAL E ARTÉRIA NASAL LATERAL POSTERIOR (ramos terminais)
· exteriorização da Artéria Esfenopalatina, na cavidade nasal, pelo forame esfenopalatino ( acima da cauda óssea da concha média), a partir dai originando seus ramos terminais A. Septal e A. Nasal Lateral Posterior 
· outros autores defendem que a A. Esfenopalatina bifurca-se antes do forame esfenopalatino, sendo assim, seus ramos terminais passando pelo forame 
· Artéria Septal contorna a borda superior do forame esfenopalatino, em direção ao septo do nariz e apresenta trajetória ascendente em direção à parede anterior do seio esfenoidal, irrigando suas paredes e estendendo-se às paredes das células etmoidais posteriores ipsilaterais e anastomosando-se com as contralaterais
· Artéria Nasal Lateral Posterior cruza a borda inferior do forame esfenopalatino e desce pela parede lateral da cavidade do nariz. Junto ao forame esfenopalatino, a artéria nasal lateral posterior emite um ramo calibroso para a concha média, ramos para o meato superior, concha superior, concha inferior e abertura tubária. A artéria nasal lateral posterior pode ser dupla e nesse caso uma delas é mais calibrosa, podendo ser encontrada sem muita dificuldade
TOPODIAGNÓSTICO
 Localizar o ponto sangrante é um fator crucial no tratamento da epistaxe
Essa identificação pode ser dificultada por lesões causadas pelo tampão nasal, deformidades anatômicas, tumores, espasmo arterial fisiológico ou induzido por vasoconstritores.
· Epistaxes anteriores - Plexo de Kiesselbach:
1. Artéria labial superior
2. Artéria Palatina maior
3. Artéria Esfenopalatina
4. Artéria Etmoidal Anterior
· Epistaxes posteriores – Plexo de Woodruff
1. Artéria septal
2. Artéria nasal lateral posterior
3. Artéria etmoidal posterior
CLASSIFICAÇÃO 
•“Epistaxe grave” duas regiões distintas na cavidade nasal, separadas anatomicamente pela concha média e irrigadas por sistemas arteriais diferentes -pode ser classificada de acordo com sua origem em superior e posterior 
1. Epistaxes superiores- região delimitada medialmente pela porção mais superior do septo nasal, lateralmente pela face septal do corneto médio e superiormente pelo teto da cavidade nasal - Artérias etmoidais anterior e posterior 
2. Epistaxes posteriores - originam-se da parede postero lateral do nariz, abaixo da concha média- ramos nasais da artéria maxilar - Artéria Septal e Artéria Nasal Lateral Posterior 
· Stamm's S-point pedículo vascular arterial frequentemente observado na porção superior do septo nasal, ao redor da projeção da axila da concha média, posterior ao tubérculo septal
Mais especificamente, o ponto de acesso adequado é descrito no septo nasal superior, ao redor da projeção de 'axila' do corneto médio, posterior ao corpo septal, que se apresenta como um pedículo vascular arterial, geralmente com sangramento ativo (geralmente uma referência necdotal). Este pedículo foi nomeado ponto S de Stamm. O ponto S parece ser uma causa frequente de epistaxe grave. Devido à sua natureza arterial, o sangramento do ponto S pode ser suficientemente forte para atingir a parede nasal lateral e fluir posteriormente, sendo identificado erroneamente como epistaxe posterior (localizado no septo caudal). O uso dos pontos combinados também fez com que as soluções mais importantes pudessem promover uma restrição da classificação do material e hemostasia temporária, tornando possível a identificação do ponto S possível. Atualmente, a identificação do ponto de sangramento e a cauterização subseqüente são consideradas uma abordagem adequada e eficaz e uma abordagem adequada no gerenciamento de vários epistaxes, sendo menos invasivo que a cauterização da artéria esfenopalatina = ARTIGO DRA. ANA 
ABORDAGEM INICIAL 
· Geralmente:episódio súbito,pequena quantidade e autolimitada
· ANAMNSE:
Tempo de evolução e volume de perda sanguínea
Repercussão clínica do sangramento
Idade e estado geral prévio do paciente
Doenças associadas : rinite alérgica, infecção de vias aéreas superiores (IVAS), coagulopatias, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença renal crônica e uso de medicamentos (AAS,anti-inflamatórios e anticoagulantes)
ATLS: proteção da via aérea e avaliação precisa e pronta estabilização das condições hemodinâmicas = SEMPRE AVALIAR PRESSÃO ARTERIAL 
Exames laboratoriais:
· Hematócrito, hemoglobina e tipagem sanguínea-sangramentos intensos ou prolongado
· Coagulograma - não está indicado rotineiramente- reservado aos pacientes que fazem uso de anticoagulantes ou portadores de doenças associadas a alterações da coagulação sanguínea
· Ácido tranexâmico - apresenta resultados variados entre os estudos- seu uso aparenta estar associado a diversos benefícios para os casos submetidos ou não à cirurgia
ABORDAGEM TERAPEUTICA ESPECÍFICA 
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA 
· Local sangrante específico - precisamente identificado e de pequena montaRegião anterior do septo nasal (plexo de Kiesselbach)
· Aplicação tópica de anestesia e vasoconstritor (cotonoide); cauterização sempre ao redor do ponto sangrante 
· Nitrato de prata e o ácido tricloro acético (ATA)
· Efeitos adversos: rinorreia, crises esternutatórias e crosta na região da cauterização
· Evitar: cauterizar o septo nasal anterior bilateralmente na mesma oportunidade ou em demasia - evitar ulceração de mucosa ou perfuração septal
· Complicações descritas: lesões de pele na região do vestíbulo e rotura do vaso cauterizado com piora do sangramento
CAUTERIZAÇÃO ELÉTRICA
	Pode ser utilizado quando persistir sangramento após cauterização química. Utiliza-se eletrocautério na região do sangramento após anestesia local. Após procedimento, coloca-se gaze vaselinada com antibiótico tópico. Pode-se prescrever antibiótico sistêmico e orienta-se o paciente espirrar de boca aberta e assoar o nariz. Como complicações desta técnica temos ulceração septal e perfuração septal
	É uma técnica indicada como primeira opção para tratamento de epistaxes posteriores por diversos autores, pois é considerada de baixa morbidade, rápida e efetiva, reduzindo o tempo de hospitalização
TAMPONAMENTOS NASAIS
Tamponamento Anterior : tratamento da epistaxe com sangramento difuso ou não localizado ou falha na cauterização
· Exemplos: gaze vaselinada, dedo de luva ou preservativo e esponja, esponja não absorvível (Merocel®), esponja absorvível (Gelfoam®), tampão absorvível(Merogel®), tela absorvível de celulose oxidada (Surgicel®). HemostáticoBleed**
· O tempo médio de permanência do tampão anterior é de 48h (tempo de estabilização do coágulo) | > 48-72h = antibioticoterapia (Clavulin)
· A taxa de falha no controle do sangramento com tamponamento gira em torno de 20% a 25%.
· Complicações locais e sistêmicas: reflexo vagal, dor, otite média, sinusopatia, epífora, hipóxia principalmente em crianças e idosos) e a síndrome do choque tóxico.
· Pode traumatizar a mucosa nasal e gerar focos potencialmente sangrantes
Tamponamento Anteroposterior : sangramentos que não cessem com tampão anterior, ou de maior intensidade, em especial os localizados posteriormente
· Tampão confeccionado com gaze vaselina da e fio de algodão, locando-o na rinofaringe
· Utiliza-se com mais frequência uma sonda de Foley, que é introduzida pela cavidade nasal e insuflada na rinofaringe, com o intuito de obstruir a coana ipsilateral
·Tamponamento anterior associado
· Em geral, a internação hospitalar para observação e acompanhamento é recomendada
· Nesses casos, o paciente pode necessitar de intervenção cirúrgica ou embolização seletiva
EMBOLIZAÇÃO 
· Condições clínicas desfavoráveis ao tamponamento nasal anteroposterior ou ao procedimento cirúrgico e casos de epistaxe grave refratária ao tratamento conservador.
· Vantagens: Localização do sítio de sangramento e a possibilidade de obliteração seletiva de vasos distais com Gelfoam® ou microesferas, com sucesso em torno de 90% das vezes
· Limitações- contraindicação à embolização das artérias etmoidais (sistema da carótida interna) e o alto custo do procedimento.
· Complicações: necrose tecidual, dor facial, paralisia facial e trismo.
· 4% dos casos são potencialmente graves: amaurose e acidente vascular cerebral (AVC) devido à oclusão iatrogênica de ramos da artéria carótida interna ou por migração retrógrada do êmbolo.
LIGADURA ARTÉRIA ESFENOPALATINA 
Técnica cirúrgica mais empregada no tratamento da epistaxe.
· Consiste na identificação e cauterização e/ou ligadura com clipe vascular dos ramos intra nasais da artéria esfenopalatina.
· É obtido um retalho de mucosa nasal subperiosteal na parede lateral, 5mm anterior à inserção da cauda da concha média, estendendo esse retalho posteriormente de modo amplo, a crista etmoidal é primeiramente localizada como reparo anatômico, continuando a dissecção posteriormente, haverá identificação dos vasos que se projetam do forame esfenopalatino. Após a dissecção, esses vasos podem ser ligados ou cauterizados.
· Quando realizada cauterização, é aconselha da a secção dos ramos, assegurando a coagulação e evitando que estes recanalizem.
· A taxa de sucesso é acima de 90% , apresentando baixa morbidade em comparação com outras técnicas cirúrgicas.
· Complicação : ressecamento mucosa nasal 
LIGADURA ARTÉRIA ETMOIDAL ANTERIOR 
· Sangramentos com origem na região superior e lateral do nariz
· Frequentemente relacionados a trauma, osteotomias ou etmoidectomias
· Indicado aos casos de epistaxe recorrente após falha da ligadura das artérias esfenopalatina ou maxilar ou em conjunto com esses últimos procedimentos, indicada em casos de epistaxe grave e sangramento difuso secundário a coagulopatias ou medicações
· Técnica externa é via incisão de Lynch, após rebater o periósteo e o saco lacrimal, identifica-se a artéria etmoidal anterior penetrando na parede lateral da lâmina papirácea exposta
· Pode- se utilizar um clipe vascular e/ou cautério bipolar para a ligadura da artéria
· Complicações: diplopia e a perda de visão transitória ou permanente
LIGADURA ARTÉRIA MAXILAR 
Tratamento da epistaxe refratária aos procedimentos conservadores.
· Após remoção da parede posterior do seio maxilar para exposição da fossa pterigopalatina, identifica-se a artéria maxilar envolvida em gordura e anterior ao nervo V2 (N. TRIGÊMIO) 
· A dificuldade na identificação do ponto sangrante e a ligadura incompleta da artéria contribuem para a falha em torno de 15% dos casos
· Complicações: edema de face, parestesia maxilar e fístula oroantral
LIGADURA ARTÉRIA CARÓTIDA EXTERNA 
· Sua utilização como tratamento de casos de epistaxe tem a desvantagem de estar afastada do ponto sangrante
· Apresenta maior índice de falhas por causa da grande irrigação sanguínea e da rica rede de anastomoses arteriais do nariz
· Apresenta ainda complicações potencialmente graves, estando atualmente em desuso