Terapia Nutricional no Paciente Obeso Crítico

Prévia do material em texto

Aula 8 – Terapia Nutricional no 
Paciente Obeso Crítico
Introdução
• Definimos obesidade como o indivíduo com IMC 
entre 30 a 39,9Kg/m2 
• E aqueles com IMC ≥ 40Kg/ m2 → Obeso grave
Introdução
• Nas últimas décadas → Aumento na prevalência da 
obesidade no ocidente
• Iniciada no EUA
➢ 32,2% em homens 
➢ 35,5% em mulheres 
➢ 4,2 e 7,2% obesos graves (dados de 2008-
2009)
• Posteriormente no Brasil e México → porém 
com um intervalo de tempo bem menor 
Introdução
• A projeção da OMS para 2025 é de 2,3 bilhões de 
pessoas com sobrepeso e mais de 700 milhões 
com obesos.
• No Brasil 
➢ 12,5% → Homens
➢ 17% →Mulheres (IBGE, 2008-2009 – Acima de 
20 anos)
➢ Hoje, mais de 50% estão com sobrepeso.
Introdução
E O PACIENTE OBESO CRÍTICO?
Sobrepeso
Obesidade
Obesidade grave
Aumento da Mortalidade independente do sexo
Introdução
E O PACIENTE OBESO CRÍTICO?
Porém, estudos mostram resultados discrepantes 
quanto ao impacto da obesidade em doentes graves:
• Tempo de permanência na UTI
• Tempo em Ventilação Mecânica
• Mortalidade
Introdução
E O PACIENTE OBESO CRÍTICO?
Mesmo assim...
É consenso, entre os profissionais de saúde, que o 
paciente grave com obesidade têm mortalidade maior
que a população em geral.
Introdução
O que dificultam os procedimento em paciente 
obesos?
Principalmente...
• Dificuldade em realizar procedimentos
• Ajustes nas dosagens de medicamentos
• Obtenção e manutenção de acesso venoso e 
respiratório
• Interpretação de resultados de exames
• Riscos de ocorrência de iatrogenias
• A inflamação é uma resposta natural do corpo quanto a:
– Defesa
– Regeneração e cicatrização de tecidos
• Existem alguns gatilhos:
– Tabagismo
– Poluentes ambientais
– Estresse
– Consumo excessivo de calorias (obesidade)
Obesidade e Inflamação
• Consumo excessivo de calorias (obesidade)
– Inflamação crônica no endotélio
– Inflamação crônica nos tecidos periféricos
– Alterações na homeostase metabólica
– Clinicamente chamamos de Síndrome Metabólica
Obesidade e Inflamação
• Síndrome Metabólica
Obesidade e Inflamação
Elevação da P.A.
• > 135/85mmHg
Redução do HDL
• < 40 Homens
• < 50 Mulheres 
Elevação do TGL
• > 150mg/dL
Obesidade 
Abdominal
• > 102 cm – Homens
• > 88 cm Mulheres
Elevação da 
Glicemia
• > 110mg/dL
• A sensibilidade para reconhecer desnutrição nessa
população é baixa quando usamos o IMC.
• Erro frequente no paciente grave obeso em UTI é o de
subestimar o impacto da desnutrição
Avaliação de Risco e Nutricional
Paciente Crítico e Obesidade
Doença grave + Obesidade
Efeito Pró-inflamatório Sinérgico
Resistência a insulina → inflamação mediada por 
catecolaminas: IL-6 e TNFα
Paciente Crítico e Obesidade
Elevado estresse oxidativo
Péssimo prognóstico para o paciente obeso crítico
Pois a inflamação está intimamente associada com 
lipólise do T.A. e proteólise do T.M.
Paciente Crítico e Obesidade
Lipólise do T.A.
Liberar mais ácidos graxos na circulação
Promovendo mais resistência a insulina
Paciente Crítico e Obesidade
Fígado (hepatócitos) entende que não há glicose na 
circulação 
Libera o glicogênio hepático 
Promovendo elevação na glicemia
Paciente Crítico e Obesidade
Com o fim das reservas de glicose
Os hepatócitos irão promover neoglicogênese
Mobilizando mais lipídios do T.A. e proteína do T.M
Liberar mais glicose para a corrente sanguínea
Paciente Crítico e Obesidade
Neoglicogênese → Lipólise e Proteólise
Lipólise → aumentar mais ainda a inflamação
Proteólise → acelerar a diminuição da massa magra
Obesidade Sarcopênica
Paciente Crítico e Obesidade
Obesidade Sarcopênica
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Nutrição Enteral Precoce:
• 24-48h → Não difere do paciente crítico não 
obeso
• Oferta proteico-calórica adequada promove a 
redução desse estresse oxidativo pré-existente 
no obeso
• Como determinar 
energia e 
proteinas para 
pacientes obesos 
em UTI para 
alcançar o 
equilíbrio 
nitrogenado?
• Calorimetria Indireta → 65 a 70% da necessidade
energética.
• 11 a 14Kcal/kg/dia de Peso Atual → IMC: 30 a
50kg/m2
• 22 a 25kcal/kg/dia de Peso Ideal→ IMC: >50kg/m2
• Proteína: 2g/Kg/dia de Peso Atual → IMC: 30 a
40kg/ m2
• Proteina: 2,5g/Kg/dia de Peso Ideal → IMC: ≥ a
40kg/ m2
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Nutrição Enteral Precoce:
• Não se admite fazer jejum nesse tipo de 
paciente somente pelo fato se terem reserva 
corpórea.
• Essa prática somente exacerba a diminuição das 
reservas corpóreas de massa magra →
induzindo Sarcopenia
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Energia:
• ≤ 22Kcal/kg/dia do Peso Ideal promove um 
controle glicêmico melhor e menores doses de 
insulina
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Meta de glicêmica:
• ≤ 180mg/dL em pacientes graves
• 150mg/dL em pacientes graves em pós-
operatório 
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Metas energética e Proteica:
• A oferta de 50 a 65% das metas proteica e 
calórica → trazem benefícios ao paciente grave 
obeso
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Meta energética:
• Evidências científicas de dietas hipocalóricas
• Dickerson et al (2002):
• Melhorou o Balanço Nitrogenado
• Reduziu o tempo em UTI
• Diminuiu o uso de antibióticos
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Meta energética:
• Evidências científicas de dietas hipocalóricas
• Krishnan et al (2004): 9 – 18Kcal/kg/dia
• Redução da mortalidade
• Ventilação mecânica
• Risco de sepse
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Meta energética:
• Se por um lado a oferta de dieta hipocalórica 
promove:
• Melhora na resistência à insulina
• Reduz comorbidades
• Promove perda de peso que contribui para 
cuidados de enfermagem
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Meta energética:
• Por outro lado...
• Gera um débito calórico pela diferença 
acumulada entre o valor calculado e o 
ofertado na terapia nutricional
• Podem chegar a um déficit de 10.000Kcal
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Meta energética:
• Por outro lado...
• Aumentar o tempo em ventilação mecânica
• Tempo em UTI
• Consumo de antibióticos
• Complicações Infecciosas.
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Meta proteica:
• Não existem estudo que recomendem uma 
oferta definitiva de caloria não proteica/g de 
nitrogênio.
• Porém, utilizamos a mesma recomendação para 
os pacientes críticos não obesos → 70:1 a 100:1
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Meta proteica:
• Kcal não Proteica/gN→ 70:1 a 100:1
• Controle glicêmico
• Controle de Triglicerídeos (400mg/dL)
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Meta proteica:
• L-Leucina – 10% do conteúdo proteico
• Tem efeitos positivos na prevenção da 
Sarcopenia
Estratégia Nutricional do Paciente 
Obeso grave
Intercorrências:
• O paciente obeso tem algumas peculiaridades 
que podem dificultar a terapia nutricional 
nesses pacientes:
• Motilidade gástrica alterada devido a 
pressão abdominal aumentada
• Conduta: Alimentação pós-pilórica
Considerações finais
• A avaliação do estado nutricional e 
necessidades proteicas-calóricas no paciente 
obeso crítico ainda são controversas.
• Necessitando de mais estudos para essa 
população em específico.
Aula 8 – Terapia Nutricional no 
Paciente Obeso Crítico