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Disciplina: Semiologia Médica Data: 24/11/11 Transcrito por Stéphanie Dantas. 
				Semiologia ortopédica 
	A semiologia ortopédica inicia-se com a inspeção do paciente no momento que ele entra na sala do consultório, observa-se a deambulação, se o paciente claudica, se precisa de algum instrumento para se locomover e se possui alguma limitação para se mover. 
*Inspeção: 
	Na inspeção observa-se a presença ou não de deformidades, entre elas estão os pés tortos congênitos (deformidade em equino, o pé em flexão plantar), o cavo (aumento do arco plantar), varo (calcanhar aponta para a linha média do corpo), supinado e abduzido (deformidade complexa e bem característica). As deformidades angulares dos MMII são o geno valgo (joelho se aproxima da linha média) e geno varo (joelho se afasta da linha média).
	Observam-se também as articulações, principalmente quando o paciente é vítima de um trauma, pois pode ter ocorrido luxações como nos joelhos com a tíbia posteriorizada, nos tornozelos com a saliência do maléolo. 
	Também analisa-se a pele, se há edema, artrite, osteomielite e abscessos. Na região da coluna existem alguns estigmas cutâneos como tufos pilosos, nodulações e manchas que podem está relacionados com distúrbios de fechamento do tubo neural chamados de disrrafismos espinhais. 
	No momento do exame observa-se algumas posturas como no caso dos bebês que mantem a cabeça lateralizada e, por isso, são portadores de torcicolo congênito que é uma má formação do músculo estenocleidomatoideo. Já quando o paciente chega no consultório com uma história de sepse, infecção com o quadril abduzido e rotacionado externamente, provavelmente é um quadro de artrite séptica do quadril. A postura em flexão dos quadris extrema lembra os casos de pssoite que é uma inflamação no músculo pssoas. 
	Além da inspeção estática, faz-se a inspeção dinâmica avaliando a ação da carga sobre o indivíduo, analisando a marcha, por exemplo, se o individuo anda fazendo uma obliquidade da perna, ele poderá ter um encurtamento do membro, um paciente que anda na ponta dos pés poderá ter neuropatia com hipertonia, já uma pessoa que anda arrastando os pés poderá ter uma paralisia do tibial anterior. 
	Observa-se a mobilidade articular que pode ser ativa ou passiva, com isso, pede para o paciente fazer o movimento ou o médico ajuda a executá-lo. Se a pessoa tem dificuldade no movimento ativo, mas o passivo encontra-se normal provavelmente o músculo não está funcionando ou por uma doença muscular ou por não funcionamento do nervo periférico. Já quando tem o bloqueio da mobilidade ativa e passiva, geralmente há deformidade articular. 
	Então, se existe perda da mobilidade avalia-se a quantidade de contratura muscular, se há pouca mobilidade pode ser um indício de encurtamento da musculatura, já se tem travamento da articulação significa uma incongruência articular. Algumas articulações tem o movimento mais amplo, porque não possuem o encaixe ósseo, como no caso do ombro que é dependente dos ligamentos e músculos. 
	Já o cotovelo e o quadril possuem encaixe ósseo, logo é o osso que dá a estabilidade da articulação, por isso, que quando há comprometimento dessas articulações também existe comprometimento ósseo. 
*Palpação: 
Palpa-se as extremidades ósseas como os tendões, já os ligamentos e bursas não são palpáveis diretamente. A bursa trocantérica é a mais importante, porque costuma-se dá vários sintomas que não estão relacionados com a gota. Já a bursa olecraniana é a mais ligada a gota. 
 	Na palpação é importante conhecer os pontos dolorosos ( estão no dorso, são bilaterais e assimétricos), já que eles estão presentes em várias patologias como na fibromialgia. Quando o paciente tem mais de oito pontos dolorosos no dorso, pode-se fazer o diagnóstico de fibromialgia. 
	*Exame neurológico: 
	O exame neurológico é extremamente importante, porque a contração muscular é dependente no estado neurológico, assim, avalia-se a força muscular graduando em cinco níveis (grau 0 – paciente não consegue esboçar nenhum tipo de movimento, grau 1 – paciente mexe o tendão, mas não tem amplitude de movimento, grau 2 – paciente sem força contra a gravidade, grau 3 – paciente vence a gravidade se não tiver resistência, grau 4 – paciente vence um pouco a resistência da gravidade, grau 5 – paciente normal). 
	Também avalia-se a sensibilidade dos dermatómos, principalmente C5 (lateral do braço), C6 (deltoide), T1 (lateral do antebraço) e T2 (medial do antebraço), L4 (face medial da perna), L5 (face anterior da perna) e S1 (face póstero-lateral da perna). Os dermatómos torácicos raramente são comprometidos. 
	Observa-se o reflexo bicipital (flete a mão do paciente, repousa a mão do paciente em uma das mãos do médico e com a outra mão faz a percussão do tendão), reflexo estilorradial (relaxa o punho do paciente e percute na estiloide do radio representa C6), reflexo patelar (senta o paciente na cama e percute em cima do tendão patelar – é o reflexo mais exuberante e representa L4) e o reflexo aquileu (dobra a perna do paciente formando um quatro, deitado e percute em cima do tendão aquileu fazendo leve flexão plantar do pé e representa S1).
	A perda dos reflexos vai está relacionada com lesões medulares com hiporreflexia ou arreflexia, hipotonia ou perda total da contratilidade. Já as lesões centrais cursam com hiperreflexia ou hipertonia. 
*Exame da coluna:
	As queixas mais frequentes são as deformidades na coluna. Para avaliar a coluna, deixa-se o paciente descalço, sem camisa, de costas para o médico e com os membros esticados, assim, observa-se a altura dos ombros, a altura das escápulas e o triângulo de talhe formado pelo interior do braço e pelo tronco. Então, quando se tem assimetria dos ombros, das escápulas e do triângulo de talhe provavelmente é um caso de escoliose. Nos casos de dor lombar aplica-se as manobras de Vasalva (pede para o paciente colocar a mão na boca e soprar) Laségue (paciente deitado em decúbito dorsal, eleva uma da pernas com o joelho esticado e com piora da dor a 30 graus de elevação). 
	O teste de Shoulder (faz três marcas na coluna com distância de 10 centímetros e pede para o paciente inclinar, após a manobra observa se a distancia aumentou em pelo menos 6 centímetros, significando que a mobilidade da coluna está normal, mas se o aumento for menor que seis centímetros significa alteração da mobilidade) avalia a presença de doenças reumáticas com limitação de mobilidade. 
	Outro ponto importante é a região sacro-ilíaca, pois pode ter acometimento de processos inflamatórios. Uma forma de avaliar essa região é aplicando a manobra de Patrick Faber em que o joelho é flexionado novenda graus para o lado afetado e o maléolo lateral é apoiado sobre o joelho não-afetado. Segurando a pelve firmemente contra a mesa de exame, o joelho afetado é empurrado em direção à mesa, uma manobra que realiza rotação externa da perna na articulação do quadril. 
	Para avaliar a dor lombar faz-se o teste de Huber em que o médico coloca a mão em baixo da perna saudável do paciente e tenta elevar a perna doente, com isso, caso o paciente realmente esteja doente vai fazer força com a perna saudável para tentar elevar a perna com dor. 
	Outro teste para avaliar a mobilidade em trauma é o reflexo bulbocavernoso, se o paciente for do sexo feminino passa-se uma sonda, no homem faz o aperto da glande e traciona então ocorre a contrarura do esficter anal, quando isso acontece significa que o reflexo é positivo e o paciente não está em choque medular e que realmente a lesão existe. Quando o reflexo é negativo significa que a pessoa está em choque medular e, então a lesão não existe é apenas um edema. 
OBS: Teste de Adams - este teste tem por objetivo a busca por um sinal físico de rotação vertebral fixa (estruturada) da coluna vertebral (gibosidade). A pessoa curva-se anteriormente com os braços para frente, palmas viradas uma para a outra e com os pés juntos. Uma visão tangencial do dorso facilita a visualização da gibosidade costal ou da saliênciada silhueta dos músculos lombares. 
*Ombro: 
	No ombro o que mais ocorre é a síndrome do impacto que é uma lesão no manguito rotador com o impacto desse manguito com o acrômio nos movimentos de elevação, então pesquisa-se a partir da manobra de Neer em que o paciente eleva o braço em um ângulo de 45º referindo dor, devido à compressão das estruturas subacromiais situadas entre a tuberosidade maior do úmero e o acrômio. Também tem a manobra de Jobe que vira o polegar para baixo apoia uma resistência e o paciente tenta vencer essa resistência referindo dor. 
	Outra lesão frequente é a instabilidade de ombro que pode ser pós traumático ou mecânico, então os testes mais importantes nesses casos são os testes de apreensão que coloca o braço e o cotovelo a 90º e empurra o cotovelo para trás, com isso, a cabeça do úmero vai para frente e se houver uma incapacidade ligamentar ocorre luxação e, então o paciente fica apreensivo pensando que o cotovelo sairá do lugar. Já o sinal do sulco vai está presente quando se tem uma atrofia do manguito, o paciente vai colocar o cotovelo para baixo e vê um espaço/sulco entre a clavícula e o ombro significando que a articulação tem pouca estabilidade. 
	
*Punho: 
	Na região do punho as tendinites e as neurites são as patologias mais frequentes. A tendinite mais comum é a de Quervain que é causado por trabalho ocupacional, então faz a pesquisa do teste de Finkelstein em que fecha-se o polegar na palma da mão, fecha os dedos e faz um estresse ulnar no punho, se o paciente referir é indicativo de tendinite de Quervain.
	Tem também o teste de Phalen para pesquisar a síndrome do túnel do carpo, coloca o cotovelo e as mãos a 90° com dor no lado mediano da mão e no trajeto do primeiro, segundo e terceiro dedo. Essa dor começa a ser sentida a partir de 3 segundos após a manobra. 
O teste de Tinel também é para pesquisar a síndrome do túnel do carpo e quase todas as neurites, percute os nervos e o paciente sente um choque para o restante do nervo irradiando para o primeiro, segundo e terceiro dedo. Esse teste serve também para a neurite ulnar que é a síndrome de Guion, percutindo a região por onde passa o nervo ulnar e, serve para as neurites surais. 
*Quadril:
	O teste de Thomas analisa a contratura de flexura do quadril, podendo ser um acometimento do músculo pssoas ou deformidade articular, coloca o paciente em decúbito dorsal as pernas ficam fletidas em cima do quadril e solta apenas uma perna e observa se há formação de um ângulo de mais de 30°, se isso acontecer é indício de contratura de flexura do quadril. 
	O teste de Ober analisa a contratura do trato iliotibial é mais específico em situações de encurtamento e neuropatia, o paciente fica em decúbito lateral levanta e solta a perna, com isso, o paciente que tem contratura do iliotibial não consegue encostar uma perna na outra. 
	O teste de Tremdelemburg avalia a estabilidade e funcionalidade do músculuo glúteo médio (abdutor do quadril). O examinador palpa as cristas ilíacas póstero-superiores, observando o alinhamento destas em relação ao chão. Solicita-se que o paciente flexione o joelho a 30 graus por 30 segundos, e a seguir a 90 graus por mais 30 segundos. O quadril testado é o que está mantendo o peso corporal; observa-se queda da crista ilíaca. 
	Para avaliar a dismetria faz-se a manobra de Galeazzi, coloca o paciente em decúbito dorsal, dobra os joelhos a 90° e observa a altura dos joelhos. Se essa altura for discrepante significa que a pessoa possui encurtamento do membro. 
A manobra de Otolani os recém-nascidos é obrigatória para pesquisar luxação congênita do quadril, essa patologia é importante ser diagnosticada precocemente porque o seu prognóstico depende basicamente do tempo de diagnóstico, quando esse diagnóstico é feito até os 4 meses de vida o prognóstico é de 95% de melhora e após 1 ano é de 50%. A coxa do recém-nascido é abduzida concomitantemente com uma pressão em direção à coluna vertebral. Na existência de uma displasia de quadril, ocorre um estalo (o sinal de Ortolani).
A manobra de Barlow é realizada ao se aduzir o quadril (trazendo em direção à linha média) enquanto se aplica uma pequena pressão sobre o joelho, direcionando a força posteriormente. Se o quadril é deslocável - ou seja, se o quadril pode ser deslizado para fora do acetábulo com esta manobra - o teste é considerado positivo. Essa manobra é realizada em crianças para verificar displasia do quadril. A manobra de Ortolani é então usada, para confirmar o achado positivo. 
*Joelho: 
Nos joelhos observa-se mais as lesões ligamentares. A manobra de Gaveta detecta instabilidade anterior do joelho. O paciente deita em DD com o joelho fletido a 90o. O examinador senta-se sobre o ante-pé do paciente. Com o pé do paciente em rotação neutra, o examinador puxa para frente segurando na parte proximal da panturrilha. Ambos os membros inferiores são testados. O teste é positivo se houver movimento anterior excessivo da tíbia em relação ao fêmur. 	
O Teste de Lachman identifica lesão no ligamento cruzado anterior (LCA). O paciente deita-se em DD e o examinador estabiliza o fêmur distal com uma mão e segura a tíbia proximal com a outra mão. Com o joelho mantido em flexão leve, a tíbia é movimentada para frente sobre o fêmur. O teste é positivo quando há uma sensação final macia e um movimento excessivo da tíbia. 
O Teste de compressão de Apley detecta lesões meniscais. O paciente deita-se em DV com os joelhos fletidos a 90o. O examinador aplica uma força compressora na planta do pé e faz uma rotação interna e externamente. O teste é positivo se o paciente relata dor em qualquer lado do joelho, sendo indicador de lesão meniscal no respectivo lado.
O Teste de Desvio à Palpação de Steinman com o paciente em DD, flexionar o quadril e o joelho a 90 graus. Colocar os dedos polegar e indicador sobre as linhas articulares medial e lateral do joelho respectivamente. Com a mão oposta, pegar o tornozelo e alternadamente , flexionar e estender o joelho enquanto você palpa a linha articular. Quando o joelho é estendido, o menisco move-se para frente; e quando é flexionado, o menisco move-se para trás. Se o paciente sentir a “dor” mover-se anteriormente na extensão, ou posteriormente quando o joelho é flexionado; então é suspeitada uma ruptura ou lesão do menisco. 
*Pés: 
Observa-se deformidades, equimoses e abscessos. Uma das queixas mais frequentes é o pé chato. O Jack test coloca o hálux do paciente em elevação, deixa o pé lateralizado e, então o flexor do hálux tensiona e empurra o arco plantar, se o pé for normal ocorre a formação do arco e o teste será positivo. 
OBS: o pé chato (pé plano valgo) é fisiológico até os 7 anos de idade, então o paciente fica de ponta de pé e o calcanhar vira para dentro, logo o pé é normal.