SISTEMA SENSORIAL DA AUDIÇÃO E EQUILÍBRIO

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Situação Problema 2: 
Objetivos:
1- Descrever as estruturas e os mecanismos responsáveis pelo sentido da audição.
Orelha externa, capta som, encaminha. 
A membrana timpânica e os ossículos (martelo, bigorna e estribo), são responsáveis por transmitir as ondas sonoras do ouvido médio para o ouvido interno. Da membrana timpânica, conecta-se o cabo do martelo, sendo que o corpo do martelo está ligado a bigorna, ambos se movem juntos. A bigorna, se conecta então com a base do estribo, já a placa do estribo se liga a janela oval do labirinto membranoso. 
O cabo do martelo está ligado ao centro da membrana timpânica, este ponto de ligação é tracionado pelo musculo tensor do tímpano, que mantém a membrana timpânica tensionada, permitindo que as vibrações do som, sejam transmitidas aos ossículos (esses ficam suspensos por ligamentos). A cada movimentação da membrana timpânica, move-se os ossículos e move-se para frente à janela oval, assim como o líquido coclear.
As vibrações sonoras tem do estribo ¾ das vibrações do martelo. O sistema reduz distancia mas aumenta a força em 1,3 vezes. A força exercida no liquido coclear é 22 vezes mais forte do que a força exercida na membrana timpânica. Isso ocorre pela necessidade de aumentar a força no liquido por causa de sua capacidade de inércia. As vibrações podem ainda, ir direto da membrana timpânica à janela oval, porém, isso reduz em até 20 vezes a audição. 
Quando há sons intensos o músculo tensor do tímpano puxa o cabo tensor do tímpano para dentro, e músculo estapédio puxa o estribo para fora (forças contrárias), reduzindo a condução ossicular. Acredita-se que isso ocorra para proteger a cóclea e vibrações prejudiciais e mascara os sons de baixa frequência em ambientes com muitos sons. (Reflexo de atenuação). Além disso, diminui-se a sensibilidade auditiva própria, por sinais nervosos colaterais, transmitidos a esses músculos ao mesmo tempo em que o cérebro ativa o mecanismo de voz. 
Vibrações no crânio inteiro podem gerar vibrações no líquido coclear, isso porque a cóclea está inserida no osso temporal.
CÓCLEA
Sistema, constituindo 3 tubos espiralados lado a lado, sendo, (1) rampa vestibular, (2) rampa média e (3) rampa timpânica. Rampa vestibular e rampa média são separadas pela membrana de Reissner (membrana vestibular). Rampa media e Rampa timpânica são separadas pela membrana Basilar.
Na superfície da membrana basilar está o órgão de Corti, contendo células eletromecanicamente sensíveis (células ciliadas), que geram os impulsos nervosos. 
Membrana de Reissner é fina, e facilmente móvel, não obstruindo as vibrações sonoras da rampa vestibular para a rampa media. Na condução do liquido coclear, rampa média e rampa de Reissner, são consideradas como câmara única. 
O movimento da placa oval para dentro, faz movimentar para frente o líquido coclear, movimentando as rampas.
As fibras curtas e rígidas perto da janela oval da membrana basilar, movimentam-se melhor em frequências altas, enquanto as fibras longas e flexíveis da extremidade da cóclea movimentam-se em frequências baixas.
Como a cóclea é delimitada, a janela redonda faz papel importante na geração dos sons, ela permite que o líquido se movimente, ficando abaloada no momento da movimentação. No início da onda sonora, na parte inicial da cóclea, na janela oval, a membrana basilar se curve em direção a janela redonda, isso permite o desenvolvimento tensão elástica nas fibras da membrana basilar, gerando onda liquido que trafega em direção ao helicotrema. As ondas tornam-se fortes a medida que chegam na parte da membrana basilar que tem frequência de ressonância igual à do som. Onda sonora de alta frequência tem trajeto apenas na parte inicial da membrana, frequência media na metade inicial e frequência baixa por toda extensão da membrana. A parte inicial da membrana basilar possui alta capacidade elástica, evitando o agrupamento das ondas de alta frequência no primeiro milímetro.
ÓRGÃO DE CORTI
Órgão receptor que gera os impulsos nervosos através do movimento da membrana basilar. Localizado na superfície das fibras basilares e membrana basilar. Os receptores desse órgão, são especializadas e possuem dois tipos:
-Células Ciliadas Internas: fileira única, cerca de 3500. Diametro de 12 micrometros. (90 a 95% das células ciliadas).
-Células Ciliadas Externas: 3 a 4 fileiras =, cerca de 12.000. Diâmetro de 8 micrometros.
Estimulação de fibras nervosas, levam impulsos ao gânglio espiral de corti, que situa-se no modíolo no centro da cóclea. Desse gânglio, células neurais enviam axônios (30.000) par ao nervo coclear e posteriormente para o SNC no nível superior do bulbo. 
Os minúsculos cílios (estereocílios) se projetam cranialmente tocando a membrana tectorial, acima dos cílios na rampa média. O movimento em curva dos cílios despolariza as células ciliadas e a curvatura na direção contraria hiperpolariza.
O impulsos ocorre por, movimento da membrana basilar, vibração dos cílios, a extremidade dos cílios está fixado na lâmina reticular, que é sustentada por botões de corti, que se fixam as bases da membrana basilar. O movimento dessas estruturas ocorre de maneira rígida. 
Acredita-se que as células ciliadas externas agem na afinação do sistema receptor, controlam a sensibilidade para diferentes tons, pois fibras nervosas retrógadas, se dirigem ao tronco cerebral para as vizinhanças das células externas, esse estimulo pode encurtar as células externas, variando seu grau de rigidez. Ou seja, um mecanismo nervoso retrógado para controlar a sensibilidade do aparelho auditivo a diferentes tons. 
Os cílios possuem estrutura proteica rígida, cada célula ciliada possui cerca de 100 cílios em sua borda apical. 
O impulso ocorre pela abertura de canais de potássio que circulam do liquido para o interior do cílio. Isso ocorre pelo fato que, os estereocílios, ficam cada vez mais longos quando distantes do modíolo, e os cílios mais curtos possuem o topo mais fino. Assim, sempre que, os cílios se curvam na direção dos mais longos, as pontas dos menores, são puxadas para fora da superfície da célula ciliada, causando transdução mecânica, e cerca de 200 a 300 canais condutores de cátions se abram, permitindo a entrada de potássio da rampa média para o interior do cílio, gerando despolarização. 
Quando fibras basilares se curvam para rampa vestibular, células ciliadas se despolarizam, o oposto se hiperpolariza. Possivelmente, um neurotransmissor (gutamato talvez) de ação rápida seja liberado, pelas células ciliadas, na despolarização.
Determinação da frequência:
Neurônios específicos são ativados por frequências especificas, assim, o sistema nervoso detecta a frequência de acordo com lugar da membrana basilar estimulado. Extremidade da cóclea estimulado por frequências abaixo de 200 ciclos/s. Postula-se que, ondas de baixa frequência forme disparo em surto ou princípio da frequência, gerando impulsos sincronizados até o nervo coclear (VIII) até os núcleos cocleares, acredita-se também que, os núcleos cocleares sejam capazes de diferenciar as frequências.
Determinação da intensidade:
Três modos:
- Maior amplitude do som (intenso), mais vibração das células ciliadas e mais impulsos nervos;
- Mais amplitude da vibração, mis células ciliadas nas margens da porção ressonante da membrana basilar são estimuladas, mais impulsos gerados.
- Células ciliadas externas, são estimuladas com alta intensidade, e elas informam ao cérebro que o som é intenso.
MECANISMOS AUDITIVOS CENTRAIS 
Fibras nervosas do gânglio espiral de Corti, entram nos núcleos cocleares dorsal e ventral, na parte superior do bulbo, fazem sinapses. Neurônios de segunda ordem passam em sua maior parte para o lado oposto do tronco cerebral até o núcleo olivar superior. (algumas se mantem no mesmo lado).
Do núcleo olivar superior, segue-se pelo lemnisco lateral. Algumas das fibras terminam no núcleo do lemnisco lateral e outras vão para o colículo inferior, nde quase todas fazem sinapse. A via passa pra o núcleo geniculado medial, onde todas fazemsinapse. A via prossegue pela radiação auditiva até o córtex auditivo localizado no giro superior do lobo temporal.
A predominância das vias é pelo lado contralateral. 
Ocorre pelo menos cruzamento das vias em 3 pontos
-Corpo trapzoide 
-Comissura entre os dois núcleos do lemnisco lateral: muitas fibras colaterais dos tratos auditivos entram diretamente no sistema reticular ativador do tronco cerebral e ativa todo o sistema nervoso em resposta aos sons intensos. Outros colaterais vão para o verme do cerebelo, ativado mediante ruído súbito.
-Comissura que liga os dois colículos inferiores: alto grau de orientação espacial, existem e para o término das diferentes frequências sonoras nos núcleos cocleares, dois padrões nos colículos inferiores, um padrão preciso para frequências de som distintas no córtex primitivo, e pelo menos cinco padrões precisos no córtex auditivo e nas áreas de associação auditiva. 
CÓRTEX CEREBRAL
O córtex auditivo situa-se em maior parte no plano supratemporal do giro temporal superior, mas também se estende à lateral do lobo temporal, sobre grande parte do córtex insular.
O córtex auditivo primário, é estimulado por projeções do corpo geniculado medial. Córtex de associação adutiva é excitado por impulsos do córtex primário, e por algumas projeções das áreas de associação talâmica adjacentes ao corpo geniculado medial.
Há pelo menos 6 mapas tonotópicos, nas quais, sons de baia frequência estimulam uma área do mapa posterior (frente) a de sons de alta frequência (posterior). 
Cada área disseca alguma característica especifica dos sons. (direção, tons, qualidades especiais, etc.).
DIREÇÃO DO SOM:
Dois meios:
-intervalo de tempo na entrada de som entre os ouvidos; frequências mais baixas. 
-diferença na intensidade do som entre os ouvidos: frequências mais altas;
Análises neurais iniciam pelos núcleo olivar superior, que se divide em duas partes, o núcleo superior medial e núcleo superior lateral. 
O lateral, detecta a direção por comparação da diferença de intensidade do som.
O medial, detecta pelo mecanismo de diferença de tempo na entrada do som entre os ouvidos. Isso ocorre pela maior excitação do neurônio do lado em que origina-se o som. Os neurônios próximos a borda do núcleo respondem de modo máximo a intervalo de tempo curto, e próximo da borda oposta a intervalo longo.
A direção é gerenciada pelo córtex auditivo através da estimulação dos neurônios de determinado lado.
2- Descrever as estruturas e os mecanismos responsáveis pelo equilíbrio (relacionar com o enjoo).
Detectar sensações de equilíbrio. Localizado na parte petrosa do osso temporal, há o labirinto ósseo, nele estão tubos e câmaras membranosos (labirinto membranoso), essa é a parte funcional do sistema vestibular.
Labirinto possui a cóclea, canais semicirculantes, utrículo e sáculo. Cóclea pouco tem a ver com o equilíbrio. O mecanismo de equilíbrio envolve os demais.
Na superfície superior do utrículo e sáculo, existem pequena área de 2mm chamada mácula.
No utrículo, a macula está na em plano horizontal, na parte inferior do utrículo, e é importante para determinar posição da cabeça quando ela está em posição ereta. 
No sáculo, a mácula está em sua maioria no plano horizontal, e sinaliza a posição da cabeça quando está em decúbito.
Cada macula é coberta por uma camada gelatinosa, onde ficam imersos muitos pequenos cristais de carbono de cálcio, os estatocônias. Nas máculas estão ainda milhares de células ciliadas, que projetam cílios para cima na camada gelatinosa, base e lado das células ciliadas fazem sinapse com o nervo vestibular. 
As estatocônias calcificadas, tem gravidade duas a três vezes maior que o líquido e tecido circunjacentes, o peso desses cristais curva os cílios para tração gravitacional. 
Cada célula ciliada possui 50 a 70 pequenos cílios os estereocílios, e um grande cílio o cinocílio, esse sempre de um lado e os pequenos cílios diminuem de tamanho sequencialmente no outro lado. 
Uma fixação filamentosa, une os ápices de todos os cílios (estereocílios e cinocílio). Por isso, quando o cinocílio se curvam os estreocílios também irão se curvar para o mesmo lado. Isso faz abrir centenas de canais que conduzem íons positivos, causando despolarização da membrana do receptor. A deformação na direção oposta do conjunto dos estereocílios causa hiperpolarização.
Mesmo em condições normais de repouso, as fibras nervosas que saem das células ciliadas, desenvolvem cerca de 100 impulsos nervosos por segundo. 
Assim, a medida que muda a orientação da cabeça no espaço e o peso da estatocônias distorce os cílios, transmitindo sinais apropriados para o SNC controlar o equilíbrio.
Cada célula ciliada e mácula, possui um padrão, e são orientadas em direções diferentes, para que cada uma tenha padrão diferente de excitação nas fibras nervosas maculares para cada orientação da cabeça no campo gravitacional, e esse padrão individual que informa o SNC. 
CANAIS SEMICIURCULARES 
São três, o Anterior, Posterior e Lateral(horizontal). Dispostos em ângulos retos entre si, representando os 3 planos do espaço. 
Cada um desses canais possuem um alargamento em uma das extremidades, a ampola. A endolinfa preenche os canais e as ampolas. O movimento do líquido nesses espaços provoca a excitação do órgão sensorial. Nessas ampolas estão localizados pequenas cristas ampulares, que em sua parte superior existe um pequeno tecido gelatinoso frouxo (cúpula). 
Quando a cabeça está em movimento giratório, há inercia do líquido no espaço interno dos canais, apesar do movimento giratório dos canais junto a cabeça. Esse movimento irá direcionar o liquido para a ampola, dilatando-a para um determinado lado, desenvolvendo movimento para o lado oposto nesse momento, irá direcionar dilatamento da ampola para o lado oposto também.
Centenas de células ciliadas estão localizadas na crista ampular na ampola, os cinocílios destas células estão orientados na mesma direção da cúpula, e a dilatação da cúpula causa a despolarização dessas células, enquanto que, a dilatação ao lado oposto, causará hiperpolarização. Esses impulsos nervoso enviaram sinais via nervo vestibular (VIII), informando o SNC da alteração da rota, velocidade em cada um dos três planos do espaço. 
UTRÍCULO E SÁCULO
Nas maculas dessas duas estruturas, é necessário que as células ciliadas estejam orientadas para diferentes direções, para que sejam estimuladas cada padrão de estímulo nas diversas regiões, para notificar o SNC sobre a posição da cabeça em relação à tração da gravidade. Assim o Sistema Nervoso Vestibular, Cerebelar e Motor Reticular excitam os determinados nervos para manter equilíbrio.
Este sistema do utrículo e sáculo funciona perfeitamente quando a cabeça está em posição quase vertical.
Quando o corpo sofre aceleração para frente, as estatocônias com a inércia maior que a do líquido, se deslocam para atrás sobre os cílios das células ciliadas, enviando assim informação de desequilíbrio para o SN, que faz com que o indivíduo sinta que está caindo para atrás. Assim, o indivíduo inclina-se para frente até que o desvio anterior resultante das estatocônias iguale exatamente a tendência das estatocônias caírem para trás devido à aceleração. Desenvolve-se equilíbrio, e SN não inclina mais o corpo. Assim, as máculas operam para manter o equilíbrio durante a aceleração linear, como no equilíbrio estático, apesar das máculas não operarem para detectar velocidade linear.
Durante aceleração angular (girar), a endolinfa nos canais semicirculares, devido a sua inércia, enquanto canais giram com a cabeça, causando fluxo relativo de líquido nos canais em direção oposta à rotação da cabeça. Assim, os canais semirculares, detectam movimento giratório da cabeça transmitindo uma polaridade, e transmiti polaridade oposta quando para de girar.
VIA NEURAL
O nervo vestibular possui dois ramos: 1) Ramo superior; proveniente do utrículo e dos ductos semicirculares superior e lateral. 2) Ramo inferior; proveniente do sáculo e do ducto semicircularposterior. Ambos esses ramos possuem seus corpos celulares no Gânglio de Scarpa, próximo ao meato acústico interno. Cada gânglio de Scarpa possui aproximadamente 8 20mil células bipolares: os axônios periféricos, pequenos, inervam as células ciliadas e os centrais, muito maiores, terminam no tronco cerebral. Ambos os axônios e corpos celulares dos neurônios no Gânglio de Scarpa são mielinizados, uma vez que o potencial de ação se propaga diretamente através do corpo celular bipolar a partir dos ramos periféricos para os centrais. O nervo vestibular se une ao nervo coclear para formar o nervo vestibulococlear. Este, exclusivamente sensitivo, atravessa o meato acústico interno, juntamente com os nervos facial e o intermédio. Após deixar o meato, o nervo vestíbulococlear penetra na ponte, em uma região chamada ângulo ponto-cerebelar. As fibras sensitivas seguem em direção aos núcleos vestibulares da ponte. 
4. Núcleos Vestibulares: As fibras provenientes do ramo vestibular do VIII par craniano projetam-se principalmente sobre os núcleos vestibulares principais ipsilaterais. Os núcleos vestibulares localizam-se no assoalho do IV ventrículo, na junção da ponte com a parte superior do bulbo. São em número de quatro, ou seja, núcleos vestibulares lateral, mediais, superior e inferior. 
1) Núcleo Vestibular Lateral ou Deiters: participa do controle da postura. Pode ser dividido em duas zonas conforme as suas afêrencias - Porção Rostroventral: recebe aferências do utrículo, sáculo e canal semicircular superior. - Porção Dorsocaudal : aferências não labirínticas provenientes do cerebelo e da medula espinhal. 
2) Núcleo Superior ou Bechterew: recebe aferências ampolares. 
3) Núcleo Medial ou Schwalbe ou Triangular: recebe aferências ampolares e em menor quantidade utriculares. 
Os núcleos superiores e mediais recebem fibras predominantemente dos canais semicirculares. Os neurônios do núcleo medial são predominantemente excitatórios, enquanto aqueles do núcleo superior são predominantemente inibitórios. Eles mandam 9 fibras através do fascículo longitudinal medial para centro oculomotor e para medula espinhal. 
4) Núcleo Descendente ou Inferior ou Roller: é responsáveis pela integração entre labirinto vestibular, cerebelo, formação reticular, medula espinhal e núcleos vestibulares contralateral. Recebe aferências dos canais semicirculares, utrículo, sáculo e verme cerebelar. 
5. Vias Vestibulares Centrais: Existem relações estreitas entre os núcleos vestibulares e diversas estruturas centrais como cerebelo, mesencéfalo (formação reticular pontomedular), tubérculos quadrigeminais, tálamo e córtex cerebral. Esses centros vestibulares também se conectam com os núcleos contralaterais, através das fibras comissurais, com os centros medulares e núcleos oculomotores, constituindo suporte anatômico dos reflexos vestibuloespinais e vestibulocular. 
-Vias Comissurais: unem os núcleos homólogos e simétricos bilateralmente. Pode-se considerar que este sistema comissural é inibidor dos canais semicirculares e excitatório dos órgãos otolíticos, de modo geral. As relações comissurais incrementam a sensibilidade dos neurônios vestibulares aos movimentos da cabeça. Estas conexões ocorrem principalmente a partir dos núcleos superior e medial, conectados as vias vestibuloculares, estando diretamente implicadas no controle labiríntico cruzado do arco reflexo vestibulocular e na combinação dos movimentos oculares. A existência destas conexões explica o processo de compensação do lado oposto após uma hemilabirintectomia. Não se sabe exatamente como ocorre esta compensação, podendo ser por regeneração axonal a partir do lado oposto ou por aumento da eficácia das sinapses que permaneceram intactas. O desenvolvimento desta compensação é acelerado por exercícios físicos, estimulações visuais e estimulantes farmacológicos (anfetaminas). Pode ser retardado por repouso ou drogas sedativas labirínticas. 
10 -Vias Vestibuloespinais: são divididas em 3 fascículos. Fascículo Vestibuloespinal Lateral: tem origem principal a partir do Núcleo Lateral (Deiters), com pequena contribuição de fibras do Núcleo Descendente, transportando informações utriculares e saculares. Distribui-se ipsilateralmente a todos os níveis medulares, com algumas fibras chegando à região lombossacral. Este fascículo exerce efeitos facilitadores sobre os motoneurônios alpha e gamma dos músculos extensores ipsilaterais, influenciando a musculatura axial e distal e inibição dos músculos flexores ipsilaterais. Fascículo Vestibuloespinal Medial: origina-se nos Núcleos Medial e Descendente com pequena contribuição do Lateral. É bilateral e seus neurônios terminam a nível cervical. Controla exclusivamente a musculatura axial, com influências facilitadoras ou inibidoras sobre os motoneurônios dos músculos cervicais. A estimulação dos canais semicirculares de um lado leva à inibição ipsi e excitação contralateral da musculatura flexora axial. Fascículo Vestibuloespinal Caudal: origem no pólo caudal dos Núcleos Medial e Descendente e do Grupo Celular f, extendendo-se até a região lombar. Suas propriedades funcionais ainda não foram definidas. 
-Vias Vestibuloculares: o Fascículo Longitudinal Medial envia fibras para os núcleos dos nervos oculares (Núcleo Abducente VI; Núcleo Troclear IV; Núcleo Oculomotor III). Algumas fibras terminarão no Núcleo Intersticial de Cajal, que é um núcleo oculomotor acessório, constituindo um conjunto de fibras correspondente à projeção vestibulomesencefálica.
O enjoo ou náusea é a vontade ou iminência de vômito. A náusea pode ou não levar ao vômito, mas geralmente, essa sensação vem acompanhada de outros sintomas, como suor frio e sensação de desmaio. É comum, que algumas pessoas passem mal em algumas situações especificas: no carro, lendo no transporte.​
Para que o cérebro entenda se estamos em movimento ou não ele precisa da ajuda de três sistemas: 
· ​Visão;
· Ouvido interno (onde tem o labirinto que também ajuda no equilíbrio);
· ​Propriocepção (nada mais é do que reconhecer a posição do nosso corpo no espaço mesmo de olhos fechados, por exemplo, saber que estamos sentados, braços cruzado, tocar as orelhas).
Quando lemos um livro em um veículo em movimento, o cérebro recebe a informação da visão e da propriocepção que estamos parados (afinal estamos sentados, ou seja, em repouso), mas o labirinto manda para o cérebro a informação de movimento, pois dentro dele existe um liquido que se move conforme o movimento de aceleração, frenagem e curva que um carro faz, por exemplo.
E é essa “confusão” do cérebro com informações simultâneas que estamos em movimento e repouso que causa a cinetose ou enjoo.i
O enjoo que sentimos no carro é chamado de cinetose (ou enjoo de movimento) e nada mais é do que a náusea ou mal estar que algumas pessoas apresentam quando estão em movimento, seja em carro, avião, barco ou até mesmo em brinquedos em parques de diversão.
Alertas e dicas
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Alguns alertas são necessários em casos de enjoo, para não gerar problemas maiores na saúde. Um quadro mais grave de vômito pode culminar em desidratação. O enjoo também pode indicar problemas neurológicos graves, por isso é fundamental a avaliação médica.
Existem medicamentos que previnem o aparecimento de enjoo, são os antivertiginosos e os antiemeticos.  Mas, lembre-se que é necessário consultar um profissional e ter prescrição médica para fazer uso de medicamentos.
O uso de medicações é uma opção para cessar o enjoo, mas também é bom evitar ingerir quantidades maiores de alimento antes de viajar, fazer uma alimentação mais leve e hidratar-se bem.
3 - Citar as causas mais prevalentes de perda auditiva e as possíveis medidas de prevenção.
Você conhece as causas da surdez? Sabia que a surdez ou perda auditiva pode ocorrer no período pré-natal, ou seja, durante a gestação e também durante ou após o nascimento? No período pré-natal, não é possível identificar a surdez por meio de exames.Essa detecção se dá somente após o nascimento da criança. A perda auditiva pode ocorrer por fatores hereditários, que podem manifestar-se, ou não, ou seja, numa mesma família podem ocorrer nascimentos de filhos surdos ou ouvintes, a surdez pode se manifestar, ou não, ao longo de gerações, entre outras possibilidades. Além disso, a surdez pode ser causada por doenças que acometem a mãe durante a gravidez, como, por exemplo, rubéola, meningite, toxoplasmose, citomegalovírus, sarampo, sífilis e herpes. Há também a prematuridade ou nascimento tardio do bebê. Ainda se observam outros fatores de risco, tais como a exposição da gestante ao uso de entorpecentes, drogas ototóxicas, alcoolismo, radiação, etc. No período peri-natal, ou seja, durante o nascimento, fatores como as infecções hospitalares, a falta de oxigênio no cérebro, o parto prematuro ou tardio, entre outros, podem provocar perda auditiva. A utilização de medicamentos ototóxicos, infecções, algumas doenças como a meningite, o sarampo e a caxumba infantil, exposição excessiva a ruídos, traumas diversos e outras situações adversas podem ocasionar a perda de audição em qualquer idade.
Surdez é o nome dado à impossibilidade ou dificuldade de ouvir. A audição é constituída por um sistema de canais que conduz o som até o ouvido interno, onde essas ondas são transformadas em estímulos elétricos que são enviados ao cérebro, órgão responsável pelo reconhecimento e identificação daquilo que ouvimos.
Tipos de Surdez
Ligeira:
A palavra é ouvida, contudo certos elementos fonéticos escapam ao indivíduo. Este tipo de surdez não provoca atrasos na aquisição da linguagem, porém há dificuldades em ouvir uma conversa normal.
Média:
- a palavra só é ouvida a uma intensidade muito forte;
- dificuldades na aquisição da linguagem;
- perturbação da articulação da palavra e da linguagem;
- dificuldades em falar ao telefone;
- necessidade de leitura labial para a compreensão do que é dito.
Severa:
- a palavra em tom normal não é percebida;
- é necessário gritar para ter sensação auditiva;
- perturbações na voz e na fonética da palavra;
- intensa necessidade de leitura labial.
Profunda:
- nenhuma sensação auditiva;
- perturbações intensas na fala;
- dificuldades intensas na aquisição da linguagem oral;
- adquire facilmente Língua Gestual.
Cofose:
Surdez completa; ausência total do som.
Causas
- a surdez de condução é provocada pelo acúmulo de cera de ouvido, infecções (otite) ou imobilização de um ou mais ossos do ouvido. O tratamento é feito com medicamentos ou cirurgias;
- a surdez de cóclea ou nervo auditivo é desencadeada por: viroses, meningites, uso de certos medicamentos ou drogas, propensão genética, exposição ao ruído de alta intensidade, presbiacusia (provocada pela idade), traumas na cabeça, defeitos congênitos, alergias, problemas metabólicos, tumores. O tratamento é feito com medicamentos, cirurgias, uso de aparelho.
Outros fatores que podem provocar surdez:
- casos de surdez na família;
- nascimento prematuro;
- baixo peso ao nascer;
- uso de antibióticos tóxicos ao ouvido e de diuréticos no berçário;
- infecções congênitas, principalmente, sífilis, toxoplasmose e rubéola.
Prevenção
- nas gestantes, doenças como sífilis, rubéola e toxoplasmose podem provocar a surdez nas crianças. Por isso, faz-se necessário a orientação médica pré-natal. Mulheres devem tomar a vacina contra a rubéola antes da adolescência, para que durante a gravidez estejam protegidas contra a doença;
- teste da orelhinha: exame feito nos recém-nascidos permite verificar a presença de anormalidades auditivas;
- cuidado com objetos pontiagudos, como canetas e grampos, pois se introduzidos nos ouvidos, podem causar sérias lesões; devem ser mantidos longe do alcance das crianças;
- atraso no desenvolvimento da fala das crianças pode indicar problemas auditivos, sendo motivo para uma consulta com um médico especialista, evitando assim maiores problemas.
- uso de equipamentos de proteção para trabalhadores expostos aos riscos ocupacionais provocados pelo ruído;
- acompanhamento da saúde auditiva dos trabalhadores, por parte das empresas, visando à eliminação ou redução do ruído no ambiente de trabalho.
4 - Identificar os métodos diagnósticos clínicos complementares disponíveis para avaliar a acuidade auditiva e do equilíbrio.
ACUIDADE AUDITIVA:
Acumetria
A acumetria é a realização de testes auditivos usando diapasões. Os diapasões são “barras metálicas em formato de U que, quando vibradas executam movimentos de vaivém em direções opostas” (FROTA, 2011).
A vibração das hastes origina um tom puro. A partir da percepção do som pelo paciente podem-se ter informações sobre sua audição. Os diapasões emitem tons puros em várias frequências, mas os mais usados são os de 512Hz e 1024Hz.
Dentre os vários testes que podem ser realizados, os mais conhecidos e utilizados são os testes de Weber e Rinne. Foram criados em 1834 (Weber) e 1855 (Rinne), mas até os dias atuais são conhecidos e utilizados por sua praticidade e por permitirem que se tenha informações sobre a situação auditiva do paciente (FROTA, 2003).
Teste de Weber
O teste de Weber permite a comparação das vias ósseas (FROTA, 2003, RUSSO;SANTOS, 2011).
Para a realização do teste, o fonoaudiólogo deve vibrar o diapasão (batendo-o na mão, cotovelo ou joelho) e colocar na linha média do crânio. Após, deve perguntar ao paciente se ele percebe o som igualmente nas duas orelhas ou se é mais forte em uma delas.
Para Frota (2003), perceber o som igualmente nas duas orelhas indica que a audição das mesmas é simétrica, ou seja, ou o paciente tem limiares auditivos normais em ambos os lados ou apresenta perdas auditivas simétricas, de mesmo tipo e mesmo grau. Neste caso o resultado do teste de Weber é indiferente, e é marcado da seguinte forma:
Quando o som é percebido mais forte em uma das orelhas, indica que existe assimetria entre os limiares auditivos. Pode indicar um dos seguintes resultados (FROTA, 2003):
perda auditiva condutiva unilateral – percepção do som no lado pior (afetado)
perda auditiva neurossensorial unilateral – percepção do som no lado melhor (não afetado)
perda auditiva condutiva bilateral assimétrica – percepção do som no lado com maior gap aéreo-ósseo
perda auditiva neurossensorial bilateral assimétrica – percepção do som no lado melhor
O resultado do Weber lateralizado deve ser marcado da seguinte forma: uma seta indicando o lado para o qual o paciente indicou ouvir mais forte
D ← → E
Teste de Rinne
O teste de Rinne permite que se compare a percepção do som por via aérea e via óssea (FROTA, 2003, RUSSO;SANTOS, 2011). Após a vibração do diapasão, apresenta-se alternadamente o som por via óssea e aérea, colocando-se o cabo na mastoide e depois próximo ao trágus. Pergunta-se ao paciente onde ele percebe o som mais forte. Deve se observar a posição do diapasão.
A percepção do som mais forte por via aérea indica que não há presença de componente condutivo (o paciente apresenta limiares auditivos normais ou perda auditiva neurossensorial). O resultado é Rinne positivo (+) (FROTA, 2003).
A percepção do som mais forte por via óssea indica que existe componente condutivo (perda auditiva condutiva ou neurossensorial). O resultado é Rinne negativo (-). Pode ocorrer também a presença do falso Rinne negativo, quando o paciente apresenta perda auditiva severa ou profunda ou anacusia unilateral (FROTA, 2003).
NEONATAL:
TESTE DA ORLEHINHA
O Teste da Orelhinha, ou “exame de emissões otoacústicas evocadas”, é o método mais moderno para constatar problemas auditivos nos recém-nascidos. Ele consiste na produção de um estímulo sonoro e na captação do seu retorno por meio de uma delicada sonda introduzida na orelhinha do nenê. É rápido, seguro e indolor.
Este exame é feito ainda no hospital, com o nenê dormindo, a partir de 48 horas de vida. Ele leva de 5 a 10 minutos para ser concluído. No caso de suspeita de alguma anormalidade, o nenê será encaminhado para uma avaliação otológica e audiológica completa.
1. Emissões Otoacústicas Evocadas(EOA) – registros da energia sonora gerada pelas células da cóclea, em resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do RN. A resposta desaparece quando existe qualquer anormalidade funcional no ouvido interno. Existem dois tipos: 
1.1 EOA espontânea – sinais, mais ou menos contínuos, de banda estreita, emitidos em aproximadamente 50% dos ouvidos humanos, mesmo na ausência de estimulação acústica externa. 
1.2 EOA evocada
 1.2. 1. Emissões transitórias – respostas provocadas por um estímulo muito breve, um clique – que estimula a cóclea por inteira, com resposta global; 
1.2.2. Emissões otoacústicas – produto de distorção – que se constituem em um escape de energia resultante da inabilidade da membrana basilar responder a dois estímulos de tons puros simultâneos. Assim, dois tons puros (F1 e F2), de frequências diferentes, passam por um amplificador não linear (cóclea), surgindo, na saída, um sinal com outras frequências que não faziam parte do sinal inicial e que são produtos 3 de distorção. Através deles podemos avaliar a atividade coclear em frequências específicas, o que proporciona aplicação clínica mais ampla, quando comparados com emissões transitórias que fazem avaliação global. Os produtos de distorção acústica geralmente estão ausentes em orelhas com perdas auditivas neurossensoriais maiores do que 50 – 60 decibéis, da mesma forma que as emissões evocadas transitórias. Para EOA não há necessidade de colaboração nem sedação da criança, é um teste objetivo e rápido, realizado durante o sono fisiológico após a mamada. 
2. BERA – Potencial Auditivo do Tronco Encefálico – é o registro das ondas eletrofisiológicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos colocados na cabeça do RN e avalia a integridade neural das vias auditivas até o tronco cerebral. É um método que necessita pessoal treinado, com habilidade no manuseio de RN, requerendo, na maior parte das vezes, sedação, e pode resultar em falsos positivos pela imaturidade do sistema nervoso, na faixa etária de RN até quatro meses. Ambos os métodos, apresentam vantagens e desvantagens; mas, certamente, são superiores à avaliação auditiva comportamental (respostas a palmas ou à voz). EOA:
 • Vantagens: - mais rápido; - não necessita sedação; - avalia freqüências entre 1000 e 6000 (maior faixa). 
• Desvantagens: avalia, apenas, sistema auditivo pré-neural. BERA: 
• Vantagens: avalia a via neural até o Tronco Cerebral. 
• Desvantagens: - grande número de falsos positivos até o quarto mês, pela imaturidade do SNC - avalia, somente, freqüências entre 2000 – 4000 (as dos RN são em 6000); - necessita sedação; - mais demorado. Pelo que vimos, uma triagem universal pode ser feita por EOA que, além de ser mais rápido e mais barato, avalia as freqüências mais próximas da maior incidência de perdas nos RN; mas a presença de vérnix ou secreções no canal auditivo, logo depois do nascimento, podem gerar falsos positivos, o que poderia ser atenuado pelo retardamento da testagem até imediatamente antes da alta, sempre com repetição, dos alterados, antes de três meses. Evidentemente, a escolha do método de avaliação auditiva deverá apoiar-se na experiência do grupo com o mesmo, além da aplicação prática e possibilidade de utilização deste num grande número de crianças, com o menor custo. Considerando o grupo de risco, todos os que apresentassem normalidade no teste deveriam ter repetição com acompanhamento posterior e, no mínimo, todos os normais a qualquer queixa familiar ou ao entrar na escola (três a quatro anos), na tentativa de detectar perdas auditivas leves ou moderadas, uni ou bilaterais, uma vez que perdas severas resultariam em crianças com defeitos identificados antes ou que não estariam na escola.
TESTE EM IDOSOS:
O teste do sussurro tem sido apontado como instrumento para triagem auditiva em indivíduos idosos com suspeita de presbiacusia. Ele é considerado um teste de rastreio para a detecção de perdas auditivas de grau moderado em adultos que não necessita de aparelhagem ou equipamento tecnológico, sendo, portanto, uma opção barata, simples e de rápida aplicação.
O examinador deverá ficar fora do campo visual da pessoa idosa e, após distanciar-se 33 cm de cada orelha, deve sussurrar, em cada lado, uma questão breve e simples, como, por exemplo, “qual é o seu nome”. Caso o idoso não responda, deve-se realizar a inspeção do conduto auditivo externo para afastar a possibilidade de obstrução que poderia ser a causa da redução da acuidade auditiva. Na ausência de obstrução, o avaliado deverá ser encaminhado para realização da audiometria em ambulatórios especializados.
O teste do sussurro tem sido utilizado nos centros de referência em atenção à saúde do idoso e na rede do Sistema Único de Saúde por profissionais da geriatria e de diversas categorias profissionais. Porém, as perguntas usadas podem ter pistas cognitivas, como, por exemplo, “qual o seu nome”. Nesse caso, o indivíduo pode escutar apenas a palavra “qual” ou “nome” e essa pista levar a resposta correta, mesmo que aquele indivíduo já tenha uma perda auditiva que necessite de intervenção. Assim, até o presente momento, falta a padronização e a validação da técnica a partir de estudos nacionais que indiquem sensibilidade, especificidade, reprodutibilidade interexaminador e valor de predição do teste do sussurro como método.
EXAME DE EQUILÍBRIO:
Teste de Romberg O paciente é colocado em posição ortostática, com os calcanhares unidos e pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados (para inibir a visão) durante um minuto. O exame é considerado alterado se houver queda.
- Manobra de Jendrassik: mãos em oposição e cotovelos na horizontal. - Romberg-Barre: colocando-se em pé um diante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentação.
Apoio Monopodal de Uemura É um teste de altíssima sensibilidade que consiste em equilibrar-se sobre um pé com os olhos fechados. 4 Classicamente observa-se um indivíduo com déficit vestibular uni ou bilateral não consegue equilibrar-se sobre um pé com os olhos fechados. Obs: Após os 55 anos de idade é quase impossível não haver alteração neste teste.
Braços Estendidos O paciente deverá permanecer com os braços estendidos à sua frente, paralelos entre si, com os dedos indicadores apontando para frente. Em seguida, solicitamos que feche os olhos, observando se o paciente é capaz de manter os braços em posição inicial. O resultado é considerado normal se houver ausência de desvio dos braços após 1 a 2 minutos e alterado se houver desvio de 2 a 3 cm durante o mesmo período. Nas patologias centrais, ocorre queda de um ou de ambos os braços e os desvios não são conjugados enquanto nas periféricas observa-se desvio conjugado dos braços para o lado lesado.
Teste de Babinski-Weil (Prova de Marcha às Cegas) O paciente deve caminhar, de olhos fechados, para frente e para trás num percurso aproximadamente de 1,5m. Espera-se em indivíduos saudáveis que não ocorra desvio da marcha. No caso de lesão vestibular unilateral, o tônus muscular será assimétrico, provocando desvio da marcha para o lado lesado, descrevendo uma marcha em estrela. Pode-se encontrar uma alternância de desvio (passo para frente desviado para um lado e passo para trás desviado para outro), que reflete a látero-pulsão do déficit vestibular. Quadros acentuados de Neuronite Vestibular, por exemplo, por exemplo podem apresentar perfil de estrela muito alterado.
Teste de Fukuda O teste é realizado sobre três círculos concêntricos desenhados no chão, cujos raios têm 0,5m de diferença entre si. Estes círculos são divididos em 12 partes iguais, por retas que cruzam o centro, formando um ângulo de 30°. O paciente marcha, elevando os joelhos aproximadamente 45° sem deslocar-se, executando 60 passos (um por segundo) com os braços estendidos e os olhos fechados. São considerados resultados patológicos se houver deslocamento maior do que 1m e/ou rotação superior a 30°. Este teste é útil no acompanhamento de pacientescom patologias periféricas durante o tratamento, pois fornece sinais de compensação vestibular.
Teste de Unterberger É uma variante do teste e Fukuda. O paciente executa 90 passos, sem deslocar-se. São consideradas apenas variações na rotação. Para que os três testes acima sejam valorizados é importante que não haja fonte de luz e sonora, evitando qualquer tipo de orientação.
 
5 - Reconhecer o efeito do ruído ocupacional na gênese da perda auditiva.
2 DEFINIÇÃO DE CASO 
Perda Auditiva Induzida por Ruído (Pair) é a perda provocada pela exposição por tempo prolongado ao ruído. Configura-se como uma perda auditiva do tipo neurossensorial, geralmente bilateral, irreversível e progressiva com o tempo de exposição ao ruído (CID 10 – H 83.3). Consideram-se como sinônimos: perda auditiva por exposição ao ruído no trabalho, perda auditiva ocupacional, surdez profissional, diacusia ocupacional, perda auditiva induzida por níveis elevados de pressão sonora, perda auditiva induzida por ruído ocupacional, perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora de origem ocupacional. 
3 NOTIFICAÇÃO DE PAIR Todo caso de Pair deve ser notificado, conforme Portaria Nº 1.984, de 12 de setembro de 2014. A notificação no SUS deverá ser realizada nas Unidades Sentinelas Notificadoras de PAIR. Ressalta-se que todo caso de Pair em trabalhadores formais deve ser comunicado à Previdência Social, por meio de abertura de Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). 
5 DIAGNÓSTICO 5.1.1 Efeitos auditivos da exposição ao ruído A maior característica da Pair é a degeneração das células ciliadas do órgão de Corti. Recentemente tem sido demonstrado o desencadeamento de lesões e de apoptose celular em decorrência da oxidação provocada pela presença de radicais livres formados pelo excesso de estimulação sonora ou pela exposição a determinados agentes químicos. São considerados sinais dos efeitos auditivos:
 Ser sempre neurossensorial, uma vez que a lesão é no órgão de Corti da orelha interna .
 Ser geralmente bilateral, com padrões similares. Em algumas situações, observam-se diferenças entre os graus de perda das orelhas. 
 Geralmente, não produzir perda maior que 40dB(NA) nas frequências baixas e que 75dB(NA) nas altas.
 A sua progressão cessa com o fim da exposição ao ruído intenso.
 A presença de Pair não torna a orelha mais sensível ao ruído; à medida que aumenta o limiar, a progressão da perda se dá de forma mais lenta. 
 A perda tem seu início e predomínio nas frequências de 3, 4 ou 6 kHz, progredindo, posteriormente, para 8, 2, 1, 0,5 e 0,25 kHz.Em condições estáveis de exposição, as perdas em 3, 4 ou 6 kHz, geralmente atingirão um nível máximo, em cerca de 10 a 15 anos. 
 O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intolerância a sons intensos, queixar-se de zumbido e de diminuição de inteligibilidade da fala, com prejuízo da comunicação oral. 
5.1.2 Efeitos não-auditivos da exposição ao ruído São considerados sinais dos efeitos não auditivos: 
 Transtornos da comunicação.
 Alterações do sono.
 Transtornos neurológicos.
 Transtornos vestibulares.
 Transtornos digestivos. 
 Transtornos comportamentais.
 Transtornos cardiovasculares.
 Transtornos hormonais. 
5.2 Avaliação da Pair A avaliação do trabalhador exposto a ruído consta de avaliação clínica e ocupacional, na qual pesquisa-se a exposição ao risco, pregressa e atual, considerando-se os sintomas característicos. É importante o detalhamento da exposição, para que seja possível buscar relações entre a exposição e os sinais e sintomas. Dessa forma, a anamnese ocupacional configura-se como instrumento fundamental para a identificação do risco. O conhecimento sobre o ambiente de trabalho também pode ser feito por meio de visita ao local, avaliação de laudos técnicos da própria empresa e informações sobre fiscalizações, além do relato do paciente. 
5.2.1 Avaliação dos efeitos auditivos da Pair A avaliação audiológica dos efeitos auditivos da PAIR é formada por uma bateria de exames, são eles: 
 Audiometria tonal por via aérea; 
 Audiometria tonal por via óssea; 
 Logoaudiometria; 
 Imitanciometria.
 Essa avaliação deve ser feita sob determinadas condições, estabelecidas pela Portaria n.º 19, da Norma Regulamentadora n.º 7 (NR-7):
 Utilização de cabina acústica. 
 Utilização de equipamento calibrado.
 Repouso acústico de 14 horas.
 Profissional qualificado para a realização do exame (médico ou fonoaudiólogo). 
5.2.2 Avaliação dos efeitos não auditivos da Pair. Os efeitos não-auditivos devem ser avaliados para indicar de que forma e quanto essa perda auditiva interfere na vida pessoal e profissional do indivíduo, possibilitando o real dimensionamento do problema, e o direcionamento das ações para a reabilitação. A avaliação pode ser feita utilizando-se a própria anamnese ocupacional para caracterização dos sintomas não-auditivos que podem estar relacionados à exposição ao ruído e à própria perda auditiva, assim como outros instrumentos padronizados específicos para o levantamento de dificuldades de vida diária (principalmente comunicação) como questionários de auto-avaliação. 
5.3 Diagnóstico diferencial A Pair deve ser diferenciada de outros agravos auditivos, que possuem características parecidas, e também podem ocorrer no ambiente de trabalho, sendo as seguintes:
 Trauma acústico: perda auditiva decorrente de uma única exposição a ruídos. 
 Mudança Transitória de Limiar (MTL): elevação do limiar de audibilidade que se recupera gradualmente, após a exposição ao ruído. 
5.3.1 Situações possíveis no diagnóstico a) Quando o diagnóstico for feito a partir de apenas uma avaliação audiológica, deve-se considerar, principalmente que:
 O tipo de perda auditiva é sempre neurossensorial; 
 A perda auditiva é geralmente bilateral, com padrões similares, podendo, em alguns casos, haver diferenças entre os graus de perda das orelhas. Geralmente, não produz perda maior que 40dB(NA) nas freqüências baixas e que 75 dB(NA) nas altas; 
 O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intolerância a sons intensos, queixar-se de zumbido e diminuição de inteligibilidade da fala, com prejuízo da comunicação oral. 
b) Quando houver avaliações audiológicas anteriores, estas devem ser comparadas, procurando observar a ocorrência de progressão da perda auditiva, que na Pair tem seu início e predomínio nas frequências de 3, 4 ou 6kHz, progredindo, posteriormente para 8 , 2, 1, 0,5 e 0, 25kHz . Da mesma forma, deve ser considerado que, em condições estáveis de exposição, as perdas em 3, 4 ou 6kHz, geralmente atingirão um nível máximo, em cerca de 10 a 15 anos. 
5.4 Tratamento e reabilitação Não existe até o momento tratamento para Pair. Existe a possibilidade de reabilitação, que pode ser realizada por meio de ações terapêuticas individuais e em grupo, nos casos mais severos o paciente poderá necessitar de próteses auditivas.
6 - Discutir o impacto psicossocial das perdas auditivas.
Quando a deficiência tem início na infância, acarreta diversos tipos de problemas tanto no cotidiano daquela criança e da sua família, bem como problemas na aprendizagem e até mesmo desenvolvimento na fala e cognitivo. (SCARPITTA; VIEIRA; DUPAS, 2011) Além da inclusão social pode levar à privação sensorial, provocando consequências biopsicossociais.
De acordo com Scarpitta; Vieira; Dupas (2011), conviver com uma criança com deficiência auditiva pode despertar uma confusão de sentimentos na família, a qual cria expectativas e incertezas diante do diagnóstico da deficiência, que pode levar a uma desestruturação da dinâmica familiar.
Na vida adulta, segue-se com a necessidade de manter a qualidade auditiva, não somente pela interação social e lazer, mas também pelos aspectos relacionados às exigências profissionais. A DA gera na população adulta e idosa um dos mais incapacitantes distúrbios da comunicação, impedindo que desempenhem plenamente seu papel na sociedade. É comum perceber a perda auditiva acompanhada de uma diminuiçãofrustrante na compreensão de fala no idoso, comprometendo sua comunicação com familiares, amigos, enfim, com todos que o cercam.
7 - Identificar os aspectos epidemiológicos e legais de doenças ocupacionais.
+ - 3 a cada 100.000 trabalhadores.
Problemas, como LER e depressão, cresceram 25% entre 2005 e 2015. OIT fala em pandemia mundial.
Doenças Profissionais e Doenças Relacionadas ao Trabalho
O MTE possui legislação específica sobre a relação laboral. Edita NRs relacionadas à segurança e à saúde do trabalho, sendo estas “de observância obrigatória pelas empresas privadas e públicas e pelos órgãos públicos da administração direta e indireta, bem como pelos órgãos dos Poderes Legislativo e Judiciário, que possuam empregados regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT)”9 . Possui, até o momento, 36 NRs abordando a questão da segurança e da saúde do trabalhador.
Entre essas, a NR 7 obriga a elaboração e a implementação do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), visando a “promoção e preservação da saúde do conjunto dos seus trabalhadores”.
Quando se analisa por tipo de atividade exercida, a Previdência Social esclarece que são 8 as mais afetadas, representando 83,0% do total das CATs, sendo que o setor da indústria de transformação responde por cerca de 31,0%; comércio e reparação de veículos automotores e motocicletas, 14,0%; saúde humana e serviços sociais, 9,0%; construção, 8,6%; e transporte, armazenagem e correio 7,6%; atividades administrativas e serviços complementares, 5,6%; agricultura, pecuária, produção florestal, pesca e aquicultura, 3,5%; e administração pública, defesa e seguridade social, 3,0% do total de acidentes comunicados no período.
Dados com origem em alguns serviços de saúde no país têm detectado a importância das LER. O Núcleo de Referência em Doenças Ocupacionais da Previdência Social de Belo Horizonte, MG, no seu relatório anual de 199345, registrou que 60,7% dos atendimentos ambulatoriais referiam-se a casos de LER. Na Bahia, dados do ambulatório de doenças do trabalho do Sistema Único de Saúde (SUS) de Salvador, referentes ao período de atendimento entre 1988 e 1990, apontaram a hipoacusia por ruído como o principal diagnóstico da primeira consulta (44,5%), seguindo-se as LER (11,5%), a silicose (5,2%), a leucopenia e a neutropenia (4,2%), a asma ocupacional (3,2%) e as dermatoses profissionais (3,2%).46 Na Tabela 3, estão anotados alguns fatos básicos sobre as doenças relacionadas ao trabalho no país.
 
 
A Figura 1 reproduz as variações da prevalência das doenças relacionas ao trabalho no Estado de São Paulo entre 1960 e 2000, esboçada com base nos dados do MPAS, de estudos epidemiológicos e de relatos como o de Bedrikow. Apesar da manutenção de um conjunto de doenças relativamente homogêneo, são perceptíveis algumas mudanças. As doenças com maior prevalência nas décadas de 1960 e 1970, dermatoses profissionais e saturnismo, cederam lugar às LER e à hipoacusia por ruído. O aumento da asma ocupacional, hoje a principal doença respiratória ocupacional, é decorrente do aumento da quantidade de substâncias químicas a que estão expostos os trabalhadores nos ambientes de trabalho, do melhor reconhecimento da doença pelos médicos, e do maior controle das pneumoconioses.47 Em 1980, eram reconhecidos cerca de 200 agentes alergênicos para asma ocupacional.48 Em 1994, o número desses agentes identificados aumentou para 250.49 Surtos epidêmicos de asma têm sido descritos de forma recorrente entre trabalhadores de diferentes ramos de atividade.50-52 A doença interfere seriamente na qualidade de vida dos trabalhadores, pois muitos continuam sofrendo cronicamente de asma apesar da interrupção da exposição.
Acidentes e Doenças Relacionadas ao Trabalho no Meio Rural
Ao lado da situação até aqui examinada e cujos dados referem-se principal mente à saúde dos trabalhadores urbanas, outra realidade está presente nas áreas rurais e que absorve hoje cerca de 20% da população economicamente ativa (PEA) no país.11 O quadro social e econômico das regiões agrárias se traduz em informações pouco precisas sobre a situação dos agravos relacionados ao trabalho nessas áreas. A atividade rural, frequentemente, é exercida e mediada por relações de trabalho à margem das leis brasileiras, inclusive com relatos de utilização de mão-de-obra escrava e do trabalho de crianças e adolescentes. A situação é mais grave no Norte e Nordeste do país, regiões com menor desenvolvimento econômico e com parcelas maiores da PEA vinculadas à atividade rural.33 No Sudeste e Centro-oeste, a contratação de força de trabalho temporária para os períodos de colheita gerou o fenômeno dos bóia-frias, trabalhadores sazonais que vivem nas periferias das cidades de médio porte, aproximando os problemas rurais dos urbanos. Paralelamente a esse tipo de situação, com problemas de padrão mais tradicional ao campo brasileiro, observam-se outras mudanças nas características do trabalho rural como consequência ao contínuo e crescente processo de modernização. Com a ampliação das monoculturas, particularmente no Sul, Sudeste e Centro-Oeste, o uso de agrotóxicos e da mecanização intensificou-se, gerando consequentemente riscos de acidentes e doenças.
Os trabalhadores rurais, portanto, inserem-se em distintos tipos de processos produtivos, desde a produção familiar em pequenas propriedades, passando pelo extrativismo, até os grandes empreendimentos agro-industriais que se multiplicam pelas regiões do país e empregam, pelo menos em parte, mão-de-obra com registro em carteira. Os agravos ocupacionais que atingem essa parcela da população decorrem em grande parte do trabalho físico excessivo. Acidentes com máquinas e animais peçonhentos são também bastante comuns, bem como os envenenamentos por agrotóxicos e doenças respiratórias por agrotóxicos e poeiras orgânicas.
No Brasil, o conhecimento dos efeitos dos agrotóxicos sobre a saúde dos trabalhadores rurais é bastante restrito. Pesquisa realizada em uma pequena comunidade rural de Minas Gerais mostrou que metade dos entrevistados não lia os rótulos dos produtos agrotóxicos e uma grande parcela (80%) não seguia as orientações das bulas ou cumpria o período de validade prescrita do produto.60 São constatações previsíveis, pois uma proporção expressiva dos trabalhadores rurais é analfabeta. A média de dez dias por mês de exposição aos agrotóxicos foi relatada por 32% dos entrevistados. Muitos trabalhadores (17%) referiram o último contato com agrotóxicos no dia anterior ao da entrevista. Um quarto dos entrevistados referiu pelo menos um evento de intoxicação por agrotóxicos. A experiência da vigilância sobre intoxicações por agrotóxicos é muito limitada e as poucas experiências são frequentemente interrompidas e descontinuadas.
A Portaria nº 777/2004 estabelece a implantação de Notificação Compulsória para 11 agravos, que são:
1. PAIR (Perda Auditiva Induzida por Ruído): é a diminuição gradual da audição induzida por índice de ruídos elevado no ambiente de trabalho.
2. DERMATOSES OCUPACIONAIS: compreendem as alterações da pele, mucosas e anexas, direta ou indiretamente causadas, mantidas ou agravadas pelo trabalho.
3. PNEUMOCONIOSES: Conjunto de doenças pulmonares causadas pelo acúmulo de poeira nos pulmões e reação tissular à presença dessas poeiras, presentes no ambiente de trabalho.
4. LER-DORT: É uma síndrome clínica que afeta o sistema músculo esquelético em geral, caracterizado pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, de aparecimento insidioso, tais como dor crônica, parestesia, fadiga muscular, manifestando-se principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores. Acontece em decorrência das relações e da organização do trabalho, onde as atividades são realizadas com movimentos repetitivos, com posturas inadequadas.
5. CÂNCER RELACIONADO AO TRABALHO: É o câncer que surgiu como conseqüência da exposição a agentes carcinogênicos presentes no ambiente de trabalho, mesmo após da cessação da exposição.(link)
6. ACIDENTE DE TRABALHOCOM EXPOSIÇÃO O MATERIAL BIOLÓGICO: Acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgânicos ocorridos com os Profissionais da área da saúde durante o desenvolvimento do seu trabalho, onde os mesmos estão expostos a materiais biológicos potencialmente contaminados.
7. TRANTORNOS MENTAIS RELACIONADOS AO TRABALHO: transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho são aqueles resultantes de situações do processo de trabalho, provenientes de fatores pontuais como exposição a determinados agentes tóxicos, até a completa articulação de fatores relativos à organização do trabalho, como a divisão e parcelamento das tarefas, as políticas de gerenciamento das pessoas e a estrutura hierárquica organizacional.(link)
8. ACIDENTE DE TRABALHO FATAL: Acidente de trabalho grave que resulta em morte que ocorrem no exercício da atividade laboral ou no percurso de casa para o trabalho e vice-versa (acidente de trajeto).
9. ACIDENTE DE TRABALHO COM MUTILAÇÕES.
10. ACIDENTE DE TRABALHO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
11. INTOXICAÇÃO EXÓGENA: Todo aquele indivíduo que, tendo sido exposto a substâncias químicas (agrotóxicos, produtos de uso doméstico, medicamentos, cosméticos e higiene pessoal, produtos químicos de uso industrial, drogas, plantas, alimentos e bebidas), apresente sinais e sintomas clínicos de intoxicação e/ou alterações laboratoriais provavelmente ou possivelmente compatíveis.
 
Em sua pesquisa, a autora levanta o número de professores readaptados em São Paulo entre o ano de 2011 e o primeiro quadrimestre de 2013. Os resultados mostram que em 2011 havia 11.872 professores readaptados; no ano de 2012, 13.925; e em 2013, 14.268, demonstrando expressivo crescimento.