TUT 1 MÓD 2 UC 4 - SAÚDE DA MULHER - CÂNCER DE MAMA

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Saúde da Mulher – Problema 1: “E a vida continua… ”
1 - Epidemiologia câncer de Mama
INCA
- As lesões da mama feminina são muito mais comuns do que as lesões da mama masculina (1% dos casos).
- É o câncer mais comum em mulheres (excluindo a neoplasia da pele) e só perde para o câncer de pulmão como causa de morte relacionada ao câncer.
- É o mais frequente nas mulheres das regiões Sul, Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste. 1 em 8.
Estimativa de novos casos: 59.700 (2018 - INCA)
Número de mortes: 15.593, sendo 15.403 mulheres e 187 homens (2015 - Atlas de Mortalidade por Câncer)
- É raro antes dos 25 anos. A incidência aumenta com a idade média de diagnóstico sendo de 61 anos para mulheres caucasianas, 56 anos para hispânicas e 46 anos para mulheres afro-americanas.
2 - Fatores de Risco (Hereditariedade, Genético, CHV)
KUMAR, Vinay; KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C.; ROBBINS, Stanley L.; COTRAN, Ramzi S. Patologia - bases patológicas das doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2016. 1421 p. ISBN 9788535281637.
Fatores de risco mais importantes:
Idade: O risco aumenta progressivamente ao longo da vida, especialmente após a menopausa, atingindo um máximo em torno dos 80 anos de idade; 75% das mulheres com câncer de mama têm mais de 50 anos de idade, e apenas 5% têm menos de 40.
Variações Geográficas: Diferenças surpreendentes nas taxas de incidência e mortalidade do câncer de mama têm sido relatadas por vários países. O risco para o desenvolvimento dessa doença é significativamente maior na América do Norte e no norte da Europa que na Ásia e África. Por exemplo, as taxas de incidência e de mortalidade são cinco vezes maiores nos Estados Unidos do que no Japão. Essas diferenças parecem ser ambientais e não de origem genética, porque os migrantes das áreas de baixa incidência para áreas de alta incidência tendem a adquirir as taxas de seus países adotivos, e vice-versa. Acredita-se que hábitos alimentares, padrões reprodutivos e de amamentação estejam envolvidos.
Raça/Etnia: A maior taxa de câncer de mama é em mulheres brancas não hispânicas. No entanto, mulheres hispânicas e afro-americanas tendem a desenvolver câncer em uma idade mais jovem e estão mais suscetíveis a desenvolver tumores agressivos que se apresentam em estágio avançado. Sobre essas disparidades entre etnias, acredita-se que ocorrem devido a uma combinação de diferenças genéticas e fatores sociais, como opções de vida e acesso aos cuidados de saúde.
Outros Fatores de Risco: A exposição prolongada ao estrogênio exógeno na pós-menopausa, como ocorre no tratamento de reposição hormonal, provou ser útil para a prevenção da osteoporose. No entanto, de acordo com estudos recentes, o uso de curto prazo relativo da terapia hormonal combinada de estrogênio e progestina está associado a um risco aumentado de câncer de mama, diagnóstico em estágio mais avançado de câncer de mama e maior incidência de mamografias anormais. Pelo fato de o relatório de 2002 da Woman's Health Initiative ter sugerido maior dano que benefício na combinação de estrogênio e progestina, ocorreu uma queda acentuada no uso de estrogênio e progesterona, juntamente com uma reavaliação séria da terapia hormonal na perimenopausa.
Os contraceptivos orais não mostraram afetar o risco de câncer de mama, mesmo em mulheres que tomaram a pílula por muito tempo ou em mulheres com história familiar de câncer de mama.
A radiação ionizante do tórax aumenta o risco de câncer de mama. A magnitude do risco depende da dose da radiação, do tempo desde a exposição e da idade. Somente as mulheres nas quais a irradiação ocorreu antes dos 30 anos, durante o desenvolvimento da mama, parecem ser afetadas. Por exemplo, o câncer de mama desenvolve-se em 20-30% das mulheres que se submeteram à irradiação para linfoma de Hodgkin na adolescência e na faixa dos 20 anos, mas o risco para mulheres tratadas mais tarde na vida não é elevado. É importante salientar que as baixas doses de radiação associadas à triagem mamográfica não têm efeito significativo sobre a incidência de câncer de mama.
Muitos outros fatores de risco bem menos estabelecidos, como obesidade, consumo de álcool e dieta rica em gordura, têm sido envolvidos no desenvolvimento do câncer de mama por análise de estudos da população. O risco associado à obesidade é provavelmente devido à exposição da mama ao estrogênio produzido pelo tecido adiposo.
História familiar de câncer da mama é fator de risco bem estabelecido para a doença. Cerca de 1/3 das mulheres com carcinoma mamário tem história familiar de um ou mais parentes de primeiro grau com a mesma neoplasia, embora somente pequena fração desses casos (5 a 10%) seja de carcinoma de mama hereditário.
3 - Fisiopatologia do câncer de mama
KUMAR, Vinay; KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C.; ROBBINS, Stanley L.; COTRAN, Ramzi S. Patologia - bases patológicas das doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2016. 1421 p. ISBN 9788535281637.
PATOGENIA - As causas do câncer de mama permanecem incompletamente compreendidas. No entanto, três conjuntos de influências parecem ser importantes: (1) alterações genéticas, (2) influências hormonais e (3) variáveis ambientais.
Alterações Genéticas - Tal como acontece com todos os cânceres, as mutações que afetam protooncogenes e genes supressores tumorais no epitélio da mama são subjacentes à oncogênese. Entre as mais bem caracterizadas está a superexpressão do proto-oncogeneHER2/NEU, que sofre amplificação em até 30% dos cânceres da mama invasivos. Esse gene é um membro da família do receptor do fator de crescimento da epiderme, e sua superexpressão está associada a um prognóstico sombrio. A amplificação dos genes RAS e MYC também tem sido relatada em alguns cânceres da mama humanos. As mutações dos bem conhecidos genes supressores de tumor RB e TP53 também podem estar presentes. Grande número de genes, incluindo o gene do receptor de estrogênio, pode ser inativado por hipermetilação do promotor. Sem dúvida, o processo de transformação envolve múltiplas alterações genéticas adquiridas, que podem ocorrer em várias combinações, dando assim origem a diferentes subtipos de câncer de mama. 
O perfil da expressão gênica pode separar o câncer de mama em quatro subtipos moleculares: 
(1) luminal A (positivo para receptor de estrogênio, negativo para HER2/NEU); responde bem a hormonioterapia tem receptores de pg e estrogênio.
(2) luminal B (positivo para receptor de estrogênio, superexpressão de HER2/NEU); responde bem a hormonioterapia tem receptores de pg e estrogênio.
(3) positivo para HER2/NEU (superexpressão de HER2/NEU, negativo para receptor de estrogênio); 
(4) semelhante ao basal (negativo para receptor de estrogênio e negativo para HER2/NEU).
 Esses subtipos estão associados a diferentes resultados e, em alguns casos, terapias diferentes.
Aproximadamente 10% dos cânceres de mama estão relacionados a mutações hereditárias específicas. As mulheres que carregam um gene de suscetibilidade ao câncer de mama são mais propensas a ter câncer bilateral, a ter outras formas familiares de câncer (p.ex., câncer de ovário), a ter história familiar positivo (isto é, múltiplos parentes de primeiro grau afetados antes da menopausa), a desenvolver câncer de mama antes da menopausa e a pertencer a determinados grupos étnicos (p.ex., as pessoas de ascendência judaica asquenazi). Cerca de 33% das mulheres com câncer de mama hereditário apresentam mutações no BRCA1(no lócus cromossômico 17q21.3) ou BRCA2 (localizado na banda cromossômica 13q12-13). Esses genes codificam proteínas grandes e complexas que não apresentam homologia próxima umas às outras ou a outras proteínas. Embora a base molecular para a sua forte associação ao risco de câncer de mama ainda esteja sendo elucidada, acredita-se que tanto o BRCA1 quanto o BRCA2 funcionem em uma via comum de reparo do DNA.
Geneticamente, BRCA1 e BRCA2 são genes supressores tumorais clássicos, pois o câncer surge apenas quando ambos os alelos são inativados ou defeituosos — no primeiro, lesão genéticacausada por uma mutação germinativa; no segundo, por uma mutação somática subsequente. Os testes genéticos estão disponíveis, mas sua utilidade é complicada pela existência de centenas de alelos mutantes diferentes, sendo que apenas alguns deles conferem suscetibilidade ao câncer. O grau de penetração, idade no início do câncer e suscetibilidade a outros tipos de câncer diferem entre as mutações específicas. A maioria das portadoras, no entanto, desenvolve câncer de mama na idade de 70 anos, em comparação com apenas 7% das mulheres que não carregam uma mutação. O papel desses genes no câncer de mama não hereditário esporádico é menos claro, pois as mutações que afetam BRCA1 e BRCA2 são infrequentes em tumores esporádicos. Doenças genéticas menos comuns associadas ao câncer de mama são a síndrome de Li-Fraumeni (causada por mutações em TP53), a síndrome de Cowden (causada por mutações germinais no PTEN — mencionado anteriormente no carcinoma endometrial) e as dos portadores do gene ataxia-telangiectasia.
Influências Hormonais - O excesso de estrogênio endógeno ou, mais precisamente, o desequilíbrio hormonal, tem claramente um papel significativo. Muitos dos fatores de risco mencionados (longa duração de vida reprodutiva, nuliparidade e idade avançada no nascimento do primeiro filho) envolvem aumento da exposição ao estrogênio sem oposição da progesterona (Tabela18-5). Tumores ovarianos funcionais que elaboram estrogênios estão associados ao câncer de mama em mulheres pós-menopáusicas. Os estrogênios estimulam a produção de fatores de crescimento, como fator a de crescimento transformador, o fator de crescimento derivado de plaquetas, o fator de crescimento de fibroblastos e outros, que podem promover o desenvolvimento do tumor através de mecanismos parácrinos e autócrinos.
Her-2/neu é uma membrana com atividade tirosinoqui- nase que coopera com outros receptores da família Her para gerar sinalização de proliferação e de sobrevivência nas células cancerosas de mama. Quase 25% dos cânceres de mama apre- sentam expressão aumentada de Her-2/neu.
Variáveis Ambientais - As influências ambientais são sugeridas pela incidência variável de câncer de mama em grupos geneticamente homogêneos e as diferenças geográficas na prevalência, como discutido anteriormente.
4 – Classificação dos cânceres de mama 
KUMAR, Vinay; KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C.; ROBBINS, Stanley L.; COTRAN, Ramzi S. Patologia - bases patológicas das doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2016. 1421 p. ISBN 9788535281637.
MORFOLOGiA - A localização mais comum do tumor dentro da mama é no quadrante superior externo (50%), seguido pela porção central (20%). Cerca de 4% das mulheres com câncer de mama têm tumores primários bilaterais ou lesões sequenciais na mesma mama. Os cânceres de mama são classificados conforme sua penetração ou não na membrana basal limitante: aqueles que permanecem dentro desse limite são chamados carcinomas in situ e aqueles que se espalharam para além dele são designados carcinoma invasivo ou infiltrativo. Nessa classificação, as principais formas de carcinoma da mama são como se segue:
A. Não invasivo
- 1.Carcinoma ductal in situ (CDiS)
- 2.Carcinoma lobular in situ (CLiS)
B. Invasivo (infiltrante)
- 1.Carcinoma ductal invasivo (“não especificado em outros aspectos”), o subtipo mais comum de carcinoma invasivo
- 2.Carcinoma lobular invasivo
- 3.Carcinoma medular
- 4.Carcinoma coloide (carcinoma mucinoso)
- 5.Carcinoma tubular
- 6.Outros tipos
Aneuploidia e expressão de HER2/neu são mais comuns no grupo de alto grau de malignidade, enquanto receptores hormonais (estrógeno e progesterona) são mais encontrados em carcinomas de baixo grau.
Carcinoma Ductal In Situ - O CDIS consiste em uma população clonal maligna de células limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal. As células mioepiteliais estão preservadas, apesar de poderem estar em menor número. O CDIS pode se espalhar pelos ductos e lóbulos e produzir lesões extensas envolvendo um setor inteiro da mama. Quando o CDIS envolve lóbulos, os ácinos estão usualmente distorcidos e abertos, e adquirem o aspecto de pequenos ductos.
Se não tratadas, as mulheres com um CDIS pequeno, de baixo grau, desenvolvem câncer invasivo na proporção de 1% ao ano. Em sua maioria, esses cânceres estão no mesmo quadrante e têm um grau similar e padrão de expressão de RE e HER2/neu. Presume-se que as mulheres com alto grau ou extensos CDIS progridam para carcinoma invasivo em maiores taxas. A mastectomia é curativa em 95% dos casos.
A classificação histológica do carcinoma ductal in situ (CDIS) baseia-se apenas no padrão arquitetural da neoplasia, dividindo-o nos seguintes tipos: comedo carcinoma, cribiforme, micropapilar, papilar e sólido. O termo comedo carcinoma refere-se a tumor de alto grau nuclear associado a área de necrose extensa que ocupa o interior do ducto. Na verdade, somente os tipos comedo carcinoma e micropapilar apresentam relevância clínica, o primeiro por se associar mais a focos de invasão e o segundo pela tendência à multicentricidade. O CDIS de baixo grau caracteriza-se por grau nuclear 1 ou 2, ausência de necrose e, frequentemente, arquitetura cribiforme; o de grau intermediário possui grau nuclear 1 ou 2, como o de baixo grau, mas exibe áreas de necrose; pode apresentar-se sob vários padrões. O carcinoma in situ de alto grau, mostra, além de necrose, atipias nucleares acentuadas, com grau nuclear 3. Além de recidivar com maior frequência, o carcinoma in situ de alto grau tem maior tendência a desenvolver focos de invasão do estroma.
Carcinoma Lobular in Situ (CLIS) - O CLIS é sempre um achado incidental de biópsia, já que não está associado a calcificações ou reações estromais que produzem densidades mamográficas. Quando ambas as mamas são biopsiadas, o CLIS é bilateral em 20% a 40% dos casos. O CLIS é mais comum em mulheres jovens, com 80% a 90% dos casos ocorrendo antes da menopausa.
As células do CLIS e do carcinoma lobular invasivo são idênticas no aspecto e dividem anormalidades genéticas, como aquelas que levam à perda de expressão da E-caderina, uma proteína de adesão celular transmembrana que contribui para a coesão normal das células epiteliais mamárias. Mulheres com CLIS desenvolvem carcinoma invasivo com uma frequência similar à das mulheres com CDIS não tratado. Em pacientes sob observação por mais de 20 anos, um carcinoma invasivo desenvolve-se em 25% a 35%, ou cerca de 1% ao ano.
Progressão Tumoral - As diversas características histológicas dos carcinomas e supostas lesões precursoras são as manifestações exteriores das complexas mudanças genéticas e epigenéticas que guiam a carcinogênese. Um modelo de carcinogênese postula que uma célula normal deve adquirir várias novas capacidades para se tornarem maligna.
Populações de células que abrigam algumas, mas não todas, as mudanças genéticas e epigenéticas necessárias para a carcinogênese dão surgimento às lesões mamárias que estão associadas a um risco aumentado de progressão do câncer. Essas alterações são mudanças proliferativas, as quais podem provir da perda dos sinais de inibição do crescimento, aumentos aberrantes nos sinais pró-crescimento, ou decréscimo da apoptose. Por exemplo, muitas lesões iniciais (como hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobular atípica) mostram aumento da expressão dos receptores hormonais e regulação anormal da proliferação. A perda da heterozigosidade hormonal (LOH) é raramente detectada em uma alteração proliferativa típica, mas torna-se mais frequente em hiperplasias atípicas e está quase universalmente presente no carcinoma in situ.
Em algum ponto durante a progressão do tumor, o clone maligno também se torna imortal e adquire a habilidade de guiar a neoangiogênese.
O tipo celular mais comum de origem da maioria dos carcinomas é a célula luminal RE-expressiva, já que em sua maioria dos cânceres são RE-positivos e lesões precursoras, como as hiperplasias atípicas, são mais similares a este tipo de célula.
Características Comunsdos Cânceres Invasivos - Em todas as formas de câncer de mama, a progressão da doença leva a achados físicos semelhantes. Os cânceres invasivos tendem a se tornar aderentes e fixos nos músculos peitorais ou fáscia profunda da parede do tórax e da pele sobrejacente, com consequente retração ou depressões na pele ou no mamilo. Estas últimas são um sinal importante porque podem ser a primeira indicação de malignidade. Os envolvimentos das vias linfáticas podem resultar em linfede-ma localizado. Nesses casos, a pele fica espessa em torno de folículos pilosos exagerados, dando a aparência conhecida como casca de laranja.
5 - Manifestações Clínicas 
KUMAR, Vinay; KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C.; ROBBINS, Stanley L.; COTRAN, Ramzi S. Patologia - bases patológicas das doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2016. 1421 p. ISBN 9788535281637.
SINAIS E SINTOMAS: Os sinais e sintomas do Câncer de Mama, que não devem ser ignorados incluem: nas alterações do tamanho ou forma da mama; a vermelhidão, inchaço, calor ou dor na pele da mama; Nódulo ou caroço na mama, que está sempre presente e não diminui de tamanho; Inchaço e nódulos frequentes nas ínguas das axilas; assimetria entre as duas mamas, como, por exemplo, uma muito maior que a outra; presença de um sulco na mama, como se fosse um afundamento de uma parte da mama; endurecimento da pele da mama, semelhante à casca de laranja; coceira frequente na mama ou no mamilo; formação de crostas ou feridas na pele junto do mamilo; liberação de líquido pelo mamilo, especialmente sangue; inversão súbita do mamilo e veia facilmente observada e crescente.
CURSO CLÍNICO: O câncer de mama muitas vezes é descoberto pelo paciente ou seu médico como massa enganosamente distinta, solitária, indolor e móvel. No momento da detecção clínica, o carcinoma tipicamente tem 2-3 cm de tamanho, e o envolvimento dos linfonodos linfáticos regionais (mais frequentemente axilares) já está presente em cerca de 50% das pacientes. Com exame mamográfico, os carcinomas frequentemente são detectados antes mesmo de se tornarem palpáveis. A média do carcinoma invasivo encontrado por exame mamográfico é de cerca de 1 cm de tamanho, e apenas 15% deles produziram metástases nodais. Além disso, muitas vezes o CDIS é detectado antes do desenvolvimento de carcinoma invasivo durante o exame. À medida que a mulher envelhece, o tecido fibroso da mama é substituído por gordura, e o exame torna-se mais sensível, como resultado do aumento da radioluscência da mama e do aumento da incidência de malignidade. A polêmica atual sobre o melhor momento para se começar o exame mamográfico surge dos esforços para equilibrar os benefícios da detecção precoce do câncer em algumas mulheres com riscos de exposição à radiação e a morbidade e despesa associada aos achados clínicos de lesões benignas da mama (falsos positivos). A ressonância magnética está sendo estudada como um adjuvante do exame mamográfico em pacientes jovens de alto risco, com mamas densas, que são difíceis de examinar através da mamografia.
- Metástases
A propagação do câncer de mama ocorre através dos canais linfáticos e hematogênicos. As lesões de localização central e do quadrante exterior tipicamente se espalham primeiro para os linfonodos axilares. Aquelas nos quadrantes mediais internos muitas vezes vão primeiramente para os linfonodos ao longo das artérias mamárias internas. A disseminação mais distante eventualmente se segue e pode envolver praticamente qualquer órgão ou tecido do corpo. Os locais preferidos são pulmões, esqueleto, fígado, glândulas suprarrenais e (menos frequentemente) o cérebro, mas nenhum local está isento. As metástases podem chegar à atenção clínica muitos anos após o controle terapêutico aparente da lesão primária, às vezes até 15 anos mais tarde. Não obstante, a cada ano que passa sem recidiva da doença aumenta a probabilidade de cura.
Entre as alterações clínicas que podem corresponder a um câncer de mama, destacam-se: 
• Nódulo palpável;
• Endurecimento da mama;
• Descarga papilar;
• Eritema mamário;
• Edema mamário em “casca de laranja” (peaud’orange);
• Retração ou abaulamento;
• Inversão, descamação ou ulceração do mamilo;
• Linfonodos axilares palpáveis.
6 – Rastreamento 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/doen%C3%A7as-mam%C3%A1rias/c%C3%A2ncer-de-mama
RECOMENDAÇÕES PARA RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA NA POPULAÇÃO DE BAIXO RISCO SEGUNDO MINISTÉRIO DA SAÚDE/INCA (2015) - Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil (2015)
< DE 50 ANOS > >>> Não recomenda o rastreamento com MMG.
ENTRE 50 E 69 ANOS >>>> MMG bienal.
≥ 70 ANOS >>>> Contraindicado o rastreamento com MMG.
No Brasil, conforme revisão das Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, publicada em 2015, a mamografia é o método preconizado para rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher. A mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade do câncer de mama.
A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos a cada dois anos. A mamografia nessa faixa etária e a periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável.
A conclusão que o material chega é que a mamografia tem benefício quando realizada bianualmente em mulheres de 50 a 70 anos. Mamografias antes dos 50 anos tendem a diagnosticar tumores de crescimento mais rápido, que se tornariam sintomáticos rapidamente, ou então tumores de crescimento lento que não teriam impacto na vida da mulher caso nunca fossem diagnosticados.
A posição da Sociedade Brasileira de Mastologia é contra esse protocolo, e orienta mamografias anuais a partir dos 40 anos, considerando que o diagnóstico de tumores nessa faixa etária a partir da mamografia traz mais benefícios que danos às mulheres.
Triagem
Todas as mulheres devem passar por triagem para câncer de mama (1). Todas as sociedades e grupos de profissionais concordam com esse conceito, embora divirjam quanto à idade recomendada para iniciar a triagem e a frequência precisa da triagem.
Modalidades de triagem incluem
· Mamografia (incluindo digital e tridimensional)
· Exame clínico das mamas (ECM) por profissionais de saúde
· RM (para pacientes de alto risco)
· Autoexame de mama (AEM) mensal
Rastreamento
O rastreamento com o exame de mamografia é a estratégia de saúde pública que tem sido adotada em contextos onde a incidência e a mortalidade por câncer de mama são elevadas.
De acordo com o Ministério da Saúde, mamografia é o único exame utilizado para rastreamento, com capacidade de detectar lesões não palpáveis e causar impacto na mortalidade por câncer de mama, sendo por isso o exame de imagem recomendado para o rastreamento desta malignidade no Brasil.
7 - Métodos prevenção
INCA
Cerca de 30% dos casos de câncer de mama podem ser evitados com a adoção de hábitos saudáveis como:
- Praticar atividade física;
- Alimentar-se de forma saudável;
- Manter o peso corporal adequado;
- Evitar o consumo de bebidas alcoólicas;
- Amamentar
- Evitar uso de hormônios sintéticos, como anticoncepcionais e terapias de reposição hormonal.
A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Embora os fatores hereditários e muitos daqueles relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher não sejam passíveis de mudança, evidências demonstram uma diminuição do risco relativo para câncer de mama de aproximadamente 4,3% a cada doze meses de aleitamento materno, adicionais à redução de risco relacionada à maior paridade. Fatores relacionados ao estilo de vida como obesidade pós-menopausa, sedentarismo,consumo excessivo de álcool e terapia hormonal podem ser controlados e contribuir para diminuir a incidência do câncer de mama, o que historicamente tem sido pouco valorizado.
A prevenção secundária inclui estratégias que visam sua detecção precoce. O câncer de mama, quando identificado em estágios iniciais (lesões menores que dois centímetros de diâmetro), apresenta prognóstico favorável. Para isso, é necessário implantar estratégias para a detecção precoce da doença.
A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer de mama. Nessa estratégia é fundamental a educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de mama, assim como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.
8 – Estadiamento
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/doen%C3%A7as-mam%C3%A1rias/c%C3%A2ncer-de-mama
O prognóstico dos cânceres de mama é influenciado pelas se-guintes variáveis, sendo que as três primeiras são componentes da classificação de estadiamento do tumor-nódulo-metástase (TNM):
- Invasão e tamanho tumoral: Carcinomas in situ apresentam excelente prognóstico (taxa de sobrevida de cinco anos superior a 90%), assim como os carcinomas invasivos menores que 2 cm (taxa de sobrevida de cinco anos de 87%).
- Grau de envolvimento dos linfonodos linfáticos: Sem o envolvimento do linfonodo axilar, a taxa de sobrevida de cinco anos é de cerca de 80%. A sobrevida está inversamente relacionada com o número de linfonodos envolvidos e é inferior a 50% com 16 ou mais nódulos envolvidos. A biópsia de linfonodo sentinela é atualmente o esteio para o estadiamento da axila. Esse procedimento identifica o(s) linfonodo(s) primário(s) que drena(m) o parênquima da mama, usando corante ou um marcador radioativo (às vezes, ambos). Uma vez identificados, os linfonodos sentinela são removidos e examinados microscopicamente. Um linfonodo sentinela livre de carcinoma (“linfonodo negativo”) é altamente preditivo de ausência de carcinoma metastático nos linfonodos restantes. Um “linfonodo positivo”, por outro lado, é indicação para dissecção axilar completa, que é usada para estadiar a doença do paciente.
- Metástases distantes: Os pacientes que desenvolvem disseminação hematogênica raramente são curáveis, embora a quimioterapia possa prolongar a sobrevida (a taxa de sobrevida de cinco anos é de aproximadamente 15%).
Grau histológico: O sistema de classificação mais comum de câncer de mama avalia a formação de túbulos, grau nuclear e índice mitótico. Carcinomas bem diferenciados estão associados a prognóstico significativamente melhor do que os carcinomas pouco diferenciados. Carcinomas moderadamente diferenciados inicialmente têm bom prognóstico, mas a sobrevida de 20 anos aproxima-se da sobrevida dos carcinomas pouco diferenciados.
Tipo histológico do carcinoma: Todos os tipos especializados de carcinoma da mama (tubular, medular e mucinoso) estão associados a prognóstico um pouco melhor do que os carcinomas de nenhum tipo especial (carcinomas ductais). A grande exceção é o carcinoma inflamatório, que tem prognóstico sombrio.
Presença ou ausência de receptores de estrogênio ou de progesterona: A presença de receptores hormonais confere prognóstico ligeiramente melhor. No entanto, a razão prática para a determinação da sua presença é prever a resposta à terapia. A maior taxa de resposta (aproximadamente 80%) para terapia antiestrogênica (ooforectomia ou tamoxifeno) é observada em mulheres cujas células tumorais expressam receptores de estrogênio e progesterona. Menores taxas de resposta (25-45%) são observadas se apenas o receptor de estrogênio está presente. Se ambos estão ausentes, muito poucas pacientes (menos de 10%) respondem.
Superexpressão de HER2/NEU: A superexpressão dessa proteína ligada à membrana é quase sempre causada por amplificação do gene e pode ser determinada por imuno-histoquímica (que avalia os níveis da proteína) ou por hibridação in situfluorescente (que avalia o número de cópias do gene - FISH). A superexpressão está associada a pior prognóstico. No entanto, a importância clínica de avaliar HER2/NEU reside na previsão da resposta ao trastuzumabe (Herceptin®), um anticorpo monoclonal que se liga à função de HER2/NEU e a inibe. Essa continua a ser um dos exemplos mais bem caracterizados de terapia eficaz dirigida contra uma lesão molecular específica de tumor. 
A razão para alguns tipos de câncer reaparecerem depois do tratamento pós-operatório e outros não permanece um mistério. 
9 - Métodos Diagnósticos
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Diagnóstico
· Triagem por mamografia, exame mamário, ultrassonografia e RNM.
· Biopsia, incluindo avaliação de receptores de estrogênio e progesterona e para proteína HER2
É necessário realizar exames para diferenciar as lesões benignas do câncer. Como a detecção e o tratamento precoces melhoram o prognóstico, essa diferenciação deve ser conclusiva antes do fim da avaliação. 
Em todas as lesões que podem ser câncer devem ser feita biopsia. Uma mamografia bilateral pré-biopsia pode ajudar a delinear outras aéreas que devem ser biopsiadas e fornece dados iniciais que servirão como referência no futuro. Entretanto, os resultados da mamografia não devem alterar a decisão de fazer a biopsia, se essa decisão basear-se em achados físicos.
O autoexame de mama (AEM) isoladamente parece não reduzir a taxa de mortalidade, mas é bastante praticado. Como um AEM negativo pode incitar algumas mulheres a não realizar a mamografia ou o ECM, é preciso reforçar a importância desses exames ao ensinar a mulher a efetuar o AEM. As pacientes devem ser instruídas a realizar o AEM mensalmente. Para mulheres em menacme, recomenda-se a realização do AEM 2 a 3 dias após o fim da menstruação. O valor do autoexame clínico de rotina ou de mama é controverso.
O exame clínico de mama (ECM) geralmente é parte dos cuidados de rotina anuais para mulheres > 40. 
Biopsia percutânea é preferida à biopsia cirúrgica: A core biopsy pode ser feita orientada por imagem ou palpação (mão livre). Rotineiramente, utiliza-se a biopsia estereotáxica (biopsia com agulha orientada por mamografia feita em 2 planos a analisada por computador para produzir uma imagem tridimensional) ou biopsia guiada por ultrassom para aumentar a precisão. 
Biópsia assistida a vácuo (mamotomia) - Consiste na retirada de fragmentos de tecido, utilizando uma agulha mais grossa, que a core biopsy que por sua vez está acoplada a um sistema a vácuo. A agulha tem corte rotatório conectado a uma cânula que permite a sucção do tecido mamário. O procedimento pode ser guiado por ultrassom ou mamografia.
A grande vantagem dessa técnica dá-se pela melhor capacidade do estudo de microcalcificações, densidades assimétricas e distorções, somente caracterizadas pela mamografia e com elevado índice de erro na core biopsy. Outras vantagens da mamotomia incluem: inserção única da agulha com único disparo, colocação de clipe metálico marcador para abordagens futuras e melhor controle da região e obtenção de fragmentos contíguos com maiores dimensões da lesão, resultando em menor número de resultados subestimados.
Similar a core biopsy a área a ser biopsiada, a sonda de biópsia e o seu trajeto até a alteração, além da quantidade de tecido que ainda deverá ser retirada são localizados na tela do equipamento de imagem utilizado. Durante o procedimento a sonda permanece no mesmo local até a retirada de quantidade suficiente de material, que é colocado em um frasco com formol e encaminhado ao laboratório de patologia. Em alguns casos, antes da retirada da sonda do local da biópsia, pode ser colocado um clipe marcador, de titânio, que servirá de guia para uma eventual intervenção cirúrgica, ou simplesmente para orientar os futuros controles mamográficos.
RMN: é melhor que o ECM ou a mamografia para a triagem em mulheres de alto risco (p. ex.,> 15%), como aquelas que apresentam mutações no gene BRCA. Para essas mulheres, a triagem deve incluir ressonância magnética, bem como mamografia e ECM. A RNM possui maior sensibilidade, mas pode ser menos específica. Visto que a sensibilidade é menor, a RNM não é recomendada para mulheres com risco normal ou ligeiramente aumentado.
- É geralmente realizada por cirurgiões para o planejamento pré-operatório; pode determinar de maneira mais precisa o tamanho do tumor, envolvimento da parede torácica e número de tumores.
Ultrassonografia (USG) em mulheres com menos de 35 anos e mamografia em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos.
A mamografia pode ser complementada pela USG nas seguintes situações: 
1. Quando o nódulo for sem expressão, pois a mama é densa ou porque está em zona cega na mamografia; 
2. Nódulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto; 
3. Densidade assimétrica difusa, que possa ser lesão sólida, cisto ou parênquima mamário.
Mamografia: radiografias de baixa dosagem de ambas as mamas tiradas em uma incidência (oblíqua) ou duas incidências (oblíqua e craniocaudal).
A mamografia apresenta maior acurácia em mulheres mais idosas, porque, com o envelhecimento, o tecido fibroglandular da mama é substituído por gordura, que pode ser diferenciada mais facilmente das alterações teciduais. A mamografia é menos sensível em mulheres com tecido mamário denso, e alguns estados exigem que as pacientes sejam informadas de que têm tecido mamário denso quando ele é detectado por mamografia.
Avaliação após o diagnóstico de câncer - Depois que o câncer é diagnosticado, a avaliação geralmente é feita em colaboração com um oncologista, que ajuda a determinar quais dos muitos testes possíveis são necessários para um paciente específico.
Parte de um espécime de biopsia positiva deve ser analisada quanto a receptores de estrogênio e progesterona e proteína HER2.
Células do sangue e da saliva devem ser testadas quanto aos genes BRCA1 e BRCA2, quando: 
- História familiar incluir casos múltiplos de câncer de mama precoce.
- O câncer de ovário desenvolve-se em pacientes com história familiar de câncer de mama ou de ovário.
- Cânceres de mama e ovário ocorrem na mesma pacientes.
- As pacientes tiverem ascendência de judeus asquenazes.
- História familiar incluir um único caso de câncer de mama em homem.
- O câncer de mama se desenvolve aos < 45 anos de idade.
- O câncer não tem receptores de estrogênio ou progesterona ou superexpressão da proteína HER2 (câncer de mama triplo negativo).
Deve-se realizar radiografia de tórax, hemograma, testes de função hepática e níveis de cálcio sérico para verificar a presença de doença metastática.
Oncologista determinará se é necessário medir o antígeno carcinoembrionário (CEA) sérico, o antígeno do câncer (CA) 15-3, ou CA 27-29 e se cintilografia óssea deve ser feita.
Para cintilografia óssea, as indicações incluem: Dor óssea, Níveis séricos elevados de fosfatase alcalina, Câncer em estágio III ou IV. 
Obtém-se TC tórax e abdominal, se as pacientes apresentarem: Resultados anormais de função hepática, Exame abdominal ou pélvico anormal, Câncer em estágio III ou IV, Sintomas pulmonares, como falta de ar e Câncer em estágio III ou IV.
10 – Tratamento
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Depende da fase em que a doença se encontra (estadiamento) e do tipo do tumor. Pode incluir cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia* e terapia biológica (terapia alvo).
Quando a doença é diagnosticada no início, o tratamento tem maior potencial curativo. No caso de a doença já possuir metástases (quando o câncer se espalhou para outros órgãos), o tratamento busca prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida.
ESTADIAMENTO - O tratamento varia de acordo com o estadiamento da doença, as características biológicas do tumor e as condições da paciente (idade, se já passou ou não pela menopausa, doenças preexistentes e preferências). As modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em:
- Tratamento local: cirurgia e radioterapia.
- Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica.
Estádios I e II - A conduta habitual nas fases iniciais do câncer de mama é a cirurgia, que pode ser conservadora (retirada apenas do tumor) ou mastectomia (retirada da mama) parcial ou total, seguida ou não de reconstrução mamária.
Após a cirurgia, tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas situações. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de retirada da mama para minimizar os danos físicos e emocionais do tratamento.
O tratamento sistêmico, após o tratamento local, será indicado de acordo com a avaliação de risco de a doença retornar (recorrência ou recidiva) e considera a idade da paciente, o tamanho e o tipo do tumor e se há comprometimento dos linfonodos axilares.
A mensuração (medição) dos receptores hormonais (receptor de estrogênio e progesterona) do tumor, por meio do exame de imunohistoquímica, é fundamental para saber se a hormonioterapia pode ser indicada (tratamento de uso prolongado em forma de comprimidos para diminuir a produção dos hormônios femininos do organismo). A informação sobre a presença do HER-2 (fator de crescimento epidérmico 2) também é obtida por meio desse exame e poderá indicar a necessidade de terapia biológica anti-HER-2.
Para algumas pacientes com tumores medindo entre 2,1cm e 5cm com comprometimento dos linfonodos axilares, embora sejam entendidas como estadiamento II, pode ser considerado iniciar o tratamento por terapias sistêmicas (quimioterapia) dependendo da imuno-histoquímica (o chamado down stage [redução de estágio]. Essa decisão individualizada permite que pacientes que seriam submetidas à retirada da mama e dos linfonodos axilares possam, eventualmente, ter essas áreas preservadas.
Estádio III - Pacientes com tumores maiores que 5cm, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a opção inicial. Após a redução do tumor promovida pela quimioterapia, segue-se com o tratamento local (cirurgia e radioterapia).
Estádio IV - Nessa fase, em que já há metástase (o câncer se espalhou para outros órgãos) é fundamental buscar o equilíbrio entre o controle da doença e o possível aumento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais do tratamento.
A atenção à qualidade de vida da paciente com câncer de mama deve ser preocupação dos profissionais de saúde ao longo de todo o processo terapêutico.
* Inibidores da aromatase: Essas drogas (anastrozol, exemestano, letrozol) bloqueiam a produção periférica de estrogênio em mulheres na pós-menopausa. 
*Tamoxifeno: O tamoxifeno se liga de maneira competitiva aos receptores de estrogênio.
11 - Complicações do câncer de mama e do tratamento.
BARROS, Cássia da Fonseca et al. Prevalência das complicações pós-operatórias em pacientes submetidas a mastectomia. 2017.
O câncer de mama é a doença crônica mais temida pela população feminina, por afetar negativamente as mulheres em seus anos reprodutivos de vida e proporcionar traumas psicológicos, decorrentes do receio de mutilação e perda da feminilidade (HADI et al., 2012).
Complicações pós-cirúrgicas: linfedema, dor, diminuição da amplitude de movimento e redução da força muscular. 
Um dos fatores contribuintes para o linfedema é a linfadenectomia axilar, uma técnica invasiva que remove estruturas da cavidade axilar com o intuito de promover o estadiamento clínico da doença e obter o controle local, reduzindo o risco de metástase linfática. Deste modo, em primeiro momento a retirada desses gânglios axilares aumentam o risco de linfedema e depois podem modificar a biomecânica da articulação do ombro, o que gera dificuldades de movimentação que interferem nas atividades de vida diárias dessas mulheres. O linfedema está relacionado a diferentes causas como, o graude envolvimento de gânglios axilares, tipo de cirurgia, radioterapia e a extensão do esvaziamento axilar, no qual é uma das principais complicações do tratamento para o câncer de mama, o qual é definido por inchaço crônico e insolúvel dos tecidos moles devido ao acúmulo de líquido rico em proteína nos espaços extracelulares, que envolvem os membros superiores, e prejudica a drenagem linfática do membro superior afetado.
O linfedema pode influenciar no desenvolvimento de outras disfunções e afetar a qualidade de vida geral por meio de uma série de fatores como, inchaços no membro afetado, parestesia da mão, rigidez dos dedos, dor, reduzida amplitude de movimento do ombro, cotovelo e punho, aumento da incidência de infecções, deformidades posturais, função limitada, problemas psicológicos e emocionais além da incapacidade de usar determinada roupa e reduções de independência.
As alterações de sensibilidade ocorridas após o tratamento cirúrgico para câncer de mama estão associadas à lesão do nervo intercostobraquial (NICB), no qual o caminho do nervo tornar-se vulnerável a danos durante o procedimento de dissecção de linfonodos axilares, manifestando no membro parestesia, hipoestesia e em menor grau hiperestesia (KEHLET et al., 2016). 
Outra complicação gerada pelo procedimento cirúrgico é a perda significativa da amplitude de movimento do complexo articular do ombro. Na mastectomia, um fragmento de tecido muscular é removido para obter margens cirúrgicas seguras e livres da doença, o que ocasiona limitação de movimento da articulação de ombro, afetando principalmente os movimentos de flexão e abdução. O receio de deiscência e dor por parte dessas mulheres, contribui para o desuso da articulação, que agravados pela má postura, gera fraqueza de toda a musculatura, criando um ciclo vicioso de movimento limitado (FLORES et al., 2014).
Corroborando com o estudo Kamińska et al. (2015), afirmaram que os problemas psicológicos causados pela retirada da mama, são significativos tanto para a mulher, quanto para família e particularmente para seu parceiro, por ser a mama um dos atributos da feminilidade, no qual sua perda por conta de uma doença é uma vivência psicológica traumática, que influencia tanto na relação familiar como social e profissional.
12 - Prognóstico 
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O prognóstico a longo prazo depende do estágio do tumor. O estado linfonodal (incluindo número e localização dos linfonodos) se correlaciona com a sobrevida livre de doença e sobrevida global melhor do que os outros fatores prognósticos.
A taxa de sobrevida em 5 anos (do National Cancer Institute, Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) depende do estágio do câncer: 
- Localizado (confinado ao local primário): 98,6%
- Regional (confinado aos linfonodos regionais): 84,9%
- Distante (com metástase): 25,9%
Prognóstico pobre está associado aos seguintes fatores:
Idade precoce: Pacientes com diagnóstico entre os 20 e 40 anos possuem prognóstico reservado do que aquelas com diagnóstico em idade mais avançada.
Tumor primário maior: Tumores maiores têm chance maior de terem linfonodos positivos, além de prognóstico reservado independente do acometimento linfonodal.
Graduação maior: Pacientes com tumores pouco diferenciados têm prognóstico reservado.
Ausência de receptores de estrogênio e progesterona: Pacientes com tumores RE+ têm prognóstico um pouco melhor e maior probabilidade de se beneficiarem com a hormonioterapia. Pacientes com receptores de progesterona no tumor podem ter prognóstico melhor. Pacientes com receptores para estrogênio e progesterona no tumor podem ter melhor prognóstico que aquelas com apenas um receptor, mas esse benefício ainda não está claro.
Presença de proteína :HER2 quando o gene HER2 (HER2/neu [erb-b2]) se encontra amplificado, ocorre a superexpressão de HER2, aumentando o crescimento e a reprodução celular e em geral resultando em células tumorais mais agressivas. A superexpressão de HER2 é um fator de risco independente, mas pode estar associada a grau histológico alto, a tumores RE—, a maior proliferação e a um tamanho maior do tumor, sendo todos estes fatores de prognóstico reservado.
Presença dos genes BRCA: Em qualquer estádio, as pacientes com o gene BRCA1 parecem apresentar prognóstico pior que aquelas com tumores esporádicos, talvez porque tenham uma proporção maior de cânceres de alto grau e receptor de hormônio negativo. As pacientes com o gene BRCA2 provavelmente apresentam o mesmo prognóstico que aquelas sem o gene, se o tumor tiver características similares. Em pacientes com ambos os genes, o risco de um segundo câncer no tecido mamário remanescente é maior (talvez de até 40%).
13 - Políticas Públicas - Rede de Apoio
INCA.
Prevenção - Estima-se que por meio da alimentação, nutrição e atividade física é possível reduzir em até 28% o risco de a mulher desenvolver câncer de mama.
Controlar o peso corporal e evitar a obesidade, por meio da alimentação saudável e da prática regular de exercícios físicos, e evitar o consumo de bebidas alcoólicas são recomendações básicas para prevenir o câncer de mama.
A amamentação também é considerada um fator protetor.
Para mulheres na menopausa, é aconselhável não fazer reposição hormonal.
Rastreamento.
Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama
- Formular políticas e propor diretrizes técnicas para as ações de controle.
- Promover e coordenar a produção de informação epidemiológica sobre câncer.
- Prover apoio técnico às secretarias estaduais e municipais de saúde nas ações de controle do câncer.
- Apoiar a expansão da oferta do tratamento do câncer.
- Capacitar profissionais em áreas estratégicas.
- Planejar e implementar ações de comunicação em saúde.
- Desenvolver pesquisa voltada ao controle do câncer.
- Monitorar e avaliar as ações no nível nacional.
A priorização do controle do câncer de mama foi reafirmada em março de 2011, com o lançamento do plano nacional de fortalecimento da rede de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer pela presidente da República Dilma Roussef. O plano previu investimentos técnico e financeiro para a intensificação das ações de controle nos estados e municípios. No âmbito da detecção precoce, as perspectivas apontadas foram: garantia de confirmação diagnóstica das lesões palpáveis e das identificadas no rastreamento; implantação da gestão da qualidade da mamografia; ampliação da oferta de mamografia de rastreamento na população alvo; comunicação e mobilização social; e fortalecimento da gestão do programa. Na atenção terciária, foi apontada a necessidade de dar continuidade às ações de ampliação do acesso ao tratamento do câncer com qualidade, conforme objetivos da Política Nacional de Atenção Oncológica.
Em maio de 2013, a política de atenção oncológica foi atualizada pela Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse mesmo ano, foi instituído o Sistema de Informação de Câncer (SISCAN), uma versão em plataforma web que integra os Sistemas de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) e do Câncer de Mama (SISMAMA).
Para dinamizar a organização da atenção secundária, em 2014 foi publicada a Portaria n°189, que estabeleceu incentivos financeiros de custeio e de investimento para a implantação de Serviços de Referência para Diagnóstico do Câncer de Mama (SDM). Esta Portaria definiu critérios para habilitação das unidades, além do rol mínimo de exames necessários para o diagnóstico. 
Cuidados Paliativos - Devem incluir as investigações necessárias para o melhor entendimento e manejo de complicações e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto à evolução da doença. Considerando a carga devastadora de sintomas físicos, emocionais e psicológicos que se avolumam no paciente com doença terminal, faz-se necessária a adoção precoce de condutas terapêuticasdinâmicas e ativas, respeitando-se os limites do próprio paciente frente à sua situação de incurabilidade.
A abordagem dos Cuidados Paliativos para o câncer:
- Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes
- Reafirmar vida e a morte como processos naturais.
- Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente.
- Não apressar ou adiar a morte.
- Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente.
- Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até sua morte.
- Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.
Reconstrução mamária - A lei que determina a cirurgia imediata de reconstrução mamária, nos casos de mutilação decorrentes de tratamento de câncer, foi publicada em 2013.
A nova legislação inclui dois parágrafos ao artigo 2º da lei de 1999:
Quando existirem condições técnicas, a reconstrução será efetuada no mesmo tempo cirúrgico.
No caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a paciente será encaminhada para acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas requeridas
O país conta hoje com 181 serviços de saúde credenciados e habilitados pelo Ministério da Saúde para realizar a cirurgia reparadora. Em dois anos, foram habilitados 11 novos serviços. Em 2012, foram realizadas pelo SUS 1.394 cirurgias reparadoras de mama, 50 a mais que no ano anterior.
14 – Neoplasias benignas de mama.
ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS - é aplicada a várias alterações na mama feminina que consistem, predominantemente, em formação de cistos e fibrose. A maioria dessas alterações tem pouco significado clínico além da necessidade de distinguilas de câncer. Em geral, as alterações fibrocísticas são as anormalidades da mama mais comuns observadas em mulheres na pré-menopausa. As alterações tendem a surgir durante a idade reprodutiva e são, provavelmente, uma consequência das alterações cíclicas da mama que ocorrem normalmente no ciclo menstrual. Terapia estrogênica e contraceptivos orais não parecem aumentar a incidência dessas alterações, e os contraceptivos orais podem de fato diminuir o risco. As alterações fibrocísticas podem ser subdivididas em padrões proliferativo e não proliferativo.
Alterações não proliferativas: são o tipo mais comum de lesões fibrocísticas, caracterizadas por aumento no estroma fibroso associado a dilatação dos ductos e formação de cistos de tamanho variável. (CISTOS E FIBROSE)
Alteração proliferetiva: Os ductos e lóbulos normais da mama são revestidos por duas camadas de células — uma camada de células luminais sobre-jacentes a uma segunda camada de células mioepiteliais. A hiperplasia epitelial é reconhecida pela presença de mais de duas camadas de células. O espectro da hiperplasia epitelial varia de leve e ordenada a hiperplasias atípicas com características que se assemelham às do carcinoma in situ.
O tipo de alteração fibrocística denominado adenose esclerosante é menos comum que os cistos e a hiperplasia, mas é significativo porque as suas características clínicas e morfológicas podem imitar as do carcinoma. Essas lesões contêm fibrose intralobular acentuada e proliferação de ductos e ácinos pequenos.
Relação das Alterações Fibrocísticas com o Carcinoma de Mama: Determinadas características clínicas da alteração fibrocística tendem a distingui-la do câncer, mas a única maneira certa de fazer essa distinção é através de biópsia e exame histológico. Embora as alterações fibrocísticas sejam benignas, algumas características podem conferir risco aumentado de desenvolvimento de câncer:
- Risco mínimo ou não aumentado de carcinoma da mama: fibrose, alterações císticas, metaplasia apócrina, hiperplasia leve.
- Risco levemente maior (1,5-2 vezes): hiperplasia moderada a florida (sem atipias), papilomatose ductal, adenose esclerosante
- Risco significativamente aumentado (cinco vezes): hiperplasia atípica, ductular ou lobular
As alterações fibrocísticas proliferativas são geralmente bilaterais e multifocais, e estão associadas a risco aumentado de carcinoma subsequente em ambas as mamas.
Resumo: As alterações Fibrocísticas podem ser classificadas como não proliferativas (císticas) ou proliferativas.
- Lesões proliferativas incluem proliferações epiteliais dos ductos e lóbulos (com ou sem características de atipias) e adenose (proliferação dos ductos terminais), às vezes associadas à fibrose (adenose esclerosante).
- Hiperplasia atípica (ductal ou lobular) está associada a aumento de cinco vezes no risco de desenvolver carcinoma.
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS - Os processos inflamatórios que envolvem a mama são pouco comuns e geralmente estão associados a dor e sensibilidade nas áreas afetadas. Incluídas nessa categoria estão várias formas de mastite e necrose gordurosa traumática, nenhuma das quais aumenta o risco de câncer.
TUMORES DA MAMA - Os tumores são as lesões mais importantes da mama feminina. Embora possam surgir a partir das estruturas do tecido conjuntivo ou estruturas epiteliais, é o último que dá origem às neoplasias comuns da mama.
RESUMO Carcinoma da Mama
- O risco de uma mulher americana desenvolver câncer de mama é de uma em oito.
- A maioria (75%) dos cânceres de mama é diagnosticada após os 50 anos de idade.
- O risco de desenvolver câncer de mama está relacionado com a exposição a estrogênios, fatores genéticos, longa duração entre menarca e menopausa, lesões proliferativas atípicas e história familiar de câncer de mama em parente de primeiro grau, especialmente se a doença era multifocal ou em mulher na pré-menopausa.
- Cerca de 10% de todos os cânceres de mama são causados por mutações hereditárias; genes BRCA1 e BRCA2 são responsáveis por 33% dos casos associados a mutações de um único gene.
- O carcinoma ductal in situ (CDIS) é um precursor do carcinoma ductal invasivo e tipicamente é encontrado no exame mamográfico como calcificações. Quando o carcinoma se desenvolve em uma mulher com diagnóstico prévio de CDIS, geralmente é um carcinoma ductal invasivo na mesma mama.
- O carcinoma lobular in situ (CLIS) frequentemente é um achado incidental e, geralmente, não está associado a calcificações. Quando o carcinoma se desenvolve em uma mulher com diagnóstico prévio de CLIS, pode ocorrer na mama acometida ou não e geralmente é o carcinoma lobular invasivo, mas pode ser o carcinoma ductal invasivo.
- A história natural do carcinoma da mama é longa, com metástases por vezes aparecendo décadas após o diagnóstico inicial.
- O prognóstico é mais dependente do tamanho do tumor, comprometimento dos linfonodos, metástases a distância na apresentação, grau do tumor e tipo histológico.
- O estado e a expressão dos receptores de estrogênio e progesterona para HER2/NEU são usados principalmente para determinar a resposta ao tratamento. Os tumores que expressam receptor de estrogênio são mais propensos a responder ao tamoxifeno. Os tumores de superexpressão de HER2/NEU muitas vezes são tratados com trastuzumabe.
Síntese:
Mulher 40 anos, diagnosticada com carcinoma ductal invasivo. A SP aborda todos os passos de forma correta para diagnosticar um câncer de mama, assim como o tratamento. 
Exame clínico das mamas, com suspeita de nódulo em QSE da mama D, foi solicitado mamografia (método de rastreio para câncer de mama) e USG mamária para complemento. Ao diagnóstico dos exames de imagem obteve BI-RADS V, sugerindo punção com agulha grossa (exame feito via ambulatório sob anestesia local) e mamotomia à esquerda, que possui vantagens comparado ao core biopsia por obter maior numero de fragmentos e melhor desempenho nas microcalcificações.
Através destas bióspias e o anatomo patológico pós-cirurgia (mastectomia total bilateral) é possível fazer o prognóstico e estadiamento, nesse caso sendo necessário quimio e radioterapia e posteriormente hormonioterapia. Sãomuitos os problemas enfrentados desde o diagnóstico até o fim do tratamento.
A preocupação com os familiares e consigo mesmo em aceitar o fato de possuir um câncer é o que abala emocionalmente todos estes personagens, sendo necessário o acompanhamento da equipe multidisciplinar para a paciente e seus familiares, auxiliando em todas as fases do tratamento, seja ele o de cura ou de cuidados paliativos.
MÓDULO II, 4ª FASE - SAÚDE DA MULHER
SITUAÇÃO PROBLEMA 1 – “E A VIDA CONTINUA… ”
ACADÊMICO: 
TUTOR: 
1 - Epidemiologia câncer de Mama
7 - Métodos prevenção
13 - Políticas Públicas - Rede de Apoio
INCA
2 - Fatores de Risco (Hereditariedade, Genético, CHV)
3 - Fisiopatologia do câncer de mama
4 – Classificação dos cânceres de mama 
5 - Manifestações Clínicas 
14 – Neoplasias benignas de mama.
KUMAR, Vinay; KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C.; ROBBINS, Stanley L.; COTRAN, Ramzi S. Patologia - bases patológicas das doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2016. 1421 p. ISBN 9788535281637.
6 – Rastreamento 
RECOMENDAÇÕES PARA RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA NA POPULAÇÃO DE BAIXO RISCO SEGUNDO MINISTÉRIO DA SAÚDE/INCA (2015) - Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil (2015)
8 – Estadiamento
9 - Métodos Diagnósticos
10 – Tratamento
12 - Prognóstico 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/doen%C3%A7as-mam%C3%A1rias/c%C3%A2ncer-de-mama
11 - Complicações do câncer de mama e do tratamento.
BARROS, Cássia da Fonseca et al. Prevalência das complicações pós-operatórias em pacientes submetidas a mastectomia. 2017.