TUT 2 MÓD 2 UC 4 - SAÚDE DA MULHER - CICLO MENSTRUAL E IST's

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Saúde da Mulher – Problema 2: “Se falar qualquer coisa, se mete em tudo; se não falar nada, é omisso… “
1 - Explicar o ciclo menstrual a partir da menarca.
GINECOLOGIA de Williams. 2. Porto Alegre ArtMed 2014 1 recurso online ISBN 9788580553116.
Hormônios do ciclo: Progesterona e estrogênio (produzidos nos ovários), FSH e LH (produzidos na hipófise) e GnRh (produzido no hipotálamo). São os responsáveis por coordenar cada ação no aparelho reprodutor durante o período menstrual. Mudam de acordo com a fase do ciclo.
- Hormônio liberador de gonadotropina (GnRh): O GnRh atua sobre a hipófise e ali ativa a produção de outros hormônios: FSH e LH.
- Hormônio folículo-estimulante (FSH): Através da corrente sanguínea, o FSH chega aos ovários, onde estimula o amadurecimento dos óvulos. O FSH também é responsável pela produção de estrogênio.
- Estrogênio: Assim como o FSH, também estimula o amadurecimento dos óvulos. Este ainda “engrossa” a parede interna do útero, o endométrio. No colo do útero, encontra-se um muco opaco e espesso, que impede a entrada dos espermatozoides. Pouco antes da ovulação, o estrogênio faz com que esta secreção fique mais fina e menos viscosa, para que os espermatozoides consigam passar pelo colo do útero e chagar até as tubas uterinas.
- Hormônio luteinizante (LH): Regula a secreção de progesterona e controla o amadurecimento dos folículos, a ovulação – determina quando o óvulo mais maduro deve romper o folículo e sair do ovário – e a iniciação do corpo lúteo.
- Progesterona: Dentro do ovário, o folículo de onde o óvulo saiu se transforma no corpo lúteo. O corpo lúteo funciona como uma estrutura endócrina temporária que produz o hormônio progesterona. A ação da progesterona faz com que o muco que reveste o colo do útero volte a ficar impenetrável. Ela também estimula o crescimento do endométrio, que vai ficando mais espesso e mais esponjoso. Outra função da progesterona é preparar os seios para a lactação, sendo responsável pelo inchaço desses.
O ciclo menstrual pode ser definido como o conjunto de eventos endócrinos interdependentes do eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário (H-H-O) e as consequentes modificações fisiológicas no organismo, visando à preparação para a ovulação e para uma futura gravidez.
Durante cada ciclo menstrual, dois processos reprodutivos principais ocorrem:
1ª) Maturação folicular por estímulo hormonal e liberação de um óvulo a partir de um dos ovários;
2ª) Preparação do útero para receber o embrião, caso ocorra fertilização.
O 1ª dia da menstruação é considerado o 1ª dia do ciclo. A duração do ciclo normal varia de 21 a 35 dias (média de 28 dias). O fluxo menstrual dura aproximadamente dois a seis dias, com uma perda sanguínea de 20 a 60 ml.
DIVISÃO DO CICLO MENSTRUAL : ovariano e uterino.
CICLO OVARIANO: Pode ser subdividido em três fases: folicular, ovulatória e lútea.
A fase folicular se estende do 1ª dia da menstruação até o dia do pico de LH, no meio do ciclo, inclusive.
A fase ovulatória inclui três fenômenos principais, a saber: 
- Recomeço da meiose I (do oócito no estágio de diplóteno) após o pico de LH; 
- Pequeno aumento na produção de progesterona 12 a 24 horas antes da ovulação (luteinização);
- Rotura folicular propriamente dita.
A fase lútea compreende o período da ovulação até o aparecimento da menstruação. 
Há referências que incluem apenas duas fases (folicular e lútea). Neste caso, a fase folicular consistirá no período em que o folículo dominante é selecionado e desenvolvido até se tornar um folículo maduro. Já a fase lútea compreenderá o período da ovulação até o aparecimento da menstruação.
CICLO UTERINO: Também pode ser dividido em três fases: Menstrual, proliferativa e secretora. 
No entanto, de forma análoga ao que acontece no ciclo ovariano, alguns autores consideram apenas duas fases (proliferativa e secretora).
CICLO OVARIANO – O desenvolvimento folicular é um processo contínuo e dinâmico que só se interrompe quando a reserva ovariana chega ao fim, isto é, os folículos crescem e entram em atresia continuamente, mesmo durante a infância pré-puberal, gestação, ciclos anovulatórios, uso de anticoncepcional oral e perimenopausa. Na verdade, a atresia é o evento predominante no ovário. Após o início do desenvolvimento folicular, ocorrerá apoptose ou ovulação.
Resumo da Fase Folicular: 
- A fase folicular consiste no período em que o folículo dominante é selecionado e desenvolvido até se tornar um folículo maduro. Esta fase não sofre alterações, em termos de definição, quando são consideradas duas ou três fases no ciclo ovariano. 
- O folículo destinado à ovulação passa pelos estágios de folículo primordial, folículo primário, folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório > folículo maduro, processo de 10 a 14 dias.
- A duração do ciclo menstrual é determinada pela variação na duração da fase folicular (tempo p/ atingir a maturidade).
- O aumento do FSH é o sinal para o recrutamento folicular.
- O FSH aumenta a produção estrogênica, promove o crescimento da granulosa e estimula a atividade da aromatase. Ao longo desse processo, o FSH e o estrogênio aumentam a quantidade de receptores para FSH. 
- O FSH promove uma multiplicação das células cuboides da granulosa e uma diferenciação das células estromais circunjacentes em camadas celulares concêntricas denominadas de teca interna e teca externa.
- As células da teca produzem androstenediona e testosterona sob efeito do LH.
- As células da granulosa produzem estradiol a partir dos androgênios, sob estímulo da aromatase (dependente de FSH).
- O folículo dominante caracteriza-se por uma maior atividade da enzima aromatase (maior produção de estradiol), um maior número de receptores de FSH e por uma expressão de receptores de LH também nas células da granulosa.
Fase Ovulatória: A ovulação acontece como resultado da ação simultânea de diversos mecanismos que ocorrem no folículo dominante, que estimulam a sua maturação e induzem a rotura folicular.
Somente o folículo que atinge seu estágio final de maturação é capaz de se romper. O marcador fisiológico mais importante da aproximação da ovulação é o pico de LH do meio do ciclo, o qual é precedido por aumento acelerado do nível de estradiol. O folículo pré-ovulatório produz, com a síntese crescente de estradiol, seu próprio estímulo ovulatório. O pico de estradiol estimula o pico de LH e, consequentemente, a ovulação.
Resumo da fase ovulatória: 
- A ovulação ocorre aproximadamente 32 a 36 horas após o início da elevação dos níveis de LH, e cerca de 10 a 12 horas após seu pico máximo.
- Pico de LH com duração aproximada 48 a 50 h.
Três fenômenos principais:
- Retomada da meiose do oócito que estava paralisado na fase diplóteno da prófase I, que se inicia pelo pico de LH.
- Luteinização: Pequeno aumento da Pg antes da ovulação, importância na onda de FSH e LH. O pico do FSH acompanhado do LH não ocorre sem um aumento pré-ovulatório nos níveis da progesterona.
- Ovulação: O processo é comparado a uma reação inflamatória. A ação sinérgica de prostaglandinas E e F e do LH, faz contração das células musculares da parede folicular, ocorrendo expulsão do oócito e ovulação.
Resumo da fase lútea: Quando são consideradas apenas duas fases do ciclo ovariano, a fase lútea compreende o período da ovulação até o aparecimento da menstruação. Quando são consideradas três fases, a fase lútea consiste no período em que o folículo ovulatório se converte em corpo lúteo.
- Sua duração é normalmente fixa e é de 14 dias. Pico máximo no 8ª dia após a ovulação (terá maiores níveis de estrogênio e maior vascularização endométrio (que favorece o aporte do LDL colesterol, substrato importante na síntese de Pg).
- O aumento dos níveis de progesterona de forma aguda caracteriza este período do ciclo menstrual.
Fases do ciclo uterino: Mudança no endométrio do útero → produzido por estrógeno e progesterona.
Fase Menstrual: A camada da parede uterina descama e o endométrio torna-se delgado.
Fase Proliferativa: Estrógeno secretado pelos folículos estimula aumento epitélio,glândulas e artérias espiraladas.
Fase Secretora: Progesterona estimula epitélio secretar material rico em glicogênio - glândulas largas, endométrio mais espesso.
Fase Isquêmica: Artérias se contraem, diminuição progesterona, necrose tecidos, ruptura vasos lesados, sangue extravasa.
Endométrio Menstrual: É uma ruptura Irregular do endométrio, que ocorre pela interrupção da secreção das glândulas endometriais na ausência de fecundação. Esta sequência de eventos ocorre devido ao término da vida funcional do corpo lúteo, o que ocasiona a redução da produção de estrogênio e progesterona. A diminuição dos níveis desses hormônios leva a reações vasomotoras, à perda decidual e à menstruação. Os espasmos vasculares levam à isquemia e à perda de tecido.
Imagem: Ciclo menstrual normal, de 28 dias, mostrando as flutuações das concentrações hormonais sangüíneas (a) e (b) e os estágios de crescimento do folículo e do corpo lúteo (c), assim como as alterações do endométrio (d), no útero, durante o ciclo menstrual.
A: liberação pulsátil do LH e do FSH;
B: aumento da quantidade de estrógeno;
C: redução dos pulsos de LH e FSH;
D: surtos pré-ovulatórios de LH e FSH;
E: estrógeno e grandes quantidades de progesterona secretados devido à ovulação;
F: não havendo fecundação a concentração de estrógeno e progesterona caem.
http://www.ufrgs.br/espmat/disciplinas/midias_digitais_II/modulo_II/fisiologia2.htm
Resumo da regulação do ciclo menstrual
A seguir, é apresentado um resumo da regulação do ciclo menstrual:
1. O GnRH é produzido no núcleo arqueado do hipotálamo e secretado de modo pulsátil para dentro da circulação porta, por onde viaja para a hipófise anterior
2. O desenvolvimento folicular ovariano passa de um período de independência para uma fase de dependência de FSH
3. Enquanto o corpo lúteo do ciclo anterior definha, diminui a produção lútea de progesterona e inibina-A, possibilitando, assim, a elevação dos níveis de FSH
4. Em resposta ao estímulo de FSH, o folículo cresce, diferencia-se e secreta quantidades aumentadas de estrogênio e inibina-B
5. O estrogênio estimula o crescimento e a diferenciação da camada funcional do endométrio, que se prepara para a implantação. O estrogênio trabalha concomitante com o FSH ao estimular o desenvolvimento folicular
6. A teoria da dupla célula, determina que, com a estimulação de LH, as células ovarianas da camada da teca produzam androgênios que serão convertidos em estrogênios pelas células da camada granulosa sob o estímulo de FSH
7. A elevação dos níveis de estrogênio e inibina retroalimenta negativamente a hipófise e o hipotálamo, além de reduzir a secreção de FSH
8. O único folículo destinado a ovular a cada ciclo é chamado folículo dominante. Possui relativamente mais receptores de FSH e produz uma concentração maior de estrogênios que os folículos que sofrerão atresia. É capaz de continuar a crescer apesar dos níveis diminuídos de FSH
9. Altos e sustentados níveis de estrogênio causam o aumento repentino da secreção de LH hipofisária, que desencadeia a ovulação, a produção de progesterona e a evolução para a fase secretora ou lútea
10. A função lútea o depende da presença de LH. O corpo lúteo secreta estrogênio, progesterona e inibina-A, que servem para manter a supressão das gonadotrofinas. Sem a secreção continuada de LH, o corpo lúteo regredirá após um período de 12 a 16 dias. A diminuição resultante de secreção de progesterona resulta na menstruação
11. Se a gravidez ocorre, o embrião secreta hCG, que mimetiza a ação de LH ao sustentar o corpo lúteo. Este, por sua vez, continua a secretar progesterona e sustenta o endométrio secretor, possibilitando que a gravidez continue a se desenvolver.
Resumo: O hormônio liberador de gonadotrofina hipotalâmico (GnRH) regula, de maneira simultânea, tanto o hormônio luteinizante (LH) quanto o hormônio folículo estimulante (FSH) na hipófise ao ser secretado de modo pulsátil. A frequência do pulso determina a quantidade relativa da secreção de LH e FSH.
• O ovário responde ao FSH e ao LH de maneira definida, sequencial, para que se produza o crescimento folicular, haja a ovulação e o corpo lúteo se forme. O ciclo é concebido a fim de que se produza um ambiente adequado para a gravidez; se esta não ocorrer, o ciclo é reiniciado.
• No início do ciclo menstrual, o ovário produz estrogênio, responsável pelo crescimento endometrial. Em seguida à ovulação, é também produzida em quantidades significativas a progesterona, a qual transforma o endométrio tornando-o ideal à implantação do embrião. Se não ocorrer gravidez, o ovário cessa a produção de estrogênio e progesterona, o endométrio é descartado, e o ciclo se reinicia.
2 - Caracterizar o climatério, relacionando as modificações hormonais do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano ocorridas nesta fase.
MANUAL diagnóstico em saúde da mulher. São Paulo Manole 2015 1 recurso online ISBN 9788520450178.
GINECOLOGIA de Williams. 2. Porto Alegre ArtMed 2014 1 recurso online ISBN 9788580553116.
Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva na mulher e é caracterizado por redução fisiológica da função ovariana, alterações endócrinas, metabólicas, psíquicas e somáticas que podem comprometer seu bem-estar. Atualmente, tem-se preferido usar o termo transição menopausal, que é o período da vida da mulher em que se iniciam as primeiras manifestações clínicas do declínio hormonal e termina com a menopausa. Menopausa é a data da última menstruação.
Alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovário
Durante a vida reprodutiva da mulher, o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) é liberado de forma pulsátil pelo núcleo arqueado do hipotálamo basal medial. Ele se liga aos receptores de GnRH nos gonadotrofos hipofisários para estimular a liberação cíclica das gonadotrofinas – hormônio luteinizante (LH) e FSH. Essas gonadotrofinas, por sua vez, estimulam a produção dos esteroides sexuais ovarianos, estrogênio e progesterona, e peptídeo hormonal inibina. Durante os anos reprodutivos, o estrogênio e a progesterona exercem feedback positivo e negativo sobre a produção das gonadotrofinas hipofisárias e sobre a amplitude e a frequência da liberação de GnRH. Produzida nas células da granulosa, a inibina exerce uma importante influência no feedback negativo sobre a secreção de FSH pela adeno-hipófise. Esse sistema endócrino rigorosamente regulado produz ciclos menstruais ovulatórios regulares e previsíveis.
A transição passando de ciclos ovulatórios até a menopausa normalmente se inicia no final da quinta década de vida. Os níveis de FSH se elevam discretamente e levam a aumento da resposta folicular ovariana. Esse aumento, por sua vez, produz elevação global nos níveis de estrogênios. O aumento do FSH é atribuído à redução da secreção ovariana de inibina, e não à redução na produção de estradiol. Conforme descrito, a inibina regula o FSH por meio de feedback negativo, e a redução na sua concentração leva a aumento do FSH. Nas mulheres perimenopáusicas, a produção de estradiol oscila com essas flutuações no nível de FSH e pode alcançar concentrações mais altas do que as observadas em mulheres com menos de 35 anos. Os níveis de estradiol em geral não se reduzem significativamente até a fase tardia da transição menopáusica. Apesar dos ciclos menstruais regulares, durante a fase inicial da transição menopáusica, os níveis de progesterona são mais baixos do que nas mulheres na meia-idade reprodutiva. Os níveis de testosterona não variam significativamente durante a transição menopáusica.
No final da transição menopáusica, a mulher apresenta redução da foliculogênese e maior incidência de ciclos anovulatórios em comparação com mulheres no meio da idade reprodutiva. Além disso, nesse período, os folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada de perda até que, finalmente, ocorre exaustão no suprimento de folículos. Essas alterações, incluindo o aumento nos níveis de FSH, refletema redução na qualidade e na capacidade de secreção de inibina pelos folículos em fase de envelhecimento.
O hormônio antimülleriano (AMH) é uma glicoproteína secretada pelas células da granulosa dos folículos secundários e pré-antrais. As concentrações circulantes mantêm-se relativamente estáveis ao longo do ciclo menstrual nas mulheres em idade reprodutiva e correlacionam-se com o número de folículos antrais precoces. Assim, há dados a sugerir que o AMH pode ser usado como marcador da reserva ovariana. Os níveis de AMH caem acentuada e progressivamente ao longo da transição menopáusica.
Com a insuficiência ovariana na menopausa, a liberação de hormônio esteroide ovariano cessa, abrindo a alça de feedback negativo. Subsequentemente, o GnRH é liberado com frequência e amplitude máximas. Como resultado, os níveis circulantes de FSH e LH aumentam e se tornam quatro vezes maiores que nos anos reprodutivos.
3 - Caracterizar tensão pré-menstrual, suas causas e tratamento.
Tensão pré-menstrual ou síndrome pré-menstrual é um conjunto de sintomas que aparecem antes da menstruação e que devem desaparecer durante sua ocorrência. Na prática clínica é observado as afecções psiquiátricas e clínicas que se exacerbam durante os períodos pré-menstrual e menstrual. 
As causas exatas dos distúrbios pré-menstruais são desconhecidas, embora vários fatores biológicos tenham sido sugeridos. Entre eles, estrogênio, progesterona e os neurotransmissores, ácido gama-aminobutírico (GABA) e serotonina, têm sido pesquisados com frequência.
Esteroides sexuais: A síndrome pré-menstrual é cíclica. Os sintomas começam após a ovulação e cessam com a menstruação. São menos comuns nas mulheres com ooforectomia cirúrgica ou com hipofunção ovariana induzida por medicamento, como os agonistas do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH). Além disso, mulheres com ciclos anovulatórios raramente relatam sintomas de SPM. Por essas razões, as pesquisas sobre a fisiopatologia da SPM estão focadas nos esteroides sexuais estrogênio e progesterona.
Interação com o sistema nervoso central (SNC): O estrogênio e a progesterona são esteroides neuroativos que influenciam os neurotransmissores do SNC: serotonina, norepinefrina e GABA. O estrogênio é predominantemente um estimulador, enquanto os progestogênios têm ação inibidora.
Especificamente, supõe-se que a SPM esteja, em parte, associada a metabólitos neuroativos da progesterona. Entre eles, a alopregnanolona é um modulador potente dos receptores de GABA, e seus efeitos são semelhantes àqueles observados com doses baixas de benzodiazepínicos, barbitúricos e álcool. Contudo, os sintomas de mau humor nas mulheres com TDPM talvez sejam causados por um efeito paradoxal(efeitos de uma terapia que sejam contrários aos desejados) da alopregnanolona mediado via receptor GABA.
Serotonina: Há evidências a sustentar um papel para a desregulação do sistema serotonérgico na fisiopatologia da SPM. Observou-se redução da atividade serotonérgica na fase lútea. Além disso, ensaios de tratamentos serotonérgicos demonstraram redução dos sintomas nas mulheres com SPM.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Os esteroides sexuais também interagem com o SRAA para alterar o equilíbrio hidreletrolítico. As propriedades antimineralocorticoides da progesterona e a possível ativação do sistema SRAA pelo estrogênio podem explicar sintomas como inchaço e ganho de peso na SPM.
Diagnóstico da síndrome pré-menstrual: As mulheres com SPM geralmente se apresentam com queixas de vários sistemas, e esses sintomas exibem associação temporal com a fase lútea do ciclo menstrual. Os sintomas devem começar, no mínimo, cinco dias ou uma semana (DSM-IV) antes da menstruação e desaparecer no prazo de quatro dias ou poucos dias (DSM-IV) após o início da menstruação. A investigação das mulheres com queixas de sintomas de SPM deve incluir avaliação prospectiva diária dos sintomas no mínimo por dois ou três ciclos menstruais. Ver tabela: Diário Endicott para registro de intensidade do problema.
Tratamento da síndrome pré-menstrual: O tratamento normalmente empregado na SPM tem como foco a redução dos sintomas e a modificação do desquilíbrio hormonal subjacente. Os médicos devem considerar as opções de tratamento para casos leves a moderados. No entanto, se o tratamento falhar ou se os sintomas forem severos, é possível que haja indicação para encaminhamento psiquiátrico.
4 - Descrever o diagnóstico e o tratamento da mulher no climatério, caracterizando os principais distúrbios relacionados a ele, bem como as indicações e contraindicações da reposição hormonal.
MARTINS-COSTA, Sérgio. Rotinas em obstetrícia. 7. Porto Alegre ArtMed 2017 1 recurso online ISBN 9788582714102.
GINECOLOGIA e obstetrícia Febrasgo para o médico residente. São Paulo Manole 2016 1 recurso online ISBN 9788520447208.
O climatério / transição menopáusica é considerado um período de profundas modificações sistêmicas na vida da mulher sendo um fenômeno endócrino consequente da falência dos folículos ovarianos, com redução da secreção de estradiol, interrupção definitiva dos ciclos menstruais e surgimento de sintomas característicos desta fase da vida. Ocorre geralmente em mulheres com mais de 45 anos, quando não existe mais a capacidade de se reproduzir naturalmente, devido ao esgotamento dos folículos ovarianos e redução da produção de estradiol. Dessa forma, acompanha a menopausa que ocorre em média aos 49 anos, variando entre 47 a 51 anos. No Brasil 51 anos.
Apresenta-se em quatro fases: 
- pré-menopausa - menstruação continua durante os últimos 12 meses; 
- peri-menopausa - período de tempo que antecede a menopausa, quando não se verifica ainda um período de amenorreia que atinja 12 meses consecutivos; 
- menopausa - ocorre com a interrupção menstrual permanente; 
- pós- -menopausa - inicia-se um ano após a amenorreia.
Os ciclos menstruais, nesta fase, podem ser irregulares e menores, podem, também, aumentar o número de dias intermenstruais, caracterizando-se pelo início das modificações biológicas, endócrinas e psicológicas, que marcam o fim da etapa reprodutiva.
O diagnóstico do climatério é essencialmente clínico. No Brasil, a menopausa ocorre, em média, aos 51 anos de idade. Sendo assim, mulheres nessa faixa etária ou acima dela, com período de amenorreia maior que 1 ano, seguramente enquadram-se no diagnóstico de climatério pós-menopáusico. As ondas de calor ou fogachos, que são a sintomatologia mais característica do período, ocorrem em cerca de 75% das mulheres, podendo ocorrer mesmo antes da menopausa. 
As ondas de calor típicas correspondem a episódios repentinos de calor que se iniciam no tórax, com sentido ascendente, rapidamente atingindo pescoço e face, acompanhados de rubor e seguidos por sudorese. Ocorrem principalmente no período noturno e têm duração variável de, em média, 1 minuto.
Sintomas associados à transição menopáusica:
Na perimenopausa já denota-se alterações na função ovariana. A presença de irregularidade menstrual nessa fase é característica. A princípio, os ciclos menstruais são encurtados, mas tendem a alongar-se progressivamente, como resultado da anovulação persistente. Quando associada a ondas de calor e a outros sinais da síndrome menopausal, não há dificuldades diagnósticas. Entretanto, quando somente irregularidades menstruais são encontradas, devem-se considerar outros fatores que podem causar dúvida diagnóstica. Para tanto, pode-se prescindir da dosagem do FSH. Níveis de FSH acima de 30 mU/mL são indicativos de falência ovariana. Outras situações em que essa dosagem é necessária incluem mulheres com suspeita de falência ovariana precoce, oligossintomáticas submetidas à histerectomia, pacientes com irregularidade menstrual e usuárias de contraceptivos hormonais combinados na perimenopausa.
pH vaginal de 6 a 7,5 é bastante sugestivo demenopausa – normal 4 a 4,5.
Contudo, observou-se relação inversamente proporcional entre pH e FSH e níveis séricos de estradiol.
Terapia de reposição hormonal TRH
A TRH com estrogênio permanece como a primeira linha de tratamento para o manejo dos sintomas vasomotores e suas consequências e deve ser indicada para mulheres sintomáticas com menos de 60 anos, que estejam na perimenopausa ou com menos de dez anos de menopausa, e não apresentem contraindicações formais para o seu uso.
Em mulheres que possuem útero, a TRH estrogênica deve ser sempre combinada com algum progestogênio, de forma cíclica ou contínua, com o intuito de proteção endometrial contra hiperplasia e câncer de endométrio.
O benefício mais clássico da TRH sistêmica é relacionado ao alívio dos sintomas vasomotores, também há evidências sobre a sua ação no TTO da atrofia urogenital e na prevenção e TTO da osteoporose.
A decisão de se iniciar TRH deve ser feita em conjunto com a paciente, abordando-se os riscos e benefícios, e individualizando vias, doses (menor dose efetiva), posologia e tempo de manutenção de acordo com o perfil e as comorbidades de cada paciente. Deve-se observar o tempo de instalação da menopausa, a presença de sintomas vasomotores moderados a intensos e uma estratificação de risco CV com base na idade da paciente, pressão arterial, níveis de colesterol séricos, tabagismo e diabetes.
A via oral, por meio do metabolismo de primeira passagem hepática, está associada à ativação do SRAA e ao aumento dos fatores pró-trombóticos circulantes. Em pacientes hipertensas ou com risco de eventos tromboembólicos, incluindo-se as obesas, é preferível que se opte por uma via parenteral, como a transdérmica. A via oral também pode potencialmente elevar os níveis de triglicerídeos séricos, o que não foi demonstrado na via transdérmica.
A via vaginal é a primeira opção para as pacientes que apresentam isoladamente a síndrome geniturinária da menopausa, com o benefício de não estar associada a aumento dos níveis séricos de estrogênio, quando utilizado em baixas doses. A melhora dos sintomas ocorre algumas semanas após o início do uso e podem ser necessárias até 12 semanas para o efeito máximo. A paciente deve ser orientada de que a interrupção do uso acarretará retorno dos sintomas de atrofia.
Benefícios adicionais da terapia de reposição hormonal
A TRH demonstrou ação sobre o ganho de massa óssea, reduzindo a evidência de fraturas osteoporóticas na pós-menopausa, incluindo pacientes com osteopenia. Porém, a reposição hormonal não deve ser indicada como terapêutica principal ou somente com o intuito de se prevenir a osteoporose e suas consequências, visto que, após sua suspensão, os níveis de massa óssea decaem drasticamente.
Redução estatisticamente significativa na incidência de DM2 nas populações pós-menopáusicas tratadas com reposição hormonal.
Em relação ao peso corporal, é sabido que no primeiro ano pós-menopausa há uma tendência de ganho de peso e redistribuição da gordura corporal. 
Hipótese de que a TRH, quando iniciada logo após a transição menopausal, tenha impacto + sobre o humor.
Riscos da terapia de reposição hormonal
Um dos assuntos mais controversos em relação à TRH é o risco de DCV. A maior associação é na reposição combinada (estrogênio conjugado e medroxiprogesterona). Nas mulheres que iniciaram TRH no período de transição menopáusica ou próximo dela tiveram incidência significativamente menor de DCV.
Mulheres pós-menopáusicas assintomáticas não devem ser tratadas. Objetivo de prevenção de DCV. Quando tratadas muitos anos após a menopausa a aumento de DCV.
A HAS não constitui contraindicação ao uso de TRH, somente deve-se preferir a via transdérmica para se evitar o metabolismo de primeira passagem hepática do estrogênio. Quanto aos progestogênios, a escolha deve recair sobre aqueles com menor perfil androgênico.
Outro aspecto importante é o risco de eventos tromboembólicos conhecidamente associados à estrogenioterapia por via oral. Esse risco surge nos primeiros dois anos do início da TRH e parece diminuir substancialmente ao longo do tempo. A via transdérmica demonstrou menor risco de tromboembolismo venoso (TEV).
Risco de desenvolver CA de mama: há de fato aumento no diagnóstico de câncer de mama nas mulheres usuárias de TRH com estrogênio e progestogênio, porém o fenômeno começou a ser observado após o quinto ano de uso da terapia e não houve aumento nas taxas de mortalidade global entre os grupos. As pacientes que fizeram uso de TRH com estrogênio isolado não apresentaram aumento no risco de câncer de mama em um período de sete anos. Apesar disso, ainda não está claro o papel do progestogênio no aumento do risco dessa patologia.
Quanto às populações portadoras das mutações de BRCA 1 e 2, não há incremento do risco de câncer de mama em relação ao basal desse grupo com o uso de TRH.
O manejo dos sintomas climatéricos nas pacientes com história prévia de câncer de mama é um grande desafio da prática clínica. TRH é contraindicação nas pacientes com história pessoal de câncer de mama.
Contraindicações à terapia de reposição hormonal
Câncer de mama e endométrio; Sangramento vaginal de causa desconhecida; Lesão precursora para câncer de mama; Porfiria e doenças hepáticas descompensadas; Doenças coronariana e cerebrovascular; Passado de doença tromboembólica venosa; Lúpus eritematoso sistêmico e Meningioma (apenas para progestogênio).
5 - Identificar os critérios de avaliação clínica da mulher do climatério (índice de Kupperman).
O Índice menopausal de Kupperman foi criado em 1953 pelos médicos alemães Kupperman e Blatt com base na observação clínica dos pacientes. Passou a ser usado como referência por médicos para avaliar os sintomas climatéricos das pacientes. Consiste na avaliação de vários sintomas, medidos de acordo com a intensidade de acometimento referida pela paciente. Para cada sintoma é estabelecido um peso diferente, de acordo com a intensidade. O índice varia de leve (</= a 19) e moderado (entre 20 e 35) a acentuado (> 35), de acordo com o índice obtido. 
Consiste na avaliação de 11 sintomas ou queixas: 
Sintoma vasomotor – ondas de calor, insônia, parestesia, nervosismo/impaciência, tristeza/depressão, vertigem/tontura, fraqueza/cansaço, artralgia/ mialgia, cefaleia, palpitações e zumbido). 
Para cada sintoma é estabelecido um peso diferente, de acordo com a intensidade e prevalência:
ausente= 0, leves= 1, moderados= 2, intensos= 3 e multiplicados por um escore específico para cada sintoma. Sendo o sintoma vasomotor (x 4), parestesia (x 2), insônia (x 2), nervosismo/impaciência (x 2), tristeza/depressão (x 1), vertigem/tontura (x 1), fraqueza/cansaço (x 1), artralgia/mialgia (x 1), cefaleia (x 1), palpitação (x 1) e zumbido no ouvido (x 1).
6 - Caracterizar a microbiota vaginal
A flora vaginal de uma mulher normal, em idade reprodutiva, assintomática, inclui várias espécies aeróbias ou facultativas, bem como espécies anaeróbias obrigatórias. As anaeróbias predominam e superam as espécies aeróbias na proporção aproximada de 10 para 1. Essas bactérias mantêm uma relação simbiótica (benéfica para ambos os indivíduos envolvidos ou não) com o hospedeiro e sofrem modificações dependendo do microambiente. Localizam-se onde suas necessidades são supridas, e a evolução do processo infeccioso depende da capacidade destrutiva do hospedeiro humano. Contudo, a função desta colonização bacteriana da vagina permanece desconhecida.
7 - Definir vulvovaginites, epidemiologia e as formas de transmissão.
Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico. São afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina. Os agentes etiológicos mais frequentes nas vulvovaginites e vaginoses são os fungos, as bactérias anaeróbicas em número significativamente aumentado, tricomonas, que é um protozoário, até mesmo um aumento exacerbado da flora normal de lactobacilos.
Candidíase vaginal: O agente causal é a candida albicans em 80 a 92% dos casos, podendo o restanteser devido às espécies não albicans (glabrata, tropicalis, Krusei, parapsilosis e Saccharomyces cerevisae. Durante a vida reprodutiva, 10 a 20% das mulheres podem ser colonizadas com candida sp, assintomáticas, NÃO REQUERENDO TRATAMENTO.
Quando há a CVV recorrente, muda-se a terapia e o estilo de vida, se possível. A CVV recorrente é definida quando a paciente refere quatro ou mais episódios de CVV (SINTOMÁTICOS) em um ano e geralmente é causada por C. albicans susceptível aos azóis (anti-fungícos) em regime supressivo por pelo menos seis meses, uma vez por semana, com 4 controle dos sintomas em 90% das pacientes .
A candidíase sintomática é causada por uma resposta imunológica inata AGRESSIVA e deve ser tratada. Entretanto as mulheres assintomáticas com candidose não apresentam resposta inata inflamatória à cândida . A CVV, segundo Sobel JD, inclui CVV complicada e não complicada. As complicadas não respondem aos azóis em curto prazo, consistindo em 10% das CVV, baseadas na apresentação clínica, nos achados microbiológicos, nos fatores do hospedeiro e na resposta à terapia convencional. A CVV complicada é definida como severa ou recorrente, ou por outras espécies de cândida ou hospedeiro com resposta imunológica inadequada .
Essas pacientes apresentam fatores de risco que alteram a resposta imunológica ao fungo, como estados hiperestrogênicos, diabetes mellitus, imunossupressão por medicamentos ou doenças de base, gravidez, uso de tamoxifeno, uso de antibióticos, assim como hábitos alimentares e de vestimentas propícios ao crescimento contínuo dos fungos, levando em conta também a alimentação e várias automedicações prévias inapropriadas.
8 - Enumerar exames complementares e tratamento das principais vulvovaginites.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL: Clinicamente a paciente pode referir os seguintes sintomas, diante de uma candidíase vulvovaginal (CVV) clássica: 
- Prurido, Ardência, Corrimento geralmente grumoso e sem odor, Dispareunia de intróito vaginal, Disúria externa. 
Os sinais característicos são eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas à parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes, pustulosas, pelo ato de coçar.
Antes de prescrever terapia antifúngica empiricamente, o diagnóstico deveria ser confirmado com uma citologia a fresco utilizando soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10% para visibilizar a presença de hifas e /ou esporos dos fungos. Além disso, a CVV está associada a pH normal vaginal (< 4.5). Se a citologia a fresco for negativa, culturas vaginais específicas deveriam ser realizadas.
No contexto dos serviços de saúde sexual, a ROTINA MICROSCÓPICA e CULTURA são standard no cuidado diagnóstico para mulheres SINTOMÁTICAS (III, C) . O Swab vaginal deve ser coletado do fórnice anterior (III, B) para realizar: 
- Gram ou citologia a fresco (III, B) 
- Cultura específica para candida albicans e não albicans de preferência se a CVV não for complicada e essencial se for complicada (suspeita ou presente) (III, B).
A medida do pH vaginal não é utilizável no diagnóstico de CVV, pois pode coexistir com vaginose bacteriana (VB),(C,IV). Entretanto o pH vaginal na CVV é geralmente normal, ácido (B,III).Como o custo da fita medidora de pH é baixo, acreditamos que possa auxiliar no diagnóstico, diante de exame clínico muito característico e impossibilidade momentânea de realizar outros testes , devendo aliviar os sintomas da paciente. Salientamos que, sempre que POSSÍVEL, deve-se obter o DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO da CVV que deve ser realizado com swab coletado por colocação de espéculo vaginal, preferencialmente no fórnice vaginal anterior (B, III), para estudo a fresco, gram ou cultura específica, esta última sendo recomendada, sobretudo nos casos de CVV complicada (B, III).
Como conselho geral não utilizar sabonetes e cremes vulvovaginais que não respeitem o pH, nem perfumados, nem irritantes, assim como evitar o uso de roupas sintéticas e apertadas.
O uso de produtos higiênicos adequados minimiza os riscos alergênicos e irritantes, além de interferir menos com a microbiota regional.
Alguns estudos preconizam a reposição dos lactobacilos vaginais, ingerindo-se substâncias probióticas, diminuindo infecções genitais, dentre elas, a candidíase recorrente .
O tratamento deve ser realizado por só uma via de administração (oral ou vaginal). Se houver infecção mista, pode-se prescrever o tratamento para cada agente etiológico por cada uma das vias. Não há necessidade de convocar o parceiro, a não ser que o mesmo apresente queixas. Vale salientar que é ilegal a prescrição automática para o parceiro na receita da própria paciente. Para crianças e mulheres sem vida sexual ativa, o material é preferencialmente coletado com swab e dá-se preferência ao tratamento sistêmico. Existe grande variedade de agentes orais e tópicos disponíveis. Não há evidências de superioridade de nenhum agente tópico ou oral. Portanto uma crise de CVV não complicada pode ser EFETIVAMENTE tratada com DOSE-ÚNICA ou terapia curta atingindo resposta superior a 90%, com azóis ou poliênicos: Fluconazol 150 mg, dose única ou Itraconazol 200 mg, 12/12h, 1 dia, ou cetoconazol 200mg, 12/12h, 5 dias, via oral ou Nistatina oral, esquemas mais prolongados. Quanto aos cremes ou óvulos vaginais, temos o butoconazol a 2%, creme 5g, dose única, clotrimazol em 3 esquemas, 3, 7 ou 14 dias, miconazol em 4 esquemas, tioconazol dose única, isoconazol dose única ou 7 dias, fenticonazol, terconazol e até 7 mesmo a Nistatina creme por 14 dias, todos com resposta semelhante.
Tricomoníase: sua incidência parece aumentar com a idade da paciente. A tricomoníase é mais comumente diagnosticada em mulheres, uma vez que a maioria dos homens é assintomática. 
Esse parasita é um marcador do comportamento sexual de alto risco, e a coinfecção com patógenos sexual- mente transmissíveis é comum, em especial N. gonorrhoeae. O Trichomonas vaginalis tem predileção pelo epitélio escamoso, e as lesões podem facilitar o acesso para outras espécies sexualmente transmissíveis. A transmissão vertical durante o parto é possível, podendo persistir por um ano.
Diagnóstico: O período de incubação do T. vaginalis varia de três dias a quatro semanas, e vagina, uretra, ectocérvice e bexiga podem ser afetadas. Até 50% das mulheres com tricomoníase se mantêm assintomáticas e, em alguns casos, tal colonização pode persistir por meses ou anos. Entretanto, naquelas pacientes com queixas, a leucorreia vaginal costuma ser descrita como mal cheirosa, fina e amarela ou verde. Além disso, disúria, dispareunia, prurido vulvar e dor podem ser observados. Às vezes, a sintomatologia e os achados físicos são idênticos àqueles da DIP aguda.
As pacientes com infecção por tricomonas devem ser testadas para outras doenças sexualmente transmissíveis. Além disso, o(s) contato(s) sexual(is) deve(m) ser avaliado(s) ou encaminhado(s) para exames.
Tratamento: Terapia primária: Metronidazol 2 g, dose única, VO ou Tinidazol 2 g, dose única, VO.
Regime alternativo: Metronidazol 500 mg, VO, 23/dia, por 7 dias.
Alguns especialistas relatam que o esquema com sete dias de tratamento usando metronidazol talvez seja mais eficaz nas pacientes que aderem ao tratamento.
LESOES PRÓPRIAS DA VULVA – aula Mônica 
Bartholin
Vestibulite vulvar
Alterações epiteliais não neoplásicas: líquen escleroso e líquen
 escleroso plano.
9 - Refletir a respeito da resistência ao tratamento pelo casal.
O corrimento vaginal é um dos principais sintomas referidos em consultórios de ginecologia. Estima-se que a frequência dos corrimentos seja de 5-15% em clínicas ginecológicas em geral, enquanto que, em clínicas especializadas em doenças sexualmente transmissíveis (DST), possa atingir 32-64%. Uma análise criteriosa dos métodos diagnósticos disponíveis mostra aqueles mais adequados a depender da suspeita clínica. Por fim, o tratamento adequado deve ser instituído, baseado no diagnóstico correto, afim de que o sucesso terapêutico seja atingido.
Portanto, é importante o tratamento e acompanhamento do casal em casos como o de Candidíase, por exemplo, em que o tratamento é eficaz se ambos os parceiros aderirem à terapia medicamentosa. Além disso, ao tratar o casal é necessário instruir sobre a importância do uso de preservativos; a higienização antes e depois da relação sexual (utilizar um sabão com um pH similar ao da pele) e evitar o uso constante de roupas sintéticas justas. No caso do aparecimento da infecção e durante o seu tratamento é aconselhável a abstinência sexual e a não partilha de qualquer objeto de higiene pessoal.
Dentre as possíveis razões de resistência ao tratamento pelo casal estão: indisponibilidade do parceiro para comparecer as consultas médicas e ausência do aparecimento sintomas por parte do homem.
10 - Definir DST, os dados epidemiológicos destas doenças e descrever as mais prevalentes.
As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns no Brasil e em todo o mundo, sendo atualmente consideradas o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV. Algumas DST quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicações graves e até mesmo para o óbito. 
As IST’S incluem uma grande variedade de organismos que são transmitidos através do contato íntimo envolvendo a pele e/ou superfícies mucosas da orofaringe, vagina, pênis e reto.
Segundo estimativas da OMS (2013), mais de um milhão de pessoas adquirem uma DST diariamente.
A cada ano, estima-se que 500 milhões de pessoas adquirem uma das DST curáveis (gonorreia, clamídia, sífilis e tricomoníase).
Da mesma forma, calcula-se que 530 milhões de pessoas estejam infectadas com o vírus do herpes genital (HSV-2, do inglês Herpes Simplex Virus tipo 2) e que mais de 290 milhões de mulheres estejam infectadas pelo HPV.
A infecção pelo HPV causa 530.000 casos de câncer de colo uterino e 275.000 mortes por essa doença/ano.
A sífilis na gravidez causa aproximadamente 300.000 mortes fetais e neonatais/ano e coloca 215.000 RN sob o risco de morte prematura, baixo peso ao nascimento ou sífilis congênita.
As DSTs estão presentes em todo o mundo e possuem taxas estimadas mais elevadas na África subsaariana.
Em 2016, no Brasil, foram notificados 15.247 casos de gestantes com sífilis.
De 1999 a 2015, foram notificados no SINAN 514.678 casos confirmados de hepatites virais no Brasil. Destes, 161.605 (31,4%) são referentes aos casos de hepatite A, 196.701 (38,2%) de hepatite B, 152.712 (29,7%) de hepatite C e 3.660 (0,7%) de hepatite D.
De 2007 até junho de 2016, foram notificados no Sinan 136.945 casos de infecção pelo HIV no Brasil, sendo 71.396 no Sudeste (52,1%), 28.879 no Sul (21,1%), 18.840 no Nordeste (13,8%), 9.152 no Centro-oeste (6,7%) e 6.868 na Região Norte (6,3%).
No Brasil, no período de 2000 até junho de 2016, foram notificadas 99.804 gestantes infectadas com HIV.
Sífilis
CAUSADOR: Treponema pallidum (bactéria)
SINTOMAS INICIAIS: Feridas na região genital que não ardem ou doem, e caroço na virilha
TRATAMENTO: Prescrição de antibiótico (penicilina benzatina)
PREVENÇÃO: Preservativo masculino ou feminino
Clamídia
CAUSADOR: Clamidia trachomatis (bactéria)
SINTOMAS INICIAIS: Dor ao urinar (e nos testículos), corrimento amarelado ou sangramento durante a relação sexual
TRATAMENTO: Prescrição de antibiótico adequado
PREVENÇÃO: Preservativo masculino ou feminino
Gonorreia
CAUSADOR: Neisseria gonorrhoeae (bactéria)
SINTOMAS INICIAIS: Secreção com pus que sai pela uretra no homem e vagina ou uretra na mulher. Coceira na uretra e ardência para urinar
TRATAMENTO: Prescrição de antibiótico adequado
PREVENÇÃO: Preservativo e higiene após a relação
Herpes 
CAUSADOR: Herpes vírus humano
SINTOMAS INICIAIS: Formigamento, ardor e vermelhidão no local e formação de pequenas bolhas dolorosas
TRATAMENTO: Não há cura. O tratamento previne as erupções
PREVENÇÃO: Preservativo e higiene antes e depois
11 - Enumerar os programas no âmbito de saúde pública voltados para as DST
Programa Nacional de DST e Aids, principais pontos:
Foi criado em maio de 1985, a partir da publicação da portaria nº 236. Tem como objetivos:
- Reduzir a incidência de infecção pelo HIV/Aids e por outras DSTs.
- Ampliar o acesso ao diagnóstico, ao tratamento e à assistência.
- Fortalecer as instituições públicas e privadas responsáveis pelo controle das DST e da AIDS.
- Promover a adoção de práticas seguras em relação as DST.
- Reduzir a morbimortalidade decorrente das DST e da infeção pelo HIV.
Estratégias públicas: Campanhas de massa, por intermédio da mídia impressa e eletrônica, e intervenções educativas trabalhando atitudes e valores relacionados à autoestima – e à conscientização sobre o risco – da população. 
Serviços de Prevenção: Os serviços de testagem e aconselhamento são de fundamental importância para as ações de promoção à saúde e constituem espaços que garantem o acesso da população à realização do diagnóstico precoce, ao mesmo tempo em que possibilitam o contato com grupos que se encontram em situação de risco e vulnerabilidade. O teste é acompanhando de atividades de educação, aconselhamento e de intervenção. Os CTA têm como objetivos:
- Promover o acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV, de forma confidencial e gratuita, acompanhado de ações de aconselhamento;
- Capacitar e atualizar, de forma continuada, os profissionais que atuam na rede de CTA implantada – e em implantação – no país; 
- Promover uma maior integração dos CTA com os outros programas da rede pública de saúde. 
Promoção ao Uso do Preservativo: É o principal insumo de prevenção para a redução das taxas de infecção pelo HIV. A estratégia adotada pela CN-DST/Aids para promoção ao uso do preservativo prevê:
- Oferta gratuita, distribuição e gerenciamento logístico do preservativo masculino e feminino;
- Marketing social e campanhas de promoção ao uso do preservativo;
- Realização de testes, controle de qualidade e avaliação do preservativo;
12 - Caracterizar a fisiopatologia da clamídia.
Chlamydia trachomatis, muitas pessoas com esses organismos são assintomáticas, recomenda-se rastreamento anual nas mulheres sexualmente ativas com idade #25 anos e naquelas consideradas de risco 
Esse parasita intracelular obrigatório depende de células do hospedeiro para sobreviver. Ele causa infecção do epitélio colunar e, assim, os sintomas refletem a infecção de glândulas ectocervicais, com resultante descarga mucopurulenta ou secreções ectocervicais. Se infectado, o tecido ectocervical costuma se apresentar edemaciado e hiperêmico. A uretrite é outra infecção do trato genital inferior que pode ocorrer com intensa disúria.
Diagnóstico: Como exames mais específicos, cultura, NAAT e ensaio imunoenzimático (Elisa) estão disponíveis para amostras ectocervicais. A alternativa mais utilizada é um teste combinado para gonococo e clamídia. Se for diagnosticada C. trachomatis ou houver suspeita, recomenda-se rastreamento para outras DSTs.
13 - Caracterizar a fisiopatologia da sífilis.
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela espiroqueta Treponema pallidum, que é um organismo fino com forma de espiral e terminações afiladas. As mulheres com maior risco são aquelas pertencentes a grupos socioeconômicos desfavorecidos, as adolescentes, aquelas com início precoce da vida sexual e aquelas com um número grande de parceiros sexuais ao longo da vida.
Sífilis primária: A história natural de sífilis em pacientes não tratados pode ser dividida em quatro fases. A lesão indicadora dessa infecção é chamada de cancro, onde as espiroquetas são abundantes. É uma úlcera clássica, isolada, firme ao toque, com bordas arredondadas levemente elevadas e uma base integrada não infectada. No entanto, pode se tornar infectada secundariamente e dolorosa. Em geral, os cancros são encontrados no colo uterino, na vagina ou na vulva, mas também podem se formar na boca ou ao redor do ânus. Essa lesãopode se desenvolver em 10 dias a 12 semanas após a exposição, com um período médio de incubação de três semanas. O período de incubação está diretamente relacionado ao grau de inoculação. Sem tratamento, essas lesões cicatrizam espontaneamente em até seis semanas.
Sífilis secundária: Esta fase está associada à bacteriemia e desenvolve-se em seis semanas a seis meses após o surgimento do cancro. Sua manifestação é um exantema maculopapular que pode envolver todo o corpo e inclui palmas, plantas e mucosas. Assim como no cancro, esse exantema dissemina ativamente as espiroquetas. Nas áreas corporais quentes e úmidas, esse exantema pode produzir placas grandes, rosadas ou cinzas esbranquiçadas, altamente infecciosas, denominadas condylomata lata. É uma infecção sistêmica, outras manifestações podem incluir febre e mal-estar. Além disso, sistemas orgânicos, como renal, hepático, osteoarticular e o SNC (meningite), podem ser envolvidos.
Sífilis latente: Denomina-se sífilis latente secundária o período de um ano após o surgimento de sífilis secundária sem tratamento, durante o qual podem surgir sinais e sintomas secundários. Entretanto, as lesões associadas a essas manifestações, em geral, não são contagiosas.
Sífilis terciária: Esta fase da sífilis não tratada pode surgir até 20 anos após a latência. Durante essa fase, evidencia-se o envolvimento cardiovascular, do SNC e do sistema musculoesquelético.
14 - Caracterizar a fisiopatologia da gonorreia.
A gonorreia é causada pela Neisseria gonorrhoeae, um diplococo Gram-negativo que
se agrupa aos pares dentro dos leucócitos. Trata-se de uma doença sexualmente trans-missível (DST), podendo ascender no trato genital acoplada aos espermatozoides.
O período de incubação no homem é de 4 a 5 dias e, na mulher, por volta de 15 dias. Noventa por cento dos homens acometidos são sintomáticos, apresentando uretri-te gonocócica; em contrapartida, nas mulheres, 75% dos casos são assintomáticos. O patógeno tem predileção pelo epitélio colunar, ocasionando cervicites; essa infecção é análoga à infecção uretral masculina. No exame físico, podem-se notar eritema endocervical, friabilidade do colo uteri-no e corrimento mucopurulento similar à secreção uretral masculina. O diagnóstico é feito pelo exame bacteriológico de material da uretra e endocérvi-ce. A presença de diplococos Gram-negativos intracelulares sugere o diagnóstico. Em caso de dúvida, utiliza-se o meio de cultura de Thayer-Martin.
MÓDULO II 4ª FASE – SAÚDE DA MULHER
SITUAÇÃO PROBLEMA 2 – “SE FALAR QUALQUER COISA, SE METE EM TUDO; SE NÃO FALAR NADA, É OMISSO… ”
ACADÊMICO: 
TUTOR: 
Referências: 
1 - Explicar o ciclo menstrual a partir da menarca.
3 - Caracterizar tensão pré-menstrual, suas causas e tratamento.
GINECOLOGIA de Williams. 2. Porto Alegre ArtMed 2014 1 recurso online ISBN 9788580553116.
2 - Caracterizar o climatério, relacionando as modificações hormonais do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano ocorridas nesta fase.
MANUAL diagnóstico em saúde da mulher. São Paulo Manole 2015 1 recurso online ISBN 9788520450178.
GINECOLOGIA de Williams. 2. Porto Alegre ArtMed 2014 1 recurso online ISBN 9788580553116.
4 - Descrever o diagnóstico e o tratamento da mulher no climatério, caracterizando os principais distúrbios relacionados a ele, bem como as indicações e contraindicações da reposição hormonal.
MARTINS-COSTA, Sérgio. Rotinas em obstetrícia. 7. Porto Alegre ArtMed 2017 1 recurso online ISBN 9788582714102.
GINECOLOGIA e obstetrícia Febrasgo para o médico residente. São Paulo Manole 2016 1 recurso online ISBN 9788520447208.
5 - Identificar os critérios de avaliação clínica da mulher do climatério (índice de Kupperman).
SANTOS, Livia Matavelli et al. Síndrome do climatério e qualidade de vida: uma percepção das mulheres nessa fase da vida. Revista APS, v. 10, n. 1, p. 20-26, 2007.
Síntese: 
Paciente 48 anos, G3, P3, A0, casada há 30 anos.
Teve o 1ª filho com 20, 2ª com 22 e o 3ª com 31 anos.
Telarca, pubarca e menarca por volta dos 12 anos. Ciclos menstruais de 30 dias (4 mensutruação).
Início da vida sexual aos 17 anos. 
Durante os dias que antecedem e na pós-menstruação relata muitos transtornos comportamentais. Foi medicada com anovulatórios, relatando melhora dos transtornos. 
Relata piora na relação entre ela e o marido e que os ciclos menstruais estão alterados (mais distantes) além de estar mais triste e desanimada quanto às relações sexuais. 
O ciclo menstrual coordenado por ações hormonais é o responsável por cada ação no aparelho reprodutor durante o período reprodutivo, mudando de acordo com a fase do ciclo. Estes eventos endócrinos são regulados pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovário e as consequentes modificações fisiológicas no organismo, visam à preparação para a ovulação e para uma futura gravidez e caso não haja a fecundação o ciclo se reinicia. 
A menarca geralmente ocorre na puberdade em torno dos 12 anos de idade, iniciada pela secreção de gonadotrofinas, que estimulam os ovários a sintetizarem os principais hormônios femininos, sendo estes os responsáveis pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais, além de caracterizar o início do período fértil feminino. Após a primeira menstruação a produção de hormônios se mantém constante por aproximadamente 40-45 anos.
Durante os ciclos menstruais muitas mulheres passam pela síndrome da tensão menstrual que é um conjunto de sintomas que aparecem antes da menstruação e que devem desaparecer até o fim do período secretor. São observados neste período afecções psiquiátricas e clínicas que se exacerbam durante os períodos pré-menstrual e menstrual. Alguns fatores biológicos parecem estar associados como os níveis estrogênio e progesterona.
Ao final da fase reprodutiva a mulher começa a entrar na transição menopáusica que possui uma idade média de 49 anos no Brasil. O climatério é considerado um período de profundas modificações sistêmicas na vida da mulher sendo um fenômeno endócrino consequente da falência dos folículos ovarianos, com redução da secreção de estradiol, interrupção definitiva dos ciclos menstruais e surgimento de sintomas característicos desta fase da vida. Por volta dos 51 anos tem-se a menopausa que é caracterizada por amenorreia por um ano. 
Neste período é comum que as mulheres apresentem sintomas provocados pela alteração hormonal que está ocorrendo em seu organismo. Entre eles, as ondas de calor repentinas (fogachos), alterações de humor, diminuição do desejo sexual além de mudanças na genitália. 
Por fim, é importante que estas pacientes sejam acompanhadas ao longo da vida por uma equipe de saúde, para que sejam feitas as devidas orientações de planejamento familiar e se necessário durante o climatério indicar a terapia de reposição hormonal que auxiliará em muito a mulher a passar por este ciclo. Neste caso um plano terapêutico individualizado torna-se necessário.
CLIMATÉRIO
Mapa mental
Clínica 
Fisiologia
Definição
Diagnóstico
Queixas 
urogenitais
Sintomas 
vasomotores
Fase biológica de transição 
entre o período
reprodutivo e o não 
reprodutivo da vida da mulher
Clínico
Acompanhamento
Testes de rastreio
Câncer de mama, 
ovário, colo uterino, 
endométrio
Afrontamentos Rubores súbitos
Atrofia da 
mucosa vaginal
Flacidez de 
mamas
Alteração 
densidade óssea
Diminuição da 
produção 
estrogênica 
Avaliação densidade 
mineral óssea
Diabetes e 
Dislipdemia
Necessidade de Terapia 
Hormonal
Sintomas 
urogenitais
Sintomas 
Neurovegetativos
Sintomas 
Neuroendócrinos
Esgotamento dos 
Folículos Ovarianos
Elevação LH e FSH