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Doenças do estômago
	Depois de concluir esta seção, o leitor deverá ser capaz de:
•Diferenciar as causas e as manifestações clínicas das gastrites aguda e crônica
•Caracterizar a função atribuída ao Helicobacter pylori no desenvolvimento da gastrite crônica e da úlcera péptica e citar métodos para diagnosticar e tratar esta infecção
•Citar os fatores etiológicos da ulceração associada à síndrome de Zollinger-Ellison e à úlcera de estresse
O estômago é um reservatório que tem a função de receber o conteúdo que entra no sistema digestório e está localizado na parte superior do abdome, à frente do pâncreas, dos vasos esplênicos e do rim esquerdo. Em sua face anterior, o estômago está limitado pela parede abdominal anterior e pelo lobo inferior esquerdo do fígado. Enquanto permanece no estômago, o alimento é agitado e misturado com ácido clorídrico e pepsina antes de ser liberado dentro do intestino delgado. Em condições normais, a superfície mucosa do estômago forma uma barreira que o protege do ácido clorídrico e da pepsina encontrados nas secreções gástricas. As doenças do estômago incluem gastrite, úlcera péptica e carcinoma gástrico.
Barreira mucosa do estômago
Em geral, o revestimento do estômago é impermeável ao ácido que ele secreta e esta peculiaridade possibilita que o órgão contenha ácido e pepsina, sem ter suas paredes digeridas. Vários fatores contribuem para a proteção da mucosa gástrica, inclusive uma cobertura de células epiteliais superficiais excepcionalmente justapostas umas às outras e, portanto, impermeável. Além disso, também há muco espesso e tenaz secretado pelas células, que forma uma cobertura protetora para a parede interna do estômago e que também contém bicarbonato (usado para manter o pH neutro).4,25 Coletivamente, esses mecanismos são conhecidos como barreira mucosa do estômago.
As células do epitélio gástrico estão conectadas por junções estreitas que impedem a penetração do ácido e estão cobertas por uma camada lipídica hidrofóbica impermeável, que não viabiliza a difusão das moléculas hidrossolúveis ionizadas. O ácido acetilsalicílico (AAS) consegue atravessar a camada lipídica e causar danos às células superficiais, que podem resultar em erosões agudas.26 Irritação gástrica e sangramento oculto devido à irritação gástrica ocorrem em uma porcentagem significativa dos pacientes tratados com AAS regularmente. O álcool, que é lipossolúvel como o AAS, também rompe a barreira mucosa. Quando álcool e AAS são ingeridos simultaneamente, a permeabilidade da barreira mucosa do estômago é significativamente aumentada e ocorre destruição das células.27 Os ácidos biliares também atacam os componentes lipídicos da barreira mucosa e podem causar irritação quando há refluxo do conteúdo duodenal para dentro do estômago.
Normalmente, a secreção de ácido clorídrico pelas células parietais do estômago está associada à secreção de íons bicarbonato (HCO3–). Para cada íon hidrogênio (H+) secretado, uma molécula de HCO3– é produzida e, contanto que a produção de bicarbonato seja igual à formação de íons H+, não há lesão da mucosa. As alterações da irrigação sanguínea do estômago (p. ex., choque) tendem a reduzir a produção de HCO3–. Isso é especialmente válido nos casos em que a redução do fluxo sanguíneo está associada à acidose. O AAS e os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) também reduzem a secreção de HCO3– por inibição da COX-1, uma enzima de ácido graxo que sintetiza as prostaglandinas mediadoras da secreção de bicarbonato.28,29
Existem dois tipos de muco que protegem a mucosa gástrica: solúvel e insolúvel em água.24 O muco insolúvel em água forma um gel estável fino, que adere à superfície da mucosa gástrica e confere proteção contra as ações proteolíticas (digestão das proteínas) da pepsina. Além disso, esse tipo de muco forma uma camada irremovível que retém bicarbonato e forma uma interface alcalina entre o conteúdo luminal do estômago e sua superfície mucosa. O muco hidrossolúvel é desprendido da superfície mucosa e mistura-se com o conteúdo luminal; sua composição viscosa tem função lubrificante, impedindo lesão mecânica da superfície mucosa.
As prostaglandinas – mensageiros químicos originados dos lipídios da membrana celular – desempenham um papel importante como proteção da mucosa gástrica contra lesão.28 Aparentemente, as prostaglandinas exercem seu efeito por aumento da irrigação sanguínea da mucosa, redução da secreção ácida, aumento da secreção de íons bicarbonato e ampliação da produção de muco.
Conceitos fundamentais
Lesão da mucosa gástrica e formação de úlceras
•O estômago é protegido por uma barreira mucosa que impede que as secreções gástricas e outras substâncias destrutivas lesem o epitélio e as camadas mais profundas da parede gástrica
•As duas causas principais de irritação e formação de úlceras na mucosa gástrica são AAS ou AINE e infecção por H. pylori
Gastrite
O termo gastrite refere-se à inflamação da mucosa gástrica. Existem várias causas de gastrite, mas a maioria pode ser agrupada em agudas ou crônicas.
Gastrite aguda
A gastrite aguda caracteriza-se por um processo inflamatório agudo da mucosa, geralmente de natureza transitória. A inflamação pode causar vômitos, dor e hemorragia, assim como ulceração nos casos graves.30 A forma erosiva é uma causa importante de sangramento gastrintestinal agudo. A gastrite aguda está associada mais comumente aos compostos irritativos locais, inclusive AAS ou outros AINE, álcool ou toxinas bacterianas. A administração oral de corticoides também pode ser complicada por gastrite hemorrágica aguda. Qualquer doença ou traumatismo grave associado a estresse fisiológico grave, que requeira tratamento clínico ou cirúrgico substancial, torna a mucosa gástrica mais suscetível à gastrite hemorrágica aguda causada por lesões da mucosa (ver úlceras de estresse).12 Uremia, tratamento com quimioterápicos para câncer e radioterapia do estômago também causam gastrite aguda.
As queixas dos pacientes com gastrite aguda são variadas. Alguns pacientes com gastrite causada por AAS podem ser totalmente assintomáticos, ou se queixar apenas de pirose ou acidez gástrica. A gastrite associada à ingestão excessiva de álcool geralmente é uma situação diferente; em muitos casos, isto causa desconforto gástrico transitório, que pode provocar vômitos e, nos casos mais graves, sangramento e hematêmese. A gastrite causada por toxinas de microrganismos infecciosos, inclusive enterotoxinas estafilocócicas, geralmente tem início súbito e violento com desconforto gástrico e vômitos, que começam cerca de 5 h depois da ingestão de um alimento contaminado. Em geral, a gastrite aguda é um distúrbio autolimitado, com recuperação e cicatrização completas dentro de alguns dias depois da eliminação da condição ou do agente desencadeante.
Gastrite crônica
Gastrite crônica é uma condição diferente da gastrite aguda e caracteriza-se pela inexistência de erosões visíveis macroscopicamente e pela existência de alterações inflamatórias crônicas que, por fim, acarretam atrofia do epitélio glandular do estômago. Existem três tipos de gastrite crônica: infecção por H. pylori, gastrite atrófica multifocal crônica, gastrite autoimune crônica e gastropatia química.12
Gastrite causada por infecção por Helicobacter pylori. Infecção por Helicobacter pylori é a causa mais comum de gastrite crônica. Nos EUA, a prevalência dessa doença está relacionada com nível socioeconômico, idade avançada e etnias afro-americana e hispânica.31 O H. pylori está em dois terços da população mundial.31 Alguns estudos sugeriram que, nos países industrializados, a transmissão desse patógeno ocorra principalmente de pessoa a pessoa por vômitos, saliva ou fezes, enquanto as outras vias de transmissão (como a água) podem ser importantes nos países em desenvolvimento. Nos países industrializados, o índice de infecção por H. pylori diminuiu expressivamente ao longo das últimas décadas em razão dos avanços na área de saneamento.
A gastrite causada por Helicobacter pylori é uma doença inflamatória crônicado antro e do corpo do estômago. A infecção crônica por esse microrganismo pode causar atrofia e úlcera péptica do estômago e está associada ao risco elevado de adenocarcinoma gástrico e proliferação de tecidos linfoides associados à mucosa que, em alguns casos, transforma-se em linfoma.30
Patogênese. O Helicobacter pylori é um bastonete gram-negativo diminuto, espiralado ou curvo (protobactéria), que pode colonizar as células epiteliais secretoras de muco do estômago30,32 (Figura 45.5). O H. pylori tem vários flagelos que lhe possibilitam movimentar-se na camada mucosa do estômago; ele também secreta urease, que contribui para que produza amônia suficiente para tamponar a acidez do seu ambiente imediato. Essas peculiaridades ajudam a explicar por que esse microrganismo consegue sobreviver no ambiente ácido do estômago. O Helicobacter pylori produz enzimas e toxinas que têm a capacidade de interferir com a proteção local da mucosa gástrica contra a ação do ácido, causar inflamação intensa e desencadear uma reação imune. Desse modo, há aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-6, IL-8), que ajudam a recrutar e ativar neutrófilos.33 Várias proteínas do H. pylori são imunogênicas e desencadeiam uma reação imune intensa na mucosa. Linfócitos B e T podem ser encontrados com a gastrite crônica causada por esse microrganismo. Os linfócitos T podem ser responsáveis pela atenuação da resposta inflamatória contínua causada pelas citocinas, possibilitando que o H. pylori mantenha sua colonização do estômago por períodos longos. Embora as funções dos linfócitos T e B na etiologia da lesão epitelial ainda não tenham sido esclarecidas, a ativação das células B pelas células T pode estar envolvida na patogênese dos linfomas gástricos.12
Ainda não está claro por que alguns pacientes infectados por H. pylori desenvolvem doença clínica e outros não. Hoje em dia, cientistas estudam as diferentes cepas da bactéria na tentativa de determinar se algumas são mais virulentas que outras e se fatores relacionados com o hospedeiro e o ambiente contribuem para o desenvolvimento da doença clínica.12
Diagnóstico e tratamento. Os métodos usados para confirmar a existência de infecção por H. pylori são teste respiratório da ureia marcada com carbono (C) radioativo, que utiliza um isótopo radioativo do carbono (13C ou 14C-ureia); testes sorológicos; teste do antígeno fecal; e biopsia endoscópica para determinar se há urease.34 Os títulos sorológicos dos anticorpos contra H. pylori isolam especificamente as imunoglobulinas G e A (IgG e IgA).
A erradicação do H. pylori tem sido difícil. O tratamento consiste em esquemas combinados que incluem antibióticos (p. ex., amoxicilina, tetraciclina, aminoglicosídio ou sais de bismuto) e inibidores da bomba de prótons (p. ex., lansoprazol e omeprazol).34 Em geral, o tratamento é mantido por 10 a 14 dias. O Helicobacter pylori sofre mutações e rapidamente desenvolve cepas resistentes aos antibióticos. A combinação de dois ou mais antimicrobianos aumenta os índices de cura e reduz o risco de desenvolver cepas resistentes. Os inibidores da bomba de prótons têm propriedades antimicrobianas diretas contra o H. pylori e, porque aumentam o pH intragástrico, estes fármacos suprimem a proliferação da bactéria e acentuam a eficácia do antibiótico. O bismuto tem efeito antibacteriano direto contra o H. pylori.
Figura 45.5 • Gastrite associada à infecção por Helicobacter pylori. A. O antro tinha infiltrados abundantes de linfócitos e plasmócitos, que tendiam a ser mais profusos nas partes superficiais da lâmina própria. B. Na coloração com prata, os microrganismos apareceram como bastonetes curvos diminutos na superfície da mucosa gástrica. (Extraída de Rubin R., Strayer D. S. (Eds.). (2012). Rubin’s pathophysiology: Clinicopathologic foundations of medicine (6th ed., p. 619). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)
Gastrite autoimune crônica e gastrite atrófica multifocal. A gastrite autoimune representa menos de 10% dos casos de gastrite crônica e consiste em uma forma difusa de inflamação gástrica limitada ao corpo e ao fundo do estômago, com pouco ou nenhum acometimento do antro.30 Esse tipo de gastrite é causado por autoanticorpos dirigidos contra os componentes das células parietais das glândulas gástricas e o fator intrínseco. A atrofia das glândulas e da mucosa do estômago resulta na supressão da produção de ácido. Nos casos mais graves, a produção de fator intrínseco é bloqueada, resultando em deficiência de vitamina B12 e anemia perniciosa. Em muitos casos, esse tipo de gastrite crônica está associado a outros distúrbios autoimunes, inclusive tireoidite de Hashimoto, doença de Addison e tireoidopatia de Graves.
Gastrite atrófica multifocal é um distúrbio de etiologia desconhecida que acomete o antro e as áreas adjacentes do estômago. Essa doença é mais comum que a gastrite autoimune e é encontrada com mais frequência na raça caucasoide que nas demais raças. Esse tipo de gastrite é especialmente comum na Ásia, Escandinávia e regiões da Europa e América Latina.12 Como também ocorre com a gastrite autoimune, a gastrite atrófica multifocal está associada à redução da secreção ácida do estômago, mas não é comum ocorrerem acloridria e anemia perniciosa.
A gastrite autoimune crônica e a gastrite atrófica multifocal crônica geralmente causam poucos sintomas relacionados diretamente com as anormalidades gástricas. Quando há destruição acentuada das células parietais dos pacientes com gastrite autoimune, os pacientes geralmente também têm hipocloridria ou acloridria e hipergastrinemia. O mais importante é que existe uma relação entre gastrite crônica e o desenvolvimento de úlceras pépticas e carcinoma do estômago. O risco a longo prazo de desenvolver câncer gástrico nos pacientes com gastrites autoimune é mínimo.30
Gastropatia química. Gastropatia química é uma lesão gástrica crônica resultante do refluxo do conteúdo duodenal alcalino, das secreções pancreáticas e da bile para dentro do estômago. Isso ocorre comumente nos pacientes que fizeram cirurgias de gastroduodenostomia ou gastrojejunostomia. Uma forma mais branda pode ocorrer nos pacientes com úlceras gástricas, doença da vesícula biliar ou vários distúrbios da motilidade do estômago distal.
Doença ulcerosa péptica
Doença ulcerosa péptica é o termo usado para descrever um grupo de distúrbios ulcerativos que ocorrem nos segmentos do sistema digestório alto, que ficam expostos às secreções de ácido e pepsina. Essa condição está relacionada com várias causas, inclusive uso de fármacos e infecção por H. pylori.35 Com suas remissões e exacerbações, a doença ulcerosa péptica é um problema de saúde crônico.
Úlceras pépticas
Os tipos mais comuns de úlcera péptica são duodenais e gástricas. Cerca de 10% da população geral têm ou terão úlcera péptica.12 As úlceras duodenais são cinco vezes mais comuns que as gástricas. A faixa etária de pico das úlceras pépticas tem aumentado progressivamente nos últimos 50 anos e, hoje em dia, varia de 30 a 60 anos no caso das úlceras duodenais, embora também possa ocorrer em pacientes de qualquer idade. As úlceras gástricas são mais prevalentes entre os adultos de meia-idade ou idosos. As úlceras duodenais predominam nos pacientes do sexo masculino, enquanto a incidência das úlceras gástricas apresenta distribuição mais homogênea entre os dois sexos.12
As úlceras pépticas podem afetar uma ou todas as camadas do estômago ou do duodeno (Figura 45.6). A úlcera pode penetrar apenas na superfície da mucosa, ou pode estender-se até as camadas de musculatura lisa. Em alguns casos, a úlcera penetra na parede externa do estômago ou do duodeno. Remissões e exacerbações espontâneas são comuns. A cicatrização da camada muscular depende da substituição por tecido fibrótico. Embora as camadas mucosas que cobrem a musculatura fibrosada regenerem, a regeneração geralmente não é perfeita e isto contribui para a recidiva dos episódios de ulceração.
Etiologia e patogênese. Vários fatores de risco foram relacionadoscom a doença ulcerosa péptica. Os dois mais importantes são infecção pela bactéria H. pylori e uso de AAS e outros AINE.35 Alguns estudos demonstraram que a infecção por H. pylori e a exposição aos AINE alteram os mecanismos que protegem a mucosa gástrica dos efeitos destrutivos do ácido erosivo, que ameaça continuamente a mucosa da parte superior do sistema digestório; deste modo, as úlceras refletem a falência destes mecanismos.
O mecanismo exato por meio do qual o H. pylori facilita a formação da úlcera péptica não foi totalmente esclarecido. A capacidade demonstrada por essa bactéria de provocar inflamação e estimular a liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios contribui para a lesão da mucosa. A infecção acomete predominantemente o antro do estômago e causa hipergastrinemia e aumento da produção de ácido. A lesão ácida do duodeno parece favorecer o desenvolvimento de metaplasia gástrica, possibilitando que o H. pylori colonize estas áreas e predisponha ao desenvolvimento de úlceras duodenais.
Figura 45.6 • Úlceras gástricas e duodenais. A. Úlcera gástrica – havia demarcação nítida característica com a mucosa circundante, pregas gástricas irradiadas. A base da úlcera era cinzenta em consequência da deposição de fibrina. B. Úlcera duodenal – esse paciente tinha duas úlceras duodenais nitidamente demarcadas e circundadas por mucosa duodenal inflamada. A junção gastroduodenal está localizada na parte central da fotografia. (Extraída de Rubin R., Strayer D. S. (Eds.). (2012). Rubin’s pathophysiology: Clinicopathologic foundations of medicine (6th ed., p. 625). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)
A patogênese das úlceras causadas por AINE parece envolver lesão da mucosa e inibição da síntese das prostaglandinas.30 Aparentemente, AAS é o mais ulcerogênico dentre todos os AINE. A formação de úlceras nos pacientes que usam AINE é dose-dependente, mas também há algum risco com doses de AAS de apenas 81 mg/dia.36 Ao contrário das úlceras pépticas causadas por outros distúrbios, a lesão gástrica induzida pelos AINE geralmente é assintomática e complicações potencialmente fatais podem ocorrer sem sinais premonitórios. De acordo com alguns relatos, há menos irritação gástrica com a classe mais moderna de AINE que inibem seletivamente a ciclo-oxigenase-2 (AINE seletivos para COX-2), que é a enzima principal envolvida na síntese das prostaglandinas no foco inflamatório, quando comparados com os AINE não seletivos que também inibem a COX-1, enzima envolvida na produção de prostaglandinas na mucosa gástrica.
Estudos epidemiológicos identificaram fatores independentes que acentuam os efeitos da doença ulcerosa péptica causada pela infecção por H. pylori e uso de AINE. Isso inclui idade avançada, história pregressa de úlcera péptica, uso de vários AINE e tratamento simultâneo com varfarina (um anticoagulante) e corticoides. O tabagismo pode aumentar o risco de úlcera péptica por dificultar sua cicatrização. A ingestão de álcool pode aumentar a produção de ácido.35 Nenhuma evidência convincente sugere que fatores dietéticos desempenhem papel importante na patogênese das úlceras pépticas. A incidência de úlceras pépticas é maior em algumas famílias. Essa constatação provavelmente se deve à disseminação familiar da infecção por H. pylori, mas fatores genéticos hereditários que controlam as reações ao microrganismo provavelmente também são importantes.
Manifestações clínicas. As manifestações clínicas da úlcera péptica sem complicações consistem principalmente em desconforto e dor. A dor é descrita como dor ardente, espasmódica ou corrosiva, geralmente é rítmica e ocorre frequentemente quando o estômago está vazio – entre as refeições e em torno de 1 ou 2 h da madrugada. Em geral, a dor localiza-se em uma área pequena situada perto da linha média no epigástrio e do processo xifoide, mas pode irradiar-se para debaixo das bordas costais, para o dorso ou, raramente, para o ombro direito. Hipersensibilidade epigástrica superficial ou profunda e defesa voluntária podem ocorrer quando há lesões maiores. Outra característica da dor das úlceras é sua periodicidade. A dor tende a recidivar a intervalos de algumas semanas ou meses. Durante um período de exacerbação, a dor ocorre diariamente por várias semanas e, em seguida, entra em remissão até a recidiva subsequente. Nos casos típicos, a dor é aliviada pela ingestão de alimentos ou antiácidos.
As complicações mais comuns da úlcera péptica são hemorragia, perfuração e penetração, além de obstrução do orifício de saída do estômago. As hemorragias são causadas por sangramento originado dos tecidos de granulação ou por erosão de uma úlcera para dentro de uma artéria ou veia. Anemia pós-hemorrágica aguda é o segundo diagnóstico secundário mais comum quando os pacientes são hospitalizados com doença ulcerosa péptica.37 Os indícios de sangramento podem ser hematêmese e melena. O sangramento pode ser repentino, profuso e sem sinais premonitórios, ou pode ser insidioso e causar perda de sangue oculto nas fezes. Até 20% dos pacientes com úlceras hemorrágicas não referem sintomas pregressos de dor; isto é especialmente válido para os pacientes que utilizam AINE. A hemorragia aguda evidencia-se por fraqueza de início súbito; tontura, sede e pele úmida; desejo de evacuar; e eliminação de fezes moles, marrom-escuras ou mesmo vermelhas e vômitos em borra de café. Dependendo da quantidade de sangue perdido, o paciente pode ter sinais de choque circulatório.
A perfuração ocorre quando uma úlcera erode e atravessa todas as camadas da parede do estômago ou do duodeno. Quando a perfuração ocorre nos idosos, a mortalidade é significativamente maior. Quando há perfuração, o conteúdo do sistema digestório entra no peritônio e causa peritonite. Nos pacientes com história longa de úlcera péptica, irradiação da dor ao dorso, angústia grave durante a noite e alívio inadequado da dor depois de ingerir alimentos ou usar antiácidos pode indicar perfuração. A penetração é um processo semelhante à perfuração, mas no primeiro caso a cratera da úlcera erode e penetra dentro dos órgãos adjacentes, inclusive pâncreas, fígado ou árvore biliar.35 Nos casos típicos, as manifestações clínicas são sutis e marcadas por aumentos gradativos da gravidade e da frequência da dor.
A obstrução da via de saída é causada por edema, espasmo ou contração dos tecidos fibróticos e interfere na passagem livre do conteúdo gástrico pelo piloro ou áreas adjacentes. O quadro clínico de uma obstrução geralmente é insidioso, com sinais e sintomas como saciedade precoce, sensação de plenitude e peso no epigástrio depois das refeições, refluxo gastresofágico, emagrecimento e dor abdominal. Nos casos de obstrução grave, o paciente tem vômitos de alimentos não digeridos.
Diagnóstico e tratamento. Os procedimentos realizados para diagnosticar úlcera péptica incluem anamnese, exames laboratoriais e radiológicos e endoscopia. A história clínica deve atentar cuidadosamente para o uso de AAS e AINE. A úlcera péptica deve ser diferenciada das outras causas de dor epigástrica. As alterações laboratoriais como anemia hipocrômica e sangue oculto nas fezes indicam sangramento. A endoscopia (i. e., gastroscopia e duodenoscopia) pode ser realizada para examinar a área ulcerada e colher amostras de biopsia para verificar se há H. pylori e excluir doença maligna. As radiografias contrastadas (p. ex., bário) são usadas para detectar a existência de uma cratera de úlcera e excluir carcinoma gástrico.
O tratamento da úlcera péptica foi drasticamente alterado nas últimas décadas e, hoje em dia, tem como objetivos erradicar a causa e assegurar a cura definitiva da doença. O tratamento farmacológico enfatiza a erradicação do H. pylori, a atenuação dos sintomas da úlcera e a cicatrização da lesão. Fármacos neutralizadores de acidez, inibidores da secreção ácida e protetores da mucosa são usados para atenuar os sintomas e promover a cicatrização da cratera da úlcera. Nenhuma evidência sugere que dietas especiais sejam benéficasao tratamento da úlcera péptica. O AAS e os AINE devem ser evitados quando possível.
Existem duas abordagens farmacológicas para reduzir a concentração de ácido do estômago. A primeira consiste em neutralizar a acidez gástrica com o uso de antiácidos e a segunda visa reduzir a produção de ácido gástrico por meio do uso de antagonistas do receptor H2 ou inibidores da bomba de prótons. Essencialmente, três tipos de antiácidos são usados para reduzir a acidez do estômago: carbonato de cálcio, hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio. Alguns antiácidos contêm combinações desses componentes, inclusive hidróxido de magnésio-alumínio. As preparações de cálcio causam constipação intestinal e podem causar hipercalcemia e síndrome leite-álcali. Essa síndrome é a terceira causa principal de internações hospitalares por hipercalcemia.38 O hidróxido de magnésio é um antiácido potente, que também tem efeitos laxantes. Cerca de 5 a 10% do magnésio nessas preparações são absorvidos no intestino; como o magnésio é excretado pelos rins, estes fármacos não devem ser usados por pacientes com insuficiência renal. O hidróxido de alumínio reage com o ácido clorídrico e forma cloreto de alumínio, que se combina com fosfato no intestino; seu uso prolongado pode causar deficiência de fosfato e osteoporose. Como os antiácidos podem reduzir a absorção, a biodisponibilidade e a eliminação renal de alguns fármacos, estas alterações devem ser consideradas quando os fármacos deste grupo são administrados com outras preparações farmacêuticas.
Histamina é o mediador fisiológico principal da secreção de ácido clorídrico. Os antagonistas do receptor H2 bloqueiam a secreção de ácido gástrico, que é estimulada pela histamina, gastrina e acetilcolina. A absorção do fármaco não é alterada pela existência ou não de alimentos no estômago.39 O volume de secreção gástrica e a concentração de pepsina também diminuem. Os inibidores da bomba de prótons bloqueiam a última etapa da secreção de íons hidrogênio impedindo a ação da bomba de prótons da célula parietal do estômago.
Entre os fármacos que melhoram as defesas da mucosa estão os análogos das prostaglandinas e o sucralfato. Esse último fármaco é um sal complexo de sacarose, que contém alumínio e sulfato e liga-se seletivamente aos tecidos lesados pela úlcera, funcionando como barreira ao ácido, à pepsina e à bile. Além disso, o sucralfato absorve diretamente os sais biliares e estimula a secreção de bicarbonato e muco.39 Esse fármaco não é absorvido sistemicamente, mas requer um pH ácido para que seja ativado e não deve ser administrado com antiácidos ou antagonista H2. O misoprostol – um derivado da prostaglandina E – estimula a cicatrização da úlcera aumentando as secreções de bicarbonato e muco e inibindo modestamente a secreção ácida. Esse é o único fármaco dessa classe, que foi aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) para uso clínico como profilaxia das úlceras pépticas induzidas pelos AINE. O misoprostol causa diarreia dose-dependente e, em razão de seu efeito de estimulação do útero, está contraindicado às mulheres em idade fértil.
O tratamento cirúrgico moderno da doença ulcerosa péptica limita-se praticamente à reversão das complicações. Quando há necessidade de intervenção cirúrgica, o procedimento geralmente é realizado por técnicas minimamente invasivas. Quando há sangramento da úlcera, a hemostasia frequentemente pode ser conseguida por abordagem endoscópica e, em geral, a dilatação por balão endoscópico é eficaz para eliminar obstrução do orifício de saída do estômago.
Síndrome de Zollinger-Ellison
Síndrome de Zollinger-Ellison é uma doença rara causada por um tumor secretor de gastrina (gastrinoma). Nos pacientes com esse distúrbio, a secreção aumentada de ácido gástrico causa DRGE ou doença ulcerosa péptica grave.40 Os tumores podem ser lesões isoladas ou múltiplas e os tumores duodenais representam 50 a 88% desse tipo de gastrinoma.41 Cerca de 50% dos tumores produtores de gastrina são malignos.42 O aumento das secreções gástricas causa sintomas relacionados com a úlcera péptica. A diarreia pode ser causada pela secreção excessiva ou pela inativação da lipase intestinal com interferência na digestão de gordura, que ocorre com a redução do pH intestinal.
A hipergastrinemia também pode ser um distúrbio autossômico dominante conhecido como síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM 1), que se caracteriza por várias neoplasias endócrinas coexistentes. A síndrome é marcada por hiperparatireoidismo e tumores endócrinos múltiplos, inclusive gastrinomas. Cerca de 20 a 25% dos gastrinomas estão associados à NEM 1.40
O diagnóstico da síndrome de Zollinger-Ellison baseia-se nos níveis altos de gastrina sérica e ácido gástrico basal, bem como na exclusão da NEM 1 como causa do problema. Tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia do abdome e angiografia seletiva são usadas para localizar o tumor e determinar se há doença metastática.
O tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison inclui o controle da secreção ácida do estômago por inibidores da bomba de prótons e a erradicação da neoplasia maligna.42 A ressecção cirúrgica está indicada quando o tumor é maligno e ainda não produziu metástase.
Úlceras de estresse
O termo úlcera de estresse refere-se às ulcerações do sistema digestório, que se desenvolvem nos períodos de estresse fisiológico significativo.12 Os grupos de risco de desenvolver úlceras de estresse são grandes queimados (úlcera de Curling)43 e pacientes com traumatismo, sepse, síndrome de angústia respiratória aguda, insuficiência hepática grave e intervenções cirúrgicas de grande porte. Na maioria dos casos, essas lesões ocorrem no fundo e no corpo do estômago e parecem ser resultantes da isquemia dos tecidos da mucosa e das alterações da barreira mucosa gástrica.43 Outro tipo de úlcera de estresse – conhecido como úlcera de Cushing – consiste em úlceras esofágicas, gástricas e duodenais que se desenvolvem nos pacientes com lesões, intervenções ou tumores intracranianos. Esse tipo de úlcera parece ser causado pela secreção excessiva de ácido gástrico resultante da estimulação dos núcleos vagais pela hipertensão intracraniana.
Os pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo estão particularmente sujeitos a desenvolver úlceras de estresse.44 Os inibidores da bomba de prótons são as primeiras opções para evitar esse tipo de úlcera nessa população.43
Câncer de estômago
De acordo com a International Agency for Research in Cancer, em 2008, o câncer de estômago era o quarto tipo mais comum de neoplasia maligna em todo o mundo. A metade dos casos mundiais ocorre no leste da Ásia. Menos de 30% de todos os casos ocorrem nos países desenvolvidos e a razão de incidência entre os sexos masculino e feminino é de 2:1.45 Em 2010, as previsões indicavam que seriam diagnosticados 21.000 casos novos desse tipo de câncer nos EUAb e que cerca de 11.000 pacientes morreriam em consequência desta doença.46
Etiologia e patogênese
Entre os fatores que parecem aumentar o risco de câncer de estômago estão predisposição genética, fatores carcinogênicos da dieta (p. ex., compostos N-nitrosos e benzopireno encontrados nos alimentos conservados e defumados), gastrite autoimune e adenomas ou pólipos gástricos. A incidência do câncer de estômago nos EUA tem diminuído expressivamente a partir da década de 1930, provavelmente em razão da melhoria das condições de conservação dos alimentos e da redução do consumo de alimentos salgados, defumados e conservados.46 A infecção crônica por H. pylori parece atuar como cofator em alguns tipos de carcinomas gástricos. Essa infecção bacteriana causa gastrite seguida de atrofia, metaplasia intestinal e carcinoma. Essa sequência de eventos celulares depende das proteínas bacterianas e da reação do hospedeiro, que é influenciada pela constituição genética do indivíduo. Além dos fatores genéticos, as chances de desenvolver câncer gástrico associado à infecção por H. pylori estão relacionadas com a cepa infectante, fatores ambientaise duração da infecção.47 Como também ocorre com a infecção por H. pylori, a gastrite autoimune aumenta o risco de desenvolver câncer gástrico, possivelmente em razão da inflamação crônica e da metaplasia intestinal.48
Cerca de 50 a 60% dos cânceres de estômago ocorrem na região pilórica ou adjacente ao antro. Em comparação com uma úlcera benigna, cujas bordas são lisas e têm configuração concêntrica, os cânceres gástricos tendem a ser maiores, com formatos irregulares e bordas entrecortadas.
Manifestações clínicas
Infelizmente, os cânceres de estômago geralmente são assintomáticos até que alcancem um estágio avançado. Quando ocorrem sintomas, geralmente são vagos e incluem indigestão, anorexia, emagrecimento, dor epigástrica vaga, vômitos e massa abdominal. Como esses sinais e sintomas são essencialmente inespecíficos, o diagnóstico precoce é difícil.
Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico do câncer de estômago é estabelecido por várias modalidades, inclusive radiografias contrastadas com bário, endoscopia com biopsia e exames citológicos (p. ex., esfregaço de Papanicolaou) das secreções gástricas.49 Os exames citológicos mostraram-se especialmente úteis como teste de triagem rotineira dos pacientes com gastrite atrófica ou pólipos gástricos. TC e ultrassonografia endoscópica são realizadas frequentemente para definir a disseminação de um câncer gástrico diagnosticado.
Dependendo da localização e do tamanho da lesão, ressecção cirúrgica na forma de gastrectomia subtotal radical geralmente é o tratamento preferido. Radioterapia e quimioterapia não se mostraram especialmente eficazes como modalidades terapêuticas primárias para câncer de estômago. Em geral, essas técnicas são usadas com finalidades paliativas ou para controlar disseminação metastática da doença.
Resumo
As doenças do estômago incluem gastrite, úlcera péptica e câncer gástrico. O termo gastrite refere-se à inflamação da mucosa gástrica. Gastrite aguda é uma inflamação transitória da mucosa e está associada mais comumente aos estímulos irritativos locais, inclusive endotoxinas bacterianas, cafeína, álcool e AAS. A gastrite crônica caracteriza-se pela inexistência de erosões visíveis a olho nu e por alterações inflamatórias crônicas que, por fim, causam atrofia do epitélio glandular do estômago. Existem quatro tipos principais de gastrite crônica: gastrite associada à infecção por H. pylori, gastrite autoimune, gastrite atrófica multifocal e gastropatia química. O Helicobacter pylori é uma bactéria em forma de “S”, que coloniza as células epiteliais gástricas secretoras de muco. A infecção por essa bactéria aumenta o risco de desenvolver gastrite crônica, úlcera péptica, câncer de estômago e linfoma de células B de grau baixo. O tratamento da infecção por H. pylori inclui a utilização de vários fármacos indicados para aumentar o pH das secreções gástricas e antimicrobianos destinados a erradicar a bactéria.
Úlcera péptica é o termo usado para descrever um grupo de doenças ulcerativas que afetam os segmentos do sistema digestório que ficam expostos às secreções de ácido-pepsina, mais comumente estômago e duodeno. Existem duas causas principais de úlcera péptica: infecção por H. pylori e uso de AAS ou AINE. O tratamento da úlcera péptica enfatiza medidas para erradicar o H. pylori, evitar irritação gástrica causada pelos AINE e administrar tratamento farmacológico convencional para aliviar os sintomas e cicatrizar a úlcera.
Síndrome de Zollinger-Ellison é uma doença rara causada por tumores secretores de gastrina, na qual a secreção ácida do estômago alcança níveis tão altos que a formação de úlceras torna-se inevitável. As úlceras de estresse, também conhecidas como úlceras de Curling, estão associadas às condições de estresse fisiológico significativo, inclusive queimaduras e traumatismos; estas lesões parecem ser causadas pela isquemia, acidose tecidual e sais biliares que entram no estômago do paciente em estado crítico com redução da motilidade GI. Outro tipo de úlcera de estresse – úlcera de Cushing – ocorre nos pacientes com traumatismo ou intervenção cirúrgica intracraniana e parece ser causado pela secreção excessiva de ácido gástrico resultante da estimulação dos núcleos vagais pela hipertensão intracraniana.
Embora a incidência do câncer de estômago nos EUA tenha diminuído nos últimos 50 anos, ainda é uma das causas principais de morte em todo o mundo. Como há pouquíssimos sintomas nos estágios iniciais desse tipo de câncer, a doença geralmente está muito avançada por ocasião do diagnóstico.