GASTRITE - Etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento

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GASTRITE AGUDA E CRÔNICA
SOI IV | APG 02 - SISTEMA DIGESTÓRIO
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
1. Relembrar a morfofisiologia do estômago;
2. Entender os mecanismos de defesa e agressão da
mucosa do estômago;
3. Compreender a epidemiologia, etiologia,
fisiopatologia, manifestações clínicas, complicações e
diagnóstico da gastrite aguda e crônica;
4. Estudar os aspectos microbiológicos do H. pylori, sua
associação com neoplasias gástricas e seu tratamento.
MORFOFISIOLOGIA DO ESTÔMAGO
O estômago é um órgão oco e elástico que acomoda
cerca de 2L de alimento e líquidos. Está localizado entre
esôfago e duodeno na região do hipocôndrio esquerdo.
Depois que o alimento é digerido, passa pelo esôfago e
posteriormente para o estômago através da junção
gastroesofágica (GE).
No estômago, há a secreção de suco gástrico, principal
agente da digestão das proteínas pelo estômago. Ele é
formado por ácido clorídrico (HCl) e pepsinogênio, tendo
caráter ácido, de pH 2. O pepsinogênio é uma enzima
inativa incapaz de realizar sozinha a hidrólise das
proteínas. Porém, na presença do HCl, ele é convertido em
sua forma ativa, a pepsina.
- Suco gástrico: contém ácido clorídrico e pepsina, que
atua na quebra de proteínas;
- Fator intrínseco: é uma glicoproteína que se combina
com a vitamina b12, tornando disponível para absorção no
intestino;
- Renina: age sobre a caseína, que é uma proteína do leite,
facilitando a atuação das enzimas;
- Hormônio gastrina: secretada pelas células G e atua
estimulando o aumento da mucosa gástrica;
- Hormônio grelina: atua estimulando o apetite;
ANATOMIA
É dividido em 5 regiões: cárdia, fundo, corpo, antro e piloro
> Cárdia: transição entre o esôfago e o estômago.
Presença de glândulas secretoras de muco, as Glândulas
Cárdias;
> Fundo: formado pela curvatura superior do estômago;
> Corpo: região entre o fundo e o piloro, cerca de ⅔ do
volume total do estômago;
> Antro: anterior ao piloro, local onde suco gástrico e
alimentos se misturam;
> Piloro: porção inferior, transição do estômago para o
duodeno. A contração ou relaxamento da sua musculatura
controla a passagem do conteúdo estomacal para o
duodeno.
Camadas do estômago:
> Mucosa: camada mais interna, onde são produzidas as
enzimas digestivas e o ácido estomacal;
> Submucosa: camada de suporte entre a mucosa e o
músculo.
> Muscular: espessa camada muscular composta por
fibras musculares lisas. Quando no piloro, essa camada se
torna mais espessa devido ao surgimento do esfíncter
pilórico (estrutura muscular em forma de anel, que faz a
comunicação entre o estômago e o duodeno);
> Serosa e subserosa: juntas formam as camadas de
revestimento externo do estômago.
MECANISMOS DE DEFESA E AGRESSÃO DA
MUCOSA GÁSTRICA
Em geral, o revestimento do estômago é impermeável ao
ácido que ele secreta e esta peculiaridade possibilita que
o órgão contenha ácido e pepsina, sem ter suas paredes
digeridas. Vários fatores contribuem para a proteção da
mucosa gástrica, inclusive uma cobertura de células
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epiteliais superficiais excepcionalmente justapostas umas
às outras e, portanto, impermeável. Além disso, também
há muco espesso secretado pelas células, que forma uma
cobertura protetora para a parede interna do estômago e
que também contém bicarbonato (usado para manter o
pH neutro). Coletivamente, esses mecanismos são
conhecidos como barreira mucosa gástrica.
As células do epitélio gástrico estão conectadas por
junções estreitas que impedem a penetração do ácido e
estão cobertas por uma camada lipídica hidrofóbica
impermeável, que não viabiliza a difusão das moléculas
hidrossolúveis ionizadas. O ácido acetilsalicílico (AAS)
consegue atravessar a camada lipídica e causar danos às
células superficiais, que podem resultar em erosões
agudas. Irritação gástrica e sangramento oculto devido à
irritação gástrica ocorrem em uma porcentagem
significativa dos pacientes tratados com AAS
regularmente. O álcool etílico, que é lipossolúvel como o
AAS, também rompe a barreira mucosa. Quando álcool
etílico e AAS são ingeridos simultaneamente, a
permeabilidade da barreira mucosa do estômago é
significativamente aumentada e ocorre destruição das
células. Os ácidos biliares também atacam os
componentes lipídicos da barreira mucosa e podem
causar irritação quando há refluxo do conteúdo duodenal
para o estômago.
O AAS e os AINEs também reduzem a secreção de HCO3–
por inibição da COX-1 gástrica, uma enzima de ácido
graxo que sintetiza as prostaglandinas mediadoras da
secreção de bicarbonato.
As prostaglandinas desempenham um papel importante
como proteção da mucosa gástrica contra lesões.
Aparentemente, as prostaglandinas exercem seu efeito por
aumento da irrigação sanguínea da mucosa, redução da
secreção ácida, aumento da secreção de íons bicarbonato
e intensificação da produção de muco.
RESUMO DOS AGENTES DANOSOS:
• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) inibem a
síntese de prostaglandinas E2 e I2 dependente da
ciclooxigenase (COX), as quais estimulam quase todos os
mecanismos de defesa relatados, incluindo o muco, o
bicarbonato e a secreção de fosfolipídios, fluxo sanguíneo da
mucosa e restituição epitelial, enquanto reduz a secreção de
ácido. Apesar de a COX-1 ter um papel mais importante do que
a COX-2, ambas as isoenzimas contribuem para a proteção da
mucosa. Portanto, enquanto o risco de lesão gástrica induzida
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por AINE é maior com inibidores não seletivos, como por
exemplo a aspirina, ibuprofeno e naproxeno, a inibição de
COX-2 seletiva, como no caso do celecoxibe, também pode
resultar em gastropatia ou gastrite;
• A lesão gástrica que ocorre nos pacientes urêmicos e
naqueles infectados com H. pylori secretor de urease pode
ser decorrente da inibição dos transportadores gástricos de
bicarbonato pelos íons amônio;
• A redução da secreção de mucina e de bicarbonato tem
sido sugerida como um fator que explica o aumento da
suscetibilidade de adultos mais velhos em relação à gastrite;
• A queda na liberação de oxigênio pode gerar uma
incidência aumentada de gastrite aguda em altas altitudes, ou
com situações de baixa irrigação (sepse, queimaduras, etc);
• A ingestão de químicos agressivos, particularmente ácidos
ou bases, tanto acidentalmente quanto por uma tentativa de
suicídio, também resulta em lesão gástrica grave,
predominantemente como resultado da lesão direta da mucosa
epitelial e das células estromais;
• Danos celulares diretos também contribuem para a gastrite
induzida pelo consumo excessivo de álcool, AINEs, terapia
radioativa e quimioterapia. Agentes que inibem a síntese de
DNA ou o aparelho mitótico, incluindo os utilizados na
quimioterapia, podem causar danos generalizados na mucosa
devido à renovação epitelial insuficiente.
GASTRITE AGUDA VS CRÔNICA
O termo gastrite refere-se à inflamação da mucosa
gástrica. Existem várias causas de gastrite, mas a maioria
pode ser agrupada em agudas ou crônicas.
GASTRITE AGUDA
A gastrite aguda caracteriza-se por um processo
inflamatório agudo da mucosa, geralmente de natureza
transitória. A inflamação pode causar vômitos, dor e
hemorragia, assim como ulceração nos casos graves. A
forma erosiva é uma causa importante de sangramento
gastrointestinal agudo. A gastrite aguda está associada
mais comumente aos compostos irritativos locais, inclusive
AAS ou outros AINEs, álcool ou toxinas bacterianas. A
administração oral de corticoides também pode ser
complicada por gastrite hemorrágica aguda. Qualquer
doença ou traumatismo grave associado a estresse
fisiológico grave, que requeira tratamento clínico ou
cirúrgico substancial, torna a mucosa gástrica mais
suscetível à gastrite hemorrágica aguda causada por
lesões da mucosa. Uremia, tratamento com
quimioterápicos para câncer e radioterapia do estômago
também causam gastrite aguda.
As queixas dos pacientes com gastrite aguda são
variadas. Alguns pacientes com gastrite causada por AAS
podem ser totalmente assintomáticos, ou se queixar
apenas de pirose ou acidez gástrica. A gastrite associada
à ingestão excessiva de álcool geralmente é uma situaçãoatípica; em muitos casos, essa condição causa um
desconforto gástrico transitório que pode provocar
vômitos e, nos casos mais graves, sangramento e
hematêmese. A gastrite causada por toxinas de
microrganismos infecciosos, inclusive enterotoxinas
estafilocócicas, geralmente tem início súbito e violento,
com desconforto gástrico e vômitos que começam cerca
de 5 h depois da ingestão de um alimento contaminado.
Em geral, a gastrite aguda é um distúrbio autolimitado,
com recuperação e cicatrização completas dentro de
alguns dias depois da eliminação da condição ou do
agente desencadeante.
GASTRITE CRÔNICA
Gastrite crônica é uma condição diferente da gastrite
aguda e caracteriza-se pela inexistência de erosões
visíveis macroscopicamente e pela existência de
alterações inflamatórias crônicas que, por fim, acarreta
atrofia do epitélio glandular do estômago. Existem três
tipos de gastrite crônica: infecção por H. pylori, gastrite
atrófica metaplásica e gastropatia química.
Infecção por Helicobacter pylori é uma doença
inflamatória crônica do antro e do corpo do estômago, é a
causa mais comum de gastrite crônica. Nos EUA, a
prevalência dessa doença está relacionada com nível
socioeconômico, idade avançada e etnias afro-americana
e hispânica. H. pylori é encontrado em dois terços da
população mundial. Alguns estudos sugeriram que, nos
países industrializados, a transmissão deste patógeno
ocorra principalmente de pessoa a pessoa por vômitos,
saliva ou fezes, enquanto as outras vias de transmissão
(como a água) podem ser importantes nos países em
desenvolvimento. Nos países industrializados, o índice de
infecção por H. pylori diminuiu expressivamente ao longo
das últimas décadas em razão dos avanços na área de
saneamento.
> Diagnóstico:
- Métodos Invasivos: Teste rápido da urease;
Biópsia; Cultura microbiológica.
- Métodos Não-invasivos: Teste respiratório com
Ureia 13C; teste de antígeno fecal e sorologia.
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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP)
A doença ulcerosa péptica (DUP) refere-se à ulceração
crônica da mucosa, que afeta o duodeno ou o estômago.
Quase todas as úlceras pépticas estão associadas à
infecção por H. pylori, AINEs ou ao consumo de cigarros. A
forma mais comum da DUP ocorre dentro do antro
gástrico ou duodeno, como resultado de uma gastrite
antral induzida por H. pylori, a qual é associada com o
aumento da secreção ácida gástrica, e com a queda da
secreção de bicarbonato duodenal. Em contrapartida, a
DUP dentro do fundo ou corpo gástrico geralmente vem
acompanhada por menos secreção ácida, resultante da
atrofia da mucosa (associada, em alguns casos, com a
gastrite crônica autoimune ou induzida por H. pylori,
conforme discutido anteriormente). Apesar de esses
pacientes ainda secretrarem mais ácido do que indivíduos
normais, eles são incapazes de secretar as grandes
quantidades necessárias para vencer os mecanismos de
defesa que “protegem” a mucosa duodenal e do antro.
Dessa forma, indivíduos com atrofia da mucosa gástrica
são geralmente protegidos contra úlceras antrais e
duodenais. ADUP também pode ser causada pela
secreção ácida da mucosa gástrica ectópica dentro do
duodeno ou por um divertículo de Meckel ileal. A DUP pode
ocorrer também no esôfago como resultado da DRGE ou
da secreção de ácido pela mucosa gástrica ectópica
esofágica.
> Patogenia: A DUP resulta de desequilíbrios entre os
mecanismos de defesa da mucosa e fatores lesivos que
causam a gastrite crônica (discutidos anteriormente).
Logo, a DUP geralmente se desenvolve em um ambiente
de gastrite crônica. As razões pelas quais algumas
pessoas desenvolvem somente a gastrite crônica
enquanto outras desenvolvem a DUP, são pouco
entendidas. No entanto, assim como ocorre com a gastrite
por H. pylori, é provável que fatores de hospedeiros, bem
como a variação entre cepas bacterianas, estejam
envolvidos.
> Aspectos clínicos: As úlceras pépticas podem ser lesões
crônicas, recorrentes, com morbidade significativa. A
maioria das úlceras pépticas chama a atenção clínica por
causa da queimação epigástrica ou dor forte, embora
uma fração significativa apresente complicações como
anemia por deficiência de ferro, hemorragia ou
perfuração. A dor tende a ocorrer de 1 a 3 horas após as
refeições durante o dia, sendo pior à noite (geralmente
entre às 11 da noite até as 2 da manhã) e é aliviada por
álcalis ou alimentos. Náusea, vômito, distensão, arrotos e
perda de peso significativa são manifestações adicionais.
Com úlceras penetrantes, a dor é ocasionalmente referida
às costas, o quadrante esquerdo superior, ou ao tórax,
onde pode ser interpretada erroneamente como de origem
cardíaca.
> Complicações:
- Sangramento: Ocorre em 15% a 20% dos
pacientes; Complicação mais frequente; Pode ser
fatal; Responsável por 25% das mortes por úlcera;
Pode ser a primeira indicação de uma úlcera.
- Perfuração: Ocorre em até 5% dos pacientes; É
responsável por dois terços das mortes por úlcera;
raramente é a primeira indicação de uma úlcera.
- Obstrução: Principalmente em úlceras crônicas;
Secundária a edema ou cicatrização; Ocorre em
aproximadamente 2% dos pacientes; Na maioria
das vezes associada a úlceras do canal pilórico;
Pode ocorrer com úlceras duodenais; Causa cólica
abdominal incapacitante; Raramente pode causar
obstrução total e vômitos intratáveis.
> Diagnóstico: Os procedimentos realizados para
diagnosticar úlcera péptica incluem anamnese, exames
laboratoriais e radiológicos e endoscopia. A história clínica
deve atentar cuidadosamente para o uso de AAS e AINE.
A úlcera péptica deve ser diferenciada das outras causas
de dor epigástrica. As alterações laboratoriais como
anemia hipocrômica e sangue oculto nas fezes indicam
sangramento. A endoscopia pode ser realizada para
examinar a área ulcerada e colher amostras de biópsia
para verificar se há H. pylori e excluir doença maligna. As
radiografias contrastadas (p. ex., bário) são usadas para
detectar a existência de uma cratera de úlcera e excluir
carcinoma gástrico
> Tratamento: As terapias atuais para DUP têm como
objetivo a erradicação do H. pylori e a neutralização do
ácido gástrico, primeiramente com inibidores de bombas
de prótons. Também é importante a retirada de outros
agentes lesivos, como os AINEs, incluindo os inibidores de
COX-2 seletivos, que podem interferir na cicatrização da
mucosa. Enquanto as úlceras pépticas eram anteriormente
notórias devido à sua recorrência, a taxa de recorrência
agora está abaixo dos 20%, devido à eliminação
bem-sucedida do H. pylori. Diversas abordagens cirúrgicas
foram utilizadas antes para tratar a DUP, incluindo a
antrectomia para remover células produtoras de gastrina e
a vagotomia para evitar os efeitos estimulantes de ácido
mediados pelo nervo vago. No entanto, o sucesso dos
inibidores de bombas de prótons e a erradicação do H.
pylori têm relegado a intervenção cirúrgica como
tratamento de hemorragia ou úlceras pépticas perfuradas.
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HELICOBACTER PYLORI
A BACTÉRIA
A bactéria (denominada inicialmente Campylobacter
pyloridis) é um bastonete Gram-negativo microaerofílico
encontrado com mais frequência nas porções mais
profundas do gel mucoso que reveste a mucosa gástrica,
ou entre a camada mucosa e o epitélio gástrico. O H.
pylori pode fixar-se ao epitélio gástrico, porém em
circunstâncias normais não parece invadir as células. Esse
microrganismo está estrategicamente apto a sobreviver
no ambiente desfavorável do estômago. Ele tem um
formato em S (cerca de 0,5-3 μm de comprimento) e
contém múltiplos flagelos envolvidos por bainha.
Inicialmente, o H. pylori reside no antro, porém, com o
passar do tempo, migra para os segmentos mais
proximais do estômago. O microrganismo é capaz de
transformar-se em uma forma cocoide, que representa um
estado adormecido que pode facilitar a sobrevivência em
condições adversas.
A primeira etapa da infecção pelo H. pylori depende da
motilidade das bactérias e de sua capacidade de produzir
urease. A urease produz amônia a partir da ureia, uma
etapa essencial à alcalinização do pH circundante. Outros
fatores bacterianosincluem catalase, lipase, adesinas,
fator ativador das plaquetas e pic B (induz as citocinas).
Existem muitas cepas de H. pylori que se caracterizam
pela capacidade de expressar vários desses fatores (Cag
A, Vac. A, etc.). É possível que as diferentes doenças
relacionadas com a infecção pelo H. pylori possam ser
atribuídas às diversas cepas do microrganismo com
características patogênicas distintas.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência do H. pylori varia em todo o mundo e
depende, em grande parte, das condições gerais de vida
em cada região. Nas áreas em desenvolvimento do
planeta, 80% dos indivíduos podem estar infectados aos
20 anos de idade, enquanto a prevalência é de 20 a 50%
nos países industrializados.
Dois fatores que predispõem a taxas de colonização mais
altas são condição socioeconômica precária e baixo nível
de instrução. Esses fatores, e não a etnia, explicam por
que a taxa de infecção por H. pylori entre negros e
hispano-americanos é o dobro daquela observada em
brancos de idade comparável. Outros fatores de risco para
infecção pelo H. pylori são: (1) nascimento ou residência
em um país em desenvolvimento, (2) aglomeração
doméstica, (3) condições sanitárias precárias, (4)
alimentos ou água sujos e (5) exposição ao conteúdo
gástrico de um indivíduo infectado. A transmissão do H.
pylori ocorre de uma pessoa para outra por via oro-oral ou
orofecal. O risco de infecção por H. pylori está diminuindo
nos países em desenvolvimento.
FISIOPATOLOGIA E RELAÇÃO COM NEOPLASIAS
A infecção por H. pylori está quase sempre associada a
uma gastrite crônica ativa, mas somente 10 a 15% dos
indivíduos infectados desenvolvem ulceração péptica
óbvia. A razão dessa diferença é desconhecida, mas é
provável que se deva a uma combinação de fatores do
hospedeiro e bacterianos.
O resultado específico da infecção pelo H. pylori (gastrite,
DUP, linfoma MALT gástrico, câncer gástrico) é
determinado por uma complexa interação entre fatores
bacterianos e fatores do hospedeiro.
A resposta inflamatória ao H. pylori inclui o recrutamento
de neutrófilos, linfócitos (T e B), macrófagos e plasmócitos.
O patógeno produz uma lesão local por meio de sua
ligação às moléculas do complexo de
histocompatibilidade principal (MHC) de classe II, que se
expressam nas células epiteliais gástricas, induzindo
morte celular (apoptose). Além disso, as cepas bacterianas
que codificam cag-PAI podem introduzir o Cag A nas
células hospedeiras, resultando em maior lesão celular e
ativação das vias celulares envolvidas na produção de
citocinas e na repressão dos genes supressores tumorais.
Concentrações elevadas de várias citocinas são
encontradas no epitélio gástrico dos indivíduos infectados
por H. pylori, incluindo interleucina (IL) 1α/β, IL-2, IL-6,
IL-8, fator de necrose tumoral (TNF) α e gamainterferona
(γ-IFN). A infecção pelo H. pylori induz também reações
humorais locais (mucosa) e sistêmicas, que não acarretam
a erradicação das bactérias, mas complicam ainda mais a
lesão das células epiteliais.
Outros mecanismos pelos quais o H. pylori pode causar
lesão das células epiteliais são (1) produção mediada por
neutrófilos ativados de espécies reativas do oxigênio ou
de nitrogênio e turnover acelerado das células epiteliais e
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(2) apoptose relacionada com a interação com linfócitos T
(células T auxiliares 1 ou TH1) e γ-IFN. Por fim, o estômago
humano é colonizado por inúmeros microrganismos
comensais que podem afetar a suscetibilidade à infecção
e à lesão subsequente da mucosa causada pelo H. pylori.
Além disso, a colonização do estômago pelo H. pylori
provavelmente altera a microbiota gástrica. O impacto
dessa última alteração na fisiopatologia gástrica ainda é
desconhecido. O H. pylori também parece regular a
produção de NO por diversos mecanismos, que, por sua
vez, podem contribuir para os efeitos citotóxicos do
microrganismo. Por exemplo, fatores derivados do H.
pylori (inclusive urease) ou a própria bactéria estimulam a
expressão da NO-sintase (NOS2) dos macrófagos e das
células do epitélio gástrico, resultando na liberação de NO
e em um efeito citotóxico subsequente nas células
circundantes. O H. pylori também estimula a produção de
8-nitroguanina (8-NO2-Gua), que, em conjunto com a
oncoproteína CagA, pode contribuir para a patogênese do
câncer gástrico.
TRATAMENTO
Foram feitos grandes esforços para determinar quem,
entre os muitos indivíduos com infecção pelo H. pylori,
deve ser tratado. A conclusão comum a que se chegou em
várias conferências de consenso em todo o mundo
estabeleceu que o H. pylori deve ser erradicado nos
pacientes com DUP documentada. Isso é válido
independentemente do momento da apresentação
(primeiro episódio ou não), da gravidade dos sintomas, da
presença de fatores intercorrentes como a ingestão de
AINE, ou se a úlcera está ou não em remissão. Alguns
aconselharam o tratamento dos pacientes com história de
DUP documentada nos quais a sorologia ou o teste
respiratório revelam que são H. pylori-positivos. Entre 60 e
90% dos pacientes com linfoma MALT gástrico têm
remissão completa do tumor em resposta à erradicação
do H. pylori.
Vários fármacos foram avaliados para tratar H. pylori.
Isoladamente, nenhum deles mostrou-se eficaz na
erradicação desse microrganismo. O tratamento
combinado por 14 dias assegura maior eficácia, embora
esquemas baseados na administração sequencial de
antibióticos também pareçam ser promissores.
*Claritromicina + IBP + Amoxicilina é o tratamento
mais usado atualmente.