SEMIOLOGIA DO FÍGADO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA FIGADO, VIAS BILIARES E 
PANCREAS
Viviane Tiemi Kenmoti
Paciente feminino, 45 anos, casada, natural e residente em Porto 
Nacional – TO, chega ao PS com queixa de dor abdominal.Refere que 
há aproximadamente 1 dia iniciou uma dor contínua em QSD que 
piora com a ingesta de alimentos, sem fatores de melhora e que irradia 
para o ombro direito. Associado ao quadro, paciente apresentou 
náuseas, vômitos e notou que os olhos estão mais amarelos, além de 
afirmar que sentiu febre, mas não chegou a medir. Relata ainda que as 
fezes estão mais brancas e a urina mais escura.Refere que já vinha 
sentindo essas dores há aproximadamente 2 anos, porém com menor 
intensidade e, geralmente, após a ingesta de alimentos gordurosos. Era 
uma dor do tipo cólica que melhorava espontaneamente, porém nos 
últimos tempos vinha se tornando mais frequente e melhorava com o 
uso de Buscopam.Paciente nega comorbidades, cirurgias prévias, 
tabagismo e etilismo. Refere alergia à Cefalexina. G5Pn5A0.História 
familiar – CA colorretal em pai aos 70 anos
Ao exame físico geral está em bom estar geral, LOTE, corada, 
hidratada, ictérica (2+/4+), acianótica e afebril. Aparelhos 
cardiovascular e respiratório sem alterações. Abdome 
globoso, ruídos hidroaéreos presentes, sem alterações à 
percussão abdominal, dor à palpação superficial e profunda 
em hipocôndrio direito, sem dor à palpação em demais 
localidades abdominais, sem sinais de irritação peritoneal. 
Murphy +. Fígado palpável a 4cm do rebordo costal.
Baseado no caso clínico, responda:
1) Cite três hipóteses diagnósticas
Dor continua em 
QSD
Náuseas e 
vômitos 
Icterícia
Colica biliar
Hepatite
Colecistite
Coledocolitiase
Hepatite
Anemia hemolitica
Abscesso hepatico
Inespecifico
Paciente feminino, 45 anos, casada, natural e residente em Porto Nacional –
TO, chega ao PS com queixa de dor abdominal.Refere que há 
aproximadamente 1 dia iniciou uma dor contínua em QSD que piora com a 
ingesta de alimentos, sem fatores de melhora e que irradia para o ombro 
direito. Associado ao quadro, paciente apresentou náuseas, vômitos e notou 
que os olhos estão mais amarelos, além de afirmar que sentiu febre, mas não 
chegou a medir. Relata ainda que as fezes estão mais brancas e a urina mais 
escura.Refere que já vinha sentindo essas dores há aproximadamente 2 anos, 
porém com menor intensidade e, geralmente, após a ingesta de alimentos 
gordurosos. Era uma dor do tipo cólica que melhorava espontaneamente, 
porém nos últimos tempos vinha se tornando mais frequente e melhorava 
com o uso de Buscopam.Paciente nega comorbidades, cirurgias prévias, 
tabagismo e etilismo. Refere alergia à Cefalexina. G5Pn5A0.História 
familiar – CA colorretal em pai aos 70 anos. Ao exame físico geral está em 
bom estar geral, LOTE, corada, hidratada, ictérica (2+/4+), acianótica e 
afebril. Aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações. Abdome 
globoso, ruídos hidroaéreos presentes, sem alterações à percussão 
abdominal, dor à palpação superficial e profunda em hipocôndrio direito, 
sem dor à palpação em demais localidades abdominais, sem sinais de 
irritação peritoneal. Murphy +. Fígado palpável a 4cm do rebordo costal.
2) Qual hipótese diagnóstica mais provável? Justifique
Dor continua em 
QSD com 
irradiação para o 
ombro
Náuseas e 
vômitos 
Icterícia
Colecistite aguda 
Murphy + 
Febre 
3) Em qual ponto é avaliado o sinal de Murphy? Como se 
localiza esse ponto?
Ponto cistico
3. Como é realizada a manobra para avaliar se o paciente tem 
o sinal de Murphy?
Aprofundar a mão na expiração, manter 
pressionado e pedir para o paciente inspirar 
profundamente
Sinal de Murphy
Parada da inspiração a palpação 
do ponto cistico
Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes, sem alterações 
à percussão abdominal, dor à palpação superficial e 
profunda em hipocôndrio direito, sem dor à palpação em 
demais localidades abdominais, sem sinais de irritação 
peritoneal. Murphy +. Fígado palpável a 4cm do rebordo 
costal
6) Considerando a avaliação semiológica do fígado, quais 
dados semiológicos do exame físico estão faltando? 
Exame do figado
Inspeção
Ausculta
Palpação 
Percussão
Inspeção 
➢Atrito: Inflamação da cápsula de Glisson e do peritônio
➢Inflamação hepatica
➢Peritonite generalizada
➢ Sinal da arranhadura hepática (ausculta) 
➢hepatimetria auscultando diferença de sons com estetoscópio e 
tampa de uma caneta no HCD 
Ausculta 
➢Objetivo 
➢Delimitar o limite superior e inferior do fígado: orienta a 
palpação
➢Estabelecer o tamanho do fígado
➢Delimitar área hepática para biopsia
Percussão
➢Limite superior: Percussão ao longo da linha hemiclavicular ao nível 
de 5º EIC
➢Identificação do som submaciço: corresponde a área do diafragma
➢Borda inferior
➢De baixo para cima na LHC e médio esternal
➢Ponto de macicez corresponde a borda inferior do fígado e serve 
como local de referencia para a palpação
Percussão 
Macicez em HCE Sinal de Jobert
Sinal de Jobert
➢ Perda da macicez em HCE
➢Timpanismo em HCD
➢ Pneumoperitonio: ar na cavidade abdominal
➢Ulceras pépticas perfuradas/ perfuração de viscera oca
➢Cuidado: interposição do colon entre a parede e o 
figado
➢Objetivo: avaliar as características do fígado
➢Borda: fina ou romba
➢Regularidade da superfície: regular ou lisa e irregular
➢Sensibilidade
➢Consistência: normal ou elástica, firme ou aumentada, 
diminuída
➢Refluxo hepatojugular
➢ Iniciar no local onde a percussão evidenciou macicez; 
se não for possível, iniciar no QID
Palpação do figado
➢Limite inferior: costuma ser palpada a cerca de 1 a 2 cm 
do rebordo costal direito na linha hemiclavicular
➢ 5 a 8 cm do apêndice xifóide, na linha mediana
1.Palpação “em garra” ou Processo de Mathieu
2.Palpação hepática “bimanual” ou Processo de Lemos 
Torres
Técnicas de palpação do fígado
➢ Examinador à direta do tórax do paciente 
➢ Com as mão paralelas sobre o hipocôndrio direito e as 
extremidades dos dedos fletidos, formando garras,desde a fossa 
ilíaca tentando palpar o fígado na inspiração
Manobra de Mathieu
➢ Mão esquerda sobre a região lombar, apoiando as duas últimas 
costelas, traciona-se o fígado para frente, com mão direta tenta-se 
palpar a borda hepática na inspiração profunda, com as falanges 
distais do indicador e médio.
Lemos Torres
➢ Método da pinça: com a mão esquerda sobre o ângulo 
costolombar direito, ficando o polegar na face anterior do 
abdome de modo a formar uma pinça. Tenta-se palpar a borda 
hepática na inspiração.
Palpação do figado
7) Qual nome que se dá para a urina escura? E para as fezes 
claras? 
8) Por que essa paciente está ictérica, com a urina escura e as 
fezes claras? 
Coluria
Acolia fecal
Icterícia
Icterícia 
obstrutiva
1. Coledocolitiase
2. Estenose
3. Colangiocarcinoma
4. Tumores periampulares
9) Qual exame laboratorial confirmaria a icterícia?
10) Qual fração desse exame laboratorial indicaria que essa 
paciente está com obstrução de vias biliares?
Ao exame físico geral está em bom estar geral, LOTE, corada, 
hidratada, ictérica (2+/4+), acianótica e afebril. Aparelhos 
cardiovascular e respiratório sem alterações. Abdome 
globoso, ruídos hidroaéreos presentes, sem alterações à 
percussão abdominal, dor à palpação superficial e profunda 
em hipocôndrio direito, sem dor à palpação em demais 
localidades abdominais, sem sinais de irritação peritoneal. 
Murphy +. Fígado palpável a 4cm do rebordo costal
11) Essa paciente tem sinais de hepatopatia crônica, como 
cirrose? Justifique.
37
Estigmas de insuficiência hepática crônica:
ICTERÍCIA E PRURIDO
Paciente nega comorbidades, cirurgias prévias, tabagismo e 
etilismo. Refere alergia à Cefalexina. G5Pn5A0.História 
familiar – CA colorretal em pai aos 70 anos
12) Considerando a clínica da paciente, ela poderia ter cirrose? 
Justifique.
13)Se fosse uma pancreatite aguda, qual seria a dor típica? E 
qual sintoma está mais frequentemente associado a esse 
quadro?
Náuseas e vômitos Dor em barra 
14) Se fosse uma pancreatite aguda, o que você esperaria 
encontrar no exame físico abdominal (inspeção, palpação 
superficial e profunda, percussão e ausculta)?
Manchas equimóticas 
1. Pancreatite necro hemorrágica ou prenhez ectópica
2. Sangramento lento para retroperitônio
➢Cullen: equimose periumbilical
➢Gray Turner: equimose em flancos
Inspeção Sinais
Distensão abdominal
Asculta ?
Percussão Dor 
Palpação superficial Dor 
Palpação profunda Dor
Com ou sem sinal de irritação 
peritoneal
Ao exame físico geral está em bom estar geral, LOTE, corada, 
hidratada, ictérica (2+/4+), acianótica e afebril. Aparelhos 
cardiovascular e respiratório sem alterações. Abdome 
globoso, ruídos hidroaéreos presentes, sem alterações à 
percussão abdominal, dor à palpação superficial e profunda 
em hipocôndrio direito, sem dor à palpação em demais 
localidades abdominais, sem sinais de irritação peritoneal. 
Murphy +. Fígado palpável a 4cm do rebordo costal
15) Essa paciente tem esplenomegalia? Justifique.
16) Qual o primeiro achado encontrado na esplenomegalia de 
pequeno volume? 
➢Macicez à percussão no espaço de Traube
17) Quais são os limites do espaço de Traube?
Espaço de Traube
Espaço semilunar do 6º ao 11ºEIC
18) Se essa paciente tivesse uma pancreatite aguda, por que ela 
estaria ictérica?
Compressão do colédoco pelo 
pâncreas edemaciado
19) Se essa paciente tivesse uma neoplasia de cabeça de 
pâncreas ela estaria ictérica?
20) Qual achado no exame físico abdominal que sugere 
neoplasia de cabeça de pâncreas? Qual sinal que se dá a 
esse achado?
Sinal de Courvoisier: Vesicula palpável indolor
Semiologia do figado
➢ Dor no QSD
➢ Causas de dor
➢ Distensão da capsula
➢ Infecção ( abscesso): localização mais precisa
➢ Distensão da cápsula de Glisson
➢ Dor continua, em HCD e epigástrio sem irradiação e aumenta com a 
palpação.
➢ Causa mais comum: hepatomegalia (ICC)
➢ Outras causas: hepatite viral aguda, hepatite alcoólica
➢ Parênquima hepático não tem sensibilidade
Dor 
Semiologia da vesícula e vias 
biliares
1. Cólica
➢ Inicio súbito, grande intensidade, em HCD, associado a 
náuseas e vômitos
➢Aparecimento de icterícia após a cólica biliar sugere 
passagem do calculo para o colédoco
2.Continua
➢Colecistite
➢ Pode irradiar angulo da escapula ou ombro direito
➢Acompanha de hiperestesia e contratura muscular
➢ Sinal de Murphy +
➢VB pode estar distendida a palpação
Dor 
➢Detectável ao exame clinico quando BT maior que 2
➢CUIDADO!!!
➢Coloração amarelada da pele sem coloração amarelada da 
esclerótica: mamão, cenoura, anti maláricos
➢Negros : coloração amarelada da esclerótica pelo acumulo de 
gordura na conjuntiva
➢Avaliação clinica
➢Tempo de duração
➢ Intensidade
➢Evolução
➢Sintomas associados: coluria, acolia fecal e prurido
Ictericia 
Evolução da ictericia
Crescente Intermitente 
1. Neoplasia 
obstrutiva
2. Estenose 
Coledocolitiase
Intensidade da icterícia
Alta ( 
BT>15) 
Moderada 
Neoplasia 
obstrutiva
estenose
Coledocolitiase
Sintomas associados
Coluria e 
acolia fecal 
Anemia 
Causa 
obstrutiva
Hemólise 
➢Colelitiase e colecistite: associado a alimentos 
gordurosos
Náuseas e vômitos
Exame físico da vesícula biliar
Inspeção 
➢A vesícula normal é impalpável e somente se torna 
palpável quando obstruída e distendida pela bile 
➢ Sinal de Murphy 
➢Lei de Courvoisier-Terrier
Palpação 
Semiologia do Pâncreas
➢Anamnese é essencial
➢ Pâncreas não é acessível ao exame físico
➢Etilismo : PC
➢ Sexo:
➢PA: mais comum em mulheres
➢PC: mais comum em homens
➢ Insuficiência pancreática na infância ou adolescência 
sugere mucoviscidose .
1)Doenças biliares:
➢Associação entre colelitiase e PA
3)Doenças pulmonares crônicas: quando associado a PC em 
criança sugere mucoviscidose
4)Ulcera péptica: quando ocorre a forma penetrante, pode 
levar a PA, gte localizada
5)Desnutrição : a desnutrição protéica (kwashiokor) pode 
levar a atrofia pancreática
6)Medicamentos : drogas usadas no tto de doenças cardíacas e 
renais podem causar PA
HPP 
➢ Sintoma mais comum
➢ Pancreatite : tipo lancinante. 
➢ Irradiação: 
➢Acometimento da cabeça do pâncreas: dor pode ser mediana a 
direita da região epigástrica com irradiação para dorso
➢Acometimento do corpo: médio epigástrica ou à esquerda
➢Cauda : hce com irradiação para dorso
➢A descrição clássica, em barra não é comum, só 
ocorrendo quando todo o pâncreas é acometido
Dor 
➢ Presentes em 75% dos casos de inflamação
➢Os vômitos geralmente são de difícil controle, podendo 
levar a desequilíbrio HE
Náuseas e vômtos
➢ Pancreatite crônica: insuficiência exócrina e endócrina. 
➢ Pancreatite aguda :jejum prolongado ou catabolismo no 
decorrer da doença
Emagrecimento 
Icterícia nas doenças pancreáticas
PA Neoplasia 
Edema da 
cabeça do 
pancreas
Compressão do 
colédoco distal 
➢Causa: insuficiência pancreática
➢ Fezes são volumosas, pastosas, brilhantes, de odor rançoso, 
coloração pálida, deixando traços oleosos sobre a água do 
vaso( esteatorreia)
Diarreia
➢Representada por esteatorreia e creatorreia
➢Esteatorreia ocorre quando 70% da glândula se encontra 
destruída. A perda de gordura se deve a deficiência de 
lípase.
➢Creatorreia : corresponde a perda de proteína pelas fezes, 
ocorre por deficiência de enzimas proteolíticas: tripsina e 
quimiotripsina
Má Absorção
➢Leve x grave
➢Após 12 anos de PC
➢DM instavel: alterna hipo com hiperglicemia
➢Complicações que ocorrem no DM de outra origem são 
raras na PC
Diabetes
Hepatomegalia
PC+hepatomegalia
Hepatite 
alcoólica
Metástase 
hepatica
Tu + hepatomegalia
➢Trombose da veia esplênica ou veia porta
Esplenomegalia na PA
➢Comum nas PA, mais comum no lado esquerdo
➢O liquido pleural é rico em amilase
Derrame pleural
Semiologia do baço
➢Esplenomegalias : abaulamento no |HCE pode estender-
se para epigástrio,flanco esquerdo,região umbilical e até 
a fossa ilíaca esquerda
Inspeção 
Inspeção 
➢O baço pode ser palpado quando atinge 2x ou 3x seu 
tamanho habitual; 
➢Em crianças menores saudáveis é possível palpar em 5% 
a 10% dos casos; 
Palpação 
➢Consistência e sensibilidade
➢Mole e doloroso: estados infecciosos agudos
➢Duro e pouco doloroso: esplenomegalias congestiva: 
esquistossomose mansoni e cirrose hepática
➢Duro e irregular: leucemias crônicas e linfomas
Avaliação do baço
➢O examinador a direita do paciente, traciona com a mão 
esquerda a face póstero-lateral e inferior do gradil costal, 
deslocando-a em sentido anterior
➢Com a mão direita abaixo da margem costal esquerda, 
comprime em direção ao hipocôndrio esquerdo, tentando 
perceber o baço na inspiração profunda
➢ Pode ser feito na posição de Shuster
Técnica de Palpação 
Posição de Schuster
➢O examinador fica à esquerda do paciente;com as mãos 
“em garra”, a cada inspiração,e a borda do baço será 
percebida pelas polpas digitais 
Palpação “em garra” ou Processo de 
MathieuCardarelli