DOENÇAS ORIFICIAIS

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Doenças orificiais
Dra .Viviane Tiemi Kenmoti
Reto: 12-15 cm
S3 até linha pectínea
Revestida pelo peritônio apenas anterior e lateral 2cm 
iniciais 
Colunas retais
2,5-3cm
Principais queixas proctológicas
1. Sangramento
2. “ Hemorróida ”
3. Dor
4. Nodulação 
5. Prurido 
6. Presença de secreção
Principais patologias proctológicas
1. Hemorróidas internas
2. Hemorróidas externas
3. Plicoma
4. Fissura anal
5. Abscesso anorretal
6. Fístula anorretal
7. Fístula pilonidal
8. Condiloma
Atenção!!!
Na avaliação do paciente com queixa de dor e 
sangramento anal:
1. Pesquisar sinais e sintomas de doença neoplásica
2. Realizar o toque retal: em todos os pacientes!!!!
 Sinais e sintomas de alarme para câncer colorretal em 
pacientes com queixa proctológica 
1. Perda ponderal
2. Dor abdominal de inicio recente
3. Alteração do hábito intestinal
4. Sangramento anal
 Outros 2 fatores de risco que devem ser avaliados:
1. Idade: acima de 50 anos
2. História familiar
Exames complementares
Situação 1: “caroço no ânus”
HDA
Quando apareceu?
Em crises? Constante? 
Evolução: melhorou?piorou?
Aparece com a evacuação?
Se for durante a evacuação, a redução é espontânea ou 
manual?
 Sintomas associados
1. Dor local
2. Sangramento 
3. Prurido
4. Secreção
Hipóteses diagnósticas:
1. Doença hemorroidária interna
2. Hemorróida externa simples e trombosada
3. Abscesso perianal
4. Condiloma
5. Plicoma
6. Tumores 
7. Procidência retal 
Doença hemorroidária interna:
Nodulação ao esforço evacuatório 
associado a sangramento,indolor
:
Hemorróida externa trombosada
Nodulação constante, com crescimento progressivo 
associado a dor intensa
Hemorróida externa simples:
Episódios intermitentes de nodulação devido ao 
edema 
Plicoma 
Nodulação constante
“ veinha ” 
Abscesso perianal:
Nodulação constante, dor pulsátil, associado a febre
Condiloma
Procidência retal Tumor de canal anal
Situação 2: “Sangramento” 
 Características do sangramento?
1. Sangramento vivo
2. Coágulos
3. Melena
4. Raias de sangue
5. Pinga no vaso
6. Visto na papel higiênico
1. Quais os sintomas associados ao sangramento?
Associado a evacuação? Sangramento espontâneo? Vai 
evacuar e sai somente sangue, sem fezes?
Dor anal associado?
Diarréia ??
HDA
 Sangramento anal é sinal de alarme!!!
 Pesquisar outros sinais e sintomas de alarme,história
familiar, idade 
Cuidado!!!!
Hemorróida interna
 Pólipo retal
Tumor de canal anal
Tumor de reto
 Fissura anal
Doença inflamatória intestinal
Doença diverticular com sangramento
Angiodisplasia
Tumor de ceco
Hipoteses diagnoticas
Hemorróida interna
Sangramento associado a evacuação, sangue vivo, 
indolor
Fissura anal
Sangramento com raias de sangue, suja o papel higiênico 
associado a dor ao evacuar
Doença diverticular ou angiodisplasia:
 Sangramento com coágulos, em grande quantidade, 
indolor, com ou sem evacuação
Doença inflamatória intestinal:
 Sangramento tipo raias de sangue associado a muco e 
diarréia
Tumor colorretal
Melena ou anemia ferropriva
 Sangramento misturado com as fezes
 Sangramento vivo
Tumor de reto e canal anal: indistinguível do 
sangramento de doenças orificiais!!!
Pólipos 
Situação 3: Dor anal 
Características da dor:
Dor constante?
Dor relacionado à evacuação?
Caráter da dor:
1. Pulsátil?
2. “ Rasgando”?
3. Ardencia? 
Anamnese
1. Abscesso perianal
2. Trombose hemorroidária
3. Fissura 
Tumor de reto 
Tumor de canal anal
Hipoteses diagnosticas
DOR INTENSA
Abscesso perianal
Dor pulsátil sem relação com a evacuação 
associado a abaulamento local e febre
Trombose hemorroidária: Dor constante que piora com a 
evacuação associado a nodulação dolorosa
 Fissura: dor do tipo “ rasgando” 
associado a sangramento ao evacuar
Situação 4: Prurido anal
Causas de prurido anal:
1. Má higiene : principal
2. Verminoses : principalmente em criança
3. Doenças anais cutâneas: dermatite seborreica, 
eczema
4. Doenças sistêmicas: DM e hepatopatias crônicas
5. Plicomas, hemorróidas internas, fissura, fistula
Fistula perianal
 Anamnese
 Exame físico geral
 Exame proctológico
Como conduzir um paciente com 
queixa proctologica?
 Posição de exame proctológico:
Inspeção 
Estatica
Dinamica
Inspeção 
Estática Dinâmica 
inspeção dinâmica inspeção estática
12h
3h
6h
9h
Inspeção 
Hemorróida interna Trombose hemorroidária
Fissura anal + plicoma Abscesso perianal
Fístula perianal Fístula pilonidal
Condiloma Prolapso retal
Toque retal
Nodulações: papila hipertrófica, pólipo em reto inferior
Tumores: endurecido, fixo, friável ao toque
Tônus esfincteriano
 Parede do reto
 Presença de sangue na luva
Mulher: vagina
Homens: próstata
O que avaliar no toque retal?
EXCLUIR 
NEOPLASIAS
Retocele 
Anuscopia 
Hemorroida interna
Hemorróida interna
 Prolapso mucoso
Linha denteada
 Fissura anal
 Papila hipertrófica
O que vemos na anuscopia?
Doença hemorroidária
Definição: 
Almofadas vasculares que ajudam na continência fecal
Tecido conjuntivo com fibras eláticas e colágeno
Localização clássica:
Lateral esquerdo
Anterior direito
Posterior direito
Causa desconhecida
 Fatores agravantes:
Gravidez
Esforço evacuatório
Posição ereta
Diarréia 
Hereditariedade 
Aumento de pressão intra abdominal
Envelhecimento 
Deslizamento das camadas mucosa e submucosa por
perda de sustentação
1. Interna
2. Externa
3. Mista
Classificação 
Hemorróida interna
Hemorróida interna
 Plexo venoso drena para as vv. Ilíacas internas
Acima da linha pectínea
Cobertas por mucosa
 Inervação visceral: indolor
 Sangramento vivo, indolor, pinga no vaso, de pequena 
quantidade
 Prolapso
Dermatite irritativa
 Sensação de pressão retal
 Secreção
 Sensação de esvaziamento incompleto do reto pós-
evacuação
Anemia: raro, pesquisar outras causas
Quadro clínico
Como conduzir um paciente com queixa de hemorróida?
1. Anamnese: certificar que os sintomas são compatíveis 
com o quadro clínico
2. Pesquisar sinais e sintomas de alarme
3. Pesquisar história familiar
4. Exame físico:
1. Inspeção , toque retal e anuscopia
Retosigmoidoscopia flexível
Sem fatores de risco
Colonoscopia 
Com fatores de risco
Exames complementares
 ↑ 50 anos
 ↑40 anos com história familiar de câncer colorretal ou
adenoma
 Sangue oculto nas fezes
Anemia ferropriva
 Sinais de alarme
A doença orificial pode coexistir com lesões neoplásicas 
benignas e malignas em até 9,8%das vezes
Indicações de colonoscopia
Diagnósticos diferenciais
Tumor
 Fissura
 Procidência 
 Pólipo 
 Grau I: somente sangramento
 Grau II: sangramento + redução espontânea
 Grau III: sangramento + redução manual
 Grau IV: sangramento + irredutível
Classificação das hemorróidas internas
Grau Tratamento 
I Dieta
II Dieta e ligadura
III Dieta e ligadura
Dieta e cirurgia
IV Dieta e cirurgia
Tratamento 
 Modificação da dieta e hábito de vida
 Procedimentos ambulatoriais
 Procedimentos cirúrgicos
Tratamento 
 Objetivo:diminuir o esforço evacuatório
1. ↑Fibras ( comer frutas e folhas todos os dias)
2. ↑Água ( mínimo 2 litros)
3. Exercício físico
4. Não usar papel higiênico
5. Não ler no banheiro 
Modificação da dieta e do hábito de 
vida
1. Ligadura elástica
2. Cirurgia
3. Anopexia grampeada
4. TDH
Tratamento 
Ligadura elástica
Procedimento ambulatorial
Não necessita sedação
Hemorroidas internas
Outras técnicas
Anopexia mecânica:(PPH)
Ressecção circunferencial da mucosa e submucosa
Fixação dos tecidos
Interrupção da irrigação
Menos dor pós operatória e retorno mais precoce ao trabalho
Recorrência > cirurgia
Ligadura arterial guiada por 
doppler(TDH)
Doppler localiza os ramos terminais das artériashemorroidárias (6-7 cm da margem anal), nas 
posições 1, 3, 5, 7, 9 e 11 horas 
Vasos são ligados no sentido craniocaudal até o limite 
inferior do sinal do Doppler, a 2 cm da margem anal, 
superiormente à linha pectínea.
A porção inferior da ligadura é amarrada à superior 
fazendo pexia da mucosa, com redução do prolapso.
Ligadura arterial guiada por 
doppler(TDH)
Melhor para 2º e 3º grau
Hemorroidectomia 
Indicações de hemorroidectomia
Grau IV
Grau III não responsivo a outros tratamentos
Estranguladas
Associação com úlceras, fissuras e fístulas
Associação com hemorroida externa sintomatica ou 
grandes plicomas
Hemorroidectomia 
 Padrão ouro
Técnica de Milligan e Morgan( aberta)
Técnica de Ferguson ( fechada)
 Semi fechada: cicatrização mais rápida e menos 
complicações PO
Obando:Ligadura cirúrgica
.
Hemorroidectomia cirúrgica
Complicações PO
Retenção urinária
 Sangramento 
Dor 
Estenose anal 
 Incontinência 
Principal complicação da hemorróida interna:
estrangulamento
Tratamento clínico:
Analgesia
Amaciante de bolo fecal
Banho de assento
Anestésico tópico
Tratamento cirúrgico de 
urgência:
Dor importante
Hemorróida externa
 Plexo venoso drena para as vv. Ilíacas externas
Abaixo da linha pectínea 
Cobertas por anoderma/pele
 Inervação somática: dolorosas
Quadro clínico :
1. Assintomáticos
2. Edema local
3. Irritação
4. Prurido
Complicação: trombose
Tratamento de hemorroida externa não 
complicada
 Expectante
 Fezes amolecidas, sem esforço evacuatório
 Não usar papel higiênico
Hemorróida externa trombosada
Dor intensa em região anal, contínua, que piora durante 
a evacuação
Nodulação perianal constante
 Sangramento: necrose e ulceração
Causas: esforço evacuatório ou físico intenso
Cirúrgico:hemorroidectomia
 48-72h do início dos sintomas
Tratamento clínico:
Banho de assento
Amaciador de bolo fecal
Analgesia
Trombectomia: alta taxa de recorrência
Tratamento 
Trombectomia
Plicoma anal
Tecido redundante na margem anal
Reabsorção de hemorróidas externas trombosadas
Quadro clínico:
Dificuldade de higiene
Edema e dor local durante o esforço evacuatório
Tratamento
1. Expectante
 Indicação de cirurgia
1. Dificuldade de higiene
2. Quadros repetitivos de edema e dor local
3. Estético
Fissura anal
Úlcera longitudinal distal à linha pectínea
 Fisiopatologia :
Menor irrigação da região posterior do ânus
Hipertonia esfincteriana
Locais mais comuns:
Anterior e posterior (90%)
 Principal fator desencadeante:
Fezes endurecidas
Dor as evacuações que podem persistir por horas, do 
tipo rasgando, de forte intensidade
 Sangramento anal, geralmente visto no papel higiênico
 Fissura crônica as vezes a dor é de leve intensidade
Quadro clinico
Características das fissuras necessitam de investigação:
1. Várias fissuras
2. Fissuras indolores
3. Fora da linha média
4. Não cicatriza com tratamento adequado
Diagnóstico de fissura anal:
a) Inspeção
b) Toque retal
c) Anuscopia
Classificação:
Aguda ou crônica
 Fissura anal aguda:
1. Menos de 6 semanas do início dos sintomas
2. Base rasa
3. Bordas finas
4. Não visualiza o EAI
 Fissura anal crônica:
1. Mais de 8-12 semanas
2. Tríade 
3. Visualização do EAI
4. Bordas elevadas e duras
5. Base funda
Tríade da fissura anal crônica:
Plicoma sentinela
Fissura anal
Papila hipertrófica
 Orientações dietéticas
 Banho de assento 
 AINE
 Anestésico tópico
 Tratamento clínico :taxa de cura de até 87%
Tratamento da fissura anal aguda
Base do tratamento:
 Fezes amolecidas
Diminuir a hipertonia esfincteriana
Tratamento da fissura anal crônica
Exames complementares :
Retosigmoidoscopia
Colonoscopia
Manometria anorretal
Manometria anorretal
Analisar as pressões do canal anal
1. Dilatação anal
2. Esfincterotomia lateral interna (ELI)
3. Avanço de retalho: baixas pressões de repouso
4. Esfincterotomia química:isossorbida, nifedipina
5. Toxina botulínica
Modalidades de tratamento
 Padrão ouro
Menores taxas de recorrência
 Principal complicação: incontinência
Esfincterotomia lateral interna
Esfincterotomia lateral interna
Cicatrização de 67% das fissuras em 8 semanas
Melhor como terapia tópica do que oral
Nifedipina, diltiazen
Recorrência em 6m: 42%
Bloqueador dos canais de Ca
Bloqueio simpático do EAI
Altas taxas de recorrência
Toxina botulínica
Abscesso anorretal
Ducto das glândulas anais se esvaziam nas criptas que 
estão situadas na linha denteada
Causa mais comum:Infecção criptoglandular 
inespecífica
Obstrução do ducto → estase e proliferação bacteriana
 Fatores predisponentes: trauma local (fezes 
endurecidas)
Causas específicas:
1. DII
2. Tuberculose
3. Linfogranuloma venéreo
4. Trauma local
5. Corpo estranho
6. Cirurgia
7. Hemorroidectomia
8. Tumores 
Classificação 
Mais comum: perianal
Mais raro: supra elevador
Dor anal constante e progressiva, de forte intensidade, 
pulsátil
 Secreção
 Febre
Abaulamento local
Quadro clínico
Diagnóstico: inspeção
na duvida: usg , rnm
Tratamento 
Cirúrgico 
 Indicação de antibioticoterapia: 
Uso de próteses
Celulite extensa
Diabetes
 Imunossuprimidos
 Sepse 
Fístula perianal
 Secundário a abscesso anorretal
Comunicação da pele com o canal anal ou reto
 Principal teoria: criptoglandular
Classificação das fístulas
Tipo mais comum:
Interesfinctérica
Tipo mais raro:
Extra esfinctérica
Clinico 
 Inspeção:Orifício com tecido de granulação com saída de 
pus
 Palpação: cordão fibroso
Toque retal e anuscopia: Identificar o orifício interno
Diagnostico 
Regra de Goodsall
Posterior 
Anterior 
Posterior 
Anterior 
Retosigmoidoscopia
Colonoscopia: sinais e sintomas sugestivos de DII, 
fístulas múltiplas ou recorrentes
Usg endorretal
RNM
 Fistulografia
Exames complementares
Envolvimento 
dos esfíncteres
Sepse oculta
Cirurgia
Base do tratamento:
1. Eliminar o orifício interno
2. Curetar o trajeto e retirar o tecido de granulação
Tratamento 
Tratamento –opções cirúrgicas
1. Fistulotomia
1. Setton
1. Avanço de retalho
1. Cola de fibrina: fibrinogênio e 
trombina
1. Plug
NÃO 
SECCCIONAM A 
MUSCULATURA 
ESFINCTERIANA
Menor risco de 
incontinência anal
Fistulotomia 
Principal complicação:
Incontinência 
OE
TRAJETO
OI
Setton 
Fístula pilonidal
 Infecção que ocorre no subcutâneo na região 
sacrococcigea
Quadro agudo: abscesso 
Quadro crônico :fístula
 Paciente típico:
Homem jovem com excesso de pelo
 Fisiopatologia: 
1. Desconhecida
2. Presença de pelo no tecido subcutâneo →processo 
inflamatório com presença de tecido de granulação
Diagnóstico:
 Inspeção
Orifício de drenagem com tecido de 
granulação
Orificio na linha média com tecido 
epitelial
 Pêlos entrando dentro dos orificios
Fístula pilonidal
Tratamento do quadro agudo:
Drenagem 
Tratamento do quadro crônico:
Cirúrgico
Mais realizado:
 Incisão e curetagem
Colonoscopia 
FIM