Doenças orificiais

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Doenças orificiais
 Visão geral
 Histologia
 Reto
 É a porção final do TGI
 Inicia ao nível de S2-S3 e termina no períneo
 Não possui tênias nem pregas semilunares
 Possui de 12-16 cm de extensão
 Localizado entre o cólon sigmóide e o canal anal
 Junção retossigmóidea
 Junção anorretal
 Estrutura básica
 Achados importantes
 Mucosa, submucosa, muscular e serosa/
 adventícia 
 Plexo de Meissner e plexo de Auerbach
 Camada muscular longitudinal do reto
 É formada pelas tênias
 Portanto, não possui tênia
 Mucosa
 Epitélio intestinal cilíndrico simples
 Rico em células caliciformes
 Na zona de transição anal
 Epitélio se achata e torna-se pavimentoso 
 estratificado não queratinizado
 Lâmina própria + muscular da mucosa
 Submucosa
 Tecido conjuntivo frouxo
 Vasos sanguíneos, folículos linfóides e plexo de 
 Meissner
 Muscular
 Camada circular interna Compõe o esfíncter anal externo
 Camada longitudinal externa Forma o músculo corrugador da pele anal
 Entre elas, plexo de Auerbach
 Anatomia
 Porções
 Proximal
 É intraperitoneal
 Relação cirúrgica importante
 Médio Retroperitoneal
 Inferior Extraperitoneal, abaixo do diafragma pélvico
 Flexuras
 Sacral - dobra dorsal
 Perineal - sobra ventral
 Ocorre pelo envolvimento do reto pelo músculo 
 levantador do ânus
 Junção anorretal
 Colunas anais
 Válvulas
 Ampola retal
 Cercam, junto das colunas, os seios anais
 Válvulas de Houston
 São achados característicos do reto
 Três dobras transversais
 Válvula de Kohlrausch
 Localizada cerca de 7 cm do ânus
 É a mais forte
 Localizada entre válvula de Kohlrausch e 
 junção anorretal
 É o reservatório de fezes
 Irrigação
 Artéria retal superior Derivada da mesentérica inferior Forma plexo hemorroidário
 Artéria retal média Derivadas da ilíaca interna
 Artéria retal inferior Derivada da ilíaca interna e pudenda interna
 Drenagem
 Veias retais superiores
 Drenam a porção superior
 Seguem para plexo venoso retal 
 (hemorroidários), na submucosa, drenando 
 para mesentérica inferior
 Veias retais médias e inferiores
 Drenam para veias ilíacas interna e pudenda 
 interna
 Sobre o plexo hemorroidário
 Também denominados coxins ou mamilos 
 hemorroidários
 Fica localizado na porção distal do reto, no 
 canal anal
 São porções altamente vascularizadas e 
 especializadas, que formam uma massa 
 submucosa espessa, contendo
 Vasos sanguíneos
 Músculo liso
 Tecido elástico conjuntivo
 Função
 Ingurgitam, promovendo auxílio e 
 manutenção da continência fecal quando há 
 aumento da pressão intra retal
 Espirro
 Tosse
 Valsalva
 Inervação
 Simpática Plexo mesentérico inferior
 Parassimpática
 Nervos esplâncnicos pélvicos
 Plexo hipogástrico inferior
 Fisiologia
 Visão geral
 Absorção de eletrólitos e água, decomposição 
 de ingredientes alimentares não digeríveis por 
 bactérias anaeróbicas 
 Continência
 Causa espessamento das fezes pela absorção 
 de água
 Mecanismo de defecação
 Fezes adentram na ampola retal
 Defecção
 Estimulam receptores de elasticidade
 A informação segue para SNC, tornando 
 consciente a vontade de defecar
 O indivíduo pode relaxar ou contrair o músculo 
 levantador do ânus e o esfíncter anal externo
 Pressão crescente na ampola
 Leva ao relaxamento progressivo involuntário 
 dos músculos lisos corrugador da pele e do 
 esfíncter interno
 Pela contração dos músculos
 Aumento da pressão intra-abdominal
 Diafragma
 Músculos abdominais
 Doença hemorroidária
 Definição
 Hemorróidas surgem de um plexo de vasos arteriais 
 venosos dilatados em conjunto com o tecido conjuntivo que 
 o cerca (tecido conjuntivo e fibrovascular)
 Enquanto as hemorroidas estão presentes em todos os seres 
 humanos, constituindo a anatomia normal, a doença 
 hemorroidária (DH) surge quando esses mamilos prolapsam, 
 inflamam e produzem sintomas
 Consiste na vasodilatação patológica do plexo 
 hemorroidário, evoluindo com prolapso
 Classificação
 Conforme tipo
 Internas
 Surgem do plexo venoso superior
 Localizadas próximas ou acima da linha 
 pectínea
 Acometem as regiões dos ramos finais das 
 veias hemorroidárias médias e superiores
 Lateral esquerda
 Anterior direita
 Posterior direita
 Região de epitélio colunar com inervação 
 visceral Não são sensíveis a dor, toque ou temperatura
 Externas
 Surgem do plexo venoso inferior Estão distais ou abaixo da linha pectínea
 Cobertos por epitélio escamoso, com 
 receptores somáticos de dor
 Mistas
 Presença de hemorróidas que cobrem a linha 
 pectínea
 Classificação conforme prolapso
 Expecífico das internas
 Grau I Causa abaulamento do canal anal, sem prolapso
 Grau II Prolapso ao esforço, com redução espontânea
 Grau III
 Prolapso a esforço, redutível por pressão 
 manual
 Grau IV
 Prolapso não redutível
 Apresenta alteração inflamatória crônica
 Atrofia da mucosa
 Friável
 Ulceração
 Quadro clínico
 Geral
 Sintoma mais comum Sangramento anal indolor
 Desconforto
 Dor
 Prurido
 Prolapso
 Sujidade perianal Ocorre pela dificuldade de higiene
 Hemorróidas internas
 Não costumam ser dolorosas
 O sinal mais comum é o sangramento vivo ao 
 final da evacuação
 Comumente percebido no papel higiênico ou 
 no vaso
 Grau 1 Sangramento indolor
 Grau 2
 Sangramento indolor
 Prurido perianal
 Grau 3
 Sangramento sem dor
 Prurido perianal
 Sujidade perianal → muco ou fezes
 Grau 4
 Dor
 Sangramento
 Edema
 Sujidade perianal
 Hemorróidas externas
 Comumente sintomáticas em quadros agudos
 Trombose hemorroidária
 Crise hemorroidária
 Dor ocorre pela hipóxia
 Complicações
 Trombose hemorroidária
 Presença de nódulo perianal bem delimitado, 
 azulado e doloroso
 Quadro
 Dor abrupta
 Aumenta em 48h
 Regressão após 4º dia
 Pode evoluir com necrose ou ulceração
 Sangramento
 Secreção
 Crise hemorroidária
 Ocorre prolapso da hemorroida interna de grau 
 III ou IV Encarceramento por edema prolongado
 É um quadro doloroso
 Diagnóstico
 Diagnóstico é clínico
 Anamnese
 Avaliar sintomas
 Questionar sobre hábitos TGI
 Presença de diarréia ou obstipação
 Ingesta de fibras
 Hábitos de higiene anal
 Avaliar sangramento
 Comumente sangue vivo e indolor
 Relacionado com a peristalse, na maioria das 
 vezes
 Pode ocorrer
 Incontinência fecal leve
 Secreção de muco
 Prurido perianal
 Exame físico
 Inspeção anal
 Fissuras, fístulas, abscessos e plicomas 
 (hipertrofia da pele por inflamação crônica)
 Realizar valsalva
 Toque retal
 Não fazer em caso de muita dor ou grau III e IV
 No canal anal
 Tônus do esfíncter (normotônico, hiper ou hipo)
 Sensibilidade
 Elasticidade 
 Tumorações
 No reto
 Ampola comumente vazia (sem fezes)
 Parede anterior
 Parede anterior do homem Próstata
 Parede anterior da mulher Parede retovaginal e útero
 Parede lateral e posterior
 Verificar abaulamentos e tumorações
 Fundo de saco de Douglas
 Homens: entre bexiga e reto
 Mulheres: entre reto e útero
 Optar por tratamento tópico, que é comumente 
 efetivo
 Anuscopia
 Possibilita a avaliação de mamilos 
 hemorroidários internos
 Tratamento
 Mudança dos hábitos de vida
 Dieta rica em fibras e boa hidratação
 Pode suplementar as fibras
 Esforço evacuatório prolongado causa os 
 sintomas
 Optar por alimentos laxantes
 Diminuir alimentos constipantes
 Higiene anal Fazer limpeza com água e sabão neutro
 Banhos de assento Utilizado para alívio dos sintomas 2-3x ao dia ou após as evacuações água morna por até 15 minutos
 Agentes formadores de bolo fecal
 Agem aumentando a absorção de água 
 Exemplos
 Psyllium
 Dextrina
 Metilcelulose
 Farmacológico
 Sintomáticos tópicos
 Anestésicos Xylocaína gel
 Anti-inflamatórios Pode usar dexametasona
 Adstringentes
 Agentes vasoativos
 Podem melhorar o tônus venoso e diminuir os 
 sintomas e recorrência
 Diosmina + flavonoides
 BBC tópicos
 Ligadura elástica
 Comumente grau II
 Realizada com anuscópio em ambulatório Não necessita de sedação
 HemorroidectomiaIndicação
 Grau III ou IV pós falha de tratametno 
 conservador
 Entre um mamilo e outro deixar, ao menos, 1 
 cm de mucosa saudável Evitar estenose
 Fazer antibioticoterapia
 Cirurgias
 Milligan Morgan Incisão + cicatrização por segunda intenção
 Ferguson Incisão + sutura
 Fissura anal
 Definição
 Etiologias
 Consiste em uma laceração do revestimento do 
 canal anal inferior
 Primárias
 Secundárias
 Trauma do canal anal
 Diarreia
 Constipação
 Sexo
 Doença de Crohn
 Hipertonia do esfíncter do ânus
 Neoplasia epidermóide do canal anal
 HIV, sífilis e clamídia
 Essas condições, além de causar o trauma, 
 reduzem a perfusão sanguínea Evolui com isquemia Impossibilita cicatrização adequada
 Quadro clínico
 Classificação
 Duração
 Aguda Até 8 semanas
 Crônicas
 Mais de 8 semanas
 Úlcera anal + plicoma + papila hipertrófica
 Clínica
 Típicas
 Atípicas
 Localizadas na linha média posterior (mais 
 comum) ou anterior Não associada com outras condições
 Fora da linha média
 Associada com outras patologias
 Sinais e sintomas
 Dor Dor lancinante
 Sangramento
 Pequena intensidade
 Sangue vivo
 Comumente visto no papel ou nas fezes
 Prurido
 Edema local
 Sintomas agudos
 Dor intensa
 Dificuldade de evacuação
 Infecção Formação de abscesso
 Não ocorre tenesmo
 Exame físico
 Visualização das fissuras na inspeção anal
 Inspeção dinâmica
 Endoscópio fenestrado
 Toque retal
 Fissuras crônicas Comumente há plicomas e papilas hipertróficas
 Pode não ser realizado, em caso de muita dor
 Indicativos
 Hipertonia do esfíncter
 Laceração do canal anal Até linha denteada, geralmente
 Avaliar se há fissura
 Diagnóstico Clínico
 Pacientes com sangramento anal persistente ou sintomas sugestivos de neoplasia 
 de trato gastrointestinal inferior (alteração de hábito intestinal, anemia, perda 
 ponderal) devem ser investigados com colonoscopia, conforme protocolos 
 específicos Colonoscopia para diagnóstico diferencial
 Tratamento
 Típico
 Banho de assento
 Ingestão de fibras e água
 Analgésico tópico
 Vasodilatador tópico
 Casos crônicos
 É necessário diminuir a tonicidade do esfíncter 
 com relaxantes da musculatura
 Diltiazem tópico (1ª linha)
 Nitroglicerina
 Cirúrgico
 Pacientes sem melhora ao tratamento 
 conservador com risco de incontinência fecal
 Esfincteroplastia
 Fissurectomia isolada
 Esfincterotomia lateral interna
 Fístulas
 Visão geral
 A fístula anal pode-se desenvolver em 
 aproximadamente 40% dos pacientes durante 
 a fase aguda de sepse ou mesmo ser 
 descoberta em seis meses após a terapia inicial
 Comumente ocorre como complicação de 
 abscessos 
 Cronificação
 A secreção purulenta contida dentro do abscesso é eliminada, naturalmente ou 
 com ajuda de tratamento médico, dando lugar à formação de uma fístula anal 
 que é o resultado final da cura de um abscesso desta região
 Pode ocorrer por doença inflamatória do 
 intestino
 Classificação
 1
 2
 3
 4
 Interesfincteriana
 Transesfincteriana
 Supraesfincteriana
 Extraesfincteriana
 Sinais e sintomas
 Saída de secreção persistente ao redor do ânus 
 por pequenos orifícios
 Toque retal Nódulo palpável, representando o óstio
 Tratamento
 O tratamento cirúrgico continua sendo a primeira 
 modalidade de tratamento para as fístulas não relacionadas 
 a doença inflamatória intestinal
 Simples
 Quando não ultrapassa o esfíncter
 Fistulectomia
 Complexa
 Acomete o complexo esfincteriano
 Cirurgia em dois tempos Fistulectomia até o músculo Cureta o trajeto para estimular cicatrização
 Outras opções cirúrgicas
 Sutura elástica
 Cola de fibrina
 Plug anal derivado do porco
 Retalhos
 Laqueação do trajeto da fístula (fístula)
 Oblitera a comunização e limita o risco de 
 incontinência
 Abscesso
 Definição
 Consiste em uma cavidade em que se forma 
 secreção purulenta na região anal ou perianal
 Comumente causada por
 Infecção de pequenas glândulas 
 Fissuras infectadas
 Quadro
 Dor intensa e contínua
 Edema
 Hiperemia
 Pode haver
 Febre
 Calafrios
 Cansaço
 Prostração
 Inapetência
 Tratamento Drenagem cirúrgica + antibioticoterapia
 Se pequenos podem ser drenados com 
 anestesia local
 Pode evoluir com gangrena de Fournier
 Criptite
 Pode drenar espontâneo ou fistulizar
 Vários orifícios de drenagem
 Alta taxa de recidiva
 Incontinência
 Prolapso retal
 O prolapso retal é a protrusão indolor do reto 
 pelo ânus
 A mucosa retal torna-se visível para fora do 
 corpo
 Um prolapso retal geralmente causado durante 
 o esforço
 O diagnóstico é baseado em um exame físico e 
 em vários exames de imagem
 O prolapso retal em adultos é tratado 
 cirurgicamente
 Pode ocorrer incontinência fecal e sangramento
 Ex. evacuação
 Retroalimentação, 
 uma forma a outra