Doenças orificiais

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DOENÇAS ORIFICIAIS
Conjunto de patologias benignas que
acometem o canal anal, ânus, margem anal, períneo e a
região sacrococcígea.
Principais doenças orificiais:
● doença hemorroidária
● fissuras anais
● abscessos e fístulas perianais
ANATOMIA
O canal anal estende-se do anel anorretal no
aspecto mais distal do reto até a pele da margem do
ânus e tem cerca de 4 cm de comprimento. Os
músculos esfincterianos interno e externo, bem como
as estruturas do assoalho pélvico, contribuem de modo
significativo para a regulação da defecação e
continência. O ânus está limitado pelo cóccix
posteriormente, pela fossa isquiorretal bilateralmente e
pelo corpo perineal e a vagina ou uretra anteriormente.
O aparelho esfincteriano do canal anal consiste
nos esfíncteres interno e externo, os quais podem ser
considerados como duas estruturas tubulares
sobrepostas entre si. A camada muscular circular do
reto continua na posição distal para formar o espessado
e arredondado esfíncter interno, que termina
aproximadamente 1,5 cm abaixo da linha pectínea, logo
acima do esfíncter externo (sulco interesfincteriano). O
esfíncter externo é elíptico e envolve o esfíncter interno
superiormente e é contínuo com os músculos
puborretal e elevador do ânus. O corpo perineal é
formado pela constituição dos músculos esfíncter
externo, bulbo esponjoso e transverso perineal. O par
de músculos elevadores do ânus forma a maior parte
do assoalho pélvico, e suas fibras decussam
mediamente com o lado contralateral para se fundirem
ao corpo perineal na zona da próstata ou da vagina.
O esfíncter interno é tonicamente contraído
independentemente do controle voluntário. Ele recebe
inervação do sistema nervoso autônomo. O esfíncter
externo, sob controle voluntário, é inervado pelo ramo
retal inferior do nervo pudendo interno e ramo perineal
do quarto nervo sacral. Assim, a perda bilateral das
raízes de S3 (cirurgicamente ou por outro motivo) irá
resultar em incontinência. Se todas as raízes dos nervos
sacrais de cada um dos lados forem sacrificadas, a
função normal é preservada. De forma semelhante, se
o segmento S1 a S3 permanecer intacto de apenas um
lado, o paciente mantém o controle anorretal.
Distal à margem anal, a pele perianal torna-se
anoderma, que é um revestimento escamoso
modificado sem pelo. Na linha pectínea, o epitélio
escamoso transita para epitélio colunar; esta região é
chamada de zona de transição anal. Proximal a esta
área, o revestimento torna-se exclusivamente epitélio
colunar gastrointestinal.
FISIOLOGIA
O processo de defecação e manutenção da
continência constitui a principal função do ânus. Vários
fatores afetam a nossa capacidade de atingir
efetivamente essas funções – as atividades
coordenadas sensoriais e musculares do ânus e
assoalho pélvico, a complacência do reto e a
consistência, volume e tempo dos movimentos fecais
são todos críticos para evitar a incontinência fecal ou
disfunções defecatórias.
Quando o esfíncter externo contrai, o canal anal
alonga-se. Com o esforço, ele encurta. O esfíncter anal
interno assegura a pressão de repouso (∼90 cm H2O). A
pressão de contração gerada pelo esfíncter externo
mais do que duplica a pressão de repouso. O diferencial
de pressão entre o reto e o canal anal (de baixa para
elevada) é o principal mecanismo que fornece
continência. O ângulo anorretal é o ângulo entre o canal
anal e o reto. Esse ângulo é de aproximadamente 75 a
90 graus em repouso e torna-se mais obtuso, ficando
mais retificado com o esforço e a evacuação. A
capacidade do puborretal em relaxar e permitir essa
abertura do ângulo facilita a defecação.
Gastroenterologia
Mariana Melo
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICO DO
ÂNUS
● História:
É importante elucidar sintomas de dor,
hemorragia, corrimento (purulento ou fecal) e qualquer
alteração dos hábitos intestinais (frequência,
consistência). Outra história passada médica, social
(incluindo sexual) e familiar pode ser relevante para o
diagnóstico da doença anorretal.
A hemorragia está entre os sintomas de
apresentação mais comuns das doenças do ânus e do
cólon. Detalhes específicos sobre a natureza da
hemorragia podem ajudar a localizar a origem no trato
digestivo. Sangue que pinga, separado das fezes e é
vermelho-vivo é geralmente observado com
hemorragia da saída do reto, bem como em
hemorróidas internas. O sangue no papel higiênico
pode estar associado a doença hemorroidária leve, mas
também com fissura anal, embora a fissura anal
normalmente seja acompanhada de dor extrema com a
defecação. A passagem de coágulos ou melena pode
indicar uma origem mais proximal da hemorragia.
Deve-se sempre considerar a avaliação do intestino
mais proximal para excluir condições sérias, como o
câncer. Isso deve ser de primordial importância quando
o exame anorretal inicial não consegue confirmar a
origem da hemorragia, quando o paciente tem um risco
superior à média de câncer ou quando a hemorragia
não se resolve imediatamente após o início do
tratamento adequado.
Dor anal ou retal ocorrendo durante ou
imediatamente após a evacuação é outra queixa de
apresentação comum. A dor extrema durante a
defecação, muitas vezes descrita pelos pacientes como
passagem de vidro, está geralmente associada com
fissura anal. A dor, com ou sem defecação, de natureza
latejante, é observada com mais frequência na presença
de um abscesso ou fístula com drenagem pobre. Os
pacientes podem também queixar-se de corrimento
purulento, mucoide ou fecaloide. Uma dor retal
profunda não relacionada com a defecação caracteriza
frequentemente proctalgia fugaz ou síndrome do
elevador do ânus. Esta caracteriza-se por episódios de
dor de curta duração (<20 a 30 minutos), que muitas
vezes são aliviados com uma caminhada, banhos
quentes ou outras manobras.
● Exame Físico:
A visualização adequada da anatomia anal
externa e do canal anal por anuscopia necessita de um
posicionamento adequado do paciente (decúbito lateral
esquerdo ou, mais frequentemente, no decúbito ventral
em canivete ’jackknife ventral) e boa iluminação. Pregas
cutâneas, escoriações, cicatrizes e quaisquer alterações
da cor ou aparência da pele perianal devem ser
facilmente reconhecidas. Um ânus hipotônico pode
indicar incontinência e possivelmente prolapso. A
inspeção durante o esforço (mesmo com o paciente na
mesa de exame) pode ajudar a diferenciar a presença
de hemorroidas do prolapso retal. Um exame digital
cuidadoso e sistematizado permite a identificação de
quaisquer anomalias palpáveis do canal anal. Por fim, o
tônus em repouso e a força da pressão de contração do
esfíncter anal podem ser avaliados.
A anuscopia e proctossigmoidoscopia (flexível
ou rígida) após a preparação com enemas permite a
visualização do ânus, reto e cólon esquerdo. A
inflamação da mucosa é identificada pela perda do
padrão vascular normal pela presença de eritema,
granulação, friabilidade ou mesmo ulcerações. Lesões
grosseiras (pólipos ou carcinoma) devem ser
identificadas imediatamente. Biópsias para diagnóstico
histológico devem ser obtidas de quaisquer achados
suspeitos.
Outras investigações, como a cultura de fezes,
exames de imagem especializados (ultrassonografia,
ressonância magnética [RM], defecografia) e testes
fisiológicos especializados, podem ser adjuvantes úteis
e devem ser realizadas conforme clinicamente
adequado.
HEMORRÓIDAS
Hemorroidas são veias ao redor do ânus ou do
reto que se inflamam ou dilatam.
Durante o movimento intestinal, essas veias
dilatam-se e retraem-se, geralmente voltando ao
tamanho normal. No entanto, o esforço repetido para
evacuar, seja por intestino preso (obstipação) ou fezes
endurecidas, pode dificultar o processo de drenagem do
sangue e provocar a formação de hemorroidas.
Estão normalmente localizadas nos quadrantes
lateral esquerdo, anterior direito e posterior direito do
canal.
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- Causas:
Obstipação, vulgarmente conhecida como
prisão de ventre;
Gravidez: em virtude da pressão que o feto
exerce sobre as veias da parte inferior do abdome;
Obesidade: o excesso de peso também
aumenta a pressãonas veias abdominais;
Vida sedentária: diminui o estímulo para a
digestão dos alimentos e a irrigação sanguínea do ânus;
Componente genético: casos de hemorroidas
na família podem indicar predisposição para
desenvolver a doença, porém, é possível o seu
desenvolvimento sem que haja precedentes familiares;
Dieta pobre em fibras e pouca ingestão de
líquidos;
Sexo anal: pode produzir fissuras numa região
que tem muitos vasos sanguíneos.
- Classificação:
De acordo com sua relação com a linha
pectínea:
- Hemorroidas internas são próximas ou acima da
linha pectínea. Os tecidos acima da linha
pectínea recebem inervação visceral, menos
sensível a dor e irritação. Assim, as hemorroidas
internas são passíveis de uma variedade de
procedimentos no consultório que podem ser
realizados com pouca ou nenhuma anestesia.
Hemorroidas externas estão distais ou abaixo da
linha pectínea, onde os tecidos são inervados
por fibras somaticamente e, portanto, são mais
sensíveis a dor e irritação. Como resultado,
hemorroidas externas sintomáticas que são
refratárias ao tratamento conservador
geralmente são tratadas cirurgicamente sob
anestesia, com exceção de pequenas
hemorroidas externas trombosadas agudas, que
às vezes podem ser tratadas no consultório.
Hemorroidas internas e externas mistas cobrem
a linha pectínea e geralmente são tratadas da
mesma maneira que as hemorroidas externas.
De acordo com o grau em que prolapso do canal anal:
Hemorroidas de grau I são visualizadas na anuscopia e
podem inchar no lúmen, mas não geram um prolapso
abaixo da linha pectínea Hemorroidas grau II
apresentam um prolapso para fora do canal anal com
defecação ou esforço, mas reduzem espontaneamente
Hemorroidas de grau III apresentam um prolapso para
fora do canal anal com defecação ou esforço, e
requerem redução manual Hemorroidas grau IV são
irredutíveis e podem estrangular hemorroidas
- Fisiopatologia:
Hemorróidas surgem de um plexo de vasos
arteriovenosos dilatados em conjunto com o tecido
conjuntivo que o cerca.
Hemorroidas internas surgem do plexo venoso
superior. Suas três localizações primárias (lateral
esquerda, anterior direita e posterior direita)
correspondem aos ramos finais das veias
hemorroidárias médias e superiores. O epitélio colunar
sobrejacente é visceralmente inervado; portanto, essas
hemorróidas não são sensíveis a dor, toque ou
temperatura.
Hemorroidas externas surgem do plexo venoso
inferior. Eles são cobertos pelo epitélio escamoso
modificado, que contém numerosos receptores
somáticos de dor, tornando as hemorroidas externas
extremamente dolorosas na trombose. Hemorroidas
internas e externas se comunicam e drenam para as
veias pudendas internas e, finalmente, para a veia cava
inferior.
O desenvolvimento de hemorroidas
sintomáticas tem sido associado ao avanço da idade,
diarreia, gravidez, tumores pélvicos, repouso
prolongado, esforço, constipação crônica e pacientes
em uso de anticoagulação e terapia antiplaquetária,
embora não esteja claro se a associação é causal.
- Manifestações clínicas:
O paciente pode reportar hemorragia em
gotejamento ou jato de sangue no vaso sanitário.
Perda hemática oculta resultando em anemia é
rara, e outras causas de anemia, tal como uma lesão
colorretal mais proximal, devem ser investigadas.
O prolapso de tecido hemorroidário pode
ocorrer, estendendo-se abaixo da linha pectínea;
muitos desses pacientes queixam-se de saída de muco,
perda fecal e prurido
O exame físico deve incluir inspeção do ânus,
exame retal digital e anuscopia. O exame durante o
esforço pode tornar o prolapso mais evidente
Gastroenterologia
Mariana Melo
O exame digital deve-se concentrar no tônus
do canal anal e exclusão de outras lesões palpáveis, em
especial neoplasias do reto baixo ou canal anal. Dado
que a maior parte dos pacientes confunde numerosos
outros sintomas anorretais com doença hemorroidária,
é imperativo que outras doenças anorretais sejam
consideradas e excluídas. A anuscopia é geralmente
suficiente para chegar ao diagnóstico correto, mas a
avaliação endoscópica completa do intestino proximal
deve sempre ser considerada para excluir doença
mucosa proximal, particularmente neoplasia, se a
extensão da doença hemorroidária for incongruente
com os sintomas do paciente, se o paciente tiver de
realizar vigilância com colonoscopia ou se o paciente
tiver fatores de risco para câncer do cólon, como
história familiar. Dependendo da extensão da doença
hemorroidária e dos sintomas do paciente, o
tratamento pode ser não cirúrgico ou envolver
hemorroidectomia formal.
- Diagnóstico da doença hemorroidária:
Hemorroidas sintomáticas devem ser suspeitas
em pacientes com sangue vermelho brilhante por reto,
prurido anal e/ou início agudo de dor perianal. O
diagnóstico é estabelecido pela exclusão de outras
causas de sintomas semelhantes e pela visualização de
hemorroidas.
O diagnóstico do nosso paciente será baseado
na anamnese e nos achados do exame físico. A seguir
iremos abordar os principais pontos de cada um.
Anamnese – O paciente poderá apresentar uma
história de sangramento da hemorroida, sendo
caracterizado pela passagem indolor de sangue
vermelho brilhante pelo reto com um movimento
intestinal. A defecação dolorosa não está associada a
hemorroidas, sendo o sangramento quase sempre
indolor e geralmente está associado a um movimento
intestinal, embora possa ser espontâneo, como já
vimos.
Poderemos ter também como positivo na
história do paciente:
● Incontinência fecal leve, secreção de muco,
umidade ou sensação de plenitude na área perianal
devido a uma hemorroida interna e prolapso.
● Irritação ou coceira na pele perianal.
● Pacientes com vazamento podem limpar
agressivamente, irritando o períneo e também
permitindo o contato de material fecal com a pele
desnudada
- Tratamento:
● Tratamento não operatório
As modificações na dieta incluem a
suplementação com fibras, e o aumento do aporte de
fluidos pode melhorar os sintomas de prolapso e
hemorragia. O aumento do volume das fezes permite
que as mesmas fiquem formadas e macias, evitando o
excesso de esforço e promovendo a melhora dos
hábitos intestinais. Os sintomas de hemorragia em geral
são reduzidos durante um período de semanas com o
uso de suplementação com fibras isoladamente. Os
pacientes com prolapso de hemorroidas internas e
também externas irão geralmente beneficiar-se de
intervenções adicionais.
As hemorroidas internas de primeiro, segundo e
algumas de terceiro grau podem usualmente ser
tratadas com procedimentos no consultório médico. Os
resultados são normalmente mais favoráveis para as
hemorroidas de baixo grau. A ligadura elástica
mantém-se como um dos procedimentos mais simples
e mais amplamente usados no consultório para o
tratamento das hemorroidas. Não é necessária sedação
e a laqueação é realizada através de um anuscópio,
usando um dispositivo aplicador (Fig. 52-7). Embora
rara, sepse perineal grave foi reportada após laqueação
elástica; assim, os pacientes devem ser instruídos a ter
atenção em relação ao aumento da dor, incapacidade
de evacuar ou febre. Os pacientes com hemorroidas de
maiores dimensões são provavelmente mais
beneficiados com a abordagem cirúrgica, que é mais
duradoura e efetiva. Em pacientes submetidos a uma
ou mais laqueações, o alívio dos sintomas foi notado
em 80%, com falha prevista em pacientes que
necessitaram de quatro ou mais laqueações. 25
Contraindicações relativas à ligadura incluem pacientes
imunocomprometidos (quimioterapia, HIV/AIDS),
presença de coagulopatia e pacientes sob
anticoagulação ou medicações antiplaquetárias
(excluindo produtos de ácido acetilsalicílico).
A escleroterapia envolve a injeção de um
volume baixo (3 a 5 mL) de esclerosante (p. ex., solução
salina normal a 3%) na hemorroida interna. Essa técnica
tem sucesso a curto prazo, mas a doença hemorroidária
tende a recorrer durante o acompanhamento mais
longo. O benefício dessa técnica é a aplicação em
pacientes com tendência para hemorragia ou que estão
tomando anticoagulantes que não podem ser
suspensos. A coagulaçãocom infravermelhos ou laser
envolve o uso de energia luminosa para causar
coagulação e necrose, causando fibrose da submucosa
na região hemorroidária.
● Tratamento cirúrgico
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A hemorroidectomia é uma opção duradoura e
tem os melhores resultados a longo prazo. Deve ser
considerada sempre que os pacientes falharem em
responder a tentativas mais conservadoras de tratar a
doença. A hemorroidectomia deve ser considerada em
pacientes que continuam apresentando prolapso grave
e necessitam de redução manual (grau III) ou nas
hemorroidas que não podem ser reduzidas (grau IV);
essas hemorroidas complicadas por estrangulamento,
ulceração, fissura ou fístula; e os pacientes que têm
hemorroidas externas trombosadas podem idealmente
ser submetidos a excisão no consultório, durante o
período de dor máxima (em geral as primeiras 72 horas).
Nesse caso, a hemorroida externa trombosada deve ser
excisada, não aberta, uma vez que isso pode aumentar
o risco de retrombose (Fig. 52-8). Para os pacientes que
se apresentam após o período de dor máxima, medidas
de suporte são mais benéficas. Em pacientes que se
apresentam com hemorroidas internas ou externas
complexas, a hemorroidectomia operatória pode ser
realizada como procedimento ambulatorial.
A hemorroidectomia fechada (Ferguson)
consiste na excisão simultânea das hemorroidas
internas e externas (Fig. 52-9). Com o uso de um
afastador anuscópico grande, como o de Fansler, uma
incisão elíptica é realizada englobando todo o mamilo
hemorroidário. Deve-se ter o cuidado para não excisar
quantidades excessivas de tecido e garantir que
suficiente anoderme seja preservada para evitar a
estenose anal. O local de excisão é então fechado com
sutura absorvível contínua. A hemorroidectomia aberta
(Milligan-Morgan) difere no ponto em que o local de
excisão não é fechado, mas deixado aberto. As
complicações pós-operatórias incluem retenção urinária
(em até 30% dos pacientes), incontinência fecal (2%),
infecção (1%), hemorragia tardia (1%) e estenose (1%).
Os pacientes normalmente recuperam rápido e são
capazes de voltar ao trabalho em uma a duas semanas.
Outras técnicas envolvendo a aplicação de
dispositivos de energia ultrassônica (Pinça Harmonic;
Soma, Bloomfield, CT) ou elétrica (LigaSure, Covidien,
Boulder, CO) foram aplicadas ao tratamento operatório
das hemorroidas. Ambos os métodos removem o
tecido hemorroidário em excesso, com mínima lesão
térmica lateral, na esperança de diminuir a dor e edema
pós-operatório. Vários estudos investigaram sua eficácia
e demonstraram diminuição da dor pós-operatória e do
uso de analgésicos nesses grupos em comparação com
técnicas tradicionais, com taxas de sucesso a curto
prazo semelhantes.
A hemorroidopexia por grampeamento é uma
técnica que resulta na excisão de uma porção
circunferencial da mucosa e submucosa retal baixa e
anal alta com um grampeador circular (Fig. 52-10). O
procedimento é concluído primeiro com a redução do
tecido hemorroidário para dentro do canal anal. Uma
sutura em bolsa de tabaco é colocada 3 a 4 cm acima
da linha pectínea, com a certeza de que todo o tecido
redundante é incorporado circunferencialmente. A
colocação de pontos muito agressiva pode incorporar
inadvertidamente a parede vaginal anteriormente,
resultando em uma fístula retovaginal. Além disso, se a
sutura for colocada muito perto da linha pectínea, pode
causar dor grave e intratável.
FISSURAS ANAIS
- Apresentação e Avaliação
Uma fissura anal é uma úlcera linear
normalmente encontrada na linha média, distal à linha
pectínea.
Outros achados associados incluem uma
plicoma sentinela na porção distal da fissura e uma
papila anal hipertrófica proximal à fissura.
As fissuras que ocorrem nas posições laterais
devem suscitar a possibilidade de outras patologias
associadas, como a doença de Crohn, tuberculose,
sífilis, HIV/AIDS ou carcinoma.
A fissura anal manifesta-se mais
frequentemente com dor anal intensa (em decorrência
de sua localização, que se estende até a anoderme,
muito sensível) associada a defecação e sangramento.
Os pacientes normalmente descrevem um
episódio precedente de obstipação.
O exame sob anestesia, com ou sem biópsia da
fissura, ou o exame endoscópico, deve ser realizado se a
fissura for refratária ao tratamento médico.
- Patogênese:
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A causa da fissura anal pode ser multifatorial. A
passagem de fezes grandes e duras, dieta pobre em
fibra, cirurgia anal prévia, trauma e infecção podem ser
fatores contributivos. O aumento das pressões do canal
anal em repouso e a diminuição do fluxo de sangue anal
na linha média posterior também foram postulados
como causa. Essas possibilidades levaram à introdução
de várias abordagens médicas.
- ulcera anal, papila hipertrofica e plicoma
sentinela
- Tratamento:
Dado que um esfíncter hipertônico e fezes
volumosas e duras podem contribuir para as fissuras
anais, a maior parte das terapias médicas objetiva o
relaxamento do esfíncter anal sem causar incontinência
fecal, passagem de fezes macias e formadas, e alívio da
dor. Muitos agentes farmacológicos foram
considerados, incluindo óxido nítrico tópico (p. ex.,
nitroglicerina), bloqueadores dos canais de cálcio (p. ex.,
diltiazem, nifedipina) e injeção de toxina botulínica.
A terapia não cirúrgica é segura e
frequentemente efetiva, com efeitos adversos
limitados, e deve ser a terapia de primeira linha para a
fissura anal. No entanto, um subgrupo de pacientes
pode se beneficiar com a intervenção cirúrgica inicial, e
o tratamento deve, em geral, ser individualizado
● Tratamento médico
As terapias médicas para as fissuras anais
agudas (que se apresentam nas seis semanas após o
início dos sintomas) são efetivas. O tratamento médico
inclui farmacoterapia tópica e oral, além de modificação
da dieta e agentes formadores de volume das fezes. 29
A terapia tópica é popular porque tem menos efeitos
adversos se comparada com as terapias orais.
Os nitratos tópicos (0,2% a 0,4% de
nitroglicerina) ou bloqueadores dos canais de cálcio
(0,2% de nifedipina ou 2% de diltiazem) são prescritos
com frequência. Uma metanálise comparou os
tratamentos não cirúrgicos e concluiu que a
nitroglicerina foi significativamente melhor que o
placebo (49% versus 36%; P <0,0009) na cicatrização
das fissuras anais, mas houve uma taxa de recidiva
tardia de 50%. Os bloqueadores dos canais de cálcio
são igualmente efetivos, mas exibiram menos efeitos
adversos.
A quimiodesnervação temporária do esfíncter
anal interno pode ser conseguida através de injeção de
toxina botulínica (Botox). Esta resulta no relaxamento
do esfíncter anal interno e acredita-se que promova
aumento do fluxo de sangue para a anoderme afetada,
permitindo que a fissura cicatrize. O sucesso é variável,
com casos reportados de 60% a 80%. Até 10% dos
pacientes podem desenvolver incontinência temporária
para gases, com incontinência fecal temporária rara.
Atualmente, não existe acordo sobre a dose-padrão,
local de injeção ou número ou momento das injeções
na administração da toxina botulínica. Nossa prática é
de injetar 20 unidades de toxina botulínica no esfíncter
anal interno em cada lado da fissura. Nos pacientes não
responsivos à modificação da dieta e farmacoterapia
tópica, como a nitroglicerina tópica ou os bloqueadores
dos canais de cálcio e que desejam evitar a cirurgia, a
injeção de toxina botulínica pode ser um tratamento
alternativo razoável.
● Tratamento cirúrgico
Os pacientes com fissuras graves ou crônicas e
os que não responderam à terapia médica podem se
beneficiar com a cirurgia. A esfincterotomia lateral
interna continua sendo a operação de escolha e
mostrou ser superior a todas as terapias médicas,
dilatação anal ou fissurectomia. 30 A esfincterotomia
lateral interna pode ser realizada pela técnica fechada
ou aberta (Fig. 52-14), dependendo da preferência do
cirurgião. Não existe diferença significativa entre essas
técnicas para a taxa de cicatrização ou de incontinência.
No que se refere à extensão da esfincterotomia,
estudosinvestigaram se a esfincterotomia ao nível da
linha pectínea é superior à esfincterotomia no ápice da
fissura. Aqueles com esfincterotomia ao nível da linha
pectínea tiveram uma taxa de cicatrização da fissura
mais elevada, sem diferença estatística na taxa de
incontinência. 30 O risco de incontinência com
esfincterotomia não é negligenciável. Uma metanálise
demonstrou uma taxa global de incontinência de 14%.
A incontinência para gases ocorreu em 9% dos
pacientes. A incontinência para fezes líquidas ou sólidas
ocorreu em 2% dos pacientes. 31 É importante avaliar
qualquer incontinência preexistente antes de realizar a
intervenção cirúrgica para não comprometer ainda mais
a função do esfíncter.
ABSCESSOS E FÍSTULAS PERIANAIS
Abscesso anal é uma coleção de pus que se
forma sob a pele da região perianal. Já a fístula anal é a
situação onde há um pequeno orifício nesta região por
onde sai uma secreção mal cheirosa que fica sujando as
roupas íntimas.
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A fístula anal é geralmente a conseqüência da
drenagem do abscesso anal. Quando o abscesso é
drenado espontaneamente ou cirurgicamente, há a
melhora do quadro doloroso e infeccioso e há a
formação de um trajeto (fístula) que internamente se
abre no reto e externamente na pele da região perianal
no local onde houve a drenagem do abscesso.
ABSCESSO ANAL
O abscesso anal é uma cavidade em que se
forma secreção purulenta (pus) na região anal ou
vizinhança. Em geral, é causado pela infecção de
pequenas glândulas existentes no canal anal. Alguns
abscessos podem também ser originados de uma
fissura infectada, que consiste em uma ferida linear no
canal anal, mas com alto potencial de desenvolver uma
infecção local (leia mais no título Fissura). Existem
causas menos comuns para o surgimento de um
abscesso como, por exemplo, o ato de deglutir (engolir)
alimentos sem mastigar que pode levar fragmentos de
ossos ou espinhas de peixe até o canal anal. Neste caso,
estes fragmentos não são digeridos e passam pelo
canal anal podendo gerar uma escoriação, perfuração,
que provoca um abscesso e, tardiamente, pode dar
lugar à fístula. O abscesso produz um quadro de
sintomas relacionados à infecção. É comum a
apresentação de dor (contínua e/ou latejante), inchação
na região que se apresenta quente e avermelhada.
Também acompanham o quadro: febre, calafrios,
cansaço, prostração e inapetência.
- Tratamentos mais comuns para os abscessos anais Os
abscessos podem comprometer o estado geral do
indivíduo e seu tratamento mais indicado é a drenagem
cirúrgica associado à antibioticoterapia. Em alguns casos
o abscesso se rompe e drena espontaneamente. O
tratamento cirúrgico é realizado através de uma incisão
que elimina as secreções, o que alivia em muito a dor
provocada pela pressão existente dentro do abscesso.
Os pequenos abscessos podem ser drenados sob
anestesia local e os abscessos maiores e mais
profundos podem necessitar internação hospitalar e a
ajuda de um médico anestesista. Nestes casos também
está indicada a administração de antibióticos, desta vez
por via intravenosa porque se manifestam com mais
gravidade. Pacientes portadores de diabetes, leucemia e
outras doenças que levam à deficiência imunológica
necessitam de cuidados especiais pela gravidade e
rapidez com que a infecção pode evoluir.
FÍSTULA ANAL
A fístula anal ocorre frequentemente como
resultado de um abscesso que se formou nesta região.
A secreção purulenta contida dentro do abscesso é
eliminada, naturalmente ou com ajuda de tratamento
médico, dando lugar à formação de uma fístula anal
que é o resultado final da cura de um abscesso desta
região. A fístula, portanto, comunica a região interna do
canal anal ou reto até a pele da região externa do
períneo ou nádegas. Não é uma complicação do
tratamento e sim uma evolução natural da condição. É
um problema que exige avaliação e tratamento
especializado para sua cura. Não é sempre que um
abscesso desta região produz uma fístula e, por isto,
não se pode prever quando um abscesso irá formar
uma fístula, podendo ocorrer em cerca de metade dos
casos de abscesso anal. Outra causa comum de fístula
anal é a doença inflamatória do intestino ou colite. Não
raro, as fístulas já formadas podem novamente infectar
formando um novo abscesso. O sintoma mais comum
da fístula anal é a saída de secreção persistente na
região externa, ao redor do ânus, através de um ou
vários pequenos orifícios. Outras doenças podem se
assemelhar às fístulas desta origem como a
hidroadenite supurativa e o cisto pilonidal, entre outras.
- Tratamentos mais comuns para a fístula anal Fístulas
são tratadas, na maioria das vezes, através de cirurgia
programada. Algumas fístulas podem necessitar de
exames antes da cirurgia, como ultrassonografia ou
ressonância magnética. Existem tipos diferentes de
fístula. Então, de acordo com as características e
profundidade de sua apresentação é escolhido o tipo de
cirurgia ou técnica. A fístula anal pode ser mais
superficial sendo o seu tratamento mais simples. Neste
caso é realizada a abertura e curetagem destes trajetos
fistulosos. Estas técnicas são conhecidas como
fistulotomia e fistulectomia. Entretanto, nos casos de
fístulas complexas, quando é comum o envolvimento
dos músculos do esfíncter, o tratamento pode se tornar
difícil. Por este motivo estas cirurgias devem ser
realizadas por médicos cirurgiões especializados
(coloproctologistas). A maioria dos casos têm sua fístula
operada em dois tempos (duas cirurgias) com intervalo
aproximado de 2 a 4 meses entre as duas. Neste caso, é
aplicado um cordão de fio cirúrgico ou de algodão
chamado sedenho, com vistas a facilitar a segunda
cirurgia e poupar o músculo esfíncter. Outro tipo de
cirurgia utilizado atualmente é o retalho indicado em
determinados casos de maior complexidade ou que
envolvem uma porção significativa do esfíncter. A
recidina em todos os tipos de técnica é possível, mas
Gastroenterologia
Mariana Melo
pode ser minimizada através da atenção necessária às
recomendações de seu cirurgião.
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Mariana Melo