Colposcopia: Procedimento Diagnóstico

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COLPOSCOPIA
ALTERAÇÕES CERVICAIS E COLPOSCOPIA
· A colposcopia é um procedimento diagnóstico que utiliza colposcópio para prover iluminação e visão magnificada do colo uterino, da vagina, da vulva ou do ânus. O objetivo é identificar as lesões pré-malignas e os cânceres para posterior tratamento.
AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA COLPOSCOPIA SÃO:
· Resultados de testes de rastreamento cervical alterado (Papanicolau); 
· Alteração grosseira ao exame do colo uterino.
OUTRAS INDICAÇÕES INCLUEM:
· Avaliação de anormalidades visuais ou palpáveis ao exame do colo uterino;
· Alteração à inspeção visual do colo uterino com ácido acético e lugol, à cervicografia e à especuloscopia;
· No seguimento do tratamento de neoplasias cervicais.
CLASSIFICAÇÃO
Três aspectos são relevantes durante a realização da colposcopia:
1. Especificar se o exame é adequado ou inadequado – se inadequado, descrever sua causa (inflamação, sangramento, cicatriz, etc.);
2. Descrever a visão da junção escamocolunar (JEC) – completamente visível, parcialmente visível ou não visível;
3. Classificar a zona de transformação (ZT) em:
· Tipo 1 – É completamente ectocervical e visível;
· Tipo 2 – Tem componentes ectocervical e endocervical, mas a ZT é totalmente visível;
· Tipo 3 – Tem componentes ectocervical e endocervical, mas o endocervical não é completamente visível.
EXAME COLPOSCÓPICO
· O colposcópio serve para visualizar toda a superfície do colo uterino, porém, enfatiza-se a área da JEC e da ZT. A JEC, como o próprio nome já diz, é a junção entre o epitélio escamoso ectocervical e o glandular endocervical, e a ZT é uma área de metaplasia escamosa que vai desde a JEC até o epitélio escamoso remanescente.
A técnica baseia-se em dois passos:
1. A plicação de ácido acético a 3 a 5% – Promove a desidratação das células, as células escamosas displásicas refletem luz e adquirirem coloração esbranquiçada, o que se chama de alteração acetobranca. A rapidez da reação, a intensidade e a duração desse efeito estão diretamente relacionadas com a gravidade da lesão. Se necessário, o ácido acético pode ser reaplicado após 3 a 5 minutos;
2. Aplicação de lugol – A solução de lugol ou Schiller consiste em uma solução de de iodo e iodo potássico diluídos em de água destilada. Células ricas em glicogênio coram e tornam-se marrom-escuras (iodo positivo, Schiller negativo), enquanto células desprovidas de glicogênio (células glandulares e displásicas) não coram e tornam-se cor de mostarda (iodo negativo, Schiller positivo). 
CONDUTAS PARA ALTERAÇÕES CITOPATOLÓGICAS
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS
· A conduta é a repetição do citopatológico (CP) em 6 meses para mulheres > 30 anos e em 1 ano para aquelas < 30 anos, em 3 anos para <25 anos. Após dois exames subsequentes negativos com intervalo de 6 meses ou 1 ano, a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento trienal. Caso o resultado da citologia seja igual ou sugestiva de lesão intraepitelial e/ou câncer, encaminhar à colposcopia, em que:
· Em caso de achados maiores (sugestivos de NICs II ou III ou invasão), realizar biópsia e conduta conforme resultado;
· Em caso de achados menores (sugestivos de NIC I) e JEC visível, a biópsia pode ser dispensada se:
. A mulher tiver menos de 30 anos;
. O rastreamento prévio for negativo para lesão intraepitelial ou câncer;
. Houver possibilidade de seguimento.
· Em caso de JEC não visível ou parcialmente visível, realizar avaliação do canal endocervical e conduta conforme resultado.
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO QUE NÃO PERMITEM EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU
· A conduta é colposcopia, em que:
· Em caso de JEC visível e achados maiores, realizar biópsia, mas a exérese da ZT tipos 1 ou 2 é aceitável;
· Em caso de JEC não visível e achados anormais, realizar biópsia e avaliação do canal endocervical, e a conduta dependerá destes resultados:
. Para NIC II ou mais relevante, seguir recomendação específica;
. Para NIC I ou negativo, realizar CP e colposcopia em 6 meses.
· Em caso de JEC não visível ou parcialmente visível e sem achados anormais, fazer investigação do canal endocervical. Se mantiver o mesmo resultado ou resultar mais grave, recomenda-se excisão da ZT tipo 3. Caso o exame seja negativo, CP e colposcopia em 6 meses.
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS, OU CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS QUE NÃO PERMITEM EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU
· A conduta é colposcopia e nova coleta de CP com atenção para o canal cervical. Concomitantemente, é recomendável a avaliação endometrial com ultrassonografia em pacientes > 35 anos e, caso resulte anormal, fazer estudo anatomopatológico do endométrio. 
· Abaixo dessa idade, a investigação endometrial deverá ser realizada se:
· Houver sangramento uterino anormal;
· A citologia sugerir origem endometrial.
· A investigação de doença extrauterina está indicada nos casos em que persistir o diagnóstico de AGC e se, ao fim da investigação, não tiver sido possível concluir o diagnóstico de doença uterina. CÉLULAS ATÍPICAS DE 
ORIGEM INDEFINIDA, POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS, OU CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA QUE NÃO PERMITEM EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU
· A conduta consiste em colposcopia, revisão de lâminas (se possível) e nova coleta de CP. Concomitantemente, fazer avaliação dos demais órgãos pélvicos com exames de imagens e avaliação endometrial com as mesmas indicações de AGC. Se a revisão ou a nova citologia definir a origem da alteração, a conduta dependerá do resultado. 
· Na colposcopia:
· Em caso de JEC visível ou não visível e achados sugestivos de lesão intraepitelial ou câncer, realizar biópsia;
· Se não houver achados colposcópicos anormais ou se o diagnóstico da biópsia for negativo ou compatível com NIC, fazer novo CP em 6 meses. A mulher deverá retornar à unidade básica de saúde (UBS) após duas citologias negativas sem estrais seguidas;
· Em caso de diagnóstico histopatológico NIC II ou mais grave, seguir recomendação específica.
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (NIC I)
· A conduta é a repetição do CP em 6 meses. Tratar infecções previamente.
· Caso o resultado da citologia seja positivo, encaminhar à colposcopia, em que:
· Em caso de achados anormais, realizar biópsia e conduta conforme resultado;
· Em caso de achados menores, a biópsia pode ser dispensada se:
· A mulher tiver menos de 30 anos;
· O rastreamento prévio for negativo;
· Estiver ausente história de doença cervical pré-invasiva.
· Em caso de ausência de achados colposcópicos anormais, repetir a citologia a cada 6 meses (mulheres > 30 anos) ou anualmente (mulheres < 30 anos) e retornar ao rastreio trienal após dois exames consecutivos negativos. 
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU (NIC II E III)
A conduta é colposcopia, em que:
· Em caso de achados maiores, JEC visível, lesão restrita ao colo e sem suspeita de invasão ou doença glandular, é aceitável a conduta “ver e tratar”, ou seja, fazer exérese da ZT tipos 1 ou 2 sem necessidade de biópsia prévia;
· Em caso de achados maiores, JEC não visível ou parcialmente visível, fazer exérese da ZT tipo 3;
· Em caso de achados menores e JEC visível, realizar biópsia e conduta conforme resultado;
· Em caso de achados menores e JEC não visível ou parcialmente visível, fazer biópsia opcional e avaliação do canal. Na avaliação:
. Se houver suspeita de lesão pré-invasiva ou invasiva, fazer exérese da ZT tipo 3;
. Se resultar negativo ou LSIL/NIC I, repetir citologia e colposcopia em 6 meses. Se os achados forem sugestivos de invasão, realizar biópsia e conduta conforme resultado.
· Em caso de ausência de achados colposcópicos anormais, independentemente da visão da JEC, deve-se garantir ausência de lesão vaginal e solicitar revisão de lâmina e conduta conforme resultado.
ADENOCARCINOMA IN SITU
· A conduta é colposcopia. Nesses casos, está indicada exérese da ZT tipo 3, exceto nos casos em que a colposcopiamostrar sinais de invasão, o que exige biópsia. Na biópsia:
· Se o diagnóstico histopatológico confirmar invasão, encaminhar para atenção terciária;
· Se o diagnóstico histopatológico for negativo, a indicação de exérese da ZT tipo 3 deve ser mantida.
 EVOLUÇAO DO TUMOR
· ASC-US (atipia indeterminada do escamoso) AGS (atipia indeterminada do glandular) Lesão de baixo grau Lesão de alto grau Microinvasão Carcinoma epidermoide Adenoma
PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO E VACINA CONTRA HPV
INTRODUÇÃO
· A prevenção da infecção por HPV pode ser realizada com o uso do preservativo e a vacina. O diagnóstico das lesões pré-invasivas pode ser realizado por meio de inspeção visual do colo (utilizando o ácido acético ou a solução de Lugol), colpocitologia oncótica (teste de Papanicolau) ou teste de DNA do HPV.
· A citologia oncótica é o exame de rastreamento mais utilizado para identificação dos casos que necessitam encaminhamento para colposcopia. A avaliação colposcópica, por sua vez, possibilita identificar anormalidades epiteliais cervicais e orientar a biopsia das áreas com alterações mais significativas, aumentando a acurácia do diagnóstico. 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
PRESERVATIVO
· O preservativo é bastante eficaz na prevenção da maioria das infecções de transmissão sexual, exceto para o herpes genital e o HPV, cuja transmissão ocorre pelo contato com a pele e/ou a mucosa contaminadas. Como parte do genital masculino não é coberta pelo preservativo (base da glande, púbis e escroto), pode haver a transmissão do HPV tanto do homem para a mulher quanto da mulher para o homem.
VACINAS CONTRA O HPV
· A infecção por HPV é a doença sexualmente transmissível (DST) mais frequente em todo o mundo, tanto em homens quanto em mulheres. Apresenta um período de incubação extremamente variável, de poucos dias a vários anos, podendo chegar a 20 a 30 anos ou mais. 
· Os HPV 16, 18, 31, 33, 35, são os mais frequentemente considerados como de alto risco oncogênico. Por sua vez, atribuem-se os HPV 6, 11, 40, 42, 43, e CP6108 como de baixo risco. Os HPV 16 e 18 respondem por casos de câncer do colo de útero. Os HPV 6 e 11 são os causadores das verrugas genitais. Os HPV de alto risco ainda são responsáveis pelo câncer em outros órgãos: ânus; vagina; pênis; vulva; e orofaringe. 
· Atualmente, a forma mais eficaz de prevenção é o uso de vacinas. Três vacinas contra o HPV estão disponíveis no mercado, a bivalente (contra os HPV 16 e 18, com o esquema de 0, 1 e 6 meses), a quadrivalente (contra os HPV 6, 11, 16 e 18, com o esquema de 0, 2 e 6 meses) e a nonavalente (contra os HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58, com o esquema de 0, 2 e 6 meses. Meninas Bivalente, meninos Quadrivalente.
· As três vacinas anti-HPV foram originalmente testadas e aprovadas no regime de 3 doses (0, 1 ou 2 e 6 meses). O momento mais adequado para o uso da vacina é antes da exposição ao vírus. Entretanto, há benefícios também para as mulheres já infectadas, inclusive aquelas com lesões NIC 2/3. Assim, ocorre uma diminuição das recidivas para as mulheres vacinadas.  
· Atualmente, o Programa Nacional de Imunizações adotou o esquema de duas doses (0 e 6 meses) para as meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos. O intervalo mínimo entre as doses deve ser de 5 meses e o máximo, 15 meses. O esquema tradicional de 3 doses (0, 2 e 6 meses) deve ser mantido para as meninas e meninos de 9 a 26 anos sob algum evento imunossupressor (infecção por HIV, transplante de órgãos sólidos e medula, uso de fármacos imunossupressores ou corticosteroides e câncer).
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
INSPEÇÃO VISUAL
· A inspeção visual consiste na observação do colo do útero a olho nu, utilizando algumas substâncias reveladoras, como ácido acético e solução de Lugol. Este método só será eficaz se a junção escamocolunar for visível. 
INSPEÇÃO VISUAL COM O ÁCIDO ACÉTICO
· A inspeção visual com o ácido acético consiste em examinar o colo do útero 1 a 2 min após a aplicação do ácido acético 3 a 5%. Considera-se o exame positivo quando se observa uma reação acetobranca. Tal reação ocorre pela coagulação momentânea das proteínas das células. Quanto maior o grau da lesão celular, melhores a relação núcleo-citoplasmática e a reação acetobranca. 
· A reação acetobranca não é específica das NIC, pois pode ocorrer nas metaplasias escamosas imaturas e nos processos inflamatórios. As reações que desaparecem rapidamente (menos 1 min) costumam estar associadas aos processos benignos de metaplasia e inflamação. Com o teste positivo, pode-se evoluir para biopsia, colposcopia ou tratamento imediato. 
INSPEÇÃO VISUAL COM A SOLUÇÃO AQUOSA IODADA DE LUGOL
· Considera-se VILI positivo quando uma área do colo apresenta coloração amarelo-mostarda, diferente da marrom-ocre do colo normal. O iodo irá corar o glicogênio, presente no citoplasma da célula. Nas NIC, há uma diminuição do citoplasma, em função do núcleo volumoso, o que leva a uma impregnação menor pelo Lugol.  
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
· A colpocitologia oncótica, também conhecida como citologia cervicovaginal ou teste de Papanicolau.
· A classificação atual da colpocitologia oncótica baseia-se tanto no aspecto morfológico quanto no risco de câncer cervical, fundamentado na história natural do HPV. É dividida em atipia de células escamosas de caráter indeterminado (ASC-US); atipia de células escamosas que não pode afastar uma lesão de alto grau (ASC-H); atipia de células glandulares (AGC); lesão intraepitelial de baixo grau (LIEBG); de alto grau (LIEAG); e adenocarcinoma in situ (AIS). 
· A LIEBG representa apenas uma infecção aguda pelo HPV ou baixo risco oncogênico. A LIEAG sugere a possibilidade de uma NIC 2/3, associada aos HPV de alto risco oncogênico. 
O EFEITO CITOPÁTICO COMPATÍVEL COM O HPV:
· O chamado efeito citopatico do HPV consiste na presença de coilocitose, discariose e disceratose.
· A disceratose é um distúrbio no metabolismo celular devido a um excesso de maturação epitelial, que se caracteriza por acúmulo de queratina no citoplasma que leva a célula a apresentar intensa coloração eosinofílica. Fica grossa. 
· A coilocitose (Koylos = buraco) corresponde a um imenso espaço vazio em torno do núcleo.
· A discariose significa núcleo de morfologia anormal.
TRATAMENTO DAS LESÕES PRÉ-CANCEROSAS
· As NIC são bastante frequentes na mulher, principalmente em idade reprodutiva. De modo geral, as lesões menores (como a NIC 1) podem ser acompanhadas (geralmente até 2 anos), uma vez que a maioria delas é transitória e desaparece de 6 meses a 2 anos. No entanto, as mulheres imunodeficientes (HIV-positivas, usuárias de imunossupressores ou corticosteroides) devem ser tratadas, pelo maior risco de evolução para o câncer.
· As lesões NIC 2 são uma transição entre as NIC 1 e NIC 3, cujo tratamento é a regra. A diferenciação entre as duas pode ser vista por meio do exame de expressão da proteína 16 (p16), que demonstra risco de progressão. 
· As NIC 3 são as verdadeiras lesões precursoras do câncer do colo de útero que, se não forem tratadas irão progredir para o câncer após 2 anos. Estas lesões sempre devem ser tratadas, exceto nas mulheres abaixo dos 25 anos, com colposcopia demonstrando-as completamente visíveis, sem sinais de (micro)invasão, mediante seguimento semestral. Caso contrário, devem também ser tratadas com a retirada da lesão (exérese da zona de transformação com cirurgia de alta frequência ou laser ou a conização clássica com bisturi).  
TESTE DNA HPV
· O pico de incidência da infecção por HPV ocorre por volta dos 20 anos; o da NIC 3, aos 30; e o do câncer de colo de útero, aos 40 anos. O tipo histológico da lesão invasora mais frequente é o de células escamosas, associadas principalmente aos HPV 16 e 18. Os outros são quase que exclusivamente o adenocarcinoma, fortemente associado aos HPV 18 e 45. 
· Os dois testes DNA HPV mais utilizados são a captura híbrida e a reação em cadeia de polimerase (PCR). A captura híbrida tem se destacado pela sua rapidez de realização (6 h). A carga viral baixa (< 50 pg/mℓ) indica baixa replicaçãoviral, que ocorre nas fases iniciais de proliferação ou negativação. A alta carga viral indica replicação viral e maior chance de lesão associada ao vírus, mas não maior gravidade da lesão. Tal exame pode ser utilizado como critério de cura após o tratamento da infecção por HPV. Costuma ser realizado após 6 meses do desaparecimento completo das lesões.
· A PCR amplifica fragmentos do DNA viral de amostras coletadas por escova, cotonete, lavado vaginal e biopsias. Este exame genotipa o HPV e possibilita a pesquisa de vários tipos diferentes simultaneamente.
PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO DE ÚTERO NO BRASIL
· A prevenção do câncer do colo de útero baseia-se no rastreamento das lesões precursoras, por meio do exame de colpocitologia oncótica e de seu tratamento. É certo que as lesões pré-cancerosas NIC 2/3 e o adenocarcinoma in situ (AIS) são tratáveis em sua quase totalidade, evitando a forma invasora. 
· Mulheres que nunca tiveram relação sexual não correm risco de câncer do colo do útero, pois não foram expostas ao agente etiológico para essa doença (o HPV) por tempo prolongado. Portanto, o rastreamento deve ser iniciado alguns anos (3 a 5 anos) após o início da atividade sexual. 
· O início do rastreamento deve ser aos 25 anos para as mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual. Recomenda-se fazer o teste anualmente e, quando dois exames forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos. Termina-se o rastreamento aos 64 anos de idade, com pelo menos 2 exames anteriores negativos consecutivos nos últimos 5 anos. Caso uma mulher acima dos 64 anos nunca tenha realizado um exame de colpocitologia oncótica, ela deverá realizar 2 exames com intervalo de 1 a 3 anos e ser dispensada do rastreamento caso ambos sejam negativos. 
· As mulheres com atrofia vaginal importante deverão utilizar estrogenoterapia tópica (estriol, estradiol ou promestrieno) por 3 semanas e somente depois realizar a coleta da citologia ou realizar colposcopia. Mulheres histerectomizadas por lesões benignas e sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões de alto grau (NIC 2/3, AIS) podem ser excluídas do rastreamento.
· Nas mulheres imunossuprimidas (infectadas por HIV, usuárias de imunossupressores, transplantadas de órgãos sólidos), o exame citopatológico deve ser realizado após o início da atividade sexual. Os intervalos são semestrais no primeiro ano e, depois, anuais – até o fator imunossupressivo se manter.
· O rastreamento das gestantes deve seguir as mesmas recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres. 
	INÍCIO DO RASTREAMENTO
	25 anos, sexualmente ativa
	INTERVALO
	2 exames anuais e após de 3/3 anos
	TÉRMINO DO RASTREAMENTO
	64 anos com 2 exames prévios normais
	SITUAÇÕES ESPECIAIS
	■Mulheres imunossuprimidas
•Início do rastreamento: ao iniciar a atividade sexual
•Intervalo: 6/6 meses e após anual
■Gestantes
•Mesmas recomendações das mulheres não gestantes
■Histerectomizadas
•Por doença benigna: suspender rastreamento
•Por lesão pré-cancerosa ou câncer: manter rastreamento
■Atrofia genital
•Estrogenoterapia tópica por 3 semanas antes da coleta
	VACINA QUADRIVALENTE
	Calendário da vacina quadrivalente no PNI (2017):
■2 doses (0 e 6 meses)
•Meninas de 9 a 14 anos
•Meninos de 11 a 14 anos
■3 doses (0, 2 e 6 meses) para homens e mulheres de 9 a 26 anos
· HIV-positivos
· Transplantados de órgãos sólidos e medula óssea
· Em uso de imunossupressor
· Em uso de corticosteroides
· Portadores de câncer
NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS CERVICAIS
· As Neoplasias Intra-epiteliais Cervicais (NICs) são possíveis lesões precursoras de carcinoma de colo de útero.
· Há 3 níveis de lesões presumivelmente precursoras:
· NIC I: (antiga displasia leve) ou de baixo grau, relacionada aos papilomas vírus (HPV) 6 e 11
· NIC II: (displasia moderada)
· NIC III: (displasia grave) de alto grau, relacionada comumente aos HPV 16 e 18, além de outros
· As lesões NIC I frequentemente regridem, ao passo que lesões de alto grau mais assiduamente podem evoluir para carcinomas. 
CLÍNICA E METASTIZAÇÃO DO TUMOR
· Quanto aos carcinomas invasores, os de estágio inicial IA são comumente assintomáticos, enquanto nos outros as queixas mais comumente relatadas são:
· 
· Corrimento fétido
· Sangramento anômalo
· Sinusorragia
· Dispareunia
· Dor no hipogástrio
· Sintomas urinários
· Astenia e emagrecimento
· 
· O Carcinoma dissemina-se, sobretudo, por contiguidade e por via linfática. A metastização por via sanguínea é rara. Acometem na sua evolução os paramétrios, o que torna obrigatório, durante o exame físico ginecológico, o toque retal - a maneira mais fidedigna de avaliar esse tecido.
· Devido à sua evolução por contiguidade e linfática, o Carcinoma pode invadir a vagina, bexiga e reto. Há a possibilidade então de causar fístulas vesicovaginais ou retovaginais, determinando odor fétido intenso. A própria necrose do tumor ocasiona cheiro característico muito desagradável.
· Ao se transmitirem por via linfática, as células neoplásicas atingem os linfonodos das cadeias pélvicas, ilíacas internas e obturadora; e mais tardiamente as cadeias inguinais caudalmente e pré aorta cranialmente. Essa última, se atingida, considera-se metástase.
· Na progressão lateral, obstrui os ureteres e acarreta uretero-hidronefrose com consequente insuficiência renal. 
EXAMES COMPLEMENTARES:
· Anamnese e exame físico devem ser realizados cuidadosamente
· Devido à disseminação por contiguidade para sistema urinário e reto, deve-se investigar:
· Função urinária: sódio, potássio, uréia e creatinina
· 
· Uretrocistoscopia
· Retossigmoidoscopia
· Urografia excretora
CONCLUSÃO:
· Os métodos diagnósticos das lesões induzidas pelo HPV são morfológicos e incluem:
· 
· Citologia oncótica 
· Exame clínico
· Colposcopia 
· Histologia. 
A identificação da infecção por HPV propriamente dita inclui os métodos biológicos, tais como:
· Hibridações moleculares de ácidos nucleicos, tipo Southern Blot, 
· Captura de Híbridos, 
· Hibridização “in situ” 
· Reação de cadeia polimerase (PCR).
NEOPLASIA DO COLO UTERINO
· O câncer de colo uterino (CCU) é o único câncer genital feminino que pode ser realmente prevenido por uma técnica de rastreamento efetiva e de baixo custo que permite detecção e tratamento na fase pré-maligna, ainda na forma de neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
FATORES DE RISCO
· A infecção pelo papilomavírus humano, especialmente o de alto risco (16, 18, 45, 46 etc.), é a principal causa do CCU. Baixo nível socioeconômico, início precoce da atividade sexual, grande número de parceiros sexuais, gravidez precoce, multiparidade, prostituição, além do número total de parceiros da paciente e de parceiras do cônjuge.
· Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana associa-se ao CCU devido à imunodepressão. O tabagismo também se relaciona por diminuição da resposta imunológica local na mucosa do colo uterino.
· Alterações nutricionais (deficiência de Vitamina A, C e E, betacarotenos), Infecções cervicais pelo HSV2(herpes simples), Clamídia, Citomegalovírus, Sêmen (sêmen com HPV=disseminação da doença)
· Anticoncepcionais orais- quando usa-se ACO a junção escamo-colunar sai um pouco pra fora do colo. No óstio tem o ponto zero- onde encontra escamoso-colunar, e quando tem ectopia vai para -1,-2.-3, pega quase todo colo./Perfil hormonal- ectopia, leva a uma suscetibilidade maior. 
ONCOPROTEÍNA E6 E SUA RELAÇÃO COM A P53 
· As proteínas virais E6 e E7, produzidas pelos HPVs de alto risco, são o ponto crítico para a transformação maligna do epitélio, por sua habilidade em ligar-se e inativar as proteínas p53 e pRb do hospedeiro (genes supressores tumorais). 
· A P53 é uma proteína supressora de crescimento tumoral e, células infectadas por HPV de alto risco têm seus genes alterados. A oncoproteína E6 aumenta demais a velocidade de degradação do P53, ou seja, as células ficam sem a proteína que impediria o crescimento tumoral
· No genoma do HPV de alto risco, encontra-se o gene E7, que diminui a proteína supressora (pRb), que impediriaa transcrição de genes necessários para a replicação do DNA.
· *Os vírus são intracelulares e, se eles não se ligam ao genoma celular, a paciente é apenas portadora do HPV e suas células permanecem normais. Entretanto, se o vírus entra no genoma celular, a transcrição gênica passa a ser defeituosa e, dessa forma, desenvolve-se o câncer de colo.
TIPOS HISTOLOGICOS
· Carcinoma epidermóide: mais comum (91,9% dos casos)- células escamosas - O principal local que o vírus gosta de ficar é no colo é no escamoso
· Adenocarcinoma: 4,1% vem-se elevando com outros fatores de risco (melhor nível sócio-econômico e pacientes jovens)- 
· 
· Carcinomas de células claras
· Carcinoma adenoescamoso
· Carcinoma adenocístico
· Carcinoma de pequenas células
· Carcinoma diferenciado
PATOLOGIA
· A evolução da infecção pelo HPV para o CCU envolve quatro passos:
1. Infecção do epitélio metaplásico da zona de transformação cervical;
2. Persistência da infecção viral;
3. Progressão do epitélio persistentemente infectado a pré-câncer cervical;
4. Invasão através da membrana basal do epitélio.
· Relação sexual microfissuras na vagina, o sêmen deposita o HPV nessas microfissuras. HPV entra na célula, o problema é quando entra no genoma do núcleo, tem transcrição gênica defeituosa câncer.
· Origina-se normalmente na junção escamocolunar (JEC) do colo uterino. Se a lesão pré-invasora não for tratada, evolui para carcinoma invasor em 10 a 30% dos casos. 
· Quando visíveis, as lesões podem ser endofíticas ou exofíticas. Disseminam-se por extensão direta ao tecido paracervical, à vagina e ao endométrio; com a progressão, envolvem as paredes pélvicas lateralmente, a bexiga anteriormente e o reto. Metástases ocorrem, principalmente, por via linfática, mas também há disseminação hematogênica.
· O grau de diferenciação tumoral (bem, moderadamente ou pouco diferenciado), a profundidade e a extensão da invasão e a presença ou não de invasão dos espaços linfovasculares têm impacto tanto prognóstico quanto na definição terapêutica, devendo ser adequadamente definidos.
ACHADOS CLÍNICOS
· O CCU apresenta-se na sua fase inicial de forma assintomática ou pouco sintomática. O CCU cresce localmente, atingindo vagina, tecidos paracervicais e paramétrios, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disseminação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos e, após, os para-aórticos. 
· A apresentação clínica depende principalmente da localização e da extensão da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada, fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermenstrual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre.
· Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante; anemia, em virtude do sangramento; dor lombar, em função do comprometimento ureteral; hematúria e alterações miccionais, causadas pela invasão da bexiga; e alterações do hábito intestinal, em função da invasão do reto.
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico baseia-se na tríade citologia, colposcopia e histologia.
· A citologia tem papel relevante no rastreamento das lesões iniciais, ainda não identificáveis a olho nu. Como sua sensibilidade é baixa em casos de tumores invasores e com muita necrose, o resultado do citopatológico pode ser negativo. Entretanto, os casos positivos devem ser valorizados, já que sua especificidade é de cerca de 95%.
· A colposcopia é um método auxiliar no diagnóstico, especialmente na identificação de lesões ainda microscópicas, por meio da visualização de imagens sugestivas de invasão tumoral (vasos atípicos, necrose, erosões, aspecto vegetante e circunvoluções na lesão).
· O padrão-ouro de diagnóstico é dado pela histologia, que pode ser obtida por biópsia direta da lesão, geralmente realizada sob visão colposcópica. Em casos nos quais não foi possível descartar ou confirmar a presença de invasão por meio da associação de colposcopia e biópsia dirigida, estará indicada a conização para esclarecimento diagnóstico. 
· O toque vaginal auxilia na avaliação inicial ao demonstrar um colo uterino irregular, endurecido, tumoral e vegetante. Ao toque retal, pode-se avaliar o estadiamento clínico, diagnosticando-se a presença ou não de invasão parametrial.
· Papanicolau: coleta dupla: de ectocervice com espátula de Ayre e coleta de material da endocervice com escova= ambas as coletas fazemos uma rotação de 360 graus. A coleta em fundo de saco não é preconizada.
ESTADIAMENTO
	ESTÁDIO
	CARACTERÍSTICAS
	Estádio I
	Carcinoma confinado ao colo uterino
	Estádio IA
	Invasão estromal de, no máximo, 5 mm de profundidade e 7 mm de extensão
	Estádio IA1
	Invasão estromal ≤ 3 mm com, no máximo, 7 mm de extensão
	Estádio IA2
	Invasão estromal > 3 a ≤ 5 mm com, no máximo, 7 mm de extensão
	Estádio IB
	Lesão clínica confinada ao colo ou microscópica > IA2
	Estádio IB1
	Lesão clínica ≤ 4 cm
	Estádio IB2
	Lesão clínica > 4 cm, mas restrita ao colo uterino
	Estádio II
	Envolve terço superior e médio da vagina ou invade paramétrio, sem chegar à parede pélvica ou ao terço inferior da vagina
	Estádio IIA
	Envolvimento da vagina, sem evidência de envolvimento parametrial
	Estádio IIA1
	Lesão de até 4 cm na maior dimensão
	Estádio IIA2
	Lesão maior que 4 cm na maior dimensão
	Estádio IIB
	Infiltração do paramétrio, sem chegar à parede pélvica
	Estádio III
	Atinge parede pélvica, terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante
	Estádio IIIA
	Envolve terço inferior da vagina; paramétrio, se comprometido, não atinge parede pélvica
	Estádio IIIB
	Comprometimento parametrial até a parede pélvica ou causa hidronefrose/rim não funcionante, desde que sem outra causa conhecida
	Estádio IV
	Extensão tumoral além do trato genital
	Estádio IVA
	Compromete mucosa vesical ou retal ou tumor estende-se além da pelve
	Estádio IVB
	Metástase à distância (incluindo disseminação peritoneal e metástases linfonodais para-aórticas, mediastinais e supraclaviculares)
EXAMES DE IMAGEM
· TC ou RM são frequentemente utilizadas para definir presença ou ausência de metástases linfonodais e avaliar a extensão da doença. 
TRATAMENTO
· O tratamento do CCU com objetivo curativo pode envolver tanto cirurgia quanto radioterapia, sendo que esta última pode ser associada à quimioterapia radiossensibilizante. 
· A cirurgia pode variar desde uma conização a frio, que tem caráter diagnóstico e curativo em situações de doença microinvasora em pacientes com desejo de preservação da fertilidade, à histerectomia radical. A clássica cirurgia de Wertheim-Meigs envolve a retirada do útero, do terço superior da vagina, dos ligamentos uterossacros e vesicouterinos e de todo o paramétrio, bilateralmente, até a parede pélvica. Não há necessidade de ooforectomia, a qual é realizada somente nas pacientes pós-menopáusicas.
· A radioterapia apresenta sobrevida semelhante à cirurgia radical na doença em estádios iniciais, situando-se em torno de 85 a 90%. Entretanto, como a cirurgia preserva a função sexual e hormonal da paciente, é preferida nas pacientes mais jovens e com melhor condição clínica. A radioterapia, além de esterilizar os ovários, afeta a função sexual devido a sequelas vaginais como encurtamento e fibrose. Atualmente, está indicado o uso da cisplatina como fármaco radiossensibilizante para tratamento de tumores de estádios II, III e IV. 
ESTÁDIO IA1
· Pacientes com estádio IA1 devem ser diagnosticadas com base em uma conização, de preferência a frio. Essas pacientes podem ser tratadas conservadoramente por histerectomia simples ou por conização a frio, se desejarem preservar a fertilidade. 
ESTÁDIOS IA2, IB1 E IIA
· Histerectomia radical é o tratamento de escolha para pacientes jovens e sadias, pois preserva a função ovariana. 
CIRURGIA PRESERVADORA DA FERTILIDADE
· A traquelectomia radical consiste em um procedimento com capacidade curativa, objetivando a preservação da fertilidade em pacientes jovens e com CCU em estádio inicial. São removidos o colo uterino eos tecidos parametriais, deixando uma cerclagem no útero remanescente, seguida de linfadenectomia pélvica. As chances de cura são comparáveis às da histerectomia radical, e as pacientes que tentam têm mais de 50% de chance, geralmente com auxílio de reprodução assistida. 
ESTÁDIO IB2
· Pacientes com esse estádio (tumores > 4 cm) são pobres candidatas à cirurgia radical, devido ao fato de que a maioria delas necessitará de radioterapia adjuvante. 
ESTÁDIOS IIB, III E IVA
· Radioterapia associada à quimioterapia com cisplatina como fármaco radiossensibilizante (RQ) é o tratamento de escolha para esse grupo. 
ESTÁDIO IVB
· Na evidência de doença metastática, o tratamento é somente paliativo, devendo-se considerar qualidade de vida e efeitos adversos do tratamento. 
TRATAMENTO ADJUVANTE
· Apesar de ser evitada ao máximo, nos casos em que é necessária a radioterapia adjuvante, ela é indicada principalmente devido a linfonodos positivos, margens exíguas ou comprometidas e invasão parametrial.
· Há também critérios menores para indicação de radioterapia pós-operatória. 
SEGUIMENTO
· O objetivo do seguimento das pacientes é detectar o mais precocemente possível a recorrência. A maioria das recorrências ocorre nos primeiros 2 anos após o tratamento primário.
· O exame físico deverá incluir avaliação dos linfonodos supraclaviculares, palpação abdominal, exame especular do fundo de saco vaginal e paredes vaginais, coleta de citopatológico e toque retovaginal. As pacientes devem ser avaliadas a cada 3 meses no primeiro ano, a cada 4 meses no segundo ano, a cada 6 meses até o quinto ano e, após, anualmente. 
TRATAMENTO DA DOENÇA RECORRENTE
· A recorrência do CCU é quase sempre incurável, e menos de 50% das pacientes estarão vivas em 5 anos.