CA Colo de Útero

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Giovanna Aguiar 
 
CÂNCER DE COLO DO ÚTERPO 
 
CONCEITO 
O Câncer de colo do útero (também chamado de câncer cervical) é o crescimento desordenado de células no interior do útero, 
causado pela infecção persistente por alguns tipos de Papilomavírus Humano - HPV (chamados de tipos oncogênicos). 
A infecção genital por esse vírus é muito frequente e não causa doença na maioria das vezes. Entretanto, em alguns casos, ocorrem 
alterações celulares que podem evoluir para o câncer. 
ANATOMIA/HISTOLOGIA 
 
O colo uterino tem a forma cilíndrica e apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, e 
uma parte externa, que mantém contato com a vagina e é identificada como ectocérvice. A endocérvice é revestida por uma 
camada única de células cilíndricas produtoras de muco, chamada de epitélio colunar simples, enquanto a ectocérvice é revestida 
por um tecido de várias camadas de células planas, chamado de epitélio escamoso e estratificado. Entre esses dois epitélios, 
encontra-se a Junção Escamocolunar (JEC), que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da 
situação hormonal da mulher. 
 
Os dois tipos principais de células que cobrem o colo do útero são as células escamosas (no ectocérvice) e as células glandulares 
(no endocérvice). O local onde estes dois tipos de células se encontram é denominada zona de transformação, e onde a maioria 
dos cânceres de colo de útero se inicia. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
• 570 mil casos/ano no mundo 
• No Brasil A estimativa é de 16.590 novos casos em 2020; • 3º câncer mais comum entre as mulheres • 4ª causa de morte 
por câncer entre as mulheres. 
• Maior índice de casos e mortalidade na região Norte. 
• O câncer do colo do útero é o primeiro mais incidente na região Norte. Nas regiões Centro-Oeste e Nordeste ocupa a 
segunda posição mais frequente, na região Sudeste, a terceira, e na região Sul, a quarta posição. 
• No entanto, entre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e de cura, perto 
de 100%, quando diagnosticado precocemente. 
• A detecção precoce do câncer do colo do útero em mulheres assintomáticas (rastreamento), por meio do exame 
citopatológico (Papanicolaou), permite a detecção das lesões precursoras e da doença em estágios iniciais, antes mesmo 
do aparecimento dos sintomas. E mais, uma vez diagnosticado, ele pode ser tratado ambulatorialmente em cerca de 80% 
dos casos. 
FATORES DE RISCO 
 
Considera-se que a infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) subtipo 16 e 18 representa o principal fator de risco para o câncer 
de colo de útero. Outros fatores foram identificados como de risco, como os socioeconômicos e ambientais e os hábitos de vida, 
que incluem o início precoce da atividade sexual, a pluralidade de parceiros sexuais, o tabagismo, os hábitos inadequados de 
higiene e o uso prolongado de contraceptivos orais. 
 
Atividade Sexual: É o principal fator predisponente para o surgimento desta neoplasia já que a infecção pelo Papiloma Vírus 
Humano (HPV) é responsável por 99% dos casos. 
 
Início da atividade sexual precoce: Quanto mais cedo o início da atividade sexual acontecer, maior será a chance de desenvolver 
agressões ao epitélio e um processo inflamatório ginecológico, que podem repercutir, em um tempo não muito longo, em lesão 
maligna. 
 
Multiparidade: Quanto maior o número de filhos, mais propenso a chance de desenvolver câncer de colo uterino. Principalmente, 
o tumor se desenvolve a partir de partos mal assistidos, como aqueles realizados por parteiras. Nestes casos, quando há lesão do 
colo, dificilmente será feita a colorrafia (sutura da lesão do colo), o que leva a uma cicatrização por segunda intenção, gerando 
uma área desvitalizada e sem irrigação. Com o advento de traumas ou partos subsequentes, os processos inflamatórios vão se 
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instalando em locais já previamente alterados do ponto de vista histológico, servindo como uma área de propensão ao câncer de 
colo uterino. 
 
Uso de contraceptivos orais por mais de 5 anos. 
 
Múltiplos Parceiros: Principalmente, aqueles parceiros não circuncisados. 
Isso se deve ao fato de que o esmegma (substancia lipídica lubrificante produzida por células da glande peniana) apresenta alguns 
compostos (histona e porfirina) que agem como substâncias cancerígenas. 
Ao sofrer circuncisão (retirado cirúrgica do prepúcio), os homens correm menos risco de contrair o vírus HPV. 
 
Baixa Higiene Genital. 
 
Exposição à Radiação Ionizante. 
 
Agentes Químicos. 
 
Fatores Socioeconômicos, educacionais e culturais: A maioria dos pacientes de baixa renda apresenta receio ao exame clínico, 
principalmente, quando se trata de sangramento intermenstrual, o que dificulta o diagnóstico. 
 
Tabagismo. 
 
Imunossupressão como corticoterapia prolongada. 
 
Diabetes. 
 
AIDS/HIV: Está associado a baixa imunidade, visto que o HIV é um vírus com elevada capacidade de se diversificar e tem como 
alvo para sua replicação as células TCD4+ ativadas, que ficam a comando do vírus, enfraquecendo o sistema imune para 
combater a outras infecções. 
 
Deficiencia nutricional de vitamina A e C, beta-caroteno e ácido fólico. 
 
Mulheres, entre 35 – 50 anos. 
 
 
ETIOLOGIA 
 
HPV é um vírus com DNA circular de fita dupla sem envelope lipídico. Também está envolvido em diversos tumores benignos e 
malignos, incluindo colo do útero, vulva, vagina, pênis, anus, base da língua, orofaringe, laringe e pele. 
 
Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV (tipo e carga viral, infecção única ou múltipla), outros fatores ligados 
à imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a 
regressão ou a persistência da infecção e também a progressão para lesões precursoras ou câncer. 
 
A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride 
espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente. Trata-se de um parasita intracelular, capaz 
de acelerar a velocidade das mitoses celulares, o que aumenta a chance de desenvolvimento de atipias. Estudos recentes 
revelaram que o HPV possui proteínas que interagem com os genes supressores de tumor p53 e pRB. 
 
Existem mais de 100 subtipos de HPV. Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por aproximadamente 70% de todos os carcinomas 
cervicais, por serem os mais mitogênicos. O tipo 16 é o mais prevalente e o mais frequente entre os carcinomas de células 
escamosas. O tipo 18 é o responsável por 20% dos tumores e o mais comum entre os adenocarcinomas. Os outros subtipos estão 
associados a infecções transitórias, que normalmente se resolvem entre dois e cinco anos. 
 
OBS: SÍNDROMES HEREDITÁRIAS 
 
Menos de 10% dos cânceres de colo estão associados a predisposição herdada reconhecida a esse câncer. As síndromes 
hereditárias mais comuns são a polipose adenomatosa familiar (PAF) e o câncer de colo sem polipose hereditária (CCSPH). As 
mutações do gene MYH também estão associadas a uma predisposição hereditária ao câncer de colo. 
 Giovanna Aguiar 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
O colo uterino normal se divide em ectocérvice a parte do lado de fora do útero e endocérvice que fica do lado de dentro. 
Histologicamente, essas porções possuem estruturas bem diferente. A ectocérvice possui 4 camadas de células (as BASAIS, com 
alta atividade mitótica, as PARABASAIS, mais maduras mas ainda com alta atividade celular, as INTERMEDIÁRIAS, com pouca 
atividade celular e as SUPERFICIAS, com núcleos bem pequenos e pouquíssima atividade celular). 
 
As duas últimas camadas (intermediarias e superficiais), sãoricas em glicogênio, o que mostra maturação celular. A endocérvice 
é bem mais simples, pois possui uma única camada de células endocervicais que são substituídas periodicamente pelas células de 
reserva que ficam abaixo delas. Os dois epitélios (ectocérvice e endocérvice) se juntam em uma área de transição, chamado de 
JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC). 
 
A endocérvice quando exposta a acidez vaginal, irrita o epitélio, para resolver o problema, as células de reserva se proliferam e 
formam o epitélio escamoso (tentando imitar o da ectocérvice), esse fenômeno é chamado de METAPLASIA. A metaplasia 
predispõem o colo uterino a infecção por HPV. Para o HPV se multiplicar, ele precisa reativar o clico mitótico das células infectadas. 
Como as células superficiais da ectocérvice são pouco ativas, elas protegem o colo uterino de invasão viral. 
 
O problema é que o vírus consegue infectar facilmente as células metaplasicas, por isso, quanto maior a metaplasia, pior proteção 
contra o vírus. Quando o vírus entra na célula, ele perde o envoltório proteico (capsídeo), em seguida, inicia a transcrição do seu 
próprio DNA. Os primeiros genes transcritos, recebem a letra E (early-cedo) e os últimos a letra L (later-tarde). Cada gene dará 
origem a um RNA, que por sua vez, dará origem a uma proteína. 
 
Essas proteínas são: E1 e E2 que iniciam replicação viral a partir da transcrição de vários genes, entre eles o E6 e E7. 
O E4 também é importante porque ele influencia na diferenciação celular e forma Coilocitose, que é um halo em volta do núcleo 
da célula e ele que é identificado no Papanicolau. 
E6 e E7 
O E6 estimula a degradação da proteína p53 que tem várias funções na célula entre elas o parar o ciclo celular em caso de erros 
no DNA. Além disso, o E6 ativa a TELOMERASE e o gene c-MYC estimulando a mitose, isso aumenta a predisposição ao câncer. E7 
estimula a proliferação celular a partir de degradação da proteína retinoblastoma (pRb) ele também interfere com várias proteínas 
ligadas ao reparo do DNA. 
 
L1 e L2 produzem as proteínas do capsídeo viral, formando novos vírus pronto para infectar outras células. Esses fatores podem 
gerar uma proliferação celular descontrolado gerando tumores. Os tumores podem ser benignos ou malignos. 
 
Entre os benignos, estão as verrugas do Condiloma acuminado, esses tumores tem pouca capacidade de invasão dos tecidos pois 
são contidos pelo sistema imune e por outras proteínas que induzem as células defeituosas a apoptose. 
Mas se ocorre uma proliferação celular descontrolada, e o tumor passa por várias mutações, incapacita o sistema imune, impede 
a apoptose e produz metaboproteinases que são proteínas relacionadas ao poder de invasão do tumor, aí pode se tornar mais 
invasivo – consequentemente maligno. 
 
Por isso, o tempo desde a infecção pelo vírus até a formação da lesão do câncer é entre 10 a 15 anos. 
 
Os tumores invasivos podem apresentar um caráter vegetante ou infiltrativo. Quando os tumores são vegetantes, crescem em 
direção à vagina, podendo ocupá-la totalmente e ser visível mais facilmente. Quando são infiltrativos, destroem o colo e 
penetram na cavidade, podendo ocupar até a região do istmo uterino. 
 
PROPAGAÇÃO 
 
Propaga-se por 3 principais vias: 
 
1. Contiguidade: paramétrios, paracolpo – tecido conjuntivo ao redor da vagina –, bexiga e reto; 
 
2. Continuidade: vagina e corpo uterino; 
 
3. Via linfática: inicialmente, para linfonodos paracervicais. Em seguida, aos parametriais, obturadores, ilíacos internos 
e externos e, posteriormente, aos linfonodos ilíacos comuns, para-aórticos e inguinais. 
 
 Giovanna Aguiar 
 
OBS.: A propagação hemática ocorre para o fígado, pulmões, cérebro, ossos e linfonodos supraclaviculares. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
O câncer do colo do útero é uma doença de desenvolvimento lento, que pode não apresentar sintomas em fase inicial. 
 
Nos casos mais avançados, pode evoluir para sangramento vaginal intermitente (que vai e volta) ou após a relação sexual, secreção 
vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais. 
 
Aumento gradativo do sangramento, que é proporcional ao crescimento da tumoração, podendo chegar a um quadro de 
hemorragia. 
 
Quando o tumor já é avançado, aparece um corrimento seroso definido como água de carne, fétido devido à necrose e à infecção 
da tumoração. 
 
•Corrimento de odor fétido; 
• Sangramento intermenstrual; 
• Dispareunia (dor ao ato sexual); 
• Sinusorragia (sangramento durante o ato sexual): pode ser causada por lesões durante o coito ou devido à neovascularização 
tumoral. 
• Dor epigástrica e dor pélvica aparecem quando o tumor está em fase mais avançada. 
• Edema dos membros inferiores também caracteriza fase avançada da doença e é causado por obstrução do fluxo linfovascular. 
 
Para evitar erros devido essa semelhança com neoplasia benigna, deve-se realizar esfregaços de Papanicolau de rotina, para então 
abordar o diagnóstico correto do que se trata. 
 
DIAGÓSTICO 
 
1. História clínica; 
2. Exame físico-ginecológico; 
3. Exame citológico (Papanicolau); 
4. Colposcopia e teste de Schiller; 
5. Biópsia; 
6. Avaliação de disseminações (exames de imagem). 
 
História Clínica: A história clínica coletada de maneira criteriosa e detalhada é fundamental para a identificação de fatores de 
risco. 
 
Exame Físico: O exame do abdome, em geral, é pouco informativo (é incomum a ascite, aparecendo apenas em pacientes muito 
emagrecidas, e, se houver invasão do corpo uterino, podemos notar massa palpável no hipogástrio). 
 
O exame dos órgãos genitais internos é mais rico, podendo apresentar desde aumento global do colo uterino com preservação de 
seu contorno e superfície até a presença de massas tumorais exofíticas, crateriformes, vegetantes, que não guardam quaisquer 
semelhanças anatômicas com o colo uterino normal. A presença de necrose na superfície dessas lesões é comum, ocasionando 
facilmente sangramentos e infecções secundárias por germes anaeróbios que exalam odor característico. 
 
A avaliação retal, por meio do exame digital, é imprescindível, pois avalia o comprometimento dos ligamentos paramétricos e 
mucosa retal, definindo aspectos fundamentais do estadiamento da doença. 
 
 
Exame Citológico: Papanicolau. 
Colhe células do colo do útero para análise em laboratório, serve para detectar lesões ou alterações do tecido uterino que 
indiquem a presença do HPV, cuja infecção é responsável por praticamente todos os casos de câncer de colo de útero. Entretanto 
não serve com diagnostico. 
 
Deve-se realizar análise do material celular em todas as mulheres com vida sexual ativa entre 25 e 59 anos e deve ser repetido 
anualmente. 
 
A citologia deve ser feita anualmente e após 3 resultados negativos, realizar a cada 3 anos ou a critério médico. 
http://saude.abril.com.br/tudo-sobre/hpv
 Giovanna Aguiar 
 
 
Mulheres submetidas a Histerectomia total por doença benigna não necessitam de rastreamento anual. 
 
Mulheres acima de 30 anos com 3 citológicos normais, podem aumentar o intervalo de rastreamento de acordo com orientações 
do seu médico. Isso não se aplica a pacientes com HIV e imunodeficiência. 
 
Mulheres com mais de 70 anos e 3 citológicos normais e nenhum anormal nos últimos 10 anos, pode descontinuar o rastreamento. 
 
Situações especiais: 
▪ Gestante: faz-se o protocolo igual, sem alterações. OMS considera, inclusive, a gestação como uma “janela de oportunidade” 
para colher o exame, aproveitando o pré-natal. 
 
▪ HIV positiva: devido à situação de baixa imunidade, deve-se colher de 6 em 6 meses no 1º ano após a sexarca e, logo então, 
colher anualmente (exceção: se a mulher com HIV tiver CD4 < 200, devemos continuar o rastreiode 6 em 6 meses, até ela melhorar 
os níveis de CD4). 
 
▪ Virgem: não colher, pois o risco de uma mulher que não tenha iniciado a atividade sexual desenvolver essa neoplasia é 
desprezível. 
 
❖ Como colher: 
Coleta dupla: Ectocervical (com a espátula de Ayre, pra colher amostra do epitélio escamoso) + Endocervical (com a escova 
endocervical ou cito-brush, para colher amostra da Junção Escamo-celular). Lembrar de fixar e identificar a lâmina. 
 
 
 
Colposcopia e teste de Schiller: 
 
Colposcopia é um exame que permite visualizar a vagina e o colo do útero através de um aparelho chamado COLPOSCÓPIO. Estes 
exames são grandes aliados no diagnóstico e tratamento do HPV, Human Papiloma Virus, da vagina e do colo do útero. A 
colposcopia é indicada nos casos de resultados anormais do exame de papanicolaou para se identificar as lesões precursoras do 
câncer de colo de útero. É o teste para avaliar o nível da lesão e a extensão das células neoplásicas quanto às camadas histológicas 
do colo uterino. 
 
Neste teste, aplica-se lugol com iodo em cortes histológicos do colo uterino e, se positivo para as lesões neoplásicas, não se 
observa coloração (Schiller Positivo). 
 
Isto porque o iodo apresenta afinidade pelo glicogênio presente nas células do epitélio cervical normal (que, quando coradas, 
apresentam uma coloração tipo café-com-leite, refletindo em Teste de Schiller Negativo). 
 
Contudo, como as células repletas de glicogênio são gradativamente substituídas pelas células parabasais (devido ao processo de 
desdiferenciação), o iodo não consegue reagir com o glicogênio. 
 
Os locais que não se coram com iodo refletem, portanto, a ausência de células do tecido normal (que eram repletas de glicogênio). 
 
 Giovanna Aguiar 
 
 
Biópsia: Deve ser utilizada para comprovação do tipo histológico e do grau histológico. Deve-se realizar biópsia de modo dirigido 
para aquelas regiões que refletiram em teste de Schiller Positivo, de modo que os quatro quadrantes do colo sejam biopsiados. 
O local de coleta das células do colo uterino deve ser selecionado pela presença de sangramento, o que indica tecido vivo. As 
áreas que apresentam necrosem apresentariam um resultado falso negativo. 
 
Exames de imagem: 
▪ Radiografia de Tórax: este exame é válido para detectar possíveis disseminações para o pulmão. 
▪ Ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 
▪ Cistoscopia e Urografia: seriam exames de rotina obrigatória, mas que são substituídos pela ultrassonografia. 
▪ Tomografia, ressonância e ultrassonografia. 
▪ Hemograma: serve como exame para avaliar a taxa de hemoglobina para pacientes que serão submetidas à radioterapia. 
Pacientes com hemoglobina menor que 10 mg/dl não são indicadas à radioterapia, devendo repor suas condições hematológicas. 
▪ Bioquímica do sangue e sumário de urina: deve ser avaliada por meio da prova de função renal associado a exames de imagem. 
Além do exame de sangue, deve-se fazer sumário de urina para avaliar possíveis infecções ascendentes que acometem 90% das 
pacientes. 
 
Uma vez estabelecido o resultado dos exames e da biópsia, faz-se então o estadiamento da doença de acordo com alguns critérios 
pré-estabelecidos. 
 
 
ESTADIAMENTO 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
O tratamento do carcinoma de colo uterino pode ser individualizado de acordo com o estágio da doença. Podendo ser cirúrgico 
quimio/radioterápico ou paliativo. Existem vários tipos de cirurgia: conização, criocirurgia, cirurgia a Laser, histerectomia, 
traquelectomia, exenteração pélvica. Além disso, pode-se quimioterapia, radioterapia e cuidados que melhoram a qualidade de 
vida.