ARTRITES

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ARTRITES 
A anamnese e o exame físico são importantes componentes para o diagnóstico de 
manifestações caracterizadas por edema, dor, e aumento da temperatura das 
articulações (artrite). Com esses dados tenta-se responder se a artrite representa um 
processo articular ou faz parte de uma manifestação de doença de origem não 
reumática. 
Artrite então é um processo inflamatório numa articulação, mas precisamos fazer o 
diagnóstico e não só falar que tem artrite. 
Algumas artropatias apresentam, além das manifestações articulares, manifestações 
sistêmicas importantes, como febre, mialgia, pleurite, pericardite e etc., devendo-se 
portanto fazer uma avaliação completa da história e um exame físico adequado, para 
se reconhecer os diferentes diagnósticos das artrites. 
Elas podem apresentar um início agudo com o 
pico da intensidade da dor sendo atingido em 
algumas horas ou semanas. A artrite reumatóide 
(AR) pode se apresentar como uma poliartrite 
aguda embora na maioria das vezes o início seja 
insidioso. 
Quando a duração da artrite for < 4-6 semanas 
é considerada aguda. Se acima desse período 
será chamada artrite crônica. 
O envolvimento acima de quatro articulações é 
denominado poliartrite, de dois a quatro, 
oligoartrite e monoartrite apenas uma 
articulação. 
Uma boa história clínica e exame físico 
complementar auxiliado por algumas provas 
laboratoriais e exames radiológicos, se 
constituem nos elementos essenciais para o 
diagnóstico. Pode-se, através desses métodos, 
classificar a artrite em algumas categorias: artrite 
por distúrbios degenerativos, inflamatórios, 
funcionais, infecciosos, neoplásicos, reacionais, 
imunológicos, trumática, metabólica e de origem desconhecida (idiopática). 
Vamos focar no diagnóstico diferencial das artrites inflamatórias e infecciosas. Para 
facilitar o diagnóstico diferencial das artrites, divide-se o envolvimento articular em 
monoartrite e poliartrite. 
1.1. MONOARTRITES 
O processo inflamatório monoarticular deve ser, na maioria das vezes, investigado, 
principalmente em relação ao processo articular infeccioso, diagnóstico que se for 
QUADRO 1 - CARACTERÍSTICAS DA ARTRITE 
MODO DE INÍCIO 
Agudo 
Insidioso 
 
DURAÇÃO DOS SINTOMAS 
Agudo 
Crônico 
 
NÚMERO DE ARTICULAÇÕES 
Monoartrite (1) 
Oligoartrite (2-4) 
Poliartrite (5 ou +) 
 
DISTRIBUIÇÃO 
Simétrica 
Assimétrica 
 
LOCALIZAÇÃO 
Axial 
Periférica 
Ambos 
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adiado pode levar a conseqüências danosas para a articulação em poucas semanas, 
com disfunção e incapacidade funcional pra sempre. 
A história do paciente deve ser suficientemente adequada para descobrir fatos que leve 
ao diagnóstico. Identificar fatores que acompanham a artrite, como febre, lesões 
cutâneas, dor muscular, emagrecimento e outras alterações podem também ajudar 
no diagnóstico. Determinar, o que precedeu o quadro, como trauma, promiscuidade 
sexual, doenças na família e hábitos de vida do paciente devem ser exaustivamente 
investigados para tentar esclarecer a doença. 
Podem ser causadas por infecções, inflamação, trauma, 
neoplasias. As mais importantes são as infecciosas e as 
inflamações não infecciosas. As infecções agudas mais 
comuns são por gonococcos, estafilococcos e 
estreptococcos. Sempre puncionar o líquido sinovial! Já as 
crônicas são tuberculose e blastomicose. 
A artrite infecciosa (séptica), se for de instalação aguda, 
apresentará um processo inflamatório exuberante. O 
paciente pode ter uma história de trauma precedendo o 
quadro, com ou sem porta de entrada ou ter um foco séptico 
primário (rins, pulmões, pele, etc.). 
O líquido sinovial se apresentará de aspecto purulento 
com predomínio de neutrófilos e o agente etiológico vai ser 
definido através da cultura do líquido sinovial. 
A monoartrite infecciosa crônica (tuberculose e 
blastomicose) apresenta um período mais longo de doença, 
sendo definido como monoartrite crônica. O diagnóstico 
geralmente é feito através da história do paciente (contatos 
contaminantes), do exame físico (envolvimento de outros 
órgãos como o pulmão), do exame do líquido sinovial 
(cultura) e da biópsia sinovial (presença de granulomas 
específicos). 
Artrite viral antecedendo ou concomitante a infecção viral 
sistêmica, pode ocorrer como monoartrite aguda com 
líquido sinovial apresentando ou não característica 
inflamatória, com predomínio de células mononucleares ou 
neutrófilos. 
Já as monoartrites inflamatórias não infecciosas mais 
comuns são gota, pseudogota, artrite psoriásica e AR/ARJ. 
Gota, é uma doença predominante nos homens, 
decorrente da hiperuricemia crônica, com depósito de 
urato de sódio nas articulações e outros tecidos 
(subcutâneo, rins, etc.). O quadro clínico se caracteriza por 
crise monoarticular aguda geralmente em extremidades inferiores, com duração de 
sete a quinze dias, desaparecendo completamente os sinais e sintomas, ficando o 
paciente totalmente assintomático e sem seqüelas. 
A crise de monoartrite pode retornar após longo período assintomático. Esse quadro vai 
se repetindo, e o período assintomático vai diminuindo gradativamente até converter-se 
QUADRO 2 - CAUSAS MAIS 
FREQUENTES DE MONOARTRITE 
MONOARTRITE INFECCIOSA 
Aguda: Gonococcos, Stafilococcos, 
Streptococcos. 
Crônica: Tuberculose e Blastomicose 
 
MONOARTRITE INFLAMATÓRIA 
Gota 
Pseudogota 
Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ) 
Espondiloartropatias Soronegativas 
Artrite Reumatóide (AR) 
Artrite Psoriásica 
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em forma poliarticular. O líquido sinovial apresenta 
características inflamatórias, além da presença de cristais 
de urato de sódio (luz polarizada, não birrefringente e em 
agulha), o que faz o diagnóstico diferencial com pseudo gota 
ou condrocalcinose, esta última com depósito de cristais de 
pirofosfato de cálcio. Outra característica que a diferencia da 
gota, é o exame radiológico, onde se observam calcificações 
da interlinha articular. 
Em crianças, um dos subtipos da artrite reumatóide juvenil 
(ARJ), pode envolver uma ou duas articulações, com 
processo inflamatório leve, com líquido sinovial 
apresentando poucos neutrófilos, sem envolvimento 
sistêmico e a evolução é mais benigna. Deve-se observar 
nas do sexo feminino o envolvimento ocular da doença e as 
do sexo masculino com presença do antígeno leucocitário 
humano (HLA) B27 com possível evolução para espondilite 
anquilosante (EA). 
Outras doenças inflamatórias que podem cursar com 
monartrite são a AR, artrite psoriásica e EA 
(espondiloartropatias). O quadro articular ocorre de 
maneira crônica e o diagnóstico é firmado, através da história 
clínica, do exame físico e de alterações laboratoriais que 
demonstrarão particularidades para cada doença. 
1.2. POLIARTRITES 
O envolvimento de mais de quatro articulações é definido como poliartrite. Pode ter 
causa infecciosa, inflamatória não infecciosa ou hematológica. As causas infecciosas 
são mais raras, ocorrem mais em imunossuprimidos (gonococos). 
As poliartrites agudas inflamatórias são artrite reativa, 
AR/ARJ, febre reumática, LES, gota, EA. Geralmente não 
punciona. Nas poliartrites crônicas geralmente são 
inflamatórias também. Como, por exemplo, AR e LES. 
Dentre as doenças inflamatórias poliarticulares, a que mais 
chama a atenção é a artrite reumatóide (AR), que se caracteriza 
por poliartrite de pequenas articulações das mãos 
(interfalangeanas proximais, metacarpo falangeanas), punhos, 
pés (interfalangeanas e matatarso-falangeanas), tornozelos, 
joelho e outras. 
O processo é na maioria das vezes crônico, bilateral, simétrico 
e fixo, evoluindo para deformidades articulares, como desvio 
ulnar, subluxação, luxação, dedo em colo de cisne e em botoeira. 
É uma doença autoimune com aumento de IgGque é atacada 
por um IgM (fator reumatóide) específico e formam-se 
imunocomplexos que inflamam a articulação. 
O diagnóstico é feito através de alguns critérios, sendo que os clínicos como rigidez 
matinal duradoura, artrite de três ou mais articulações, fixa e bilateral são os quatro 
dados clínicos mais importantes para definição da doença. 
QUADRO 3 - CAUSAS MAIS 
FREQUENTES DE POLIARTRITE 
 
ARTRITE INFLAMATÓRIA 
LES 
Febre Reumática 
Artrite Psoriásica 
Gota 
Pseudogota 
Espondilite Anquilosante 
Artrite Reumatóide (AR) 
Artrite Psoriásica 
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A artrite para ser reumatóide deve ter duração de pelo 
menos seis semanas e vista por médico. Os outros 
critérios são o nódulo subcutâneo, que ocorre em 
aproximadamente 20% dos casos, geralmente 
associado ao fator reumatóide (FR), podendo indicar 
um pior prognóstico da doença; o FR que é o critério 
laboratorial mais específico encontra-se positivo ao redor 
de 70% dos pacientes. 
O último critério se relaciona às alterações radiológicas 
como aumento de partes moles, diminuição do espaço 
articular de maneira simétrica, erosões justa-articulares, 
osteoporose subcondral e outras alterações que 
dependerão da agressividade da doença (subluxação, 
luxação, anquilose, etc.). 
Quatro desses critérios firmam o diagnóstico de AR, 
porém não se pode esquecer de alguns casos com 
envolvimento monoarticular e oligoarticular, que podem 
não somarem critérios suficientes para detectar o 
diagnóstico. 
As doenças por depósito de cristais como gota e 
pseudogota também podem ter envolvimento 
poliarticular, como citado anteriormente. Deve-se 
lembrar que existe um padrão de crises agudas 
monoarticulares no início da doença, com períodos de 
acalmia completa, o que ajuda em muito na hipótese 
diagnóstica dessas duas entidades. Em relação à 
poliartrite crônica gotosa, tem-se a formação de tofos 
que podem ser gigantes além de envolvimento renal, 
litíase na maioria das vezes. 
Outras doenças do colágeno, como lúpus eritematoso 
sistêmico (LES), esclerose sistêmica, 
dermatopolimiosite e doença mista do tecido conjuntivo 
podem ter envolvimento poliarticular, sendo o 
diagnóstico feito, por outras características clínicas 
próprias de cada entidade. Deve-se ressaltar, contudo, 
que o LES pode em algumas ocasiões ter um padrão de envolvimento articular 
semelhante à AR, porém sem erosões ósseas ao exame radiográfico, tão característico 
daquela. 
Febre reumática é caracterizada por poliartrite migratória, com antecedentes de 
infecção de orofaringe por estreptococos beta hemolíticos grupo A, acometendo 
gravemente o coração principalmente em crianças. 
Já a ARJ, apresenta poliartrite crônica fixa, bilateral e simétrica, semelhante à do 
adulto com ou sem FR positivo. A ARJ, na forma oligoarticular nas meninas, com 
positividade para o FAN pode desenvolver uveíte, enquanto que aqueles do sexo 
masculino com HLA B27 positivo apresentam uma forte tendência para evoluir para 
espondilite anquilosante. 
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As lesões cutâneas da psoríase podem ser 
acompanhadas de envolvimento articular, 
geralmente pós lesão cutânea. Algumas vezes a 
artropatia pode ocorrer antes dalesão cutânea, 
o que dificulta o diagnóstico. É uma artrite auto 
imune também. A artropatia da Psoríase é 
dividida em cinco tipos: 
Poliarticular: é semelhante à artrite reumatóide. 
Padrão reumatóide. 
Oligoarticular: é a forma mais frequente, e se 
apresenta de forma assimétrica. 
Clássica: apresenta artrite das interfalangeanas distais. 
Mutilante: as erosões são intensas com graves deformidades. 
Espondiloartropática: existe envolvimento axial, com sacroileíte assimétrica, 
formação de sindesmófitos (projeções ponturas nos lados das vértebras) e com HLA 
B27 geralmente presente. 
Artrite, uretrite e conjuntivite caracteriza a síndrome de 
Reiter. Envolve predominantemente o sexo masculino, com 
uretrite inespecífica e artrite assimétrica de membros 
inferiores. Balanite circinada e ceratodermia blenorrágica 
(lesões na planta dos pés) podem estar presentes no Reiter, 
facilitando o diagnóstico. A síndrome de Reiter é uma artrite 
reativa causada por bactérias gram negativas transmitidas 
sexualmente ou via oral (gastrointestinais). 
A espondilite anquilosante (EA) é outra doença auto 
imune que envolve predominantemente os homens, 
acometendo a coluna vertebral com sindesmófitos e 
sacroileíte simétricos, levando a uma diminuição da 
mobilidade da coluna. As grandes articulações podem 
estar afetadas, com artrite assimétrica, sacroileíte e 
formação de sindesmófitos, também assimétricos na 
síndrome de Reiter, o que ocorre em pessoas 
sexualmente promíscuas ou homossexuais do sexo 
masculino com uretrite. Na espondilite da psoríase a 
sacroileíte também é assimétrica. 
As possibilidades diagnósticas nos processos 
articulares inflamatórios variam de acordo com o 
padrão do envolvimento articular. A história e o 
exame físico devem levar em conta fatores 
importantes, como o número de articulações 
envolvidas para definir monoartrite ou poliartrite. Se 
tem acometimento axial, ou não, se agudo ou não e 
ainda se existe algum envolvimento sistêmico isto 
será de fundamental importância para o 
esclarecimento e diagnóstico da artrite.