MONOARTRITES E POLIARTRITES

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Monoartrites e Poliartrites
20/09/2021
· Introdução:
-Uma em cada seis consultas ambulatoriais de clínica médica é motivada por um problema músculo-esquelético
-A incidência de doenças reumáticas aumenta com a idade, sendo que 60% dos pacientes com > 65 anos apresentam queixas articulares
-Os problemas músculo-esqueléticos na maioria das vezes são condições autolimitadas, não oferecendo nenhum risco à saúde do paciente, devendo ser tratados com medidas simples, como repouso, fisioterapia, analgésicos, sendo que a maioria dos processos se resolverá sem sequelas graves.
-O período usual de resolução de problemas músculoesqueléticos simples são de 2 a 6 semanas
-Uma minoria de pacientes apresentará problemas reumatológicos mais complexos e graves
 
· Artralgias x Artrite:
-O termo artralgia (arthon: articulação, algia: dor) significa dor articular, estando ausente qualquer outro componente de inflamação
-Se Além da dor, o paciente apresentar um ou mais desses sinais: calor, rubor e aumento de volume articular, denominamos artrite (ite: inflamação), que significa inflamação da articulação
 
· Classificação das Artrites:
-Monoartrite: uma articulação 
-Oligoartrite: 2 a 4 articulações 
-Poliartrites : mais de 4 articulações
 
· Monoartrite:
-A monoartrite aguda (MA) é uma das principais emergências reumatológicas
-Os três principais diagnósticos a se considerar frente a um quadro de monoartrite aguda são:
- Infecção
- Doença por deposição de cristais (DDC), principalmente gota/Pseudogota
- Trauma
-O diagnóstico e tratamento precoces protege a articulação de lesão estrutural permanente, pois a artrite séptica é, na maioria dos casos, resultante de disseminação hematogênica de uma área infecciosa distante
-O seu reconhecimento permite o diagnóstico e tratamento oportuno da infecção primária.
 
· Monoartrite-Faixa Etária:
· Diagnóstico Diferencial das Monoartrites Agudas
-A anamnese é fundamental para o diagnóstico diferencial das MA
-A história detalhada das características da dor incluindo a qualidade da dor
- Fatores de exacerbação e remissão -Apresentação inicial e duração
 
-A dor intra-articular, deve ser diferenciada da dor proveniente da região periarticular, como por exemplo, quadros de bursite e tendinite ou erisipela que afete a área articular
• Dor Periarticular:
-A movimentação articular encontra-se preservada
-Dor à palpação das regiões periarticulares como as bursas e os tendões
 
 Diagnóstico Diferencial das Monoartrites Agudas
• A mobilidade articular é de extrema importância, pois a limitação passiva e ativa da articulação representa um quadro de sinovite articular (inflamação ou infecção) ou alteração estrutural importante
• Lesões Periarticulares: a mobilidade ativa pode apresentar comprometida, porém com mobilidade passiva preservada
 
 Diagnóstico Diferencial das Monoartrites Agudas
O início súbito de artralgia faz pensar em um quadro de trauma
Um quadro com evolução gradual e insidiosa (de horas a um ou dois dias) deve levantar a suspeita de infecção ou doença por deposição de cristais (DDC).
 
 Diagnóstico Diferencial das Monoartrites Agudas
• Em casos com evolução de dias a semanas os principais diagnósticos são: infecção por micobactérias, fungos, osteoartrose e tumor
• Pacientes com histórico de uso de drogas, por via venosa ou infecção recente devem ser investigados exaustivamente para uma artrite infecciosa
-Aqueles que têm um histórico prévio de dor aguda e edema (artrite) com remissão espontânea provavelmente são portadores de doença por depósito de cristais
-Outros fatores importantes são: sobrecarga articular (trauma), uso prolongado de corticóide (infecção, osteonecrose), presença de diátese hemorrágica ou uso de anticoagulantes orais (hemartrose).
-Pacientes em pós-operatório imediatos ou internados por intercorrências clínicas, são mais susceptíveis a DDC e a quadros infecciosos
-Os sintomas característicos da artrite séptica e DDC são: dor intensa, edema, eritema e restrição de mobilidade na articulação acometida
-Os sintomas gerais podem ser descritos por febre e mal estar. A febre está frequentemente presente na artrite séptica, podendo estar ausente em alguns casos. Pode também estar associada a uma crise de agudo de gota ou pseudogota, artrite reumatóide, sarcoidose e artrite reativa.
 
· Manuseio Inicial -Artrocentese Diagnóstica (Punção Articular):
-Realizar sempre que houver a presença de derrame articular
-A análise do líquido sinovial engloba: celularidade total e diferencial, Gram, cultura e a pesquisa de cristais com microscopia de luz polarizada
-Deve-se lembrar sempre que a presença de cristais no líquido sinovial não deve afastar a possibilidade de artrite séptica, pois pode haver concomitância entre artrite infecciosa e DDC
 
· Punção Articular:
· Manuseio Inicial - Raio X:
-A radiografia, embora frequentemente normal, pode revelar informações importantes: fratura suspeita, osteonecrose (radiografia normal nos estágios iniciais), sinais de osteoartrose, tumor ósseo justa-articular, erosões por tofos e condrocalcinose (depósito intrarticular de pirofosfato de cálcio)
 
-Fratura de Joelho
-Condrocalcinose de Joelho
-Tumor de Células Gigantes no Joelho
 
· Manuseio Inicial –Ultrassom (US)+ Punção:
-Adjuvante na Punção
-A acurácia na detecção de derrames articulares através da US, é superior ao exame clínico e pode ser utilizado para obter a via de punção mais adequada
-Os principais locais de punção articular dentro de um serviço de emergência são: joelho, ombro, tornozelo, cotovelo e em alguns casos selecionados o quadril.
 
· Doença por depósito de cristais (DDC):
-Além da gota, ocasionada pelo depósito de cristais de monourato de sódio, a pseudogota, causada pelo depósito de cristais de pirofosfato de cálcio é uma causa comum de monoartrite em pacientes idosos
-A pesquisa de cristais no líquido sinovial, é de extrema importância para o diagnóstico dessas doenças
-Os cristais de hidroxiapatita também podem causar DDC, porém com menor frequência
 
· Gota:
 -É uma doença causada pelo depósito de cristais de urato monossódico, sendo caracterizada pela supersaturação extracelular de urato
-Os pacientes em algum momento da doença irão apresentar hiperuricemia, embora isso possa não ocorrer durante a crise aguda, podendo estar normal ou até mesmo diminuído em 12-43% dos pacientes
-Porém, a maioria dos indivíduos hiperuricêmicos nunca irá desenvolver um quadro de gota
-Quadro: deposição tecidual de cristais de urato e processo inflamatório concomitante e suas possíveis consequências degenerativas
-Algumas causas relacionadas com a crise aguda de gota são: trauma, cirurgia, uso de alguns fármacos que afetam as concentrações de urato como o alopurinol, agentes uricosúricos, os tiazídicos e o ácido acetilsalicílico. Além disso, alguns hábitos dietéticos como o consumo de álcool, carnes e peixes
-A crise aguda é caracterizada clinicamente por dor intensa, vermelhidão, edema e incapacidade funcional.
-A intensidade é gradual atingindo seu ápice em algumas horas
-A resolução completa em alguns dias á semanas, mesmo quando não tratada.
-Envolve tipicamente uma única articulação em mais de 80% dos casos, sendo a primeira articulação metatarsofalangeana a mais comumente acometida (podagra) e posteriormente o joelho
-O acometimento de outras articulações como o cotovelo, punho ou dedos podem ocorrer, de forma menos frequente
 
· Diagnóstico:
-Hiperuricemia, porém nem sempre
-A gota aguda monoarticular pode apresentar-se de forma indistinguível da artrite séptica, podendo inclusive se apresentar com febre e leucocitose, além de elevação das proteínas de fase aguda
-Em raras ocasiões a gota aguda pode coexistir com quadro de artrite séptica
-A aspiração do líquido sinovial, assim como na artrite séptica, é de vital importância para o diagnóstico adequado, o qual é confirmado através da análise do líquido sinovial, da realização de Gram e culturas para descartar um processoséptico
-Achados de cristais birrefringentes dentro de neutrófilos em pacientes com crise aguda de gota é de pelo menos 85%, com especificidade para gota de 100%.
-A resolução do quadro pode ser muitas vezes, acompanhada, por descamação da pele que recobre a articulação afetada.
 
· Gota-Critérios p/ o Diagnóstico Clínico:
-Caso não se possa realizar a análise do líquido sinovial, o critério será clínico e pela história do paciente:
-História clássica de um ou mais episódios de artrite monoarticular, seguido de um período intercrítico completamente livre de sintomas;
- Pico da inflamação em 24 horas; 
- Resolução rápida da sinovite após início da terapia
-Crise acometendo unilateralmente a primeira articulação metatarsofalangeana;
-Hiperuricemia;
-Cistos ósseos subcorticais aparentes à radiografia;
-Líquido sinovial estéril obtido de uma articulação durante a crise aguda
 
· Gota-Tratamento:
-O principal objetivo do tratamento da crise aguda é o alívio imediato da dor com retorno da funcionalidade articular
-Medicações que diminuam o processo inflamatório: Colchicina, os AINES e o corticoide (sistêmico ou intra-articular)
-A terapia com hipouricemiante não deve ser iniciada durante a crise aguda
-Porém, se o paciente já se encontre em uso de tal medicação (hipouricemiante) esta não deve ser retirada nem a dose modificada
 
· Pseudogota:
-As articulações mais comumente envolvidas em pacientes com doença provocada pela deposição de cristais de pirofosfato de cálcio são os joelhos e punhos
-O diagnóstico baseia-se no exame do líquido sinovial e identificação dos cristais de pirofosfato de cálcio
-A base do tratamento é o mesmo usado para gota.
 
· Artrite Séptica:
-Trata-se de um quadro de grande morbidade quando não diagnosticado e tratado rapidamente, colocando a vida do paciente em risco
-Apresenta-se geralmente de forma insidiosa, com sinais inflamatórios intensos, sendo que na grande maioria dos casos é monoarticular (> 80%) podendo levar a um quadro avançado de sepse
-As articulações mais acometidas são os joelhos (44%), quadril (17%), ombro (10%), tornozelo (8%), cotovelo (7%), punho (6%) e mão (4%)
 
· Artrite Séptica-Fatores de Risco:
-Idade > 80 anos
-Artrite reumatoide
-Lúpus eritematoso sistêmico
-Diabetes mellitus
-Nefropatia
-Pacientes imunossuprimidos
-Infecções cutâneas
-Uso de fármacos por via venosa
 
Qualquer alteração articular estrutural como: 
- Artrite reumatóide
- Osteoartrose
- Procedimentos articulares prévios
 
· Artrite Séptica-Agentes etiológicos:
-O agente etiológico mais comum é o Staphylococcus (64%), sendo o Staphylococcus aureus o mais comum da espécie, seguido do estreptococo (20%) e pelo pneumococo (12%) e outros agentes nos demais casos.
-Não esquecer que em pacientes com mais de 60 anos, os agentes Gram- negativos podem ser os responsáveis em até 15% dos casos .
-A infecção gonocócica disseminada (IGD) é a mais comum causa de monoartrite aguda não traumática em adultos jovens
-O paciente apresenta intensa poliartralgia assimétrica, a qual pode ser aditiva ou migratória, com pico dentro de poucos dias e pode resolver espontaneamente na apresentação clinica usual
-Febre de moderada intensidade e calafrios são comuns
-Lesões cutâneas ocorrem em 2/3 ou 3/4 dos casos e são não pruriginosas, pápulas, pústulas ou vesículas com base eritematosa, envolvendo o tronco e os membros, poupando face e couro cabeludo.
-infecção gonocócica disseminada (IGD)
-Tenossinovite ocorre em 1/2 ou 2/3 dos casos, mais comumente sobre o dorso das mãos, dedos, punhos, tornozelos e pés, sugerindo o diagnóstico presuntivo.
-A artrite é observada em menos de 50% dos casos.
-A monoartrite é mais frequente do que a poliartrite. Qualquer articulação pode ser afetada.
-As mais comumente afetadas são: o joelho, seguida de punhos, tornozelos e dedos
-Infecção gonocócica disseminada (IGD)
-O diagnóstico é baseado na anamnese, exame físico, cultura do líquido sinovial, hemocultura e cultura de qualquer lesão cutâneo- mucosa da faringe, uretra, cervix ou reto
-Entretanto, a artrite bacteriana não gonocócica é considerada a mais potencialmente perigosa e destrutiva forma de monoartrite aguda.
 
· Artrite Séptica-Diagnóstico:
-O diagnóstico é sugerido pelo quadro clínico de monoartrite abrupta associado a calor, edema, febre e considerável dor a mobilidade passiva e ativa em 80% a 90% dos casos
 A anamnese direcionada à infecções prévias em pele, pulmão ou bexiga será positivo em 50% dos casos
 Os exames laboratoriais geralmente são inespecíficos.
 
 Artrite Séptica-Diagnóstico
 A análise do líquido sinovial e a cultura devem ser sempre realizados, sendo que o líquido deve ser levado para análise imediatamente
 A antibioticoterapia, por via venosa, deve ser iniciada de forma precoce
 A cultura do líquido sinovial é positiva em 90% dos casos, porém o Gram é positivo em somente 50% dos casos
 
 Artrite Séptica-Diagnóstico
 As hemoculturas são positivas em 50% a 70% dos caso
 Se o Gram e a cultura forem negativos o diagnóstico é improvável
 O hemograma e as provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) são importantes para uma avaliação inicial, além auxiliarem no monitoramento da resposta clinica ao tratamento
 O exame radiológico demonstra aumento de partes moles, sendo importante como parâmetro da evolução clinica na suspeita posterior de complicação por osteomielite
 
 Artrite Séptica-Tratamento
 A escolha da antibióticoterapia deve levar em conta a gravidade do quadro clinico, idade, comorbidades, grupo de risco e o Gram
 Após o atendimento no serviço de emergência o paciente deve ser encaminhado para a Reumatologia ou Ortopedia
 O prognóstico está diretamente relacionado com os fatores de riscos e a virulência do agente causador, mas principalmente com a rapidez e precisão com que é feito o diagnóstico e iniciada a terapia
 
 Artrite Séptica-Tratamento
 Lesão articular permanente ocorre em até 50% dos casos e dependerá diretamente do tratamento inicial instituído
 Os fatores de pior prognóstico são:
-Idade maior que 65 anos,
-Envolvimento poliarticular (pode ocorrer em até 13% dos casos) -Imunossupressão
 
 
 Conclusão
 As monoartrites agudas são comuns nos serviços de emergência sendo necessária de adequada avaliação das possíveis etiologias
 A forma mais grave é a artrite bacteriana não gonocócica, pois pode levar a destruição permanente da articulação acometida além do óbito do paciente
 O manuseio rápido e correto influencia de forma significativa o desfecho clinico
 
 Monoartrite aguda
 
 Caso Clínico
 Paciente do sexo masculino, 42 anos, branco, católico, natural e procedente de Minas
 Paciente procurou o PS por dor aguda no ombro esquerdo há 7 dias após queda da própria altura, com piora nos últimos 3 dias, com quadro de calafrios, sudorese e sensação de febre ( não medida)
 Nega antecedentes pessoais relevantes ou comorbidades ou doenças prévias
 
 Caso Clínico-Exame Físico
Sudoreico, febril 38,5C
Diminuição da amplitudo do ombro E Articulação ruborizada e edemaciada Dor intensa ao toque da articulação
 
 Caso Clínico-Exames Laboratoriais
 Hemograma:
-Leucócitos= 14.200/mm3 ( até 10.000)
 Proteína C Reativa( PCR)=168 mg/l ( até 3)
 Hemoculturas=Negativas
 RX ombro E=Não se observou fraturas ou luxações
 Us Ombro E=Sugestivo de inflamação+ processo infeccioso,  Pequena coleção líquida ao nível articular
 Punção + Biópsia guiada por US=Realizada sem sucesso
 RNM=Aumento do espaço articular, erosão óssea
 
 Caso Clínico
 Devido a exuberância do caso, paciente foi internado, sendo prescrito antibióticoterapia empírica
 Paciente evoluindo bem na internação, afebril , recebendo alta no Décimo dia de internação, para terminar tratamento em casa
 Exames do Décimo dia pós tratamento -Leucócitos: 7700/mm3 PCR= 90 mg/l
 
 Caso Clínico
Após 2 meses da internação, paciente retorna ao ambulatório de clínica médica
-Leuco= 5.000/mm3 PCR= 1,3 mg/l -RNM=Resoluçãodo processo inflamatório
 
 Caso Clínico
Qual o Diagnóstico?
Agentes etológicos mais comuns para esse caso?
 
 Poliartrites
 Acometimento articular de mais de 4 articulações
 Padrão de acometimento articular, associado a diversas doenças
não reumáticas
 Agudas se o tempo de manifestação é menor que 6 semanas
 A cronicidade (mais de 6 semanas) é um aspecto primordial para se estabelecer o diagnóstico de afecção reumáticas, com tratamento prolongado
 
 POLIARTRITE-CAUSAS AGUDAS
 
 POLIARTRITE-CAUSAS CRÔNICAS
 
 Poliartrites-Manifestações Cutâneas
 Eritema Marginado (Febre Reumática aguda)
 Lesões eritemato-descamativas (Psoríase)
 Perda da elasticidade da pele(Esclerodermia)
 Nódulos subcutâneos(AR, Gota, poliarterite nodosa)
 Eritema malar( Lúpus )
 Alopécia
 Fenômeno de Reynaud
 Heliótropo : manchas violáceas nas pálpebras superiores( polimiosite)
 Pápulas de Gottron: formações escamoso-violáceas em dedos, cotovelos e joelhos(polimiosite)
 
 Eritema Marginado (Febre Reumática aguda)
Psoríase
 Heliótropo (Polimiosite) Pápulas de Gottron-Polimiosite)
Eritema malar( Lúpus )
 
 POLIARTRITE CRÔNICA Artrite Reumatóide
 Doença auto-imune
 Poliartrite periférica simétrica
 Deformidade e destruição articular por erosão dos ossos e cartilagens
 Afeta pequenas e grandes articulações
 Mulheres são 2x mais afetadas que homens
 Aumento da incidência com a idade
 
 POLIARTRITE CRÔNICA Artrite Reumatóide
 Critérios clínicos e laboratoriais: 4 dos 7 critérios
1-Rigidez matinal de pelo menos 1 hora
2-Artrite de 3 ou mais articulações
3-Artrite de articulações das maõs ( punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas)
4-Artrite simétrica 5-Nódulos reumáticos 6-Fator reumatoide sérico
7-Alteraçãoes radiológicas: Erosão ou descalcificação localizadas em RX de mão e punhos
 
 POLIARTRITE CRÔNICA Artrite Reumatóide
 
 
 POLIARTRITE CRÔNICA Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
 Doença auto-imune
 Afeta articulações, pele, rins, cérebro, coração,
pulmão e sistema hematológico
 Lúpus Cutâneo: manchas avermelhadas na pele, principalmente nas áreas expostas á luz solar ( face, orelhas, colo)
 Lúpus Sistêmico: Vários órgão acometidos
 Maior acometimento de mulheres na idade dos 20-45 anos
 
 POLIARTRITE CRÔNICA Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
 Sintomas: Febre baixa, emagrecimento, inapetência, fraqueza e desânimo
 Poliartrite simétrica episódica, de caráter migratório ou aditivo, quase sempre não deformante
 Artralgias e/ou edema em mão, punho, joelhos e pés, dolorosas e intermitentes , com períodos de melhora e piora
 O acometimento articular ocorre em 90% das pessoas com LES
 
 POLIARTRITE CRÔNICA Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
 Critérios Diagnósticos ( Pelo menos 4 dos critérios) 1-Rash malar
2-Lesão discóide
3-Fotossensibilidade
4-úlceras orais
5-Artrite de 2 ou mais articulações 6-Serosite ( pleura e/ou pericárdio) 7-Renal( proteinúria e/ou cilindros) 8-neurológico: convulsão e/ou psicose
 
 POLIARTRITE CRÔNICA Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
9-Hematológico:
-anemia hemolítica e/ou -Leucopenia( <4000/mm3) e/ou -Linfopenia( <1500/mm3) e/ou -Plaquetopenia( <100.000/mm3) 10-Alterações imunológicas
Anticorpos: Anti-DNA e/ou, anti-SM e/ou, antifosfolípides e/ou, anti- nuclear( FAN)
 
 
 POLIARTRITE CRÔNICA Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
 
 POLIARTRITE CRÔNICA Artrite Psoriática
 Psoríase: Lesões avermelhadas, escamosas que acomete principalmente joelhos, cotovelos e couro cabeludo
 Artrite Psoriática:
-5-40% dos indivíduos com psoríase podem ter artrite
-Articulações acometidas: Quadril, joelhos e extremidades das mãos e pés
-Se assemelha muito com a AR, sem a presença de anticorpos  Acometimento de homens e mulheres ( igualmente)
 Mais prevalente na raça branca
 Associado com o HLA-B27
 
 
 Espondilite Anquilosante-Oligoartrite ( 2-4 articulações)
 Doença auto-imune
 Maior acometimento de homens jovens< 40 anos
 Artropatia soronegativa
 Artralgia progressiva de grandes articulações, principalmente da coluna, articulações sacro-ilíacas, oligoartrite assimétrica de grandes articulações periféricas, entesopatias ( inflamação dos tendões, nas cápsulas articulares)
 
 Espondilite Anquilosante (“coluna em Bambu”)
 
 Espondilite Anquilosante
 Limitação gradativa dos movimentos da coluna, por fusão vertebral denominada Anquilose
 A evolução da doença pode haver acometimento das costelas, restringindo o movimento do tórax, dificultando a respiração
 Pode haver fratura vertebral
 Pode haver uveíte, colite e psoríase associada
 90% dos acometidos apresentam o HLA-B27 positivo