abordagem diagnóstica diferencial das artrites em pacientes de ambulatório de reumatologia

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A artrite é um sinal clínico comum a mais de 100 
doenças, cujo diagnóstico diferencial inclui: 
• Causas reumatológicas 
• Condições infecciosas 
• Causas neoplásicas e para neoplásica 
• Causas hematológicas 
• Causas traumáticas- Esforços, entorses, etc... 
A investigação inicial baseia-se na anamnese ‚exame 
físico. 
Os procedimentos laboratoriais e os métodos de 
imagem devem ser bem indicados, para não onerar 
excessiva e desnecessariamente o sistema de saúde. 
Prognóstico e tratamento racionais, são consequências 
de um diagnóstico preciso. 
As manifestações são caracterizadas por: 
• Dor 
• Edoma 
• Aumento de temperatura da articulação 
É necessário caracterizar se o paciente está 
desenvolvendo um quadro de artrite ou apenas 
apresenta dor articular e ainda, se a queixa é realmente 
articular ou se periarticular. 
 
A abordagem diagnóstica é um processo 
eminentemente clínico. 
Exames complementares oferecem uma contribuição 
secundária, ajudam a confirmar ou refutar hipóteses 
diagnósticas que são formuladas a partir de dados de 
anamnese do exame físico ou servem para monitorizar 
a terapêutica adicionam pouca informação àquelas 
obtidas pelo exame clínico. 
Na prática clínica, a quase totalidade dos diagnósticos 
das doenças inflamatórias de origem exógena é feita 
pela associação de história clínica e de exame fisico. 
Os exames complementares aqui, na sua quase 
totalidade os de imagem, visam avaliar com maior 
precisão a extensão do dano da doença já identificada 
Considerando que a história clínica responde por 70% 
dos acertos diagnósticos, é recomendável e 
fundamental que o examinador esteja atento à coleta 
de informações completas, observando a sistemática 
ou roteiro conhecido, ou seguindo outro mais 
abrangente, conforme a formação individual de cada 
um. 
Identificado o sintoma ou sintomas como de origem 
reumatológica ou osteomioarticular, procede-se ao 
exame objetivo da estrutura comprometida. 
Do conjunto formatamos as nossas presunções 
diagnósticas. 
Para a identificação de doenças de origem exógena 
(aquelas resultantes de vícios posturais, sobrecarga ou 
de deformidades estruturais), é indispensável o 
domínio da semiótica de cada região, segmento ou 
articulação comprometida. 
As doenças inflamatórias de origem endógena devem 
ser devidamente selecionadas de acordo com padrões 
já referidos; assim, algumas têm predomínio nas 
articulações centrais, e outras nas periféricas. Quando 
as queixas forem centrais, é fundamental inquerir 
objetivamente sobre dor projetada na região das 
sacroilíacas. 
As doenças inflamatórias cujo envolvimento 
épredominantemente centrípeto têm quase sempre 
comprometimento de sacroiliacas. 
São as espondiloartrites. Deve-se lembrar que na 
espondilite anquilosante o envolvimento dessas 
articulações é sempre simétrico. 
 
As dores que envolvem articulações periféricas podem 
comprometer uma ou várias articulações. As poli ou 
oligoartrites ocorrem em qualquer doença das 
referidas na Tabela a seguir: 
 
 
A intensidade do sintoma é maior após repouso 
prolongado, e não há alívio significativo com os 
movimentos; no entanto, aquelas com envolvimento 
simétrico e cumulativo de pequenas e de médias 
articulações são mais comuns nos pacientes com 
artrite reumatoide. 
Nos lúpus eritematoso, as dores articulares, embora 
podendo ou não obedecer a esse padrão evolutivo, 
têm intensidades maiores com proporcionalmente 
menor aumento de volume das juntas afetadas. 
Nas artrites reativas, a distribuição do 
comprometimento articular é aleatória, envolvendo 
articulações periféricas de diversos portes, 
preferencialmente as grandes juntas, trazendo muita 
impotência funcional pela intensidade da dor que 
produzem. 
A psoríase envolve as articulações de 5 maneiras 
diversas: 
1. Forma poliarticular, simétrica e cumulativa, 
semelhante ao 
2. envolvimento da artrite reumatoide. 
3. Forma oligoarticular, especialmente de 
grandes articulações. 
4. Forma de envolvimento central espondilítica. 
5. Forma de envolvimento de interfalangeanas 
distais: a mais 
6. típica, mas que responde apenas por 2% de 
todas as 
7. manifestações articulares da psoríase. 
8. Forma mutilante. 
É importante registrar que a doença de pele precede o 
aparecimento da articular em aproximadamente 25% 
das vezes, e que em somente 2% as articulações podem 
ser envolvidas antes da lesão cutânea. 
Comprometimento ungueal em torno de 66%, 
tenossinovite e entesite devem ser procurados 
ativamente em pacientes com diagnóstico presuntivo 
de artropatia psoriásica e ajudam na definição deste. 
O reumatismo palindrômico deve ser presumido 
quando a história clínica fornecer informações de 
oligoartrites intermitentes de resolução espontânea e 
que não deixam sequelas. Evolutivamente, esse 
quadro pode desaparecer espontaneamente ou 
transformar-se em uma AR, especialmente quando o 
intervalo entre os episódios estiver diminuindo. 
As miopatias inflamatórias evoluem de forma 
indolente e a fraqueza muscular de músculos de 
cintura, especialmente a pélvica, pode ser percebida 
somente após uma redução substantiva. 
É, portanto, importante ficar atento para queixas de 
mal-estar, astenia e de fraqueza geral, inquirindo 
especificamente sobre dificuldade de pentear cabelos, 
de subir escadas e de levantar-se de uma cadeira. Na 
prática clínica, os diagnósticos das doenças 
musculares inflamatórias sofrem um retardo de pelo 
menos 3 meses. 
Cada padrão de comprometimento pode ser sugestivo 
de uma doença; a poliartrite simétrica e cumulativa, de 
pequenas e de médias articulações, é conceituada 
como síndrome reumatoide e, quando assim 
caracterizada, pode ajudar significativamente no 
diagnóstico da doença subjacente: artrite reumatoide 
(AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite reativa 
(Are), artropatia psoriásica (AP)... 
 
Uma monoartrite de repetição, muito dolorosa, em 
junta dos membros inferiores em paciente do sexo 
masculino pode ser sugestiva de artropatia 
microcristalina, sendo a gota o seu estereótipo: 
monoartrite intermitente na mesma junta, com 
redução progressiva do intervalo de tempo entre um 
episódio e outro. 
A doença mista do tecido conjuntivo (DMTC), bem 
como a esclerose sistêmica (ES), em suas fases 
inflamatórias iniciais têm semelhanças na aparência 
das mãos: aumento de volume do dorso e dedos em 
fuso ou com aspecto de salsicha, quase sempre 
associado a fenômeno de Raynaud. Ao evoluir, a ES 
assume características próprias. 
A doença de Behçet tem sintomas prevalentes em 
mucosas, especialmente a oral. Consideram-se pelo 
menos três episódios intermitentes de úlceras orais 
por ano como uma manifestação indicativa da doença. 
São úlceras rasas e muito dolorosas. 
O examinador deve estar atento para a presença de dor 
sobreposta a uma doença inflamatória diagnosticada, 
e que em torno de 20% dos casos pode ter outra 
origem. 
Na artrite reumatoide a associação de sintomas 
dolorosos dos pacientes que têm distúrbios de 
percepção da dor pode mudar os valores do DAS. 
Por outro lado, é preciso identificar distúrbio de 
humor, especialmente depressão, alterações do sono, 
da memória e outros distúrbios cognitivos em 
pacientes que têm doenças sistêmicas, e que podem 
interferir na avaliação da atividade destas. 
Quando presente, a dor da doença inicial nestes 
pacientes pode ter sido substituída ou estar associada 
à dor de origem central. Por dor de origem central 
entende-se a dor multifocal, associada à fadiga, 
distúrbios de sono e de memória. 
Devem merecer atenção especial na prática clínica os 
pacientes que são encaminhados, ou procuram o 
ambulatório por causa de doenças com manifestações 
sistêmicas, em particular febre, emagrecimento e 
comprometimento do estado geral. 
Torna-se fundamental um interrogatório dirigido para 
a febre, na intenção de clinicamentediferenciar a 
natureza infecciosa ou não dela. As febres das doenças 
infecciosas, quando a infecção é aguda, são elevadas, 
vêm acompanhadas de calafrios e também de um sinal 
de localização: pele, pulmão ou algum outro órgão. 
Habitualmente não oferecem dificuldade diagnóstica. 
As febres intermitentes, de até 38,5°C, que na maioria 
das vezes diminuem espontaneamente, trazendo 
pouca alteração no estado geral do paciente, podem 
ter origem em doenças infecciosas crônicas: doenças 
granulomatosas (tuberculose, micoses), abscesso, 
tumores sólidos ou de origem hematológica, doenças 
reumatológicas e outras menos comuns, como 
sarcoidose, amiloidose e algumas viroses. É 
recomendável uma análise minuciosa da história, do 
exame clínico para definir um roteiro de investigação. 
Assim, é fundamental que o examinador organize antes 
de qualquer complementação diagnóstica o conjunto 
de sintomas e de sinais que configurem uma síndrome 
a partir do que torna-se mais fácil e objetiva a 
solicitação dos exames necessários. Qualquer que seja 
a doença neste contexto sintomático, ela raramente 
sofrerá modificações substantivas e rápidas no seu 
comportamento evolutivo que exijam rapidez na 
investigação proposta. 
É também fundamental tomar as medidas semióticas, 
mesmo as cruentas, no momento certo, para evitar 
retardo no diagnóstico conclusivo. 
O paciente deve ser examinado por completo e 
diariamente, e o objetivo é verificar pequenas 
mudanças no comportamento evolutivo dos sinais, dos 
exames complementares, às vezes suficientes para 
identificar a doença ou acrescentar uma nova conduta 
na investigação desta. 
 
O objetivo fundamental do método clínico, e 
reconhecer padrões que permitam situar o processo de 
doença em uma determinada apresentação típica de 
doença reumática específica, além de orientar o 
reconhecimento de diagnósticos diferenciais e ainda, 
estimar a extensão da doença e de seu impacto físico, 
funcional e emocional. 
Além das manifestações articulares alguns pacientes 
podem apresentar manifestações sistêmicas ,como: 
• Febre 
• Mialgia 
• Pleurite 
• Pericardite 
O que exige uma avaliação completa da história e um 
exame físico adequado, para o reconhecimento dos 
diferentes diagnósticos de artrite. 
As artrites podem ter início agudo, com pico de 
intensidade sendo atingido em horas , porém ainda são 
consideradas agudas se tiverem duração até 6 
semanas, acima de 6 semanas ,define-se como artrite 
crônica, esta característica é muito importante no 
diagnóstico e na classificação de uma doença articular. 
As possibilidades de identificação de um processo 
inflamatório articular variam de acordo com o padrão 
de envolvimento articular. 
A história e o exame clínico, devem levar em conta o 
número de articulações envolvidas, se há 
acometimento axial e se este é agudo ou não, ainda 
deve-se averiguar se existe acometimento sistêmico. 
 
 
MONOARTRITE: 
 
REQUER AVALIAÇÃO IMEDIATA POIS NESTE CASO, A 
POSSIBILIDADE DE ARTRITE SÉPTICA É UM 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MAIS IMPORTANTE AO 
MESMO TEMPO QUE A DEMORA DO DIAGNÓSTICO 
PODE LEVAR A COMPLICAÇÕES SEVERAS COMO PERDA 
ARTICULAR DE EVOLUÇÃO RÁPIDA OU SEPSE. 
 
Nas monoartrites é importante averiguar o curso e a 
duração dos sintomas, embora os pacientes possam 
apresentar dificuldades em estabelecer o momento 
exato do início da artrite 
A retirada de líquido sinovial por punção articular 
deve ser realizada em pacientes com monoartrite e é 
obrigatória na suspeita de infecção. 
O processo inflamatório monoarticular agudo, deve ser 
investigado principalmente em relação ao processo 
infeccioso bacteriano, pois a demora diagnóstica leva à 
disfunção e incapacidade funcional em poucas 
semanas. 
 
 
Poliartrites: 
O envolvimento de mais de 4 articulações é definido 
como poliartrite, pode se apresentar em doenças 
inflamatórias e não inflamatórias. 
 
Mais recentemente o quadro articular das arboviroses 
tem ganhado destaque. Enquanto dengue e zika se 
apresentam com artralgia inflamatória. 
 Chikungunya tem caracteristicamente poliartrite e 
entesite associadas à rigidez difusa, em um quadro de 
início agudo, mas que pode se tornar crônica. 
Enquanto no quadro agudo o tratamento é feito com 
analgésicos, no quadro crônico pode haver a 
necessidade do emprego de medicações modificadoras 
do curso da doença. 
 
Os distúrbios inflamatórios podem ser identificados 
por algum dos elementos cardinais da inflamação: Dor, 
Rubor, Calor ou Tumefação (tumor). Podem estar 
presentes sintomas sistêmicos ( febre, fadiga, erupção 
cutânea, perda ponderal), e ainda podem apresentar 
evidência laboratorial de inflamação velocidade de 
hemossedimentação de 1ª hora elevada, proteína C 
reativa elevada, trombocitose, anemia de doença 
crônica ou hipoalbuminemia. 
Os distúrbios músculos esqueléticos crônicos, podem 
estar acompanhados de rigidez articular. 
A rigidez prolongada, superior a 60 minutos, que 
melhora com a atividade, geralmente está relacionada 
com processo inflamatório como artrite reumatoide ou 
polimialgia reumática. 
Em contrapartida, a rigidez intermitente (fenómeno 
gel) é mais atribuída a doenças como osteoartrite tem 
duração abreviada (menor que uma hora e 
frequentemente inferior menor que 30 minutos 
piorando com a atividade. 
A fadiga pode acompanhar a inflamação, porém há que 
se ter cautela, uma vez que pode também advir de 
causas como fibromialgia, dor crônica, sono não 
reparador, depressão desnutrição, anemia, 
insuficiência cardíaca, endocrinopatia como diabetes, 
por exemplo. 
Distúrbios não inflamatórios podem estar relacionados 
com traumatismos ( laceração do manguito rotador) ‚ 
uso inadequado e repetitivo, degeneração , reparo 
ineficaz ( osteoartrite), processos neoplásicos ( sinovite 
vilonodular pigmentada) tumores benignos (osteoma 
osteóide) ,deformidade congênita ou adquirida, ou 
sindromes de amplificação da dor como a fibromialgia 
Os distúrbios não inflamatórios costumam ser 
caracterizados por dor sem tumefação sinovial ou 
calor, ausência de características inflamatórias ou 
sistêmicas, pesquisa laboratorial normal e fenômenos 
géis(rigidez articular breve) diurnas, ao invés da rigidez 
matinal. 
Entre os diagnósticos diferenciais existem alguns tipos 
de envolvimento articular que promovem dor e 
aumento de volume, sem desenvolver processo 
inflamatório articular (não inflamatório) 
• Artrites não inflamatórias 
• Artrite traumática 
• Necrose asséptica 
• Tumores 
• Discrasias sanguineas 
• Anormalidades mecânicas 
• Doenças metabólicas 
O PROCESSO DE DOENÇA ESTÁ LOCALIZADO 
PRIMARIAMENTE NO SISTEMA 
MUSCULOESQUELÉTICO? 
Dor nas estruturas musculoesqueléticas, não significa 
que o processo de doença se localiza ali, infecções 
como endocardite, hepatite C crônica, malignidade 
(leucemia ou linfomas), desordens endócrinas como 
hipotireoidismo, hipertireoidismo, 
hiperparatireoidismo são exemplos de doenças que 
cursam com dor osteomioarticular, além disso queixas 
reumáticas localizadas podem ter origem fora do 
sistema musculoesquelético, como dor no ombro 
causada por tumor pleural (Pancoast), abcesso 
subfrênico pneumonia basal ou ainda um aneurisma 
aórtico abdominal ,causando dor lombar. 
 
Quais os dados epidemiológicos do paciente? 
 
idade do paciente pode situá-lo em maior ou menor 
probabilidade de apresentar, por exemplo febre 
reumática( mais prevalente entre 5-15 anos, sendo 
excepcional surto no adulto), idade avançada como 
risco para osteoartrite, osteoporose, ou doenças por 
depósitos de cristais de pirofosfato de 
cálcio(condrocalcinose). 
 
Gota e espondilite anquilosante são mais frequente em 
indivíduos do sexo masculino, ao passo que Lúpus 
sistêmico, osteoporose ou esclerose múltipla são mais 
observados em mulheres, raça branca mais associada 
com osteoporose, enquanto anemia falciforme é mais 
prevalente em pacientes deraça negra. 
 
O processo reumático é articular, periarticular ou não 
articular. Dores de origem muscular ou originadas de 
sítios periarticulares podem frequentemente 
mimetizar processos genuinamente articulares. 
 
Bursite anserina pode simular desordens articulares 
em joelho, tenossinovite de De Quervain pode 
aparentar enfermidade do punho, etc. Manobras 
propedêuticas específicas são capazes de distinguir 
desordens articulares de processos periarticulares. 
Algumas condições, como fibromialgia não respeitam 
topografia articular ou periartricular. 
 
E artrite ou apenas artralgia ? 
 
Artralgia é dor em uma ou mais articulações, artrite, 
por sua vez exibe fenômenos inflamatórios ( calor, 
rubor, aumento de volume articular e prejuízo 
funcional). 
 
Qual o modo de instalação do processo articular ? 
 
Atentar para a forma de início do quadro clínico: foi 
súbito? (fraturas,rupturas de ligamentos), ocorreu em 
horas ou dias? (artrite infecciosa, artrites 
microcristalinas), apareceu de forma insidiosa, 
arrastada, envolvendo semanas, meses? (artrite 
reumatoide, infecções crônicas(tuberculose, 
blastomicose) neuropatia de Charcot. 
 
Qual a duração da artrite? 
 
Artrites com duração de menos de seis semanas são 
ditas agudas, de um modo geral são auto limitadas 
(artrites virais, artrites microcristalinas), as artrites com 
duração maior que seis semanas são consideradas 
crônicas como por exemplo: artrite reumatoide, 
espondiloartrites, virais como Chicungunya, reativas. 
 
Quantas articulações estão acometidas ? 
 
Quando envolve apenas uma articulação é considerada 
monoarticular ou monoartrite, mais e uma e menos de 
quadro: oligoarticular ou pauciarticular e mais de 
quatro poliarticular. 
 
Artrites monoarticulares: Infecciosa bacteriana, 
tuberculosa e fúngica, também frequentemente, as 
microcristalinas. 
 
Oligoarticular é a forma comum de apresentação das 
espondiloartrites, Poliartrites são comuns nas 
apresentações da artrite reumatoide e de artrites 
virais. 
 
O padrão de distribuição da artrite é simétrico ou 
assimétrico? 
 
Simetria ou assimetria a sugere uma pista para sua 
etiologia: artrite reumatoide, osteoartrite erosiva e 
artrites virais exibem apresentação simétrica, 
espondiloartrites, gota tofácea crônica, tendem a 
apresentar-se de maneira assimétrica. 
 
Qual a topografia das articulações inflamadas? 
 
Classificadas em axial, periférica e periférica e axial, a 
topografia do processo se observa em relação ao eixo 
da coluna vertebral (axial), assim: 
 
As espondiloartrites podem se apresentar na forma 
axial, periférica ou envolvendo as duas topografias; já 
a artrite reumatoide a febre reumática, ou as artrites 
microcristalinas ocorrem em articulações periféricas. 
 
Estão presentes “padroes-guia” que possam surgeries 
a etiologia 
Combinações de achados propedêuticos são muito 
sugestivas de uma desordem reumática específica, por 
exemplo a pedagra (artrite aguda da primeira 
articulação metatarsofalangeana) aponta fortemente 
para a possibilidade de gota , artrite das 
interfalangeanas distais sugere artrite psoriásica, 
especialmente se acompanhada de onicólise, edema 
crônico, fusiforme de articulações interfalangeanas 
proximais lembra artrite reumatoide, presença de 
nódulos de Herberden e Bouchard aponta para a 
probabilidade de osteoartrite. 
 
Qual é a sequencia do comprometimento articular ? 
 
Distinguimos três formas de acometimento: 
 
Aditivo: as articulações são acometidas seguidamente, 
sem a resolução do processo inflamatório da 
articulação previamente atingida. (artrite reumatoide 
ou osteoartrite, p.ex.) 
 
Migratório: o processo inflamatório cessa em uma 
articulação e se inicia em outra (febre reumática, 
artrite gonocócica) 
 
Intermitente: a doença evolui em crises e no período 
intercrítico ocorre remissão dos sintomas (artrites 
microcristalinas, reumatismo palindrômico) 
 
Estão presentes fatos clínicos de doença sistêmica? 
 
Artrite no contexto de doença febril aguda, 
multissistêmica com rápida evolução sugere 
possibilidade de lúpus sistêmico, vasculites ou 
processos infecciosos. 
 
Fraqueza muscular faz lembrar miopatias inflamatórias 
ou doenças reumáticas que cursem com miopatia 
periférica. 
 
Pus estéril em câmara inferior do olho sugere doença 
de Behçet ou espondiloartrites 
 
Púrpura petequial palpável em membros inferiores faz 
lembrar vasculites. 
 
Existem antecedentes patológicos ou comorbidades 
relevantes 
 
Diarréia infecciosa precedendo um quadro de 
oligoartrite sugere artrite reativa, um diagnóstico de 
psoríase vulgar, se associa com artrite psoriásica, 
doença inflamatória intestinal pode estar presente nas 
espondiloartrites um diagnóstico de neoplasia pode 
sugerir dor por metástase óssea. 
 
 
Há dados de história famílias ou fatores ambientais 
importantes 
 
Muitas das doenças reumáticas tem predisposição 
genética. 
 
As espondiloartrites se associam a presença de HLA 
B27, uma história de Lúpus materno pode ser 
fundamental no diagnóstico de lúpus neonatal outras 
doenças podem apresentar prevalência familiar como 
gota, artrite reumatoide, osteoartrite. 
 
Fatores ambientais importantes como comportamento 
( tabagismo, alcoolismo, comportamento sexual,) 
exposição ocupacional, viagens, infecções virais ou 
bacterianas em pacientes ou familiares devem ser 
investigados. 
 
A caracterização de padrões na abordagem diagnóstica 
dos processos reumáticos, objetiva apenas uma 
orientação prática que permita organizar as várias 
possibilidades diagnósticas subjacentes. Não se deve 
limitar o raciocínio a uma regra estanque . 
 
Uma doença pode exibir diversos padrões à exemplo 
da artrite psoriásica ou das artrites microcristalinas, 
por outro lado duas doenças podem compartilhar o 
mesmo padrão clínico como artrite séptica e artrite 
microcristalina (monoartrite aguda). 
 
Ainda, uma doença pode se apresentar de maneira 
pouco habitual, extravagante, como visto na artrite 
séptica poliarticular, contudo o conhecimento do 
comportamento habitual das doenças reumáticas pode 
poupar tempo, esforço e consumo de recursos na sua 
abordagem diagnóstica. 
 
 
 
As estruturas articulares são : sinóvia, líquido sinovial, 
cartilagem, ligamentos intra-articulares, cápsula 
articular e osso justa articular. 
 
As estruturas periarticulares são: ligamentos extra 
articulares de apoio, os tendões, as bursas(bolsas), os 
músculos , as fáscias, os ossos e a pele suprajacente. 
Apesar das queixas articulares serem atribuídas com 
frequência as articulações, são os tecidos extra 
articulares os mais frequentemente responsáveis por 
estes sintomas. 
 
Os distúrbios articulares podem ser caracterizados por 
dor profunda e difusa ,dor ou amplitude de movimento 
limitada, durante a movimentação passiva e ativa, bem 
como tumefação ( causada por proliferação sinovial, 
derrame articular ou hipertrofia óssea), crepitação, 
instabilidade, bloqueio ou deformidade.