DISPNEIA, CIANOSE e EDEMA

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
É a dificuldade em respirar. Equivale a “canseira, cansaço, falta de ar, sem fôlego, 
fadiga, respiração difícil”. Contudo, cansaço e fadiga são queixas bem gerais, então 
sempre esmiuçar elas. 
Dispnéia é um sintoma (relatada pelo paciente) mas podemos identificar sinais 
associados a ela por meio da inspeção (se há esforço respiratório, ritmo, frequência 
etc). Contudo, a pessoa apresentar taquipnéia e uso de musculatura acessória mas não 
queixar-se de dispneia, então não definidos como dispneica. 
A dispnéia está muito presente em cardiopatias, 
muito associada a congestão pulmonar. Temos 
que avaliar a duração da dispneia, evolução, 
relação com esforço físico ou posição. 
- O QUE DEVEMOS PERGUNTAR AO PACIENTE 
COM QUEIXA DE DISPNEIA? 
1- A quanto tempo está sentindo? 
2- Ocorreu subitamente? 
3- É constante? 
4- Ocorre no esforço (quanto)? No repouso? 
5- Ocorre quando está deitado na horizontal? Quando 
está sentado? Alguma posição preferencial? 
6- O que piora? O que melhora? 
7- O que acompanha: tosse, febre, sibilos (chiado), dor 
no peito, palpitações, etc? 
8- Intensidade. 
Há 4 tipos de dispneia: dispneia de esforço, 
dispneia de decúbito, dispneia paroxística 
noturna, dispneia periódica (de Cheyne-Stokes). 
1. DISPNEIA DE ESFORÇO 
Muito comum na insuficiência ventricular esquerda (IVE). Nesse caso, ela tem uma 
progressão muito rápida. 
Todos apresentamos dispneia de esforço quando praticamos exercícios intensos, mas 
os cardiopatas possuem dispneia em grandes, médios e pequenos esforços. 
Dispneia ao grande esforço é quando a pessoa apresenta dificuldade para respirar em 
atividades que antes fazia sem desconforto, como subir escadas, rampas, trabalho 
normal, praticar um esporte em que era treinado. 
Dispneia ao médio esforço é quando há falta de ar ao realizar atividades habituais, 
como andar em local plano, subir bem devagar alguns degraus. 
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Dispneia aos pequenos esforços é quando atividades rotineiras passam a causar falta 
de ar, como pentear o cabelo, trocar de roupa, tomar banho, mudar de posição na cama. 
A dispneia pode ser graduada conforme a intensidade referida pelo paciente e o grau 
de esforço necessário para desencadeá-la. Em relação à intensidade referida, podemos 
utilizar escalas numéricas ou analógicas para tornar esse dado subjetivo o mais objetivo 
possível. 
 
Em relação ao grau de esforço e a dispneia, utiliza-se a escala MRC (Medical Research 
Council): 
Grau I – dispneia aos esforços intensos. Ex.: correr. 
Grau II – dispneia aos grandes esforços. Ex.: andar apressadamente ou subir uma 
ladeira. 
Grau III – dispneia aos médios esforços. Ex.: caminhar normalmente no plano. 
Grau IV – dispneia aos pequenos esforços. Ex: caminhar por 100 metros ou alguns 
minutos apenas. 
Grau V – dispneia no repouso ou a esforços mínimos. Ex.: ao sair de casa, se vestir ou 
escovar os dentes. 
Para facilitar podemos utilizar apenas 3 graus, o grau I (se apresenta dispneia ao correr 
– grandes esforços); o grau III (caminhar no próprio ritmo – médios esforços); ou grau V 
(ao trocar de roupa – pequenos esforços). 
2. DISPNEIA DE DECÚBITO (ORTOPNEIA) 
Surge falta de ar quando o paciente fica em decúbito dorsal a 0º, então ele eleva o 
tronco colocando 2-3 travesseiros ou eleva em 30º a maca. Em casos avançados, o 
paciente tem que sentar na beira do leito com as pernas pendentes, cabeça fletida para 
frente e segurando firme no colchão, respirando forçadamente. 
Ocorre na congestão pulmonar por aumento do retorno venoso dos membros inferiores 
na insuficiência cardíaca direita (ICC). Deitou, ficou sem ar. Outras causas de ortopneia 
são a obesidade ou paralisia bilateral do diafragma. 
- Trepopnéia: Dispneia que surge ou piora em decúbito lateral e desaparece ou 
melhora com o decúbito lateral oposto. Exemplos dessa condição seriam a ocorrência 
de derrame pleural unilateral ou paralisia diafragmática unilateral. 
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- Platipnéia: dispnéia que surge com o paciente sentado e melhora deitado. Ocorrem 
em pacientes com Síndrome Hepatopulmonar (hipertensão portal) por aumento na 
circulação pulmonar. Quando sentados aumentam a circulação nas bases pulmonares 
levando a um aumento do shunt (aumenta a perfusão de áreas pouco ventiladas: efeito 
shunt). 
3. DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA 
Intensa dispneia súbita no meio da noite que faz o paciente acordar sufocado, com 
tosse seca e pressão torácica. Ele é obrigado a se sentar na beira da cama ou levantar-
se. 
Pode haver presença de sibilos por broncoespasmos (congestão da mucosa brônquica), 
chamamos isso de asma cardíaca. Apresenta-se frio, pálido, tórax expandido, pode 
estar cianótico, com sudorese e taquicárdico. 
Nos casos graves também há expectoração espumosa (branca ou rosa), cianose, 
respiração ruidosa (sibilos e estertores), o que caracteriza o edema agudo do pulmão. 
No edema agudo do pulmão há acúmulo de transudato no interstício pulmonar devido 
à estase sanguínea (pulmão encharcado). Isso ocorre por obstrução na valva mitral 
(estenose) ou infarto agudo do miocárdio, que causa falência/insuficiência ventricular 
esquerda aguda (para de bombear) e o sangue vai se acumulando retrógradamente 
(VE-AE-Vv pulmonares-vênulas-capilares). 
Assim, a congestão pulmonar é a causa básica da dispneia dos pacientes cardiopatas. 
Os cardiopatas possuem dispneia associada com taquipneia (reflexo Hering-Breuer, 
tenta compensar). 
O aumento de líquido no pulmão restringe a capacidade de expansão pulmonar e trocas 
gasosas, bem como os vasos túrgidos enrijecem o parênquima e diminui a 
expansibilidade. Com o tempo (crônico), isso piora porque o edema intersticial 
desencadeia fibrose. 
É muito comum na ICC, mas pode ocorrer também por crise asmática noturna ou 
espasmo de glote (refluxo gastro-esofágico). 
4. DISPNEIA PERIÓDICA (CHEYNE-STOKES) 
É o ritmo respiratório anormal de Cheyne-Stokes (sinal!), com períodos de apneia 
intercalados com incursões respiratórias crescentes, que atingem um pico e decrescem, 
entrando em apneia novamente. 
Apnéia → aumento de CO2 → centro respiratório do Bulbo ativado → hiperpneia → 
queda de CO2 e aumento de O2 → deixa de estimular CR do Bulbo → deixa de emitir 
impulsos respiratórios → hipopneia → apnéia. 
Nos períodos de apneia há torpor, sonolência (ou inconsciência), miose e cianose no 
final. 
Ocorre em cardiopatas, como na hipertensão arterial, insuficiência ventricular esquerda 
(ICCE) e doença arterial coronariana. Pode aparecer também na hipertensão 
intracraniana, hemorragia cerebral, uremia, intoxicações. Crianças e idosos saudáveis 
podem ter dispneia periódica durante o sono normalmente. 
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É a coloração azulada da pele e das mucosas devido ao aumento da hemoglobina 
reduzida (desoxi-hemoglobina) nos capilares (5g/100ml). Sinal importante de patologia 
cardíaca, principalmente na infância (bebês cianóticos). 
Obs: Importante observar que anêmicos nunca ficam cianóticos ou ficam bem menos, 
pois não possuem hemoglobina suficiente para ser reduzida a tal nível. 
Devemos observar os lábios, ponta do nariz, malar 
(bochechas), lóbulos das orelhas, língua, palato, faringe e 
pontas dos dedos das mãos e dos pés. Peles mais 
escuras, espessas ou com icterícia dificulta parcial ou 
totalmente ver a cianose. 
Observar se aparece ou piora com o exercício físico. Pode 
ser generalizada (corpo todo) ou localizada (só cabeça, só 
braços, só pernas). 
Outros sintomas associados à cianose (anóxia tecidual): 
irritabilidade, sonolência, torpor, crises convulsivas, dor 
anginosa, baqueteamento digital, nanismo, infantilismo. 
A cianose pode ser classificada como leve, moderada ou 
grave, mas sem parâmetros para avaliar (experiência). 
É importante perguntarmos a duraçãoda cianose e se há 
baqueteamento digital. A cianose com baqueteamento está 
presente em cardiopatias congênitas e em síndromes 
pulmonares (fibrose pulmonar, bronquiectasia, enfisema 
pulmonar, etc). 
Há 4 tipos de cianose: central, periférica, mistra e por 
alteração da hemoglobina. 
1. CIANOSE TIPO CENTRAL 
É a mais frequente. Ocorre em: 
- Pouca concentração de O2 no ar (grandes altitudes); 
- Problemas de ventilação pulmonar: por obstrução das vias aéreas (neoplasias, 
corpos estranhos); aumento da resistência das vias respiratórias (bronquite, enfisema, 
asma, congestão); paralisia dos músculos respiratórios (miastenia gravis, fármacos); 
depressão do centro respiratório do bulbo (medicamentos); respiração dolorosa 
(pleurites); atelectasia pulmonar (pneumotórax). 
- Problemas na difusão: por aumento na espessura da membrana alveolocapilar; 
pneumonia; bronquite; fibrose pulmonar; congestão pulmonar. 
- Má perfusão: cardiopatias congênitas; grave ICVD, embolia pulmonar. 
- Shunt de sangue venoso com arterial: tetralogia de Fallot, tronco comum, CIA e CIV 
etc. 
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2. CIANOSE TIPO PERIFÉRICA 
Há muita perda de O2 nos capilares por conta de estase venosa ou por diminuição no 
calibre deles. Os membros inferiores ficam mais cianóticos e sempre frios. 
A diminuição do calibre dos capilares ocorre principalmente pela vasoconstrição no frio. 
A estase venosa é decorrente da insuficiência cardíaca congestiva (ICCD) ou por 
obstáculos à drenagem venosa (tromboses, compressões). Há também na doença de 
Raynaud. 
3. CIANOSE MISTA 
Mescla de mecanismos centrais e periféricos. Ocorre na ICCD, onde há cianose central, 
por congestão pulmonar, e periférica por estase venosa periférica. 
Para saber se é cianose central administramos O2, se for central a cianose 
diminui/desaparece. Se for periférica colocamos o membro na água quente ou elevamos 
e tem que diminuir/desaparecer. 
4. CIANOSE POR ALTERAÇÃO DA HEMOGLOBINA 
Ocorre por alterações bioquímicas que não deixam o O2 se fixar bem na hemoglobina, 
como por competição com outras substâncias (inalação ou ingestão de nitritos, 
fenacetina, anilinas etc). Assim, o oxigênio não gruda na hemoglobina e ela fica como 
se estivesse reduzida, então aparece a cianose. 
Edema é um sintoma e um sinal. O paciente pode relatar como “inchaço”, “inchume”. 
É o aumento do líquido intersticial por transudato ou exsudato do plasma. A retenção 
líquida gera aumento brusco do peso, mesmo sem ser palpável. Todo paciente com 
edema deve ser pesado diariamente. 
A passagem de líquidos do meio intravascular para o extravascular depende da 
permeabilidade da membrana, pressão oncótica das proteínas, pressão hidrostática, 
fluxo linfático e osmolaridade intra e extravascular. 
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Pressão hidrostática → expulsa água para interstício. 
Pressão oncótica → retenção de líquido no vaso. 
Na porção arterial dos capilares a PH é maior que a PO e o líquido vai para o interstício. 
Ocorrem as trocas de nutrientes. Na porção venosa a PH é menor que a PO e o líquido 
entra no vaso (reabsorvido). 
No edema devemos analisar a localização, intensidade, consistência, elasticidade, 
temperatura da pele adjacente, sensibilidade da pele adjacente, etc. 
- Localização: Pode ser localizado (inflamatório, 
compressão de vasos linfáticos ou venosos) ou 
generalizado (problemas cardíacos, renais, hepáticos, 
carenciais, medicamentos). 
No edema generalizado o líquido pode extravasar para 
cavidades, como ascite, hidrotórax, hidropericárdio, 
hidrocele testicular. Investigar região sacral e palpebral. 
- Intensidade: Pesquisamos o sinal do edema quando 
comprimimos a área com o polegar ou indicador contra um 
osso e aparece uma depressão, a fóvea (sinal de Godet). 
Avaliamos em até 4 cruzes (++++). 
- Consistência: quando apertamos o dedo já avaliamos 
intensidade e consistência. O edema pode ser mole ou 
duro. O edema mole se deprime facilmente, retenção 
hídrica recente. O edema duro mostra proliferação 
fibroblástica e sugere longa duração ou inflamatório. 
- Elasticidade: se ao deprimir ele volta com facilidade para 
o lugar. O edema elástico volta facilmente ou demora pouco 
tempo, já o edema ineslático demora muito. 
- Temperatura da pele adjacente: geralmente usamos a costa da mão. Pele quente 
significa edema inflamatório, já pele fria sugere comprometimento da irrigação 
sanguínea. 
- Sensibilidade da pele adjacente: se na digitopressão dói ou não. Quando doloroso 
é edema inflamatório. 
- Outras alterações da pele: Caso o edema seja recente, a pele ao redor é lisa e 
brilhante. 
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Caso seja antigo, aparecem bem os folículos (“em casca de laranja”). 
Observamos a coloração, se está pálida (problema arterial), cianótica 
(problema venoso), eritematosa (inflamatório). 
Uma das principais causas de anasarca (edema generalizado) é a ICC 
(edema cardíaco), por aumento da pressão hidrostática. Inicialmente fica 
só nos membros inferiores, bilateral, vespertino, confundindo-se com 
varizes ou trombose. Diminui com o repouso à noite. Em acamados, o 
edema fica na região sacral, glútea e parede abdominal. 
Na ICC ocorre aumento da PH das veias, dificultando a reabsorção de 
líquido do interstício, sai mais. Há também ativação do sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona, que causa a retenção de sódio e elimina 
potássio. Isso ocorre porque com o edema cai o volume sanguíneo e ativa 
a aldosterona, que aumenta a retenção de sódio dos rins → ativação de 
osmorreceptores hipotalâmicos → ADH → retenção de água pelos rins. 
Com isso, aumenta a PH e o edema. 
Outras causas de edema são a síndrome nefrótica, síndrome nefrítica, pielonefrite, 
cirrose hepática, hepatite crônica, desnutrição proteica, edema alérgico, gravidez, 
toxemia gravídica, obsedidade, hipotireoidismo, medicamentos. 
O edema renal é o causado pela síndrome nefrítica, nefrótica e 
pielonefrite. Ocorre um edema generalizado, principalmente facial 
(subpalpebral). Os pacientes falam que acordou com o rosto inchado, 
“olhos empapuçados”. 
O edema mais intenso é o da síndrome nefrótica. Esse edema renal é 
mole, inelástico, indolor, pele adjacente com temperatura normal. Há 
muita retenção de sódio e água por desequilíbrio glomerulocapilar, 
diminui pressão oncótica. 
Já o edema da cirrose hepática é mais discreto (+ ou ++), 
generalizado, mais nos membros inferiores, geralmente com ascite, 
mole, inelástico e indolor. 
Ocorre por hipoalbuminemia (↓ Albumina, fígado não produz pois está cirrótico e a 
água não é retida dentro do vaso), hipoproteinemia (outras proteínas) e 
hiperaldosteronismo secundário (retenção de sódio e água nos rins). 
O edema da desnutrição proteica (edema carencial) é generalizado, principalmente 
nos membros inferiores, mole, inelástico, indolor e discreto (+ ou ++). Ocorre por 
diminuição da pressão osmótica das proteínas plasmáticas porque não tem proteínas, 
o paciente é desnutrido, faz uma ingesta insuficiente. É o edema da fome crônica. 
O edema alérgico ocorre por aumento da permeabilidade capilar por histamina e 
cininas. Geralmente é localizado, início súbito, pele lisa e brilhante, quente e vermelho. 
Edema mole e elástico. 
O edema medicamentoso é por retenção de sódio, mais nos membros inferiores. Se 
intenso pode ser fatal. O edema da gravidez é discreto, nos membros inferiores. 
O edema varicoso fica nos membros inferiores (localizado), vespertino, discreto (++), 
inicialmente mole mas pode ficar duro, inelástico. A pele pode ficar acastanhada por 
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conta da hemossiderina. Já o edema da trombose venosa é mole, intenso, pele pálida 
ou cianótica. Ambos ocorrem por aumento da PH das veias sem válvulas. 
O linfedema é o edema dos vasos linfáticos. Ocorre por obstrução pós-eripisela,filariose (elefantíase). É duro, localizado, inelástico, indolor, pele grossa e áspera. 
- O QUE DEVEMOS PERGUNTAR AO PACIENTE? Anamnese do edema 
1- Localização? 
2- Faz quanto tempo que surgiu? 
3- Como começou: aumento lento, rápido, muito rápido? (semans, dias, horas?) 
4- Piora no final do dia? 
5- Piora com a posição? 
6 - Dor local? 
7- Calor local? 
8- Rubor local? 
9- Sintomas concomitantes: Dispneia, Febre, Anorexia, etc 
10- Antecedentes: Gestante, Etilismo, Hepatite, Doença renal, Trauma local, 
Tabagismo, Uso de ACO, etc 
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➢ Exame Físico do Edema 
- Inspeção: 
1- Descrever o local e extensão: MID ou E/MMII, mão(s), face, dorso 
2- Simetria ou não 
3- Eritema ou não 
4- Bolhas ou não 
5- Outra coloração (palidez, cianose, ocre) 
6- Textura da pele (brilhante = edema recente; pele enrugada = edema está sendo 
eliminado) 
- Palpação: 
1- Quente ou frio 
2- Dor a palpação ou não (importante relatarmos se é indolor) 
3- Depressível ou não 
4- Elasticidade 
Sempre que tiver edema nos membros inferiores devemos palpar o pulso pedioso e 
tibial posterior.