Principios de Biópsia (Hupp)

Prévia do material em texto

417
CAPÍTULO
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
MÉTODOS DE EXAME E DIAGNÓSTICO
História Clínica
História da Lesão Específi ca
Exame Clínico
Aparatos Iluminadores para Triagem Clínica
Exame Radiográfi co
Investigação Laboratorial
Hipóteses de Diagnóstico Clínico Diferencial
Monitoramento Pré-biópsia
Princípios Básicos do Acompanhamento e Encaminhamento
Biópsia ou Encaminhamento
Consentimento Informado e Risco Compartilhado
Monitoramento Pós-biópsia
PRINCÍPIOS GERAIS DE BIÓPSIA
Procedimentos com Base na Citopatologia Oral
Técnica do Exame Citopatológico com Escova Oral
Biópsia Incisional
Biópsia Excisional
Biópsia por Aspiração
Técnicas de Biópsia dos Tecidos 
Moles e Princípios Cirúrgicos
Anestesia
Estabilização do Tecido
Hemostasia
Incisões
Fechamento da Ferida
Manipulação dos Tecidos; Cuidados com o Espécime 
Identificação dos Espécimes com Sutura; Identificação 
das Margens
Submissão dos Espécimes
Formulário de Dados para Submissão de Biópsia
TÉCNICAS E PRINCÍPIOS DE BIÓPSIA INTRAÓSSEA 
(TECIDOS MINERALIZADOS)
Retalhos Mucoperiosteais
Aspiração Preventiva
Janela Óssea
Procedimentos com o Espécime
Acompanhamento Pós-biópsia
História Clínica
A compreensão do estado de saúde geral do paciente é importan-
te durante os estágios de diagnóstico. Achados recentes levaram 
a uma compreensão crescente de que há, frequentemente, uma 
íntima relação entre a saúde geral e odontológica dos pacien-
tes e que as lesões bucais podem ser um refl exo das condições 
sistêmicas de saúde, ou mesmo contribuir para sua formação. 
Portanto, a documentação detalhada da história clínica e seu 
registro, acompanhada de uma avaliação clínica completa (in-
cluindo a consulta ao médico, quando necessário) é essencial 
por duas razões básicas:
1. Primeiramente, um problema clínico pré-existente pode afe-
tar ou ser afetado pelo tratamento odontológico do paciente.
Como delineado nos Capítulos 1 e 2, os pacientes com certas 
condições clínicas (p. ex., hipertensão, algumas condições car-
díacas, aqueles que tomam medicamentos que podem interagir 
com outros, os que usam anticoagulantes e os que possuem 
próteses ortopédicas ou cardiovasculares implantadas) podem 
exigir precauções especiais no tratamento quando uma cirurgia 
odontológica invasiva for requerida. Além disso, a intervenção 
cirúrgica pode alterar o equilíbrio delicado entre saúde e do-
ença em um paciente fragilizado e defi cientemente controlado, 
como um paciente diabético ou imunocomprometido.
2. A segunda razão para um conhecimento completo do estado 
de saúde geral do paciente é que a lesão sob investigação 
21
Princípios de Diagnóstico 
Diferencial e de Biópsia 
EDWARD ELLIS III E ROGER E. ALEXANDER
MÉTODOS DE EXAME E DIAGNÓSTICO
As lesões da cavidade bucal e da região perioral devem ser iden-
tifi cadas e diagnosticadas apropriadamente de forma que a tera-
pia adequada possa ser instituída para eliminá-las. Quando um 
crescimento anormal de tecido for detectado, diversos passos 
importantes e ordenados devem ser dados para identifi cá-lo e 
caracterizá-lo (Fig. 21-1). Esses passos incluem uma anamnese 
detalhada, a história da lesão identifi cada, exame clínico e radio-
gráfi co e testes laboratoriais relevantes, quando indicados. Esses 
passos levam a um período de observação de perto, ao encami-
nhamento para outros profi ssionais de saúde, quando indicado, 
ou ao início de procedimentos cirúrgicos para obter um espé-
cime para exame histopatológico (biópsia), o que, por sua vez, 
leva a uma decisão terapêutica adequada.
Quando o dentista descobre ou confi rma a presença de uma 
lesão, a informação deve ser discutida com o paciente de for-
ma sensível que conduza a importância da atenção urgente ao 
problema sem alarmar o paciente. Palavras como lesão, tumor, 
crescimento e biópsia podem carregar conotações apavorantes para 
muitos pacientes. O dentista com empatia pode poupar o pa-
ciente da ansiedade e trauma emocional indevidos, pontuando a 
conversa relacionada com a lesão cuidadosamente e lembrando 
ao paciente de que a maioria das lesões descobertas na região de 
cabeça e pescoço são benignas; portanto, as medidas que estão 
sendo tomadas são meramente por precaução.
418 PARTE V • TRATAMENTO DAS LESÕES PATOLÓGICAS DA BOCA
pode ser a manifestação oral de uma doença sistêmica sig-
nificativa. Por exemplo, algumas condições (p. ex., agranu-
locitose, leucemia, ou doença de Crohn) podem, frequente-
mente, apresentar-se na forma de lesões bucais. Ulcerações 
de superfície em um fumante crônico devem alertar o den-
tista para a possibilidade de tumores malignos da boca ou da 
faringe. Literalmente centenas de doenças sistêmicas podem 
manifestar-se na forma de lesões bucais, por isso o dentista 
deve, sempre, estar ciente dessas relações.
História da Lesão Específi ca
Um velho ditado médico diz que, “Se você escutar o paciente 
por tempo sufi ciente, geralmente ele levará você ao diagnósti-
co”. A arte de realizar a anamnese algumas vezes se perde na 
medicina moderna na pressa de atender o próximo paciente. Um 
axioma geralmente aceito na medicina é que muitas doenças sis-
têmicas (até 85% a 90%) podem ser diagnosticadas por meio da 
anamnese. O mesmo pode ser aplicado às lesões bucais quando 
o profi ssional de saúde está familiarizado com a história natural 
das doenças mais comuns. O questionamento ao paciente que 
apresenta uma condição patológica deve incluir o seguinte:
1. Há quanto tempo a lesão está presente? A duração de uma lesão 
pode gerar uma percepção valiosa sobre a sua natureza. Por 
exemplo, uma lesão que está presente há vários anos pode ser 
congênita e é mais provável que seja benigna, enquanto uma 
lesão de desenvolvimento rápido é considerada mais preo-
cupante. Apesar de o estabelecimento da duração da lesão 
ser uma informação valiosa, a duração deve ser colocada no 
contexto com outros elementos da história, pois é possível 
que a lesão já estivesse presente por um longo período antes 
que o paciente pudesse perceber a sua presença.
2. A lesão mudou de tamanho? Uma alteração no tamanho radio-
gráfico e/ou clínico da lesão é um importante dado de infor-
mação a ser determinado pelo dentista. Uma lesão agressiva 
e que esteja crescendo apresenta maior probabilidade de ser 
maligna, enquanto uma lesão de crescimento mais lento su-
gere a possibilidade de doença benigna. Pela combinação da 
informação sobre a taxa de crescimento, juntamente com os 
achados a respeito da duração, pode ser feita uma avaliação 
mais detalhada da natureza da lesão. 
3. A lesão mudou de característica ou aspecto (p. ex., um nódulo se tor-
nou uma úlcera ou uma úlcera começou como uma vesícula?) A per-
cepção das alterações nas características físicas de uma lesão 
pode, frequentemente, auxiliar no diagnóstico. Por exemplo, 
uma úlcera que começa como uma vesícula pode sugerir uma 
doença vesículo-bolhosa localizada ou sistêmica, ou ainda 
uma doença viral.
Detecção da lesão
História clínica e história da doença atual, exames clínico e radiográfico, testes laboratoriais
Diagnóstico diferencial
Observação ou
tratamento não-cirúrgico
por 10 a 14 dias
Observação ou tratamento
não-cirúrgico não estão indicados;
alta suspeita de doença maligna
Melhora Não há melhora
Decisão de fazer a biópsia
Realização da biópsia Encaminhar a
um especialista
Não há necessidade
de outros tratamentos
O diagnóstico indica a
necessidade de outros
tratamentos/cirurgias
As necessidades estão
dentro das capacidades
do dentista clínico
Necessidade de
encaminhamento
a um especialista
Monitoramento/acompanhamento/apoio ao paciente
FIGURA 21-1 Árvore de decisão para o tratamento das lesões bucais.
 CAPÍTULO 21 • Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biópsia 419
4. Quais sintomas estão associados à lesão (p. ex., dor, alteração na 
função, anestesia ou parestesia, paladar ou odor anormais, disfagia, 
ou sensibilidade dos linfonodos cervicais)? Se dolorosa, a dor é aguda 
ou crônica, constante ou intermitente? O que aumenta ou diminui a 
dor? As lesõescom um componente infl amatório estão mais 
frequentemente associadas à dor. Erroneamente, muitos acre-
ditam que os tumores malignos são dolorosos. Na verdade, 
eles são, com freqüência, assintomáticos, a menos que este-
jam infectados secundariamente. Alterações dos nervos sen-
sitivos, como dormência ou formigamento, frequentemente 
ocorrem em um processo maligno ou infl amatório, a menos 
que outra causa identifi cável seja averiguada. A disfagia pode 
sugerir alterações no assoalho da boca ou nos tecidos para-
faringeanos. O edema pode, frequentemente, resultar a par-
tir das, ou ocorrer nas lesões bucais, indicando um processo 
expansível que pode apresentar inúmeras causas, incluindo 
infl amação, infecção, cistos ou formação neoplásica. O pa-
ciente pode indicar uma sensação de plenitude mesmo antes 
de o dentista conseguir visualizar o edema durante o exame 
clínico. Linfonodos doloridos geralmente indicam uma causa 
infl amatória ou infecciosa, mas também podem ser uma ma-
nifestação de doença maligna.
5. Qual(ais) a(s) estrutura(s) anatômica(s) está(ão) envolvida(s)? Al-
gumas lesões apresentam predileção por certas regiões anatô-
micas ou por certos tecidos. Observar se as lesões estão con-
fi nadas aos tecidos ceratinizados ou não-ceratinizados, às re-
giões com tecido glandular ou às áreas compostas por nervos 
ou vasos pode, algumas vezes, gerar indicações em direção ao 
correto diagnóstico.
6. Há quaisquer sintomas sistêmicos associados (p. ex., febre, náusea 
ou mal-estar)? O paciente notou quaisquer alterações similares ou 
concomitantes em outros locais do corpo ou apresentou previamen-
te, no passado, lesões similares nos tecidos bucais e periorais? O 
dentista deve procurar possíveis relações ou manifestações 
devido a doenças ou condições sistêmicas relacionadas. Por 
exemplo, muitas condições virais sistêmicas (p. ex., saram-
po, caxumba, mononucleose, herpes e síndrome da imu-
nodefi ciência adquirida) podem causar manifestações orais 
concomitantes com o envolvimento sistêmico. As condições 
autoimunes também podem manifestar-se na forma de lesões 
bucais. Muitas condições ulcerativas da boca também podem 
apresentar lesões em outros locais do corpo (p. ex., pênfi -
go, líquen plano, eritema multiforme e doenças sexualmente 
transmissíveis). Outros possíveis fatores incluem o abuso de 
drogas ou lesões devido à violência doméstica.
7. Há qualquer evento histórico associado ao início das lesões (p. ex.,
traumatismo, tratamento recente, exposição à toxina ou a alérge-
nos, ou visitas a países estrangeiros)? Uma das etapas iniciais 
que o dentista deve cumprir ao notar uma lesão é procurar 
uma possível explicação com base na história clínica, odon-
tológica, familiar ou social do paciente. Frequentemente, as 
lesões da boca e dos tecidos periorais podem ser causadas 
por hábitos parafuncionais, alimentos de consistência dura 
ou quentes, aplicação de medicamentos que não são des-
tinados para uso tópico, traumatismo recente, condições 
que envolvem a dentição (p. ex., cárie, doença periodontal, 
ou dentes fraturados), ou por um determinado evento ou 
exposição.
Exame Clínico
Quando uma lesão for identifi cada, exames clínicos e radiográfi -
cos cuidadosos e a palpação dos linfonodos cervicais são manda-
tórios. Uma vez completado o exame, uma descrição detalhada 
de todos os achados objetivos e subjetivos deveria ser docu-
mentada no prontuário do paciente. Pode ser útil a confecção 
de um esquema gráfi co da localização, orientação, forma geral e 
dimensões da lesão no prontuário do paciente. O uso de ilustra-
ções padronizadas pode simplifi car a documentação (Fig. 21-2). 
Além disso, fotografi as digitais de boa qualidade são úteis para 
a documentação se o dentista possui a câmera e os acessórios 
adequados. Detalhes, descrições e desenhos permitem ao den-
tista ou aos subsequentes especialistas de referência avaliarem 
o curso da lesão ao longo do tempo e determinar se ela está au-
mentando ou alterando suas características, ou aparecendo em 
novas e diferentes regiões anatômicas.
O exame classicamente descrito inclui a inspeção, a palpação, 
a percussão e a auscultação. Na região de cabeça e pescoço, a ins-
peção e à palpação são mais comumente usadas como modalida-
des diagnósticas, com a inspeção sempre precedendo a palpação. 
A inspeção inicial facilita a descrição da lesão antes que esta seja 
manipulada, pois algumas lesões são tão frágeis que a manipula-
ção de qualquer tipo pode resultar em hemorragia ou na ruptura 
de uma lesão preenchida por fl uido, ou ainda na perda de tecidos 
superfi ciais fracamente aderidos, o que poderia comprometer 
quaisquer exames subsequentes. A percussão deve ser reservada 
para o exame da dentição. A auscultação, incomumente usada, 
é importante ao se examinar lesões em que se suspeita de uma 
origem vascular. A seguir, alguns pontos adicionais importantes 
a serem considerados durante a inspeção da lesão.
1. Localização anatômica da lesão. As lesões patológicas podem 
surgir a partir de qualquer tipo de tecido na cavidade bucal, 
incluindo epitélio, tecidos conjuntivos subcutâneo e submu-
coso, músculo, tendões, nervos, osso, vasos sanguíneos, va-
sos linfáticos ou as glândulas salivares. O dentista deve estar 
atento para averiguar, tanto quanto possível, quais tecidos 
estão contribuindo para a lesão, com base em sua localiza-
ção anatômica. Por exemplo, se uma massa aparece no dorso 
da língua, o dentista logicamente consideraria uma origem 
epitelial, conjuntiva, linfática, vascular, glandular, neural ou 
muscular. De maneira similar, uma massa na mucosa interna 
do lábio inferior iria induzir o dentista a incluir a origem a 
partir das glândulas salivares menores no diagnóstico diferen-
cial, conjuntamente com a origem a partir do tecido conjun-
tivo, além de outras possibilidades. Algumas lesões podem 
apresentar características anatômicas singulares, como a ten-
dência linear do herpes zoster, já que o vírus segue o percurso 
de um nervo. O possível papel do traumatismo deve, sempre, 
ser cogitado como provável fonte da lesão (aparatos dentários 
mal adaptados, hábitos parafuncionais – como mordedura 
da mucosa jugal, ângulos cortantes nos dentes ou restaura-
ções, e traumatismo devido a atos de violência doméstica). 
Finalmente, condições patológicas pulpares, periapicais e pe-
riodontais, ou condições infl amatórias também causam uma 
porcentagem signifi cativa das lesões da boca.
2. As características físicas gerais da lesão. A terminologia médica 
adequada sempre deve ser usada para descrever os achados 
clínicos no prontuário, porque uma terminologia leiga pode 
ser enganosa e inespecífi ca. Termos como “úlcera” ou “nó-
dulo” podem ser interpretados diferentemente por diferentes 
examinadores. Fotografi as digitais de boa qualidade podem, 
também, ser impressas e anexadas ao espécime de biópsia ou 
podem ser enviadas por e-mail separadamente ao patologis-
ta. As fotografi as são úteis para demonstrar as característi-
cas clínicas da lesão. O Quadro 21-1 lista diversas descrições 
físicas comuns que são úteis na identifi cação das entidades 
patológicas da boca. As terminologias, como as listadas no 
Quadro 21-1, devem, geralmente, ser usadas para descrever 
as características de uma lesão. Terminologias leigas, como 
“inchaço” e “ferida”, em geral, não são úteis e podem estar 
sujeitas a interpretação errônea.
420 PARTE V • TRATAMENTO DAS LESÕES PATOLÓGICAS DA BOCA
FIGURA 21-2 Ilustrações da cavidade bucal e das áreas periorais, úteis para indicar o tamanho e a localização das lesões bucais.
3. Lesões únicas versus lesões múltiplas. A presença de múltiplas 
lesões é uma característica importante. Quando múltiplas ulce-
rações são encontradas dentro da boca, o dentista pode pensar 
em possibilidades específi cas para o diagnóstico diferencial. 
O achado de neoplasias múltiplas ou bilaterais na boca não é 
comum, enquanto doenças vesículo-bolhosas, bacterianas e 
virais comumente apresentam tal padrão. Demaneira similar, 
um processo infeccioso pode exibir disseminação externa, à 
medida que a lesão infecta os tecido adjacentes com que teve 
contato.
4. Tamanho, forma e padrão de crescimento da lesão. A documen-
tação do tamanho e da forma da lesão deve ser feita, como 
mencionado anteriormente. Ter uma régua pequena, feita de 
material que possa ser desinfetado (p. ex., plástico ou metal) 
 CAPÍTULO 21 • Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biópsia 421
é útil. A régua é valorosa para medir o diâmetro de lesões clini-
camente evidentes, cujas mensurações podem ser, então, ano-
tadas no prontuário do paciente juntamente com o desenho. O 
padrão de crescimento deve, também, ser observado: quer seja 
a lesão plana ou levemente elevada, endofítica (crescimen-
to para dentro) ou exofítica (crescimento para fora, a partir 
da superfície epitelial), séssil (base ampla) ou pedunculada 
(unida ao tecido normal por um pedículo).
5. Aspecto superfi cial da lesão. A superfície epitelial de uma lesão 
pode ser lisa, lobulada (verruciforme) ou irregular. Se uma ulce-
ração está presente, as características da base da úlcera e de 
suas margens devem ser registradas. As margens de uma úlce-
ra podem ser planas, enroladas, elevadas ou evertidas. A base 
de uma úlcera pode ser lisa; granular; ou recoberta por mem-
brana de fi brina, amolecida com odor fétido (necrótico), com 
crosta hemorrágica (cicatriz) ou pode apresentar aparência 
fungóide, que é característica de algumas doenças malignas.
6. Cor da lesão. A cor da superfície de uma lesão pode refl etir 
várias características e, até mesmo, a origem de muitas lesões. 
Um edema azul-violáceo que se torna esbranquiçado sob pres-
são sugere uma lesão vascular, enquanto uma lesão de cor azul 
mais clara que não se torna esbranquiçada sob pressão pode 
sugerir um cisto de retenção de muco. Uma lesão pigmentada 
na mucosa pode sugerir uma “tatuagem traumática” devido 
à inserção de material restaurador ou uma lesão melanocíti-
ca. Lesões brancas ceratinizadas podem refl etir uma reação ao 
traumatismo tecidual local repetitivo ou representar alterações 
potencialmente pré-malignas. Uma lesão eritematosa (ou mis-
ta, branca e vermelha) pode representar um prognóstico ainda 
mais sombrio com relação a alterações displásicas do que uma 
lesão branca. Pode haver infl amação superposta em áreas de 
traumatismo mecânico ou em áreas ulceradas, resultando em 
uma aparência diferente em um exame subsequente.
7. Precisão dos limites e da mobilidade da lesão. Se uma massa está 
presente, o dentista deve determinar se ela está fi xa aos teci-
dos profundos circunjacentes ou se apresenta mobilidade. A 
determinação dos limites da lesão superfi cial pode auxiliar 
a defi nir se a lesão está fi xada ao osso adjacente, se surge do 
osso e se estende aos tecidos moles adjacentes, ou se infi ltra 
somente os tecidos moles.
8. Consistência da lesão à palpação. A consistência pode ser descri-
ta como mole ou compressível (p. ex., um lipoma ou abscesso), 
fi rme ou endurecida (p. ex., um fi broma ou uma neoplasia), 
ou dura (p. ex., toro ou exostose). O termo fl utuante deve ser 
usado para descrever o movimento de ondulação sentido du-
rante a palpação com os dois dedos de uma lesão com paredes 
FIGURA 21-2, cont. Ilustrações da cavidade bucal e das áreas periorais, úteis para indicar o tamanho e a localização das lesões bucais.
QUADRO 21-1
Terminologia Patológica Descritiva 
Bolha(s): Uma bolha; uma lesão da pele ou da mucosa 
elevada, circunscrita, contendo fluido
Crosta: Soro ressecado ou coagulado na superfície da pele 
ou da mucosa
Displasia (displásica): Qualquer desenvolvimento anormal do 
tamanho, forma da célula ou da organização do tecido
Erosão: Ulceração rasa e superficial
Hiperceratose: Crescimento exacerbado da camada de 
ceratina do epitélio
Hiperplasia (hiperplásica): Aumento do número das células 
normais
Hipertrofia (hipertrófica): Aumento do tamanho causado 
por um aumento no tamanho das células, não em sua 
quantidade
Ceratose (ceratótica): Crescimento excessivo e 
espessamento do epitélio ceratinizado (camada de 
ceratina)
Leucoplasia: Uma alteração de progressão lenta na mucosa 
caracterizada por placas brancas firmemente aderidas e 
espessadas
Mácula: Área circunscrita não-elevada com alteração da cor, 
que é distinta dos tecidos adjacentes
Maligno: Anaplásico; referente a câncer, que pode ser 
invasivo e metastático
Nódulo: Grande massa, elevada, circunscrita, sólida e 
palpável na pele ou na mucosa
Pápula: Pequena massa, elevada, circunscrita, sólida e 
palpável na pele ou na mucosa
Placa: Qualquer lesão achatada, levemente elevada e 
superficial
Pústula: Vesícula pequena, turva, elevada, circunscrita, 
contendo pus, na pele ou na mucosa
Escama: Epitélio delgado, comprimido, formando lascas 
superficiais de ceratina (epitélio ceratinizado)
Estomatite: Qualquer condição inflamatória generalizada da 
mucosa bucal
Úlcera: Lesão superficial circunscrita, semelhante à cratera 
resultante de necrose do epitélio
Vesícula: Uma pequena bolha; uma elevação circunscrita da 
pele ou da mucosa contendo fluido seroso
422 PARTE V • TRATAMENTO DAS LESÕES PATOLÓGICAS DA BOCA
não-rígidas e que contém fl uido. Esse valioso sinal clínico 
pode ser provocado pela palpação ritmada da lesão usando 
dois ou mais dedos. À medida que um dos dedos exerce pres-
são, o dedo oposto sente o impulso transmitido através da 
cavidade preenchida por fl uido.
9. Presença de pulsação. A palpação de uma massa pode revelar 
uma pulsação rítmica que é sugestiva de um componente 
vascular signifi cativo. Essa sensação pode ser súbita e possui 
signifi cado especial quando se lida com lesões intraósseas. A 
pulsação pode ser acompanhada por uma vibração palpável, 
denominada de frêmito. Se um frêmito é palpado, a auscul-
tação da área com um estetoscópio pode revelar uma bulha,
ou murmúrio audível. Procedimentos invasivos em lesões 
com frêmito e/ou bulha devem ser evitados e os pacientes 
devem ser encaminhados a especialistas para o tratamento, 
pois uma intervenção cirúrgica (biópsia) pode resultar em 
uma hemorragia com risco de morte para o paciente.
10. Exame dos linfonodos regionais. A avaliação de uma lesão da 
boca não está completa sem o exame detalhado dos linfono-
dos regionais. Esse exame deveria ser feito antes de qualquer 
procedimento relativo à biópsia. Algumas vezes, as linfade-
nites se desenvolvem nos linfonodos regionais após procedi-
mentos cirúrgicos, como a biópsia, criando, assim, um sub-
sequente dilema diagnóstico. Pode, então, tornar-se difícil 
a distinção entre uma linfadenite reativa, como sequela de 
uma cirurgia, ou uma coincidente infecção ou infl amação 
regional, ou ainda a disseminação metastática do tumor em 
questão. A Figura 21-3 ilustra os linfonodos primários de 
importância na região cervicofacial.
O exame-padrão dos linfonodos requer somente a simples 
inspeção e palpação. A comparação dos lados esquerdo e direito 
frequentemente se mostra de utilidade e é feita usando-se os três 
dedos do meio (indicador, médio e anular) para uma palpação 
mais delicada. Os movimentos durante a palpação devem ser 
vagarosos e gentis, com os dedos se movimentando de leve so-
bre cada área nas direções vertical e horizontal, assim como em 
movimentos de rotação. Em adultos, os linfonodos normais não 
são palpáveis, a menos que estejam aumentados por infl amação 
ou neoplasia, mas diversos linfonodos cervicais de até 1 cm de 
diâmetro podem, frequentemente, ser palpados em criança até a 
idade de 12 anos e não são, geralmente, considerados um achado 
anormal. Ao registrar os achados referentes aos linfonodos, as 
seguintes cinco características devem ser rotineiramente docu-
mentadas: (1) localização; (2) tamanho (preferencialmente, re-
gistrando os diâmetros em centímetros); (3) presença de dor ou 
sensibilidade; (4) grau de fi xação (fi xo ou móvel); e (5) textura 
(mole, fi rme ou endurecida). Quando múltiplos linfonodos es-
tãolevemente aumentados, mas praticamente não são palpáveis, 
eles podem apresentar a consistência de “tiro de chumbinho” e 
são descritos como “linfonodos em tiro”.
O exame dos linfonodos deve ser metódico e deve incluir 
os seguintes grupos: (1) occipital, (2) pré-auricular e pós-
auricular; (3) mandibular, submandibular e submentoniano; 
(4) cadeia cervical profunda anterior; (5) linfonodos cervicais 
superfi ciais (ao longo do músculo esternocleidomastoideo); 
(6) cadeia cervical posterior profunda e (7) linfonodos supra-
claviculares. Os linfonodos bucais podem ou não ser palpados 
rotineiramente.
Maxilar
Bucal
Mandibular
Submentoniano
Submandibular
Pré-auricular
Pós-auricular
Occipital
Cervical profundo
Cervical superficial
Supraclavicular
Infraclavicular
A
FIGURA 21-3 A, Localização anatômica dos linfonodos cervicofaciais.
 CAPÍTULO 21 • Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biópsia 423
B C
D
FIGURA 21-3, cont. B, Abordagem anterior durante exame dos linfonodos cervicais. Os dedos são movidos gentilmente em movimentos 
circulares ao longo de todo o comprimento do músculo esternocleidomastoideo. C, Abordagem posterior durante exame dos linfonodos cer-
vicais. Geralmente, é de auxílio que o paciente mova a cabeça de um lado para o outro e balance a cabeça para a frente para que os linfonodos 
se tornem palpáveis. D, Palpação com as duas mãos do assoalho da boca e dos linfonodos submandibulares.
424 PARTE V • TRATAMENTO DAS LESÕES PATOLÓGICAS DA BOCA
Aparatos Iluminadores para Triagem Clínica
Pelo menos dois sistemas de luz azul/branca de baixa inten-
sidade estão sendo comercializados para os profi ssionais da 
Odontologia como coadjuvantes para o exame tecidual. Esses 
sistemas alegam que suas luzes irão realçar as lesões com dis-
plasia ou células anormais, porque o comprimento de onda (em 
torno de 490 e 510 nanômetros) da luz emitida seria absorvi-
do e refl etido diferentemente pelas células normais e anormais. 
Contudo, poucos estudos cegos controlados para comparação 
foram publicados, e muitos dos dados relativos a sensibilidade 
e especifi cidade são extrapolados com relação ao sucesso obti-
do com uma tecnologia similar utilizada para o diagnóstico de 
lesões da mucosa vaginal. Na cavidade bucal, o papel exato, as 
indicações e as limitações dessa tecnologia no diagnóstico ainda 
estão por ser completamente defi nidos. A tecnologia parece ter 
o potencial para se tornar um coadjuvante útil para a triagem e 
para o acompanhamento clínico dos pacientes com lesões teci-
duais atípicas da boca já submetidas à biópsia e ao tratamento 
adequados, se estudos futuros continuarem a confi rmar as altas 
especifi cidade e sensibilidade desses aparelhos. Uma das novas 
tecnologias, o ViziLite, utiliza um método de quimiolumines-
cência composto por um bastão de luz descartável e que exige 
que os pacientes lavem previamente a boca com um colutório 
de ácido acético a 1% para remover a barreira de glicoproteína 
que recobre a mucosa oral. Os tecidos são, então, iluminados 
com o bastão de luz. Estudos demonstraram a utilidade dessa 
tecnologia para a detecção de áreas subclínicas de alto risco.1-4
Contudo, um estudo já demonstrou que o uso de ácido acético 
a 1% e o exame da boca a olho nu foram tão efi cazes quanto o 
uso do bastão de luz.5
Outro aparato, o VELscope (do inglês, visually enhanced lesion 
scope, ou escopo da lesão visualmente intensifi cado), é um siste-
ma compacto, portátil, com base na luz fl uorescente e idealizado 
no Canadá, que funciona de modo similar ao ViziLite. Usando 
a tecnologia da fl uorescência de cor azul, o aparato óptico, de 
acordo com o descrito, leva os tecidos “normais” a refl etir uma 
cor verde-clara, enquanto que os tecidos anormais se tornam 
marrom-escuros ou pretos, portanto alertando o clínico para a 
necessidade de um exame mais detalhado da área. O dentista 
usa óculos especiais para visualizar os tecidos. Uma pesquisa, 
patrocinada pelo fabricante, em 44 pacientes mostrou que o apa-
rato diagnosticou de forma correta o tecido anormal em 98% 
das vezes (os resultados foram confi rmados por biópsia). Em um 
estudo multicêntrico, os autores relataram que as lesões bran-
cas (leucoplásicas) e mistas – vermelhas e brancas (eritroleu-
coplásicas) refl etiram a luz quimioluminescente, mas as lesões 
vermelhas (eritroplásicas) foram menos diagnosticadas.6 O alto 
custo da aquisição inicial do equipamento pode comprometer o 
potencial do aparelho de se tornar um coadjuvante prático na 
maioria dos consultórios.
Exame Radiográfi co
As radiografi as são adjuvantes diagnósticos úteis usados após a 
realização da anamnese e do exame clínico, especialmente para 
lesões que ocorrem dentro dos ou adjacente aos ossos. Quando 
as lesões dos tecidos moles estão próximas ao osso, as radiogra-
fi as podem indicar se a lesão está causando uma reação óssea, 
erodindo em direção ao osso ou surgindo dentro dele, com ori-
gem intraóssea. Várias técnicas radiográfi cas podem ser usadas, 
dependendo da localização anatômica da lesão. A maioria das 
condições patológicas da mandíbula ou da maxila pode ser ade-
quadamente visualizada em incidências planas de rotina (p. ex., 
periapical, oclusal ou panorâmica), mas, ocasionalmente, técnicas
de imagens especializadas são necessárias, incluindo tomografi a 
computadorizada (inclusive a mais nova tecnologia da tomogra-
fi a computadorizada de feixe cônico ou cone beam) ou as imagens 
de ressonância magnética, para delinear completamente a natu-
reza exata e a localização das lesões intraósseas.
A evidência radiográfi ca pode, frequentemente, fornecer in-
dicações para o diagnóstico da lesão. Por exemplo, um cisto 
geralmente aparece como uma imagem radiotransparente com 
bordas bem delimitadas (Fig. 21-4, A e B), ao passo que uma 
imagem radiotransparente com aspecto corroído, de bordos 
irregulares, pode indicar um lesão maligna ou mais agressiva 
(Fig. 21-4, C e D). Ao analisar uma radiografi a, se for identi-
fi cada uma alteração da normalidade em aparência ou em es-
truturas em uma área intraóssea, o dentista deve determinar 
se a alteração é patológica ou simplesmente uma apresentação 
atípica de uma estrutura anatômica normal. Isso é particular-
mente verdadeiro quando se observam certas projeções da ma-
xila ou da mandíbula que a complexa anatomia adjacente leva 
a superposições de estruturas contíguas, como as cavidades dos 
seios paranasais.
Em situações diagnósticas singulares, corantes ou marcado-
res radiopacos podem ser usados em associação às radiografi as 
de rotina ou especializadas. Por exemplo, a sialografi a envolve 
a injeção de um corante radiopaco nos ductos das glândulas sa-
livares para produzir uma imagem indireta da arquitetura das 
glândulas e delinear quaisquer condições patológicas dentro da 
glândula. Podem-se injetar corantes nos cistos para auxiliar na 
determinação da verdadeira extensão dos seus limites anatômi-
cos. Marcadores radiopacos, como agulhas ou esferas metálicas, 
podem ser usados para localizar um objeto estranho ou uma en-
tidade patológica.
Investigação Laboratorial
Em alguns casos, testes laboratoriais suplementares podem as-
sistir na identifi cação da lesão. Algumas lesões bucais podem ser 
manifestações de um processo patológico sistêmico, tal como o 
hiperparatireoidismo, o mieloma múltiplo, a leucemia e alguns 
linfomas. Para citar um exemplo do papel dos testes de labora-
tório, o exame de um paciente com múltiplas lesões osteolíticas 
e perda da lâmina dura do osso pode sugerir o diagnóstico de 
hiperparatireoidismo. Esse diagnóstico pode ser esclarecido pela 
requisição, por parte do dentista, dos testes de cálcio e fósforo 
séricos, e da fosfatase alcalina. Protocolos para requisição desses 
testes podem ser encontrados nos principais livros-texto de pa-
tologia e outras fontes de literatura.
Na maioria dos casos, os estudos laboratoriais de triagem são 
considerados desnecessários, pois, frequentemente, apresentam 
baixo rendimentodiagnóstico pelo custo total envolvido na rea-
lização desses testes. Uma vez que a biópsia gerou um diagnós-
tico defi nitivo, os testes de laboratório podem contribuir com 
informação signifi cativa que é relevante para a conduta e subse-
quente tratamento com relação à lesão.
Hipóteses de Diagnóstico Clínico Diferencial 
Após completar as histórias odontológica, clínica e da doença 
atual, além dos exames clínico, radiográfi co e laboratorial (quan-
do indicados), o dentista deve, então, compilar uma lista plausí-
vel de hipóteses de diagnósticos diferenciais. Esses diagnósticos 
veiculam a impressão clínica para o patologista com relação ao 
que o dentista pressente ser a lesão, com base na avaliação ge-
ral do paciente. Esses diagnósticos podem ou não, em última 
instância, ser consistentes com o diagnóstico histopatológico fi -
nal, mas são, independentemente do acerto, importantes porque 
o patologista exclui entidades que podem apresentar aspectos 
clínico-patológicos semelhantes entre si.
 CAPÍTULO 21 • Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biópsia 425
A B
C D
FIGURA 21-4 A e B, Aspecto radiográfi co dos cistos. A, Note a osteíte condensante periférica ao redor do centro radiotransparente. 
B, Grande imagem radiotransparente unilocular na mandíbula esquerda com margens periféricas bem defi nidas. C e D, Aspecto radiográfi co 
da destruição óssea por doença maligna. C, Carcinoma de células escamosas que erodiu em direção à mandíbula direita. Observe a aparência 
corroída. D, Lesão maligna intraóssea que destruiu completamente a arquitetura normal do ramo da mandíbula do lado direito, produzindo 
uma fratura patológica.
Monitoramento Pré-biópsia
Qualquer alteração não diagnosticada ou suspeita nos tecidos 
bucais que não possa ser explicada pelo traumatismo localizado 
(e sua fonte corrigida ou eliminada) ou por outros fatores deve 
ser acompanhada por 7 a 14 dias, com ou sem tratamento local. 
Se a lesão aumentar de tamanho ou expandir, desenvolver uma 
alteração na aparência, ou não responder à terapêutica da forma 
esperada, então, geralmente, indica-se a biópsia. Áreas de leuco-
plasia (que é usada como um termo clínico, e não histopatológi-
co) podem tornar-se problemáticas porque até 15% a 20% dessas 
áreas (e 100% das lesões eritroplásicas) podem exibir evidência 
histopatológica de displasia e até mesmo franca malignidade.7
Áreas de alto risco da boca incluem o assoalho da boca, as superfí-
cies lateral e ventral da língua e as mucosas vestibular e do lábio 
inferior. As áreas de vermelhidão (eritroplasia) ou áreas áspe-
ras dentro de uma leucoplasia são especialmente preocupantes. 
Biópsias incisionais de uma ou mais dessas áreas suspeitas são 
geralmente indicadas.
Durante os exames subsequentes, devem-se fornecer deta-
lhes, no prontuário do paciente, sobre a melhora ou não da lesão 
observada e o planejamento do dentista com relação à conduta 
subsequente (p. ex., continuar a observação durante intervalos 
regulares, fazer tratamento local continuado, fazer a biópsia ou 
o encaminhamento).
Princípios Básicos do Acompanhamento e 
Encaminhamento
A falha com relação ao diagnóstico e ao encaminhamento de um 
paciente com uma provável condição patológica no momento 
adequado vem-se tornando uma das causas principais de proces-
sos jurídicos profi ssionais. Com o passar dos anos, numerosos 
artigos e capítulos de livros-texto elaboraram protocolos sobre 
como fazer uma biópsia de uma lesão e como formular diagnós-
ticos diferenciais. Contudo, pouca informação tem sido ofere-
cida sobre os protocolos de acompanhamento apropriados para 
lesões “suspeitas” e indicações para encaminhamento adequado 
entre os profi ssionais. Um artigo tentou fornecer essa informa-
ção necessária sem impor um precedente legal que poderia ser 
interpretado como padrão legal.8
O dentista não deve delegar o exame das condições patológi-
cas de seus pacientes para a equipe auxiliar, como técnicos em 
higiene dental. Apesar de a maioria dos higienistas serem bem 
treinados para serem observadores com relação a alterações nos 
tecidos moles da cavidade bucal, a responsabilidade fi nal pela 
detecção de condições patológicas (incluindo a triagem para o 
câncer da boca) é do dentista. A delegação dessa tarefa não é 
permitida por lei na maioria, se não em todos os estados ame-
ricanos. Se o dentista não acompanhar a descoberta de tecidos 
anormais feita pelo higienista, o prontuário do paciente deve re-
fl etir as razões para tal decisão.
Se o dentista decide encaminhar o paciente para uma segun-
da opinião ou para tratamento por um especialista, a consulta 
de acompanhamento deve ser, idealmente, agendada antes que 
o paciente deixe o consultório. Se deixar que o paciente mar-
que a consulta por si mesmo, muitos podem não fazê-lo devido 
ao medo, à negação ou à procrastinação. A consulta agendada 
deve ser acompanhada pelo dentista clínico por meio de carta, 
fax ou mensagem por computador para o especialista a quem o 
paciente foi encaminhado, destacando os detalhes do caso, as 
preocupações e os procedimentos requeridos. Uma cópia dessa 
correspondência deve ser colocada no prontuário do paciente. 
Cópias dos achados dos especialistas, suas recomendações, pro-
cedimentos e resultados da biópsia também devem ser colocados 
426 PARTE V • TRATAMENTO DAS LESÕES PATOLÓGICAS DA BOCA
no prontuário do paciente. Essas trocas formais fornecem uma 
documentação precisa que evita erros de comunicação entre os 
consultórios e pode gerar alguns elementos de proteção, caso 
haja um processo posteriormente. Devem-se tomar, ainda, atitu-
des rápidas com relação aos relatórios recebidos do patologista. 
O paciente deve ser notifi cado dos resultados, e se o resultado 
for inesperado ou positivo, necessitando de outro tratamento, o 
paciente deve ser aconselhado pessoalmente pelo dentista.
Biópsia ou Encaminhamento
Cada dentista possui um grau de interesse, treinamento e ha-
bilidade cirúrgica. Alguns profi ssionais se sentem confortáveis 
para realizar a maioria dos procedimentos de biópsia em seus 
pacientes, enquanto outros podem achar necessário encaminhá-
los. Isso é uma escolha pessoal e deve levar em consideração 
algumas questões.
1. A saúde do paciente. Os pacientes nos Estados Unidos estão en-
velhecendo e um número crescente de pacientes mais velhos 
está à procura de tratamento nos consultórios odontológi-
cos. Muitos desses pacientes apresentam doenças sistêmicas, 
fazem uso de múltiplos medicamentos ou apresentam com-
prometimento físico que gera um risco cirúrgico aumentado 
ou danos em potencial. Essas condições são apresentadas e 
discutidas nos Capítulos 1 e 2 e podem complicar quaisquer 
procedimentos cirúrgicos planejados, incluindo a biópsia. A 
presença dessas condições, contudo, não deve, na maioria 
dos casos, atrasar signifi cativamente a biópsia ou o encami-
nhamento. Os pacientes podem ser encaminhados a especia-
listas que são treinados para lidar com pacientes com neces-
sidades médicas especiais, de modo que o procedimento seja 
conduzido, tanto quanto possível, de maneira segura.
2. Difi culdade cirúrgica. Se qualquer um dos princípios básicos de 
cirurgia apresentados no Capítulo 3 (como o acesso, a ilumi-
nação, a anestesia, a estabilização dos tecidos e a instrumen-
tação) representar um problema caso o dentista venha a tratar 
o paciente, então o encaminhamento deve ser considerado. 
De maneira similar, à medida que o tamanho da lesão aumen-
ta ou seu posicionamento exibe relação mais próxima com 
estruturas anatômicas importantes, o potencial para compli-
cações signifi cativas (p. ex., hemorragia e danos aos nervos) 
aumenta. Cada dentista deve usar o seu bom-senso ao decidir 
se a biópsia está dentro de suas habilidades cirúrgicas ou se o 
paciente será mais bem tratado por um especialista com trei-
namento mais específi co.
3. Potencial maligno. O dentista que suspeita que uma lesão seja
maligna tem duas escolhas: fazer uma biópsia após completar 
os exames clínicosabrangentes ou encaminhar o paciente 
antes da biópsia a um especialista que seja capaz de fornecer 
o tratamento defi nitivo se for demonstrado que a lesão é ma-
ligna. A última opção normalmente representa melhor opção 
para o paciente se o encaminhamento puder ser executado de 
maneira imediata e adequada. Em tais casos, é melhor para 
o especialista de referência avaliar a lesão antes que qualquer 
intervenção cirúrgica tenha alterado suas características clíni-
cas. Uma biópsia também pode produzir linfonodos reacionais 
que, possivelmente, não estão relacionados com a lesão original. 
Consentir que o profi ssional de referência avalie o paciente an-
tes da biópsia permite um diagnóstico mais preciso e simplifi ca 
a formulação de um plano de tratamento adequado.
Consentimento Informado e Risco 
Compartilhado
Alguns clínicos argumentam que todas as lesões devem ser remo-
vidas e/ou pelo menos submetidas a uma biópsia. Em algumas 
situações clínicas, contudo, o paciente e o dentista podem, em 
conjunto, optar por observar periodicamente algumas lesões de 
aspecto inócuo que estejam em áreas de baixo risco ou em pa-
cientes de baixo risco (p. ex., não-fumantes). Contudo, as lesões 
que apresentam alterações displásicas ao exame histopatológi-
co devem, sempre, ser removidas por completo. Deve ser lem-
brado que a observação ao longo do tempo pode ser um risco 
calculado. Muitas condições que põem a vida em risco podem, 
inicialmente, estar mascaradas como lesões inócuas, e muitas le-
sões diferentes podem apresentar aspectos clínicos semelhantes. 
O dentista deve ser cauteloso e sempre se assegurar de que o 
paciente está completamente informado de riscos, razões e al-
ternativas antes de decidir que a lesão não deve ser removida. O 
paciente deve entender que ele está compartilhando a responsa-
bilidade pela decisão, e as discussões em que a decisão foi basea-
da devem ser bem documentadas no prontuário do paciente. Se o 
dentista aconselhar a remoção e o paciente negar, essa discussão 
e a decisão devem, igualmente, ser bem registradas, refl etindo 
o entendimento do paciente sobre as consequências potencial-
mente negativas de sua decisão.
Monitoramento Pós-biópsia
Após a biópsia incisional para diagnóstico, um resultado posi-
tivo da patologia (indicando alterações displásicas ou doença 
maligna) geralmente demanda excisão cirúrgica adequada da 
lesão e dos tecidos adjacentes, como indicado pelo diagnóstico 
histopatológico. Isso pode requerer o encaminhamento para um 
cirurgião bucomaxilofacial, que apresenta experiência no trata-
mento de lesões malignas. No entanto, um laudo negativo da 
biópsia nunca deve ser avaliado isoladamente, mas interpretado 
em associação aos achados clínicos e históricos em mente. Se 
existe dúvida, uma segunda biópsia pode ser indicada. Pelo me-
nos, planos devem ser feitos para o desenvolvimento de uma 
escala estruturada de observação próxima e contínua em inter-
valos apropriados. Geralmente, é prudente reexaminar o pacien-
te dentro de 1 mês e, então, em intervalos de 3, 6 e 12 meses 
durante o primeiro ano. Daí em diante, se os achados clínicos 
e radiográfi cos permanecerem inalterados, o intervalo entre as 
visitas de acompanhamento podem aumentar para 6 e depois 12 
meses. Os pacientes devem, sempre, ser aconselhados a contac-
tar o dentista imediatamente se quaisquer mudanças ou novos 
sintomas forem observados no período entre as visitas.
PRINCÍPIOS GERAIS DE BIÓPSIA
O termo biópsia indica a remoção de tecido de um ser vivente 
para exame diagnóstico microscópico. A biópsia é o procedi-
mento de diagnóstico tecidual mais preciso e apurado de todos 
e deve ser feita em qualquer situação em que um diagnóstico 
defi nitivo não pode ser obtido por meio de procedimentos me-
nos invasivos. O propósito principal da biópsia é determinar o 
diagnóstico precisamente, de forma que o tratamento adequado 
possa ser instituído, uma vez que muitas lesões diferentes apre-
sentam aspectos clínicos e radiográfi cos similares. Na realidade, 
a biópsia apresenta maior probabilidade de descartar uma do-
ença maligna do que de diagnosticar o câncer, pois a maioria 
das lesões bucais e odontogênicas é benigna. Contudo, o termo 
biópsia leva muitos pacientes à percepção de que o dentista sus-
peita de uma lesão maligna: portanto, discussões que incluem tal 
palavra precisam ser cuidadosamente pontuadas para não causar 
ao paciente ansiedade ou sobressalto indevidos.
As indicações para realização de biópsia estão resumidas no 
Quadro 21-2. As características típicas das lesões que deveriam 
levantar a suspeita de malignidade por parte do dentista estão 
listadas no Quadro 21-3. A Figura 21-5 mostra alguns exemplos 
 CAPÍTULO 21 • Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biópsia 427
de lesões das quais se deve suspeitar. Os quatro principais tipos 
de biópsia geralmente realizados na cavidade bucal e ao seu re-
dor incluem (1) biópsia por citopatologia*, (2) biópsia incisio-
nal, (3) biópsia excisional e (4) biópsia aspirativa.
Procedimentos com Base na Citopatologia 
Oral
Testes e modalidades de triagem não-invasivos, com base na ci-
topatologia, apresentam muitas armadilhas e não devem ser 
considerados substitutos para a biópsia cirúrgica. Esses testes 
geralmente são usados como triagem ou coadjuvantes para o 
acompanhamento por meio de exame clínico cuidadoso, ou 
como adjuvante para auxiliar na tomada de decisão clínica. Há 
três principais formas de testes citopatológicos orais para uso na 
prática clínica, dependendo do método de coleta e de exame.
O primeiro é a citopatologia esfoliativa das células da mucosa, 
técnica que foi descrita primeiramente e é a mais comumente 
usada como procedimento diagnóstico para a detecção do câncer 
de colo do útero. Apesar de alguns autores sugerirem sua aplica-
ção na boca, estudos têm mostrado de forma consistente que os 
resultados não são tão confi áveis para os tecidos ceratinizados 
da boca e frequentemente resultam em uma incidência inacei-
tável de diagnósticos falso-negativos, especialmente quando os 
citopatologistas que examinam não têm experiência em avaliar a 
natureza singular dos tecidos bucais. Além disso, o desconforto 
pós-operatório devido a um raspado citopatológico apropriada-
mente realizado pode ser mais signifi cativo do que se uma bióp-
sia cirúrgica tivesse sido feita.
Uma segunda forma de exame citopatológico é o exame da
escova oral citopatológica (frequentemente referida, de forma im-
precisa, como “biópsia” por escova oral). Esse é um procedi-
mento mais recente que é comercializado em grande quantidade 
para os dentistas clínicos. Uma escova portátil rotatória de ara-
me é usada para coletar as células epiteliais (Fig. 21-6, A e B),
que, então, são fi xadas em uma lâmina de vidro (Fig. 21-6, C) e 
submetidas à avaliação. Estudos demonstraram que essa técnica 
é superior ao exame citopatológico bucal esfoliativo.9,10 Alguns 
especialistas questionaram a acuidade da técnica; contudo, um 
teste clínico multicêntrico com aproximadamente 1.000 pacien-
tes em 35 centros acadêmicos usando a técnica demonstrou sua 
exatidão.10 O teste detectou, independentemente, 100% dos cân-
ceres de boca e lesões potencialmente malignas confi rmados por 
histopatologia e apresentou uma sensibilidade estatisticamente 
signifi cativa de mais de 96% (p < 0,05, n = 131). Além disso, 
a técnica detectou tumores malignos ou lesões potencialmente 
malignas entre 4,5% das lesões que clinicamente apresentavam 
aspecto benigno aos olhos de examinadores experientes e que 
normalmente não seriam submetidas a testes adicionais.
O custo do exame citopatológico com escova oral é acessível 
e é coberto como teste diagnóstico por muitos planos de saúde. 
Se uma biópsia cirúrgica subsequente for requerida para diag-
nóstico, contudo, ela pode ser rejeitada pelo seguro de saúde, 
como uma forma desnecessária de duplicação da “biópsia” origi-
nal, ou pode ser que se descubra que o exame citopatológico não 
é um benefício cobertopelo plano. A reivindicação ao plano de 
saúde pode ser negada por ser uma suposta duplicação do teste 
original (biópsia por escova). As nuanças das coberturas dos se-
guros de saúde devem ser previamente determinadas ao uso da 
técnica. A acuidade, as vantagens e as limitações dessa ferramen-
ta diagnóstica adjuvante ainda estão se desenvolvendo.
Outra indicação para o exame citopatológico com escova oral 
pode ser na forma de uma ferramenta valorosa e não-invasiva 
para monitoramento de pacientes com alterações mucosas crô-
nicas (p. ex., leucoplasia, líquen plano e danos por irradiação), 
ou também pode funcionar como um adjunto para o acompa-
nhamento de pacientes com história de câncer de boca que re-
querem constante acompanhamento para detectar alterações ad-
versas na mucosa. O exame citopatológico com escova pode ser 
implementado com maior frequência do que a considerada para 
a biópsia cirúrgica padrão, quer seja incisional ou excisional. 
Em vez de simplesmente “observar” as características clínicas, o 
dentista pode, prontamente, obter uma amostra de células para 
análise assistida por computador.
QUADRO 21-2
Indicações para Biópsia
!"Qualquer condição patológica persistente que não possa 
ser diagnosticada clinicamente
• Lesões sem causa identificável que persistam por mais 
de 10 a 14 dias, independente do tratamento local
• Lesões intraósseas que pareçam aumentar de tamanho
• Aumentos de volume submucosos visíveis ou palpáveis 
sob mucosa clinicamente normal
!"Qualquer lesão em que há suspeitas de características 
relativas à lesão maligna ou potencialmente maligna 
(Quadro 21-3)
• Qualquer lesão que cresça rapidamente sem razão 
específica
• Lesões vermelhas, brancas ou pigmentadas da mucosa 
para as quais a causa ou o diagnóstico não é evidente
• Qualquer lesão que esteja firmemente aderida ou fixada 
às estruturas anatômicas adjacentes
• Quaisquer lesões desconhecidas em áreas de alto risco 
para o desenvolvimento de câncer (p. ex., assoalho da 
boca e língua)
!"Confirmação de hipóteses diagnósticas clínicas
!"Qualquer lesão que não responde ao tratamento clínico de 
rotina (i. e., remoção do agente irritante) após um período 
de 10 a 14 dias
• Sinais de inflamação que persistem por um longo 
período
!"Qualquer lesão que gere preocupação excessiva para o 
paciente (cancerofobia)
Modifi cado de Alexander RE, Wright JM, Thiebaud S: Evaluating, 
documenting and following up oral pathological conditions: a suggested 
protocol, J Am Dent Assoc 132:329-335, 2001. 
QUADRO 21-3
Características das Lesões que Geram Suspeita de 
Doença Maligna
Sangramento: A lesão sangra à mínima manipulação
Duração: A lesão persiste há mais de 2 semanas
Eritroplasia: A lesão é totalmente avermelhada ou possui 
aspecto misto leucoeritroplásico
Fixação: A lesão parece aderida às estruturas adjacentes
Taxa de crescimento: A lesão exibe rápido crescimento
Induração: A lesão e os tecidos circundantes são firmes ao 
toque
Ulceração: A lesão é ulcerada ou se apresenta na forma de 
úlcera
*N. do R.C.: O exame de citopatologia não é considerado por muitos 
como um procedimento de biópsia, por não se adequar aos princípios 
de defi nição da mesma. 
428 PARTE V • TRATAMENTO DAS LESÕES PATOLÓGICAS DA BOCA
A B
C
D
E F
FIGURA 21-5 Exemplos de lesões em que se deve considerar a possibilidade de biópsia. A, Úlcera na borda da língua. Nesse caso, era uma 
úlcera traumática devido à mordedura. B, Outra úlcera na borda da língua. Nesse caso, a úlcera foi formada devido a uma ponta cortante 
de uma cúspide dentária fraturada. C, Grande úlcera do lábio inferior, especialmente se em pacientes com história de tabagismo. Essa lesão 
era um carcinoma de células escamosas. D, Aparência típica do carcinoma de células escamosas do rebordo alveolar. E, Aparência típica do 
carcinoma de células escamosas do assoalho da boca. F, Aparência típica do carcinoma de células escamosas da região retromolar.
Técnica do Exame Citopatológico com Escova Oral
Geralmente, não se requer anestesia local ou tópica para o proce-
dimento, e as sequelas são mínimas. Coloca-se a escova rotatória 
em contato com a superfície da lesão suspeita e gira-se com fi rme 
pressão por 5 a 10 vezes (Fig. 21-6, B). Quando realizada de 
forma correta, as células epiteliais de todas as três camadas (ba-
sal, submucosa e mucosa) são coletadas pela escova; contudo, 
as informações celulares e arquitetônicas necessárias para esta-
diar e graduar uma lesão maligna não estão presentes. A escova, 
juntamente com o material celular coletado, é distendida sobre 
 CAPÍTULO 21 • Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biópsia 429
uma lâmina de vidro, sendo recoberta com a solução fi xadora 
(Fig. 21-6, C). Após a secagem da lâmina, ela deve ser postada 
por correio para o laboratório onde o espécime será analisado, 
primeiramente por computador e, então, por um patologista bu-
comaxilofacial treinado em análise assistida por computador. Se 
o espécime não contém células de todas as camadas do epitélio, 
o laudo afi rmará que a amostra foi inadequada e será necessá-
ria a repetição do procedimento. Se a amostra for adequada, um 
programa de escaneamento computadorizado faz a pré-seleção 
de cada lâmina em busca de células displásicas ou malignas. As 
imagens das células identifi cadas como atípicas ou anormais são 
mostradas em um monitor de alta resolução, onde o patologista 
treinado pode revisá-las. Cada espécime é, então, categorizado em 
um de três grupos: (1) negativo (nenhuma anormalidade epite-
lial detectada), (2) positivo (evidência celular defi nitiva de alte-
rações displásicas ou malignas estão presentes), ou (3) atípico 
(alterações epiteliais anormais estão presentes, mas não displá-
sicas ou malignas).
Um laudo negativo requer o mesmo acompanhamento clínico 
de um laudo negativo de biópsia. Um laudo positivo requer o en-
caminhamento do paciente para excisão ou biópsia com bisturi 
para graduar e estadiar a lesão. Um laudo atípico pode sugerir 
uma lesão infl amatória benigna (p. ex., líquen plano). O dentis-
ta e o paciente podem eleger a biópsia com bisturi em busca de 
informações mais defi nitivas, para o encaminhamento e trata-
mento, ou para o acompanhamento estruturado.
Biópsia Incisional
Uma biópsia incisional é um procedimento que remove somente 
uma pequena porção da lesão. Se a lesão é grande ou demonstra 
características diferentes em diferentes sítios, então se devem re-
colher amostras de mais de uma área da mesma. A amostragem 
incisional deve ser usada em lesões de grandes dimensões (> 1 cm 
de diâmetro), localizadas em uma região de risco ou perigosa, ou 
quando um diagnóstico histopatológico defi nitivo (p. ex., para 
suspeita de lesão maligna) for requerido antes de planejar uma 
remoção complexa ou outros tipos de tratamento.
A biópsia geralmente é feita como uma cunha de tecido, de 
forma que sejam incluídos na amostra tanto o tecido de aparên-
cia normal quanto o de aspecto anormal (Figs. 21-7 e 21-8). As 
áreas centrais de uma lesão grande frequentemente são necrosa-
das e, portanto, de pouco valor diagnóstico para o patologista, 
enquanto o crescimento ativo ocorre no perímetro e a inclusão 
da interface da lesão com tecido aparentemente normal pode 
demonstrar muitas alterações celulares signifi cativas. Cuidado 
deve ser tomado, também, para que seja incluída uma profundi-
dade adequada de tecido, de modo que as características celula-
res da base da lesão estejam representadas. Geralmente, é melhor 
obter uma amostra estreita e profunda do que uma ampla e rasa. 
Cuidado deve ser tomado para não comprometer estruturas ana-
tômicas adjacentes importantes, como nervos e vasos sanguí-
neos principais, a menos que se pense que eles apresentam uma 
relação com a origem ou com a etiopatogênese da lesão.
Biópsia Excisional
Uma biópsia excisional implica remoção da lesão em sua totali-
dade, incluindo um perímetro de 2 a 3 mm de tecido normal ao 
seu redor (Fig. 21-9). A amplitude do perímetro detecido nor-
mal pode variar, dependendo da hipótese diagnóstica. Podem-se 
requerer 2 a 3 mm adicionais de tecido para espécimes em que 
há suspeita de doença maligna, incluindo algumas lesões pig-
mentadas e lesões já diagnosticadas como displásicas ou malig-
nas. A excisão completa frequentemente constitui o tratamento 
defi nitivo da lesão que sofreu biópsia. A biópsia excisional deve 
ser reservada para lesões menores (< 1 cm de diâmetro), e ain-
da para lesões que podem ser removidas totalmente sem com-
prometer em excesso as características do paciente ou a função 
bucal e para lesões que devem ser removidas por completo para 
eliminar a ameaça ao bem-estar do paciente.
Biópsia por Aspiração
A biópsia por aspiração deve ser realizada com uma agulha e serin-
ga, penetrando a lesão suspeita e aspirando seu conteúdo. Dois 
tipos principais de biópsia por aspiração são usados na práti-
ca clínica: o primeiro é usado somente para explorar se a lesão 
apresenta conteúdo fl uido; o segundo é usado para aspirar ver-
dadeiramente as células para diagnóstico patológico. Essa última 
A
B
C
FIGURA 21-6 Técnica de exame citológico com escova oral. A, Es-
cova usada para obter o espécime. B, A escova entra em contato com 
o tecido na área onde se deseja coletar as células e é girada de 5 a 10 
vezes com pressão moderada. C, As células são, então, transferidas 
para uma lâmina microscópica e aplica-se o fi xador.
430 PARTE V • TRATAMENTO DAS LESÕES PATOLÓGICAS DA BOCA
Lesão
Desejável:
estreita
Indesejável:
ampla, rasa
Tecido normal
A B
A
B
Lesão
Incisão
Lesão
Incisão
Lesão
Incisão
A
B
C
FIGURA 21-8 Ilustração demonstrando a obtenção desejável de 
mais de uma biópsia incisional se as características da lesão diferem 
de uma área para a outra. A, Com freqüência, uma área da lesão é 
histopatologicamente diferente da outra. B, Quando obtiver a bióp-
sia da mucosa jugal ou labial, a incisão geralmente é é extendida até 
a profundidade da musculatura.
FIGURA 21-7 A, Ilustração mostrando a obtenção desejável de um espécime profundo em vez de amostra rasa e ampla quando da realização 
de uma biópsia incisional. Se células malignas estiverem presentes somente na base da lesão, as biópsias amplas e rasas podem não obter essas 
células, que são de valor diagnóstico. B, Ilustração mostrando a obtenção desejável de uma biópsia incisional na margem da lesão de tecido 
mole. A junção entre o tecido normal e a lesão frequentemente expõe ao patologista mais informação diagnóstica do que se a biópsia fosse 
retirada somente do centro da lesão. Isso é de particular importância quando se realiza a biópsia de uma úlcera.
FIGURA 21-9 Ilustração de biópsia excisional de uma lesão de teci-
do mole. A, Vista da superfície. Uma incisão elíptica é feita ao redor 
da lesão, a pelo menos 3 mm de distância da mesma. B, Vista late-
ral. A incisão é feita profundamente de forma a remover a lesão por 
completo. C, Vista da extremidade. As incisões são feitas de forma 
a convergir na profundidade da lesão. A excisão feita dessa forma 
facilita o fechamento.
 CAPÍTULO 21 • Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biópsia 431
variação é denominada aspiração por agulha fi na e frequentemente 
é feita por patologistas treinados nesta técnica. A punção aspira-
tiva por agulha fi na deve ser usada quando uma massa de tecido 
mole é detectada sob a superfície cutânea ou mucosa e o pacien-
te deseja evitar a formação de cicatrizes ou quando as estruturas 
anatômicas adjacentes oferecem risco. A aspiração por agulha 
fi na é uma ferramenta diagnóstica especialmente indicada para 
massas cervicais, das quais pode ser difícil obter uma biópsia 
cirurgicamente. A aspiração rotineira de lesões intraósseas ra-
diotransparentes também deve ser realizada antes de penetrar no 
defeito ósseo para descartar o potencial de a lesão ser de origem 
vascular e para defi nir se ela é cística ou sólida. Detalhes sobre 
esse tópico são encontrados adiante neste capítulo. A aspiração 
deve ser feita em qualquer lesão preenchida por fl uido, exceto 
em mucoceles. Usa-se uma agulha de calibre 16 a 18 conectada 
a uma seringa de aspiração. Pode ser necessário reposicionar 
a ponta da agulha repetidas vezes em um esforço para localizar a 
cavidade que contém fl uido.
Técnicas de Biópsia dos Tecidos Moles e 
Princípios Cirúrgicos
A capacidade de realizar biópsias dos tecidos moles é uma habi-
lidade que todo dentista generalista deveria possuir. Se realizada 
de maneira adequada, a maioria das biópsias são simples pro-
cedimentos, facilmente conduzidos no consultório odontológi-
co sob anestesia local e com instrumentação mínima (Quadro 
21-4). As únicas variáveis da técnica se relacionam com a área 
de risco anatômico ou com as limitações impostas pelo tamanho 
e pelo tipo da lesão. Os princípios cirúrgicos apresentados no 
Capítulo 3 se aplicam às biópsias, assim como os outros proce-
dimentos cirúrgicos dentro da cavidade bucal. Esses princípios 
básicos de cirurgia estão resumidos nas seções seguintes. 
Anestesia
As técnicas de bloqueio anestésico local são preferíveis, sempre 
que possível, quando comparadas à infi ltração, pois, assim, a so-
lução anestésica não é incorporada de forma inadvertida ao es-
pécime cirúrgico, o que poderia causar distorção da arquitetura 
celular do espécime e tornar o diagnóstico histopatológico mais 
difícil, se não impossível. A infi ltração periférica do anestésico 
local com um vasoconstritor frequentemente é útil e ele deve ser 
injetado a pelo menos 1 cm do perímetro da lesão para evitar 
distorções da arquitetura do tecido. O vasoconstritor promove a 
diminuição da hemorragia na ferida e melhora a visibilidade do 
cirurgião no sítio durante a cirurgia.
Estabilização do Tecido
As biópsias de tecido mole bucal e perioral frequentemente en-
volvem superfícies e estruturas móveis (como o lábio, mucosa 
jugal, palato mole e língua). Incisões cirúrgicas precisas podem 
ser feitas com maior facilidade quando os tecidos envolvidos são 
primeiramente estabilizados. Isso pode ser alcançado por meio 
de qualquer um dos diversos métodos descritos a seguir. O auxi-
liar da cirurgia pode segurar os lábios ao redor do sítio da biópsia 
com seus dedos, o que também retrai e imobiliza os lábios (Fig. 
21-10, A a E). Esse procedimento também pode ajudar a reduzir 
o sangramento pela compressão dos vasos sanguíneos e de seus 
tributários na área. O cirurgião deve ser cuidadoso para evitar 
lesão iatrogênica com o bisturi aos dedos estabilizadores do au-
xiliar (Fig. 21-10, B). Uma variedade de aparatos retratores, que 
podem fazer a mesma função, está disponível. “Tipo prendedor 
de toalha”, pinça de Adson (ponta fi na), pinça para calázio ou 
uma sutura para retração pesada podem ser usados para estabi-
lização e retração de alguns tecidos moles móveis (Fig. 21-10, F
e G; Fig. 21-11). Quando usadas, as suturas para retração devem 
ser colocadas profundamente nos tecidos, longe do local plane-
jado para biópsia, de forma que atuem sem romper e danifi car 
os tecidos.
Hemostasia
O uso de um aparelho de sucção para manter o campo cirúrgico 
sem sangue durante o procedimento deve ser minimizado o tan-
to quanto possível, especialmente o uso de aparatos de sucção 
de grande volume encontrados nos consultórios odontológicos 
modernos. O assistente pode, com frequência, usar compressas 
de gaze para secar o sítio. A sucção não somente pode aumentar 
o sangramento, como também aumenta o risco de aspirar aci-
dentalmente a amostra de tecido da biópsia. Se a sucção for ne-
cessária, é útil colocar uma gaze sobre a extremidade do sugador 
para servir como fi ltro.
Incisões
Um bisturi afi ado, geralmente com uma lâmina no 15, deve ser 
usado para incisar os tecidos. Duas incisões superfi ciais em for-
ma de bola de futebol americano podem ser anguladas de tal 
forma que venham a convergir em sua base e produzam um es-
pécime ótimo e uma ferida que é fácil de fechar (Figs. 21-10 e 
21-12). O uso de alguns aparelhosde laser e equipamento ele-
trocirúrgico para fazer incisões para biópsia não é desejável, pois 
seus efeitos causam destruição dos tecidos adjacentes e podem 
QUADRO 21-4
Instrumentos para Biópsia de Tecidos Moles da 
Mucosa
!"Equipamentos e suprimentos para administração de 
anestesia local 
!"Cabo de bisturi com lâmina no 15
!"Afastador de tecido apropriado (Seldin 20, Minnesota, 
Chalazion ou outros)
!"Tesouras pequenas, com pontas de extremidade afilada 
(como Íris curva ou Metzenbaum)
!"Pinças para tecido de ponta fina (como as Adson)
!"Pinça hemostática curva e pequena (como a mosquito)
!"Sugador e mangueira para sucção
!"Compressas de gazes estéreis de 2 × 2, 3 × 3 ou 4 × 4 
polegadas
!"Porta-agulhas, sutura com fio agulhado ou agulha de corte 
reverso
!"Seda preta 3-0 ou 4-0
!" Fio 4-0 reabsorvível (ácido poliglicólico ou poliglactina 910)
!"Tesouras para sutura Dean
!"Seringa para irrigação e fluido estéril de irrigação (salina 
normal a 0,9%) em frasco ou cuba adequados
!" Frasco contendo formalina a 10% com identificação do 
espécime da biópsia e com tampa de rosca
!" Folha de dados para biópsia
INSTRUMENTOS ADICIONAIS PARA BIÓPSIA INTRAÓSSEA
!"Curetas para tecido mole (anguladas)
!"Alavancas para periósteo (como Molt no 9 ou cureta Molt 
no 4)
!"Pinça-goiva de extremidade cortante (como Blumenthal)
!"Peça de mão cirúrgica (o ar não é liberado ao redor da 
broca), broca esférica no 8
!"Seringa descartável de 5 a 10 mL com agulha tipo 
Luer-Lok de calibre 18
432 PARTE V • TRATAMENTO DAS LESÕES PATOLÓGICAS DA BOCA
A B
C D
E
FIGURA 21-10 Exemplos de métodos para estabilizar o tecido em que se fará a biópsia. A, Dedos do assistente usados para estabilizar o 
tecido antes da biópsia excisional de uma mucocele. B, Incisão elíptica feita ao redor da lesão. C, O cirurgião faz a excisão submucosa das 
glândulas salivares menores associadas. D e E, A mucosa é aproximada e suturada.
distorcer a arquitetura tecidual do espécime de tal modo que 
os detalhes microscópicos defi nitivos são destruídos. O laser de 
dióxido de carbono no modo superpulsado com um feixe cônico 
estreito e bem focalizado pode ser usado se necessário (p. ex., 
para hemostasia), mas o cirurgião deve compreender que haverá 
uma zona estreita de necrose, gerada pelo laser, próximo às mar-
gens do espécime.
Variações no tamanho da elipse e no grau de convergência em 
direção à base da lesão dependem da profundidade da invasão da 
lesão nos tecidos normais. A palpação pode oferecer indicações 
a respeito da profundidade e da extensão das porções submuco-
sas da lesão. Quando realizar uma biópsia excisional, o cirurgião 
deve certifi car-se de que haja um perímetro de tecido normal 
sob a lesão também. Como enfatizado previamente, na maioria 
dos casos, os espécimes estreitos e profundos são preferíveis aos 
espécimes amplos e rasos (Fig. 21-7). As incisões deveriam, tan-
to quanto possível, ser paralelas ao curso normal dos nervos e 
vasos sanguíneos, assim como às linhas de tensão muscular (i. e.,
 CAPÍTULO 21 • Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biópsia 433
linhas do sorriso e rugas faciais), para minimizar lesões secun-
dárias e maximizar os resultados estéticos. Como mencionado 
previamente, uma margem de 2 a 3 mm de tecido normal deve 
ser, idealmente, incluída ao redor do espécime durante a biópsia 
excisional. Se a lesão sugerir uma origem maligna, pigmentada 
ou vascular, ou ainda possuir bordas difusas, 2 a 3 mm adicionais
de tecido periférico com aparência normal devem ser excisados 
juntamente com o espécime.
Em lesões maiores, com características superfi ciais variáveis, 
uma biópsia incisional pode ser indicada, e, ocasionalmente, mais 
de uma amostra deve ser retirada de áreas diferentes da lesão 
(Fig. 21-8).
Fechamento da Ferida
Após a remoção da amostra de tecido, o fechamento primário 
da ferida é desejável e geralmente possível. Se a ferida for pro-
funda, incorpore diferentes camadas de tecido, o fechamento 
profundo deve ser feito para cada camada, usando um material 
de sutura reabsorvível (p. ex., ácido poliglicólico ou categute 
cromado; Fig. 21-10, I). Após a excisão do espécime e qualquer 
fechamento dos tecidos profundos, a mucosa (ou pele) é divul-
sionada com auxílio das pontas de uma pequena tesoura (p. ex., 
tesouras Íris ou Metzenbaum) para separar a mucosa dos teci-
dos submucosos (Fig. 21-12). A camada submucosa é compos-
ta, em grande parte, por tecido conjuntivo frouxo, facilmente 
dissecado da mucosa sobrejacente sem incisões penetrantes ou 
retalhos. Isso permite que a mucosa seja aproximada como uma 
camada separada, sem relação com o fechamento das camadas 
profundas. A extensão com que essa divulsão é feita é determi-
nada pelo tamanho da ferida e por sua localização anatômica. 
Nos lábios, mucosa jugal, assoalho da boca e palato mole, as 
F G
I
H
J
FIGURA 21-10, cont. Exemplos de métodos para estabilizar o tecido para realização de biópsia. F, Estabilização do tecido com pinça para 
remoção de calázio. G, Estabilização do tecido com suturas para tração. Dois fi os de seda para sutura são usados para estabilizar a língua 
antes da biópsia excisional. Eles são colocados dentro do corpo da língua (mucosa e músculo) para impedir o rompimento do tecido. H, A 
lesão é removida após a realização da incisão elíptica ao seu redor. I, Suturas reabsorvíveis são colocadas para aproximar as camadas muscu-
lares. J, A mucosa é fechada.
FIGURA 21-11 Ilustração mostrando o uso de sutura para tração 
posta através do espécime. Enquanto a lesão é incisada, a sutura 
para tração é usada para levantar o espécime do leito da ferida. A 
sutura pode, então, ser amarrada e deixada na lesão para identifi car 
a margem da amostra.
434 PARTE V • TRATAMENTO DAS LESÕES PATOLÓGICAS DA BOCA
margens da ferida são normalmente divulsionadas, em todas as 
direções, até, no mínimo, a largura equivalente à espessura do 
defeito antes do fechamento da superfície. A divulsão permite 
a aproximação sem tensão das margens do tecido. Os materiais 
de escolha para sutura geralmente são seda preta ou um mate-
rial não-reativo, lentamente reabsorvível, como as suturas de 
ácido poliglicólico (Dexon® ) ou de poliglactina 910 (Vicryl® ).
Feridas nas superfícies mucosas aderidas (p. ex., gengiva e pa-
lato duro) geralmente não são fechadas, mas permite-se que 
cicatrizem por segunda intenção. Cimentos periodontais pro-
tetores ou esplintagem formando vácuo ou uma férula acrílica, 
em conjunção com um cimento tecidual condicionante, podem 
ser usados para proteger as áreas em cicatrização, aumentar o 
conforto do paciente e promover a cicatrização. Se necessário, 
essas esplintagens customizadas pós-cirúrgicas podem ser liga-
das aos dentes adjacentes com fi os aramados circunferenciais 
delgados ou material pesado de sutura para auxiliar sua reten-
ção. Esplintagens pós-cirúrgicas geralmente são deixadas no lo-
cal por 7 a 10 dias. As feridas da biópsia no dorso ou na borda 
da língua requerem suturas colocadas profundamente em inter-
valos próximos para contrapor a ação inerente dos movimentos 
musculares e manter o fechamento (Fig. 21-10, I). As suturas 
reabsorvíveis podem ser usadas, mas as suturas do tipo categute 
não são recomendadas porque apresentam pouca fi rmeza do nó 
(resultando em perda da sutura) e sofrem rápida degradação en-
zimática. Exemplos de biópsias de lábio e língua são mostrados 
nas Figuras 21-13 e 21-14.
Manipulação dos Tecidos; Cuidados com o 
Espécime
Qualquer espécime tecidual deve ser mantido em uma condição 
ótima para preservação da arquitetura histológica e estrutural 
das células da lesão. Os espécimes que foram comprimidos, con-
gelados, dessecados, queimados ou comprometidos de outras 
formas podem não fornecer um diagnóstico microscópico quan-
do chegarem ao patologista bucomaxilofacial, gerando a neces-
sidade de repetição da biópsia (o que pode ou não ser possível). 
Deve-se ter extrema cautela durante a remoção dos espécimes 
cirúrgicos paraevitar dano ao espécime durante a manipulação 
com os instrumentos. A amostra de tecido removida não deve 
ser envolvida em gaze (seca ou molhada), pois, assim, ela estará 
sob risco de ser acidentalmente jogada fora junto com a mesma. 
O espécime também não deve ser colocado em papel ou faixas 
de linho, o que faz com que ele desseque enquanto se termina a 
cirurgia. Em vez disso, o espécime deve ser imediatamente colo-
5 mm
5 mm
5 mm
FIGURA 21-12 Ilustração que mostra os princípios usados para o fechamento de uma ferida elíptica de biópsia. A mucosa deve ser dis-
secada com tesouras de ponta romba para alargar a elipse original em todas as direções, o que permite a aproximação das bordas da ferida 
sem tensão.
 CAPÍTULO 21 • Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biópsia 435
cado em um frasco de vidro ou plástico que possa ser tampado 
e que contenha uma quantidade de solução de formalina a 10% 
(formaldeído a 4%) equivalente a pelo menos 20 vezes o volu-
me do espécime (Fig. 21-15). O espécime deve ser totalmente 
imerso na solução fi xadora durante todo o tempo, mesmo se 
o frasco estiver inclinado durante o transporte do material. O 
dentista também deve assegurar-se de que a amostra de tecido 
não fi que aderida à parede do frasco acima do nível de forma-
lina antes de dirigir sua atenção para o fechamento da ferida. 
Se o espécime for mandado pelo correio para o patologista, ele 
deve ser identifi cado com uma etiqueta de risco biológico apro-
vada pela Administração de Segurança Ocupacional e de Saúde 
(Occupational Safety and Health Administration); se o espécime for 
transportado internamente (p. ex., nas dependências de um hos-
pital), não é mandatório que se coloque a etiqueta.
Identifi cação dos Espécimes com Sutura; Identifi cação 
das Margens
Se houver suspeita de displasia ou doença maligna, é de auxílio 
para o patologista se o cirurgião “marcar” uma ou mais das mar-
gens do espécime com uma sutura frouxamente amarrada para 
orientar o alinhamento anatômico do espécime. Isso permite 
que o patologista relate precisamente quais margens ou áreas es-
pecífi cas, se houver alguma, requerem ampliação ou aprofunda-
mento da excisão. A orientação e a localização da marcação por 
sutura devem ser ilustradas e/ou documentadas no formulário 
de submissão do serviço de patologia bucal (Fig. 21-16).
A marcação com suturas também pode ser usada para identifi -
car múltiplos espécimes de uma lesão quando acompanhada por 
um desenho que delineie de qual área cada espécime foi retirado 
e a orientação de cada um (Fig. 21-17). O primeiro espécime 
recebe uma sutura, enquanto o segundo recebe duas e assim por 
diante para todos os espécimes. Contudo, cada espécime deve 
ser acondicionado em seu próprio frasco.
Submissão dos Espécimes
Todo consultório odontológico deve conseguir previamente um 
contato com um serviço local ou regional de exame patológico 
bucal onde os espécimes possam ser submetidos. Geralmente, é 
preferível submeter os tecidos odontogênicos a um patologista 
bucomaxilofacial sempre que possível. Patologistas (médicos) 
gerais altamente competentes podem não estar familiarizados
com as sutilezas dos tumores e cistos odontogênicos, o que pode, 
ocasionalmente, resultar em diagnóstico e tratamento incorretos. 
Se a cidade ou o município em que o consultório odontológico 
está localizado não possuir tal serviço disponível, muitas facul-
dades de Odontologia e serviços de patologia bucal, na maioria 
das cidades grandes, oferecem serviços de correio e fornecem ao 
consultório odontológico, quando requisitado, um kit via correio 
que pode ser usado para submissão. Os recipientes com o espé-
cime mandados pelo correio devem conter um formulário com 
informação detalhada, um pote (geralmente de vidro ou de plás-
tico) com tampa e etiqueta de risco biológico, com quantidade 
sufi ciente de formalina e etiquetado com o endereço do serviço 
de patologia. O nome do paciente e o nome do dentista de refe-
rência também devem ser colocados na etiqueta do pote com o 
espécime, caso a caixa em que se colocou o material seja danifi -
cada durante o transporte e o pote se separe dela (Fig. 21-18).
Formulário de Dados para Submissão de Biópsia
Cada laboratório de patologia possui um formulário próprio 
para uso na submissão de espécimes para exame (Fig. 21-16). 
Como mencionado previamente, o pote usado para colocar o 
espécime deve ser etiquetado e identifi cado com os dados demo-
gráfi cos do paciente e com o nome e endereço do dentista que 
está submetendo a amostra, caso o pote se separe do formulário 
de submissão e/ou do recipiente de transporte. A maioria dos 
formulários é estruturada para reunir a informação de suporte e 
dados que geralmente incluem os seguintes: dados demográfi cos 
sobre o paciente; nome e informação de contato sobre o den-
tista que está submetendo a amostra; dados pertinentes sobre a 
história clínica, familiar, social e/ou da lesão; descrição clínica 
da lesão e/ou do espécime; hipóteses de diagnóstico clínico di-
ferencial. Ao submeter material advindo de lesões intraósseas, a 
inclusão de radiografi as de qualidade diagnóstica pode ser útil 
para o patologista. Para lesões de tecidos mole, uma fotografi a 
digital de boa qualidade da lesão, impressa em cores, pode ser 
útil se incluída com algumas amostras, especialmente quando 
há suspeita de displasia ou doença maligna. O dentista deve gas-
tar o tempo necessário para fornecer tanta informação quanto 
A
B
C
FIGURA 21-13 Fotografi as que mostram a biópsia excisional de 
uma úlcera (A) do lábio inferior. B, Incisões em forma de V feitas 
com 2 a 3 mm de margem de tecido normal. C, Aparência após fe-
chamento por camadas.
436 PARTE V • TRATAMENTO DAS LESÕES PATOLÓGICAS DA BOCA
A B
C D
E
FIGURA 21-14 As fotografi as mostram uma biópsia excisional de 
uma úlcera na língua (A). B, Incisões elípticas são feitas ao redor da 
lesão com 2 a 3 mm de tecido normal incluídos. C, Aparência 
do local após a remoção do espécime e sutura do músculo. Note 
que as suturas profundas tornaram possível um fechamento pra-
ticamente linear da mucosa. D, Aparência após o fechamento da 
mucosa. E, Espécime.
FIGURA 21-15 Fotografi a de um espécime sendo colocado no vi-
dro de biópsia contendo formalina.
possível no formulário de submissão para ajudar o patologista. 
Informação insufi ciente, dados incompletos ou a omissão de de-
talhes históricos importantes podem levar à perda de tempo e a 
um diagnóstico impreciso.
A maioria dos laboratórios de patologia envia o laudo micros-
cópico ofi cial de volta ao dentista de referência dentro de 7 a 14 
dias após o recebimento do material. O dentista deve planejar 
uma consulta de acompanhamento do paciente em aproximada-
mente 1 semana, para remoção da sutura e aconselhamento do 
paciente sobre os resultados da biópsia, se estes já estiverem dis-
poníveis. Se o laudo não estiver pronto, o dentista pode ligar para 
o paciente em sua casa (se o laudo for negativo para presença de 
 CAPÍTULO 21 • Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biópsia 437
LABORATÓRIO DE PATOLOGIA ORAL LOCAL
1234 Rua Principal
Cidade Qualquer, Estado, CEP
Data: 01/02/200X Número do Caso: _________
Nome do Paciente: Perri Ósteo
Raça: Caucasiano
Endereço: 5678, Rua Dois, no 401
Telefone de Casa: (777)888-9999
Profissão: Construtor
Nome do Profissional Requisitante: Matt Tikulus
Endereço: 8910 Qualquer Rua, Cidade Qualquer, Estado, CEP
Telefone do Consultório: (777) 888-6666 E-mail: mtikdds@server.net
Sexo: Masculino
Cidade/Estado/CEP: Cidade Qualquer, CEP
Telefone do trabalho: (777) 888-0000
Idade: 32 anos
História: Placa branca assintomática de evolução desconhecida, mas 
primeiramente percebida pelo paciente 2 meses atrás, na borda lateral da língua. 
Não foi percebida na última visita odontológica há 2 anos. A área foi observada por 
2 semanas, sem alteração de tamanho ou aparência. O paciente nega uso de tabaco, 
abuso de álcool e hábitos parafuncionais. Não há