Pediatria - Ictericia Neonatal

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Definição 
Ocorre em RN de todas as IG – é a coloração amarelada da 
pele e/ou conjuntivas, sendo definida como a concentração 
sérica de BI >1,5/dL ou a de BD <1,5mg/dL, desde que 
esta represente mais do que 10% do valor de bilurrubina 
total. 
A maioria dos casos de icterícia decorre de um aumento da 
fração indireta e apresenta evolução benigna. Uma pequena 
parcela de pacientes apresente níveis muito elevados de BI 
e podem desenvolver uma série de comorbidades, como 
encefalopatia bilirrubínica (kernicterus). 
Fisiopatologia 
 
A bilirrubina direta é a única que pode ser excretada pelo 
corpo. Dessa forma, devemos transformar a bilirrubina 
indireta em direta, para ocorrer a excreção. Isso acontece 
com a captação da bilirrubina indireta pelo fígado, que a 
conjuga, pela glicoruniltransferase, e transforma em direta. 
Na vida fetal, essa BI é eliminada pela placenta, o que faz 
ter pouca captação e conjugação hepática de bilirrubina – 
assim, quando o bebê nasce, há uma produção exagerada de 
bilirrubina indreta. 
A sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito decorre da 
produção aumentada de BI: O RN produz 2-3x mais 
bilirrubina que o adulto, devido a maior quantidade de 
hemoglobina e menor vida média das hemácias, que é de 
70-90 dias. 
Hiperbilirrubinemia indireta: Investigacao com 
bilirrubina total e frações, hemoglobina, hemoglobina, 
hematócrito, reticulócitos, TS da mãe e RN, sistemas ABO 
e Rh, prova de Coombs direta (sangue do cordão ou 
amostra do RN). O aparecimento de icterícia nas primeiras 
24-36h de vida, alerta para a presença de doença hemolítica 
por incompatibilidade sanguínea Rh, ou, menos 
frequentemente, ABO, sendo anemia e reticulocitose 
indicativos de hemólise. 
• Icterícia fisiológica: Quadro comum, benigno e 
autolimitado. 
• Causas não fisiológicas: Incompatibilidade ABO e 
Rh, deficiência de G6PD, esferocitose, eliptocitose, 
hemoglobinopatias, infecções, policetemia, icterícia 
do leite materno, hipoteoidismo congênito, jejum 
prolongado etc. 
• Fatores que nos fazem pensar em icterícia não 
fisiológica: Inicio <24/36h, aumento >5mg/dl/dia, 
nível elevado de bilirrubina >12mg/dl, zona III de 
Kramer, icterícia persistente (>7-10 no RN a termo e 
>10-14 dias no RN pré termo) 
 
 
• Fatores de risco para hiperbilirrubinemia 
indireta: IG entre 35-36 semanas (pela capacidade 
diminuída de conjugação hepática da bilirrubina e 
dificuldade na sucção e deglutição), mãe tipagem O 
e/ou Rh negativo, irmão prévio que necessitou de 
tratamento para icterícia, mãe diabética, peso de 
nascimento entre 2.000-2.500g, sexo masculino, 
baixo aporte de leite materno na primeira semana de 
vida, com perda exagerada de peso pelo RN, alta 
precoce da maternidade. 
® Icterícia do leite materno: Se inicia entre 3-5 dias 
de vida, atingindo o pico após 2 semanas, quando 
começa a declinar lentamente, desaparecendo entre 3-
12 semanas. Ocorre em bebês saudáveis, com bom 
ganho de peso, sob aleitamento materno e é 
diagnostico de exclusão. O aumento da bilirrubina é 
às custas da BI. 
Abordagem da hiperbilirrubinemia indireta 
• Incompatibilidade Rh: Mães sensibilizadas em 
gestações anteriores, que não receberam 
imunoglobulina, com coombs indireto positivo. O 
ANA CAROLINA BAETAS – UNIFAMAZ 9 MED 
coombs direto é sempre positivo e a contagem de 
reticulócitos é alta. 
• Incompatibilidade ABO: Tipagem A ou B em RN e 
O da mãe, seja o Rh positivo ou negativo. Mais 
encontrado na primeira gestação. Costuma aparecer 
nas primeiras 24-36h de vida e a hemólise pode 
ocorrer por até 2 semanas. Menos grave que a 
incompatibilidade Rh. Usualmente tratada com 
fototerapia e, em alguns casos, com 
exsanguineotransfusão. 
Tratamento da hiperbilirrubinemia indireta 
 
 
A fototerapia com proteção ocular é o método mais 
utilizado e visa reduzir os níveis de bilirrubina que 
poderiam indicar exsanguineotransfusão. Quando a 
hiperbilirrubinemia é superior ao percentil 95 no gráfico, é 
preferível indicar fototerapia de alta intensidade, de 
preferência com lâmpadas azuis especiais, para aumentar a 
irradiância e superfície corpórea exposta – nesses casos, não 
deve haver interrupção da luz sequer para o RN mamar. 
A doença hemolítica grave, por incompatibilidade Rh, tem 
sido a principal indicação de exsanguineotransfusão – é um 
procedimento invasivo que pode produzir elevada 
morbidade. Na hemólise por incompatibilidade Rh, a EST 
pode ser indicada logo após o nascimento, quando BI 
>4mg/dL e/ou hemoglobina <12g/dL no sangue de 
cordão ou se houver elevação >0,5-1mg/dL/hora nas 
primeiras 36h de vida. Em casos de hidropsia fetal, o 
procedimento inicia-se somente após a estabilização das 
condições ventilatórias, hemodinâmicas, do equilíbrio 
acidobásico e da correção da anemia. 
Hiperbilirrubinemia direta 
Confere à pele um tom esverdeado ou amarelo-acastanhado 
opaco. As causas a serem consideradas são obstrução, sepse, 
doença do trato biliar, toxinas, inflamação e doenças 
metabólicas ou genéticas. 
A colestase é causada por uma obstrução extra ou intra-
hepática ao fluxo biliar e resulta em retenção no soro de 
substâncias que seriam escretadas na bile. Deve ser feito o 
diagnostico de forma precoce, em razão da gravidade da 
atresia biliar, uma das formas de colestase, além da hepatite 
neonatal. 
A atresia biliar é a ausência ou obliteração dos ductos 
biliares extra-hepáticos, sendo a principal indicação de 
transplante hepático em crianças. Os RN desenvolvem 
icterícia progressiva nas primeiras 8 semanas de vida e 
podem apresentar acolia fecal. Os exames laboratoriais 
apresentam níveis elevados de bilirrubina direta, discreto 
ou modero aumento de aminotransferases e elevação da 
GGT – o tratamento é cirúrgico.