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Alteração do estado mental Presença de extremidades frias TRATAMENTO IC AGUDA Conforme a pressão arterial sistólica (PAS): PAS > 140 mmHg: ventilação não-invasiva e nitratos; diuréticos raramente estão indicados, a não ser na vigência de hipervolemia. PAS 90-140 mmHg: ventilação não-invasiva e nitratos; diuréticos se houver retenção hídrica sistêmica crônica. PAS < 90 mmHg: desafio hídrico se não houver hipervolemia evidente; inotrópico; se a PAS não sobe acima de 100 mmHg e persistem sinais de hipoperfusão, considere vasopressores. Conforme se a IC é aguda (geralmente euvolêmicos) ou crônica agudizada (geralmente com hipervolemia pulmonar e sistêmica). Quente-congesto IC aguda de início recente: não necessitam de tanto estimulo diurético e sim mais de vasodilatadores. IC crônica agudizada: a prioridade, além dos vasodilatadores, é o uso em larga escala de diuréticos. Pacientes com hipoperfusão (frios) IC aguda de início recente: necessitam de suporte mecânico associado à inotrópico. IC crônica descompensada: Frio-congestos: inotrópicos e vasodilatadores. Frio-secos: reposição volênica. Opióides Morfina: Diluir 1 ampola para 10 mL de água destilada (1mg/mL). Fazer 1 a 3 mg (1 a 3 mL) cada 5 minutos, até alívio da ansiedade provocada pela dispneia. Evitar em pacientes com broncoespasmo e hipotensos. Fentanil: 0,35 a 1,5 g/kg ou em torno de 25 a 100 g para um adulto médio de 70 kg. 0,5 a 2ml do fentanil diluído em água destilada para um total de 10 mL sob administração endovenosa lenta. Inotrópicos Terapia de curta duração: Pacientes em choque cardiogênico. Pacientes com IC crônica e oligúria que não alcançaram diurese satisfatória apesar do uso de diuréticos de alça e vasodilatadores. Suporte hemodinâmico temporário em pacientes à espera de transplante cardíaco ou revascularização. Betabloqueadores Pacientes que não fazem uso de betabloqueadores: iniciar após fase aguda da descompensação, com estabilização clínica e resolução da congestão pulmonar e sistêmica (euvolemia) e já tendo sido reiniciado IECA/BRA e diurético por via oral. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 41 Pacientes já em uso de betabloqueadores: cenário mais complexo e controverso. Perfil quente e congesto: manutenção da dose habitual do betabloqueador. Perfil quente-congestos, hipotensos, com perfusão normal: conduta individualizada, podendo ser considerada uma redução a 50% da dose ambulatorial. Perfil frio-congesto, hipotensos, com baixo débito: suspender betabloqueadores nos casos mais graves, com utilização mandatória de inotrópicos. Reiniciar betabloqueador após estabilização. Doses de betabloqueadores na IC aguda Drogas Dose inicial (mg) Dose alvo (mg) Frequência Carvedilol 3,125 50 (peso > 85kg_ 25 (peso < 85kg) 2x Metoprolol 12,5 200 1x Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)/Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) Paciente em uso crônico: manter na ausência de contraindicações. Pacientes que não estão em uso prévio: só iniciar o tratamento quando hipovolemia ou hipotensão estiverem corrigidas, preferencialmente após um período de 48 horas de estabilização clínica inicial. Contraindicações para o emprego de IECA ou BRA em pacientes com IC aguda História de angioedema Hipotensão arterial (PAS < 85 mm Hg), com evidências de hipoperfusão periférica. Estenose bilateral de artérias renais Estenose aórtica grave Piora recente da função renal (aumento de creatinina superior a 0,5 mg/dl) em comparação a exames prévios. Potássio acima de 5,0 mEq/l Creatinina > 2,5 mg/dl Havendo piora da função renal (elevação de creatinina >0,5 mg/dL) ou hipotensão (PAS < 80 mm Hg) associada ao início de IECA/BRA, deve-se tentar reduzir a dose de diuréticos (se não houver congestão) e/ou de outros vasodilatadores. Em último caso, a dose de IECA/BRA deverá ser reduzida. Doses de IECA e BRA na IC aguda Drogas Dose inicial (mg) Dose alvo (mg) Frequência Captopril 6,25 50-100 3x Losartan 25 100 1x Nitrato com hidralazina e outros vasodilatadores O uso por via endovenosa deve ser preferencial nas situações agudas e de necessidade iminente de efeito hemodinâmico. Em associação aos nitratos orais o uso da hidralazina está sempre indicado como primeira escolha quando alguma contraindicação se faz aos IECA ou BRA ainda na fase de internação e de compensação da IC. Essa associação também pode ser adicionada aos IECA ou BRA, na tentativa de otimização terapêutica. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 42 IC=insfuciência cardíaca; CH=crise hipertensiva; IAM=infarto agudo do miocárdio; IM=insuficiência mitral; PAS=pressão arterial sistólica; VNI=ventilação não invasiva; NPS=nitroprussiato; NTG=nitroglicerina; BB=betabloqueador; IOT=intubação orotraqueal; BIA=balão intra- aórtico. IC aguda nova (CH, IAM, miocardite, IM aguda) Congestão pumonar Hipovolemia periférica PAS > 140mmHg Quente-Congesto VNI Morfina NPS/NTG Furosemida BB PAS 90-140mmHg Sem baixo débito Quente-Congesto VNI NTG/NPS Fusosemida BB Com baixo débito Frio-Congesto Avaliar volemia VNI NTG/NPS Dobutamina Furosemida Suspender BB PAS < 90mmHg Sem baixo débito Quente-Congesto VNI Dobutamina Furosemida Reduzir BB 50% Com baixo débito Frio-Congesto VNI/IOT Avaliar volemia Dobutamina Nora (PAS <75mmHg) BIA BB suspenso Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 43 IC=insfuciência cardíaca; CMPD=cardiomiopatia dilatada; IM=insuficiência mitral; EAo=estenose aórtica; PAS=pressão arterial sistólica; VNI=ventilação não invasiva; NPS=nitroprussiato; NTG=nitroglicerina; BB=betabloqueador; IOT=intubação orotraqueal; BIA=balão intra- aórtico. IC crônica agudizada (CMPD/IM crônica/EAo) Congestão pumonar e periférica PAS > 140mmHg Quente-Congesto VNI Morfina NPS/NTG Furosemida BB PAS 90-140mmHg Sem baixo débito Quente-Congesto VNI NTG/NPS Fusosemida BB Com baixo débito Frio-Congesto VNI NTG/NPS Dobutamina Furosemida Suspender BB PAS < 90mmHg Sem baixo débito Quente-Congesto VNI Dobutamina Furosemida Reduzir BB 50% Com baixo débito Frio-Congesto VNI/IOT Furosemida Dobutamina Nora (PAS <75mmHg) BIA BB suspenso Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 44 IC=insfuciência cardíaca; PAS=pressão arterial sistólica; NPS=nitroprussiato; NTG=nitroglicerina; DAC=doença arterial coronariana; BB=betabloqueador; IECA=inibidor da enzima conversora da angiotensina; BRA=bloqueador do receptor da angiotensina. IC aguda nova IC crônica agudizada Fadiga sem congestão PAS > 140mmHg Quente-Seco NPS NTG (DAC) BB PAS 90-140mmHg Sem baixo débito Quente-Seco Repor volume IECA/BRA BB Com baixo débito Frio-Seco Repor volume Suspender IECA/BRA Suspender BB PAS < 90mmHg Com ou sem baixo débito Quente-Seco ou Frio-Seco Repor volume Suspender IECA/BRA Reduzir BB 50% Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 45 TRATAMENTO
