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um aumento absoluto na creatinina sérica maior ou igual a 0,3 mg/dL, um aumento percentual na creatinina sérica maior ou igual a 50% (1,5 vezes o valor basal) ou uma redução do débito urinário (oligúria documentada de menos de 0,5 mL/kg/hora por mais de 6 horas). Usar este critério diagnóstico apenas após reanimação volêmica adequada, uma vez que modificações no status volêmico podem influenciar os níveis de creatinina sérica. Taxa de filtração glomerular A taxa de filtração glomerular (TFG) pode ser estimada através do clearance da creatinina através da equação de Cockcroft e Gault: Clearance da creatinina = (140 – idade) x peso corporal ideal em kg (72 x creatinina sérica em mg/dL) Este cálculo só é válido quando a função renal é estável e a creatinina sérica mantém- se constante. Quando o paciente está oligúrico ou a creatinina sérica encontra-se em elevação rápida, deve-se considerar o clearance da creatinina como menor que 10 mL/min. QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Podem estar presentes sinais de hipovolemia ou de hipervolemia (edema, derrames cavitários, congestão pulmonar, hipertensão arterial) conforme a etiologia da IRA. Em relação ao débito urinário, pode-se verificar anúria ( 100 mL/dia), oligúria (< 0,5 mL/kg/hora por um período maior ou igual a 2 horas) ou poliúria ( 3 mL/kg/hora). Sinais de acidose (hiperventilação, coma). Sinais de uremia: encefalopatia, sangramentos, pericardite urêmica, manifestações digestivas. Alterações laboratoriais: Acidose metabólica Hipocalcemia (por hipoalbuminemia, hiperfosfatemia, resistência ao PTH ou hipomagnesemia) Hiponatremia dilucional ou sódio normal ou alto Anemia dilucional Hiperpotassemia Distúrbios da coagulação Hiperfosfatemia Hiperuricemia (rabdomiólise) Hipermagnesemia Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 100 Diferenciação laboratorial entre IRA pré-renal e NTA IRA pré-renal e NTA isquêmica são parte de um espectro de manifestações de hipoperfusão renal, sendo a IRA pré-renal uma resposta à hipoperfusão leve ou moderada e a NTA isquêmica o resultado de hipoperfusão mais severa ou prolongada, frequentemente coexistente com outros insultos renais. Em situações de hipoperfusão renal, os túbulos funcionam avidamente, tentando conservar sódio e água e produzindo urina concentrada e pobre em sódio. Quando o dano renal é maior, os túbulos começam a ser atingidos e perdem sua função reabsortiva, gerando urinas diluídas e com alto conteúdo de sódio. A partir de amostra de urina colhida aleatoriamente, mesmo que de pequeno volume (10 mL ou menos) e de uma amostra de sangue, pode-se obter parâmetros importantes para a diferenciação de IRA pré-renal e NTA. Cabe ressaltar que como há um espectro de gravidade, pode haver superposição dos critérios de diagnóstico diferencial. PRÉ-RENAL NTA Relação uréia/creatinina sérica > 20:1 Cerca de 10:1 Densidade urinária 4 ≥ 1.015 Cerca de 1.010 (isostenúria) Osmolalidade urinária >500 mOsm/L Cerca de 300 mOsm/L Sódio urinário < 20 mEq/L > 20 mEq/L Fração de excreção urinária de sódio < 1% > 1% Sedimento urinário Normal ou cilindros hialinos Cilindros granulares ou epiteliais PREVENÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL Evitar os fatores causais descritos anteriormente, principalmente hipovolemia ou hipotensão e agentes nefrotóxicos, especialmente em paciente sob risco aumentado (idosos, diabéticos). Manter estado euvolêmico adequado Corrigir possível obstrução pós-renal Suspender drogas nefrotóxicas Tratar distúrbios subjacentes Dopamina: não há dados convincentes na literatura que em ―dose renal‖ (dose dopaminérgica: 1 a 3 g/kg/minuto) previna a IRA em pacientes de risco ou melhore a função renal na IRA estabelecida. Furosemida Dose inicial: Infusão contínua de 3 mg/hora Dose em bolus EV de 20 mg Doses máximas: Infusão contínua: 24mg/h Dose em bolus EV: 160mg Preparo infusão contínua: 30 ampolas em 140 mL de SG (3 mg/mL) 4 A osmolalidade urinária é determinada pelo número de partículas em solução na urina. Em contraste, a gravidade específica urinária, que é uma medida do peso da solução comparada àquela de um volume igual de água destilada, é determinada pelo número e pelo tamanho das partículas disolvidas na urina. Na maioria dos casos, a gravidade específica urinária varia de form a relativamente previsível com a osmolalidade, sendo que a gravidade específica aumenta de 0,001 para cada aumento de 35 a 40 mosmol/kg da osmolalidade. Assim, uma osmolalidade urinária de 280 mosmol/kg (que é isosmótica ao plasma)corresponde geralmente a uma gravidade específica de 1.008 ou 1.009. Esta relação, contudo, é alterada quando há quantidades apreciáveis de moléculas maiores na urina, tais como a glicose, radiocontrastes ou o antibiótico carbenicilina. Nestes casos, a gravidade específica pode alcançar 1.030 a 1.050 (sugerindo erroneamente uma urina muito concentrada), apesar de uma osmolalidade urinária que pode ser apenas de 300 mosmol/kg. Em resumo, embora a osmolalidade urinária seja um marcador mais exato da concentração urinária, a gravidade específica pode ser usada se um osmômetro não estiver disponível e se não houver nenhuma razão para suspeitar -se de uma excreção aumentada de solutos maiores. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 101 Não utilizar nas seguintes situações: Oligúria com creatinina >3 mg/dL Oligúria com creatinina entre 0 a 3 mg/dL e análise urinária indicativa de IRA pré-renal (razão creatinina urinária/plasmática > 20, osmolaridade urinária > 500 mOsm, sódio urinário < 20 mEq/L, fração excretada de sódio < 1%) Reavaliar após 1 hora; dobrar dose a cada 1 hora até débito urinário 0,5ml/kg/hora ou até atingir dose máxima. Parar furosemida se não houver resposta após 1 hora de dose máxima. Prevenção da insuficiência renal induzida por contrastes Recomendações para Redução do Risco de Nefropatia Induzida por Contraste Intervenção Detalhes Comentários Soro fisiológico SF 0,9% EV 1mL/kg/h por 24 h, começando 2 a 12 h antes da administração do contraste Vários pequenos estudo randomizados apóiam esta recomendação Agente de contraste Baixa osmolaridade e na menor dose necessária Meta-análises de vários estudos randomizados controlados apóiam esta recomendação N-acetilcisteína 600 mg VO a cada 12 h num total de 4 doses, iniciando antes da administração do contraste Os resultados de múltiplos estudos randomizados e meta-análises mostram resultados inconsistentes. Bicarbonato de sódio Bicarbonato de sódio isotônico†: 3 mL/kg/h antes da administração do contraste, e depois 1 mL/kg/h por 6 h Necessita de estudos adicionais para confirmação de sua eficácia †Solução isotônica de bicarbonato de sódio: 15 ampolas (150 mL) de NaHCO3 a 8,4% diuídas em 850 mL de água destilada ou soro glicosado a 5%, resultando em uma solução contendo 150 mEq/L de sódio e de bicarbonato (semelhante a uma solução de NaCl a 0,9%, que contém 154 mEq/L de sódio e cloro). Prevenção da lesão renal aguda por rabdomiólise Avaliação Laboratorial Dosar CPK: Risco de lesão renal aguda geralmente baixo com CPK menor que 15.000 a 20.000 U por litro. Contudo, na presença de outros fatores como sepse, desidratação e acidose, considerar prevenção mesmo com CPK abaixo destes níveis. Teste da fita urinária O teste da fita é incapaz de distinguir entre a mioglobina e a hemoglobina. A mioglobinúria
