Artigo Assitencia de enfermagem em mulheres com cancêr de colo de utero

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INSTITUTO EDUCACIONAL DIMENSÃO
TÉCNICO EM ENFERMAGEM
ASSISTêNCIA DE ENFERMAGEM À MULHERES COM CANCÊR Do COLO UTERINO
Camila Mendes Kolosque¹
Mara Regina Mendes Kolosque² 
Fernanda de Figueiredo Schwartz³
Resumo 
O câncer atinge cerca de 9 milhões de pessoas anualmente, e é a segunda principal causa de mortes, conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS). No Brasil, o câncer de colo uterino ocupa a terceira posição e considera-se uns dos mais frequentes na população feminina. A equipe multiprofissional é de fundamental importância para o tratamento do câncer de colo do útero. As mulheres são acometidas à radioterapia que inclui a teleterapia e braquiterapia, e quimioterapia, no qual o papel da enfermagem é indispensável. O presente artigo visa como objetivo relatar a assistência de enfermagem prestada no tratamento do câncer de colo uterino, orientações de enfermagem as pacientes e seus familiares, suporte e esclarecimento de dúvidas.
Palavras-chave: câncer; radioterapia; braquiterapia; teleterapia; quimioterapia; enfermagem.
1. iNTRODUÇÃO
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) o câncer é a segunda principal causa de mortes no mundo e estima-se 9,6 milhões em 2018. Aproximadamente 22% das mortes são causadas por infecções, tais como hepatite e Papilomavírus Humano (HPV)¹.
No Brasil, o câncer de colo de útero é uns dos mais frequentes na população feminina, ficando atrás apenas do câncer de mama e colorretal. Conforme o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a taxa de incidências ultrapassara 16 mil mulheres. Os índices variam de Região por Região, sendo o Norte (25,62/100 mil) a região com mais decorrência da doença; Logo atrás estão as Regiões Nordeste (20,47/100 mil) e Centro-Oeste (18,32/100 mil) que ocupam a segunda posição mais frequente; As Regiões Sul (14,07/100 mil) e Sudeste (9,97/100 mil) ocupam a quarta posição².
O vírus HPV infecta pele e mucosa (oral, genital e anal) das pessoas e considera-se o principal fator de risco para o câncer de colo de útero. Atualmente, foram identificados outros fatores de risco, como os socioeconômicos, ambientais e hábitos de vida, que incluem o início precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, tabagismo, hábitos inadequados de higienes, uso prolongado de contraceptivos orais e carência nutricional.
O teste citopatológico de Papanicolau é considerado muito efetivo no diagnóstico precoce e na prevenção do câncer de colo uterino, segundo INCA. Porém, considera-se alguns fatores que dificultam o diagnóstico precoce da doença, tais como receio da paciente em realizar o exame devido ao medo, vergonha, ansiedade, ignorância e dificuldades de acesso aos serviços de saúde. “É inaceitável que as mulheres hoje em dia morram de uma doença que em grande medida pode ser prevenida” disse Silvana Luciane, chefe da Unidade de Doenças Não-Transmissíveis de OPAS. Cabe a equipe multidisciplinar orientar as mulheres sobre a importância da realização periódica do exame e diagnóstico precoce, possibilitando o tratamento com mais rapidez e eficácia.
A conduta terapêutica para lesão neoplásica maligna de colo de útero se fundamenta do diagnóstico, estadiamento e prognóstico da doença³. A partir do diagnóstico, é indicado o tratamento através da avaliação de parâmetros, tendo como exemplo a análise do tamanho, localização e tipo histológico do tumor, a idade e condições gerais de saúde da mulher. De acordo com o Instituto Vencer o Câncer, considera-se a combinação de procedimentos como cirurgia, radioterapia e quimioterapia, dependendo do estadiamento que a doença se apresenta.
Quando o câncer encontra-se no estágio inicial, a cirurgia possibilita a remoção completa do tumor e oportuniza maiores chances de cura³. Nos casos avançados, quando o tumor já atingiu estruturas adjacentes do útero, o tratamento indicado é a radioterapia e quimioterapia concomitante, potencializando os efeitos e tornando mais eficiente o processo de combate à célula tumoral. Em fase terminal, visa a necessidade dos cuidados paliativos às pacientes e orientações aos familiares, a assistência da equipe multiprofissional é essencial na abordagem e nos cuidados prestados de forma mais adequada possível.
O presente artigo tem como finalidade mencionar a assistência prestada a estas mulheres, com ênfase aos cuidados de enfermagem desenvolvidos no processo de tratamento e a importância do profissional atuante na área.
2. DESCRIÇÃO DA PATOLOGIA
Câncer é o nome dado ao um conjunto de doenças no qual têm em comum o crescimento desordenado das células. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo⁴.
O câncer surge a partir de uma mutação genética, ou seja, de uma alteração no DNA da célula, que passa a receber instruções erradas para as suas atividades. As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados proto-oncogenes, que a princípio são inativos em células normais. Quando ativados, os proto-oncogenes tornam-se oncogenes, responsáveis por transformar as células normais em células cancerosas⁴.
Historicamente, a doença era conhecida por afetar principalmente as mulheres, como o câncer de mama e de colo de útero. O câncer de colo uterino só era identificado em estágio avançado, por alguns típicos sintomas: odor desagradável, fortes dores no útero e sangramentos.
Com o avanço da tecnologia e conhecimentos científicos, em 1941, o médico George Papanicolaou analisou amostras de células retiradas do colo do útero e constatou que era possível reconhecer lesões potencialmente cancerosas. Essa nova técnica permitiu que as mulheres pudessem ser diagnosticadas pela doença sem os sintomas. 
O câncer do colo uterino é um tumor que se desenvolve na parte inferior do útero, chamado colo, e pode invadir outros órgãos. O colo do útero fica no fundo da vagina, tem uma pequena abertura por onde sai o bebê, o sangue menstrual e por onde entram os espermatozoides em busca do óvulo na relação sexual5.
A doença é causada por uma infecção persistente do HPV, sendo transmitido sexualmente, comum entre homens e mulheres. Na maioria das vezes, a infecção não causa nenhum sintoma e é expelida pelo organismo naturalmente. Em alguns casos, o vírus permanece no organismo e, após vários anos, pode causar uma lesão pré-cancerosa, chamada lesão precursora do câncer do colo do útero. Se não tratada, ela poderá evoluir para o câncer5.
O HPV pode causar alterações no colo do útero, que são classificadas como lesões de baixo e alto grau. As lesões de baixo grau, na maioria das vezes, têm regressão espontânea e geralmente não evoluem para câncer, porem necessita ser feitos exames preventivos. As lesões de alto grau, também chamadas de lesões percursoras, devem ser tratadas pois são propicia a evoluir para o câncer.
À medida que o câncer é diagnosticado os profissionais da saúde identificam a extensão da doença. A identificação é feita por o processo de estadiamento, no qual é classificado pelo grau de disseminação do tumor no momento do diagnóstico6. O sistema mais utilizado é o da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) 7.
Estadiamento FIGO: 
Estágio 0: O tumor é um carcinoma in situ, superficial, encontrado apenas nas células de revestimento do colo do útero e ainda não invadiu os tecidos mais profundos;
Estágio I: O tumor invadiu o colo do útero, mas não se espalhou para outros órgãos;
Estágio II: O câncer não está mais restrito ao colo do útero, mas ainda se limita à região pélvica;
Estágio III: O câncer se espalhou para a parte inferior da vagina ou para a parede pélvica e pode bloquear os ureteres, canais que levam a urina dos rins para a bexiga;
Estágio IV: É o mais avançado, em que o câncer atinge órgãos próximos ou de outras partes do corpo7.
	 Posteriormente o diagnóstico e identificação do tumor, as pacientes são submetidas ao tratamento rádio e quimioterápico, no qual é prestado assistência pela equipe multiprofissional composta pormédico, enfermeiro, nutricionista, assistente social, físico, técnico em radiologia e técnico/auxiliar em enfermagem.
3. tratamento e ASSISTÊNCIA de enfermagem
RADIOTERAPIA
O Ministério da Saúde define radioterapia como método capaz de destruir células tumorais empregando feixe de radiações ionizantes, na qual uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais circunvizinhas.
Trata-se de um tratamento localizado, sendo uma das modalidades mais utilizadas no tratamento do câncer de colo uterino, associada ou não à cirurgia8. A aplicação é realizada basicamente de duas formas: a externa, denominada teleterapia, e a interna, braquiterapia9.
O tratamento com radioterapia complementada pela braquiterapia intrauterina possibilita a cura de cerca de 60 a 90% dos casos de câncer de colo do útero que se encontram em estágio inicial. Nos estadiamentos intermediários e avançados da doença são utilizadas a radioterapia externa e a braquiterapia, que quando associadas, possibilitam a cura de cerca de 30 a 60% dos casos10.
TELETERAPIA
	A radioterapia externa ou teleterapia (tele, do grego “à distância”) utiliza aceleradores lineares e fontes radioativas de origem nuclear. Antes de iniciar o tratamento, a equipe multiprofissional elabora um planejamento onde são definidos a melhor estratégia, o local a ser tratado, a dose e intervalo do tratamento. 
	As pacientes são submetidas a marcações na pele que são realizadas para delimitar o local da aplicação. São orientadas a manter as marcas durante todo tratamento, no qual devem ter o cuidado no banho de não esfregar a pele na região demarcada. Caso as marcas deixem de ser nítidas, é de responsabilidade do técnico em radiologia reforçá-las. Após o término do tratamento, as marcas podem ser retiradas cuidadosamente lavando o local, com a finalidade de não provocar lesões na pele.
	Anteriormente ao tratamento, as pacientes e seus familiares recebem orientações da enfermagem, no qual é explicado o tratamento, os possíveis efeitos colaterais, o tempo de duração, e as medidas a serem adotadas para minimizar essas consequências. São fatores determinantes do início dos efeitos colaterais a idade da mulher, seu estado geral, região irradiada e energia utilizada. 
	Alguns efeitos colaterais incluem reações na pele, sensação de cansaço e alterações de apetites. Também pode ocorrer efeitos na área irradiada, como vermelhidão, escurecimento da pele ou descamação do local tratado. As pacientes são orientadas pela equipe de enfermagem de evitar a coceira na região tratada, lavar o local com água morna e sabonete neutro, não utilizar esparadrapos, adesivos ou outros aderentes na pele. É recomendado a utilização de tecidos de algodão, evitar roupas justas e tecidos sintéticos, proteger o local de temperaturas extremas e exposição ao sol9. A radiação no colo do útero pode ter como efeitos colaterais diarreia, disúria e discreto sangramento vaginal, as pacientes são orientadas a manter a relação sexual conforme seu estado, pois a vagina pode ficar ressecada e menos flexível.
BRAQUITERAPIA
	A braquiterapia é uma das modalidades de tratamento da radioterapia que usa a fonte de radiação em contato direto com os tecidos a serem tratados11. Existem duas modalidades de tratamento braquiterápico, a de alta taxa de dose (High Dose Rate – HDR) e de baixa taxa de dose (Low Dose Rate – LDR).
	Através de cateteres, moldes ou implantes, a radiação é aplicada diretamente no local do tumor. Esse método permite poupar estruturas vizinhas não afetadas pela doença aumentando as chances de cura ao câncer de colo de útero.
	O técnico de enfermagem prepara previamente o material a ser utilizado no tratamento e auxilia o radioterapeuta durante o procedimento. As pacientes são orientadas a manter jejum de 8 horas, fazer tricotomia pubiana e providenciar um acompanhante adulto para o retorno de sua residência. 
	É de essencial importância a assistência de toda equipe multiprofissional a pacientes submetidas a esse procedimento, por ser considerado predominantemente invasivo e a mulher se sentir fragilizada. Deve-se orientar sobre o tratamento, no qual diminui a ansiedade e a sensação de insegurança. As mulheres submetidas à braquiterapia necessitam estar cientes que após o processo há possibilidade de ocorrências de sangramentos vaginais, porém a sensação dolorosa e outros sintomas não terão mais incidência. 
	Após a radioterapia, a mulher deve retornar com suas atividades sexuais habituais, com finalidade de preservar a funcionalidade da vagina. Após meses de tratamento, a vagina pode ficar mais estreita, menos maleável e ressecada, o que pode ocasionar desconforto e sangramentos discretos durante o coito.
	Reações tardias podem aparecer após meses ou anos do término do tratamento. As principais são chamadas de retites, causadoras de sangramento, dor e dificuldade de evacuar, ou as cistites actínicas, que provocam disúria, hematúria ou incontinência urinária. São reações possíveis de serem solucionadas pelo uso de medicamentos ou requerem até mesmo uma cirurgia, quando os sintomas forem graves9.
QUIMIOTERAPIA
O tratamento atinge tanto as células normais quanto as neoplásicas e afeta principalmente as células de reprodução rápida, como as da medula óssea, da mucosa intestinal e dos folículos pilosos A quimioterapia tem sido utilizada com regularidade concomitante a radioterapia devido aos sucessos alcançados por essa associação, chamada de quimioradiação9.
A quimioterapia é administrada em ciclos, com cada período de tratamento seguido por um período de descanso, para permitir que o corpo possa se recuperar. Cada ciclo de quimioterapia dura, em geral, algumas semanas13.
Os efeitos colaterais dependem do tipo de drogas, da dose administrada e do tempo de duração do tratamento. Os mais comuns podem incluir náuseas e vômitos, perda de apetite, perda de cabelo, feridas na boca, fadiga, infecção (devido a diminuição dos glóbulos brancos), hemorragia ou hematomas (devido a diminuição das plaquetas), e falta de ar (devido a diminuição dos glóbulos vermelhos) 13.
Devido as infecções, as pacientes são orientadas a evitar aglomerações e contato com pessoas doentes, a manter boa higiene oral e corporal, e evitar quedas e ferimentos. Em caso de sangramentos, orienta-se a utilização de escova dental de cerdas macias, manter alimentação adequada e higienizar os alimentos antes de seu consumo. Na presença de náuseas e vômitos, as pacientes são encorajadas a ingerir pequenas porções de alimentos leves com maior frequência, e evitar alimentos muitos doces, gordurosos, salgados, temperados, ou com odor forte. 
Muitos efeitos colaterais são de curto prazo e desaparecem após o término do tratamento, mas alguns podem durar muito tempo ou até mesmo serem permanentes. Deve-se orientar a importância de procurar o médico e relatar sobre os sintomas.
4. ANÁLISE DOS RESULTADOS 
Observar-se que os profissionais da saúde na área de oncologia são de grande valia, no qual os suportes prestados as pacientes e seus familiares vão além de procedimentos e ação terapêutica, é um conjunto de fatores desde o início do tratamento, aceitação e enfrentamento da doença, efeitos colaterais, transformações no corpo e convivência com uma possível morte.
A importância da atenção dos profissionais da enfermagem em relação às pacientes com câncer de colo de útero torna-se essencial, pois as mulheres se sentem fragilizadas, sensíveis e ansiosas com o diagnóstico, prognóstico e mudanças na vida pessoal. A enfermagem deve estar preparada para as orientações e esclarecimentos, comprometendo-se completamente ao bem-estar biopsicossocial da paciente e seus familiares.
Ressalta-se o papel da enfermagem em fornecer orientações sobre medidas preventivas, identificação precoce de efeitos colaterais do tratamento, e oferecimento de cuidados específicos. “A enfermagem é uma arte; e para realizá-la comoarte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o tempo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!” disse Florence Nightingale. 
5. Referências
¹ Organização Pan-Americanas de Saúde (OPAS) – Folha informativa: Câncer. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5588:folha-informativa-cancer&Itemid=1094 (Última modificação em setembro de 2018). Acesso em: 20 de janeiro de 2020.
² Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Rio de Janeiro: INCA, 2017. 
³ Chambô Filho A, Cohen M C PM, Cardoso PS. Cancêr de colo, estágio lB: alternativas de tratamento. Femina 2001; 29(9):631-3
⁴ Instituto Nacional do Câncer (INCA) – Câncer / O que é câncer. Disponível em: https://www.inca.gov.br/o-que-e-cancer. (Última modificação em abril de 2019). Acesso em: 22 de janeiro de 2020
⁵ Ministério da Saúde -  "A Mulher e o Câncer do Colo do Útero" – Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva / Fundação Oswaldo Cruz
6 Mulher consciente – Cancêr de colo de útero / estadiamento. Disponível em: https://www.mulherconsciente.com.br/cancer-colo-de-utero/estadiamento/. Acesso em: 22 de janeiro de 2020
7 A. C. Camargo – tipos de câncer / câncer do colo do útero / estadiamento. Disponível em: https://www.accamargo.org.br/tipos-de-cancer/colo-do-utero. Acesso em: 22 de janeiro de 2020.
8 Clarck J C, M cG ee RF. Enfermagem oncológica: um curriculum básico. 2° ed. Porto Alegre. Artes médicas; 1997. 
9 Frigatto, Sheila. Assistência à mulher com câncer de colo uterino: o papel da enfermagem. Revista Brasileira de Cancerologia, 2003, 49(4): 209-214.
10 Leibel SA, Phillips TL. Textbook os radiation oncology. 1st ed. Philadelphia: W B Sauders; 1998.
11 Lima BC, Lopreto CAR, Junior LCL. Modalidades da Radioterapia: Teleterapia, Braquiterapia e Radiocirurgia. Revista conexão – Faculdade Integrada de Três Lagoas, 2013.
12 Bonassa E M A. Enfermagem em terapêutica oncológica. 2° ed. São Paulo: Atheneu; 2000.
Bezerra SJS, Gonçalves PC, Franco ES, Pinheiro AKB. Perfil de mulheres portadoras de lesões cervicais por HPV quanto aos fatores de risco para câncer de colo uterino. DST – J bras Doenças Sex Transm 17(2): 143-148, 2005.
13 Instituto Oncoguia – Quimioterapia para câncer de colo do útero. Disponível em: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/quimioterapia-para-cancer-de-colo-do-utero/1289/285/. (Última modificação em agosto de 2017). Acesso em 27 de janeiro de 2020.
Instituto Vencer o Câncer – Cancêr de colo de utero / tratamento. 2018. Disponível em: https://www.vencerocancer.org.br/tipos-de-cancer/cancer-do-colo-uterino/cancer-de-colo-do-utero-tratamento/. Acesso em: 21 de janeiro de 2020.
Ministério da Saúde (BR). Instituto Nacional do câncer. Coordenação de Programas de Controle de Câncer - Pro-Onco. Controle do Câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 2ª ed. Rio de Janeiro (RJ): Pro-Onco; 1993.
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¹ Aluna Graduando do Curso Técnico em Enfermagem pelo Instituto Educacional Dimensão de Pelotas e do Curso de Bacharelado em Fisioterapia pela Faculdade Anhanguera de Pelotas. E-mail: kolosquec@gmail.com
² Aluna Graduando do Curso Técnico em Enfermagem pelo Instituto Educacional Dimensão de Pelotas. E-mail: kolosquectg@hotmail.com
³ Orientadora. Bacharel em Enfermagem pela Faculdade Anhanguera de Pelotas. Enfermeira Especialista em Enfermagem do Trabalho. E-mail: coordenacaote@institutodimensao.com.br