AULA 14 - ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

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Townsville Company		Angiologia, 12/06/2017
AULA 14 – ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA)
Professor Mario
INTRODUÇÃO
Nessa aula, numa primeira parte, vamos discutir o aneurisma simples, falando de toda a fisiopatologia dele e, numa segunda parte, vamos falar do aneurisma roto, dando ênfase na abordagem do tratamento. Ninguém vai cobrar de vocês, nessa fase em que estão do curso, tratamento específico da doença. Mas é preciso que vocês tenham uma ideia de como é essa doença, que é benigna (não é uma neoplasia), pode matar o indivíduo rapidamente.
Definição
O que é um aneurisma? Se vocês imaginarem que um vaso tem um determinado calibre, tomando como exemplo a aorta abdominal que tem em torno de 20mm de diâmetro, e esse vaso cresce menos que 50% esse diâmetro, por exemplo, vai até 30mm, isso se chama ectasia – é uma dilatação que não chega a ser um aneurisma. Ele só vai aneurisma se esse crescimento ultrapassar esses 50% a mais de diâmetro da região do vaso. Então, 20mm é o diâmetro normal; até 30mm é ectasia; acima de 30mm é aneurisma. Detalhe: esse vaso vai ter endotélio, camada média e a camada adventícia. Essa dilatação, no aneurisma, ocorre nas três camadas do vaso (seja no comprimento total do vaso ou em apenas determinado setor dele). Se não ocorrer nas três camadas, é chamado de pseudoaneurisma. Essa definição serve para qualquer vaso – arterial, venoso, seja o que for...
Importância do Tema
Qual a importância disso? É um dos assuntos mais importante da nossa área, pois ele tem alta prevalência em idosos e a nossa população está cada vez mais envelhecendo, graças a uma série de situações socioeconômicas. Além disso, existe um alto desconhecimento da doença, tanto de profissionais da saúde quanto de pacientes. Percebam que ele tem uma evolução catastrófica se ele não for diagnosticado, na maioria das vezes, o indivíduo vai acabar morrendo.
É um abdômen agudo hemorrágico clássico quando rompe, tendo um sangramento importante. Ele possui, devido a todas essas situações, uma alta complexidade no seu manejo, tanto de diagnóstico quanto de tratamento. Precisam, por isso, de um atendimento multidisciplinar – um sujeito só não consegue resolver essa situação numa emergência. Por essas razões, e pela maioria da nossa população ser previdenciária (SUS), é que existe uma alta prevalência de pacientes dando entrada nos serviços universitários (HC, Cajuru, Evangélico). Quem for trabalhar em hospitais grandes, atendendo emergências/PS/PA vai provavelmente se deparar com algum aneurisma de aorta.
Algumas pessoas ilustres morreram de aneurisma roto de aorta (Albert Einsten, Charles de Gaulle, por exemplo), mas não tiveram o atendimento adequado pela falta de tecnologia/disponibilidade da época.
O Charles Dubost foi um militar e um político francês que não sabia que tinha um aneurisma. Ele chegou em casa com pressa, saiu com rapidez e a força que ele fez nessa movimentação fez o aneurisma romper, morrendo de choque hemorrágico.
O Jorginho B. era de uma família milionária e nunca trabalhou na vida. A importância desse cara para gente é que ele colocou o Brasil no mapa, deu visibilidade para o turismo aqui. Trouxe, inclusive, a Brigitte Bardot, a que deu origem à Orla Bardot, em Búzios. Enfim, a importância dele nessa história, é que ele tinha um aneurisma sabidamente. Ele ficou pobre e mesmo assim morava no Copacabana Palace. Ele morreu porque o aneurisma dele rompeu e ele não tinha nem plano de saúde, se recusando a ser atendido pelo SUS. Decidiu morrer por escolha, apesar de ser idoso já.
Aí, então, um aneurisma infra-renal. Está na aorta, abaixo das artérias renais.
PREVALÊNCIA
O aneurisma pode acontecer em qualquer segmento da aorta, mas é mais comum na aorta infra-renal. Isso porque, nestes 10cm de aorta, é o local onde existe uma resultante matemática das forças de dissipação e é o local que tem menos vasa vasorum, tendo uma parede mais fraca. Aí vem a parte genética em que algumas pessoas têm alteração na relação da quantidade de elastina e de colágeno, deixando essa área mais suscetível à dilatação.
Na literatura internacional, a prevalência na população geral é até 4-5%. Não temos essa exatidão aqui no Brasil, mas é por volta disso. A prevalência, no entanto, aumenta com a idade, em que a média de diagnóstico é por volta de 70 anos de idade, talvez um pouco mais pelo envelhecimento da população, e mais comum em homem.
CAUSAS
Do ponto de vista etiológico, ele está associado à hipertensão, senilidade e doença coronariana, sendo mais comum em homem que em mulher. No entanto, a ideia de que o aneurisma é aterosclerótico não é verdade. Ele é chamado dessa forma, de ateroscletórico, porque o indivíduo que tem aneurisma geralmente é idoso e tem aterosclerose. A aterosclerose, que faz parte das arterioscleroses, é uma doença inflamatória da parede e que ajuda a enfraquecer a parede da aorta, nesse caso da infrarrenal, e ajuda a formação do aneurisma. No entanto, isso não é a única causa.
Sendo assim, a etiologia tem relação com processo inflamatório crônico, em que entra a obesidade, tabagismo, HAS, dislipidemia, homocisteinemia e a própria aterosclerose. Diabetes, por outro lado, atua no outro sentido. O DM é uma doença esclerosante de cálcio da parede, atuando como uma espécie protetora ao aneurisma. Não que o DM não tenha aneurisma, mas essa doença tende a proteger a parede arterial da dilatação, justamente porque ele forma doença oclusiva, ao invés de doença por dilatação. 
A parede do aneurisma, normalmente, é fina e existe uma provável degradação da proporção entre elastina e colágeno. Isso está ligado ao íon cobre e uma série de coisas que são transmitidas geneticamente. Por isso a explicação que indivíduos vários numa mesma família são portadores de AAA.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A grande maioria dos aneurismas são assintomáticos e hoje são encontrados de modo incidental num exame de imagem feito por qualquer razão. Então o paciente vai ver vias biliares, útero, ovário, e acaba achando uma dilatação da aorta. A partir daí ele é diagnosticado, estadiado e dado uma ideia de tratamento.
A partir dali já é estadiado e é dado uma ideia de tratamento. É mais comum em exames de imagem ginecológicos na mulher e de próstata no homem. Às vezes, algum indivíduo muito magro, nota uma pulsação abdominal. Vai chamar atenção e faz ele procurar o médico. Porque esse achado incidental é mais comum? Um que o médico hoje tem deixado de examinar o paciente. Dois que a disponibilidade de exames de imagem aumentou muito. Agora, quando esse aneurisma fornece sinais e sintomas, quais são eles? 
· Massa pulsátil e expansiva no abdômen: expansiva significa que a pulsatilidade é tridimensional, tenta afastar as suas mãos. Só aneurisma faz isso. Essa é a diferença de você palpar um aneurisma e um tumor que está batendo porque tem a aorta pulsando em baixo. Se for na artéria radial, você coloca os dois dedos e parece que a artéria quer afastar seus dedos. 
· Sinal de DeBakey: Se o aneurisma for somente abdominal, você consegue delimitá-lo no gradil costal. Caso não consiga dizemos que temos sinal de DeBakey positivo, ou seja, o aneurisma é toracoabdominal. Não é todo mundo que dá pra fazer isso né?
· Dor abdominal/lombar a esquerda: quando um aneurisma rompe para a região retroabdominal pode haver a formação de um hematoma ali que causa uma dor difusa. Porque a esquerda? Porque a aorta fica um pouco mais a esquerda. Se ele sangra no retroperitônio, vai baixar a PA. Então vai ter hipotensão, choque hemorrágico. Palidez, taquicardia, sudorese. 
· Embolização para membro inferior: de dentro do aneurisma podem sair pedaços da parede que embolizam para membro inferior. 
· Fistulização de alça intestinal fixa
COMECEI EM 00:19:31
Então, vejam, se o aneurisma for sintomático, que é a maioria não é, essas são as manifestações mais comuns. Pode também comprimir ureter, compressão de cava, fistulizar na cava, fistulizar no sigmoide, fistulizar nas ilíacas, até pode, mas isso é o mais comum. 
Pergunta: Professor, existe risco de ruptura namanobra de palpação?
Resposta: Existe. Sempre que você for palpar um indivíduo que tiver uma massa pulsátil coloque a mão devagar sobre ele, se tiver expansibilidade já não afunde a mão. Se o paciente que chegar tiver sensibilidade no abdômen, pálido, hipotenso, não empurre a mão direto no abdômen dele. Viu que tem pulsatilidade, expansibilidade, está hipotenso, você já pensa que é aneurisma, ou você vai conduzi-lo direto pra cirurgia ou vai fazer alguma imagem. Mas não afunde a mão nele, que você piora a situação.
Pergunta: Mas e a manobra de DeBakey?
Resposta: Ai é em uma aneurisma estável, o paciente está de boa no teu consultório. Você não vai apertar contra a barriga, você vai colocar a mão abaixo do gradiente. Não significa que você vai apertar contra. Tem que ter jeito. Por isso que tem que ser um paciente bem magro. 
Pergunta: Professor, nessa fístula aortoentérica, tem algum sinal que possa indicar que fistulizou?
Resposta: Sangramento, você vai ter uma enterorragia, sangue vivo, ou você vai ter uma hematêmese, embora hematêmese seja mais sangue digerido e nesse caso é sangue vivo. O indivíduo vai abrir a boca e vai sair aquele montão de sangue. É uma morte horrível isso, você vai ter a aorta aberta dentro do Treizt, imaginem que horrível que é isso. O sangue enche o estômago, jejuno, o indivíduo morre em poucos minutos. 
Professor segue falando da pior morte que ele já viu, que foi um paciente que morreu por Divertículo de Kommerell, que é um aneurisma sacular do arco da aorta que fistuliza no esôfago, o paciente morre afogado no próprio sangue. 
Pergunta inaudível, a resposta dele foi “sim”
Pergunta: Professor, como que é o processo da fístula? 
Resposta: A aorta é pulsátil, forma um processo aderencial e inflamatório. A pulsação é um processo mecânico de fricção, até que rompe e perfura a parede da aorta. Há muitas bactérias no intestino, então, há contaminação da parede da aorta e abre. Na hora que abre, por pressão inunda tudo com sangue da aorta. Pode ocorrer no intestino, no esôfago, no brônquio ou na cava, depende de onde ocorre a fístula. 
ANAMNESE
Na anamnese o indivíduo vai chegar para você e falar que tem uma massa pulsátil, que tem algo pulsando no seu abdômen, ou alguém vai dizer que já viu quando o paciente fica deitado algo mexendo, pulsando, batendo na barriga dele. Ai quando você vai examinar você vai achar o aneurisma. 
Ou pura e simplesmente vai passar batido, o paciente não vai relatar nada, então, você só vai achar o aneurisma por exame de imagem, mesmo você nem estando procurando por ele. Na ecografia comum, no eco doppler, numa tomografia, as vezes até em operação é comum ser feito o diagnóstico. Esse último é comum em hospitais do interior, onde não há muita tecnologia, nos quais um abdômen agudo é explorado cirurgicamente sem se preocupar muito com condições etiológicas, o cirurgião abre para resolver o problema, o que ele achar ele resolve. Então, se o cirurgião não tiver uma condição técnica nem materiais adequados é um problema, pois não vai conseguir resolver. Às vezes, a operação é um método de diagnóstico, ela é denominada laparotomia exploradora para controle de danos, seja lá qual for. 
IMAGEM
Na imagem ao lado nós vemos uma ecografia mostrando o aneurisma, a porção mais escura nessa imagem é a luz do vaso, e a em volta é o trombo. A outra imagem é uma tomografia, que é o grande diagnóstico, então, você vai ter o diâmetro total da aorta, comparem com o tamanho da vértebra. 
Professor mostrou imagem que pela luz poderia ser dito que não é um aneurisma, porém quando foi mostrado obliquamente deu para ver que claramente que é um aneurisma sacular, a direita, ele podia facilmente ter fistulizado na cava, porém, foi diagnosticado antes. 
A imagem ao lado mostra que desgraça pouca é bobagem. Isso é um rim em ferradura, o paciente de creatinina 1, nunca soube que tem isso. Mas atrás tem um aneurisma, que está fazendo uma atelectasia das ilíacas. Imagine se este negócio rompe, quando você vai abrir tem isso na frente da aorta. Que inferno. Então, quando há dificuldade de acesso, conhecido previamente, é uma indicação para endoprótese, para não abordar isso na cirurgia aberta. 
Essa é uma grande armadilha. Temos critérios para tratar aneurisma, e o principal deles é o diâmetro: acima de 5 - 5,5 cm. Mas existem exceções, nas quais você vai tratar aneurisma com diâmetro menor.
[O professor exemplifica com dois alunos: um moço alto e uma moça mais baixa. Resumindo a história: pessoas com menor peso e estatura podem ter um aneurisma com 4,5 cm de diâmetro e risco mais elevado de rotura; e pessoas com maior peso e estatura podem ter um aneurisma de 5,5 cm e, ainda assim, um menor risco de rotura do que seria o esperado]. Vamos exemplificar com um desses caras altos do basquete: LeBron James, mais de 2 metros de altura e 100 Kg. Um aneurisma de aorta nele de 5 cm até que é razoável - é um aneurisma, mas não tão grave. Agora, para ela [moça do exemplo acima], 5 ou 5,5 cm já é muito. Então, o ponto de corte para aneurisma, no livro é 5,5 cm.
Agora, existem situações, como o chamado aneurisma sacular [imagem 1]. Por que sacular? Ele tem um colo aqui [no contato entre o aneurisma e a artéria] e, além de formar uma saculação, ele tem uma umbilicação. É aqui que ele vai morrer [o que deu a entender é que essa umbilicação "se solta", ocasionando o rompimento do aneurisma e o sangramento - seria uma região de fragilidade do aneurisma sacular?]. Então, um aneurisma sacular, mesmo abaixo de 5,5 cm, se diagnosticado, trate. É uma das exceções que serão comentadas em seguida. Aqui, ressonância de aneurisma sacular da aorta próximo da ilíaca esquerda. 
Essa é uma ressonância magnética [imagem 2] - ressonância vê mais luz, tomografia vê mais parede. Então, a ressonância mostra a luz e aqui está o aneurisma, no centro. Cadê o rim esquerdo? O rim direito ainda está lá. Isso aqui é uma provável embolização.
Aqui [imagem 3], já temos ectasia das duas ilíacas. O aneurisma, com a mesentérica inferior saindo dele. Em cima, tronco celíaco, mesentérica superior e renais. Aneurisma vindo para a frente e ectasia das duas ilíacas. Essa é uma angiotomografia.
Isso é antigo [imagem 4]. Essa é uma arteriografia. Isso tem mais de 30 anos. Colocamos o contraste dentro da artéria, e vemos uma dilatação na bifurcação aortoilíaca. Esse diagnóstico por arteriografia está cada vez mais raro, porque a angiotomo e a ressonância têm ocupado esse espaço. Você ainda pode usar a arteriografia hoje, mas não é mais usada exclusivamente como diagnóstico. Nessa arteriografia, depois do contraste, fazíamos um raio-X simples por cima.
Veio depois a chamada arteriografia digital [imagem 5]. Nela subtraímos os ossos e fica só a imagem do aneurisma. Essa foi uma revolução na época. Hoje, angiotomo e angiorressonância tomaram o lugar.
TRATAMENTO DO AAA
O tratamento é sempre cirúrgico. Temos a cirurgia aberta e hoje se faz mais a cirurgia endovascular, porque ela é menos agressiva. A agressão lá dentro, da endoprótese e da prótese convencional é mais ou menos a mesma coisa, mas a diferença é pelo acesso. Então, hoje, o tratamento mais comum é a técnica endovascular. Não digo que a aberta não se faz. Claro que se faz, tem indicações precisas. Mas, em termos de prevalência hoje, a maioria faz a fechada.
Risco de rotura no aneurisma e indicação cirúrgica
Então, porque você trata o aneurisma? Aqui, provavelmente, é o ponto mais importante da aula.
	DIÂMETRO
	RISCO DE ROTURA
	RISCO DO PROCEDIMENTO
	Menor que 5 cm
	Abaixo de 5%
	5%
	Entre 5 e 7 cm
	Entre 7 e 10%
	
	Acima de 7 cm
	Acima de 10%
	
O aneurisma existe lá, pequeno, mas não significa que ele vai romper e matar o sujeito. Ele vai fazer isso quanto maior for o seu diâmetro. E o que acontece? Muitos trabalhos, em que milhares de pacientes foram vistos, dizem que quando o aneurisma tem menos de 5 cm ou 50 mm de diâmetro, o risco de rotura é baixo, menor que 5%. Então, não vale a pena você intervir, porque a operação tem 5% de risco. Então, o seu procedimentotem risco maior que o risco de rotura do aneurisma. Não vale a pena mexer.
Agora vejam: se ele passar de 5 cm, a chance de rotura aumenta mais, e é maior que a chance de riscos no procedimento. Quanto maior o aneurisma, maior que 7cm (por exemplo), dá 12-15% de chances de rotura. É 3x o risco do procedimento, aí vale a pena. Quando que você vai indicar o procedimento terapêutico (aberto ou fechado)? A partir de 5 - 5,5cm. 
Hoje já se discute que algumas pessoas com compressão física (?) menor, você pode fazer com 4,5 ou 5cm. Outros com 5,5 – 6cm, mas fica aí. 5 a 5,5 é uma indicação bastante aceitável, o livro fala 5,5cm, por que? Porque a partir dali, o risco de rotura e morte é muito maior que o risco do procedimento. Então, indica-se o procedimento como tratamento. 
Do ponto de vista da história natural, se você tem o diagnóstico de um aneurisma de 3 ou 4cm e não fizer nada, ficar olhando e acompanhando isso, em 5 anos, a chance de rotura chega a 95%. Quer dizer, por isso que ele tem uma evolução catastrófica. Dúvidas nesse quadro? 
Pergunta inaudível. Resposta: o sacular é uma exceção. Você tem duas exceções nessa situação aqui: o sacular (que eu acabei de falar) ou se você tem aneurisma de 3,5cm; 1 ano depois, ele cresceu mais que 1cm no diâmetro (mais que 10mm), de 3,5 ele foi para 4,6cm. Passou de 4,5. Se ele cresceu mais que 1cm no ano ou mais que 5mm em 6 meses, isso é chamado de crescimento rápido. E dai, mesmo que ele não tenha 5cm de diâmetro, você tem indicação de trata-lo. São as duas exceções que nós temos aí: o sacular e o crescimento rápido. São exceções à regra que nós temos para trata-los. Fora isso, 5,5cm é o que está no livro. 
Pergunta: professor, se eu tenho um aneurisma de 3cm e a pessoa sofre um acidente, tem risco de romper? 
Resposta: se ele está quieto, deixa ele quieto.
Pessoal, escuta a pergunta: um cirurgião faz uma laparotomia em um paciente com tumor de colón. Abre o indivíduo e acha um tumor de colón transverso (não tem metástase) e um aneurisma de aorta. O que ele faz? Se for um aneurisma grande, de 7cm de diâmetro, o que ele faz? Não tem metástase, o prognostico é bom, indivíduo tem 70 anos e é ativo, normal. O que faz? O certo é tratar o tumor de colón, fecha o paciente, estabilizou na UTI e depois coloca a endoprótese na aorta (2° tempo). Se você vai usar prótese em cirurgia aberta, não pode ter contaminação. Por mais que o colon esteja preparado, vai contaminar a cavidade, vai contaminar a prótese, não dá. 
Por exemplo, num trauma, você tem um sujeito que bebeu e enfiou o carro no poste. O indivíduo chega no PS com Glasgow 3 de entrada, escalonado de costela esquerda (fratura), ruptura de baço e uma contusão da aorta abdominal com trombose aguda na aorta, isquemia dos dois membros. O que você faz? Abriu, vou te dar os achados: você drenou o tórax por causa do escalonado, o neurocirurgião fez tomografia e disse o prognostico, anestesia geral, você tem acesso por uma laparotomia mediana (xifo-púbica), abordou aquela laceração do mesentério, aspirou a lesão e a aorta está trombosada. E tem uma ferida, lacerou o cólon esquerdo, a cavidade está contaminada e por isso você faz uma colostomia terminal. E aí, o que você faz com a aorta? Isso é questão de prova. Os dois tão lá no Cajuru, no HT. Esse é um típico paciente que capotou o carro aqui na Victor do Amaral. O carro foi capotando uns 100m. os membros são viáveis? Sim, só que tá isquêmico, tá mais azul que esses molentons de vocês. Você consegue passar uma endoprótese por dentro de trombo? Não tem endoprótese, por que elas são customizadas. Percebem? O que você faz? Uma colostomia de Hartmann do lado esquerdo, lava, lava, lava, fecha o abdômen e faz o que? Uma extra-anatômica, uma cirurgia de exceção: axilo-bifemoral. Passa uma prótese tubular para salvar as pernas dele. Você faz isso por que nessa situação é impossível que se coloque material protético dentro dessa cavidade.
A mesma coisa no caso do aneurisma, se você encontrou ele em um tumor de cólon, esôfago, enfim, você deixa ele lá aborda depois. Não misture as coisas para não ter infecção. Apesar de agora vocês não precisarem ter esse conhecimento, isso é pra vocês pensarem como as variantes técnicas precisam ser analisadas.
Pergunta: Fibrinólise não é uma opção? Não por que não está ocluído por coágulo, é por que ele disseca a parede, fazendo um flap e gerando uma oclusão mecânica. Também não tem como fazer fibrinólise quando você está operando o cara, ele vai morrer sangrando. 
Mas por que operar um aneurisma? Seu avô, tio, vizinho traz para vocês o exame, e pergunta se isso mata mesmo. Você vai responder ele, pensando nessa tabela [das complicações do aneurisma]. Paciente vai chegar para vocês e dizer que o médico dele mandou ele lá, por que “ele tem uma bola na barriga e pode morrer”, o que vocês dizem? Explicam para esse paciente o procedimento baseado nessa tabela aqui.
A primeira reconstrução de aorta foi feita por uam francês, chamado Chales DeBust (?), em 1951. Isso foi uma verdadeira raiva para os americanos. O Debust teve uma ideia bacana: na época eles faziam uma arteriografia, vocês vêm esses dois arames aqui? [imagem do slide] São duas agulhas que eles usavam para punção translombar. Eles furavam o cara por aqui [aponta para região lombar]. Colocavam o cara de bruços e furavam nas costas, injetavam contraste, e a arteriografia mostrou isso: aneurisma, estenosa da ilíaca direita, oclusão da esquerda. Ele pensou então em colocar uma prótese, levar até a lá em cima, e puxar pra esquerda também. O que aconteceu? Ficou bom. [descreve a imagem] Vejam como era bom o raio-x, que imagem boa, rs. Daqui as coisas andaram, nos anos 60 os americanos já faziam isso de rotina, aqui uma troca de segmento aneurismático. Essa “capa” do aneurisma, que fica aberto, depois você veste por cima da prótese. A prótese é colcoada então em um artéria boa, antes da bifurcação, e o aneurisma que foi aberto fica abraçando a prótese para que o delgado não vá grudar aqui, não tendo assim risco de fistulização. Isso aí foi inventado por um cara chamada Oscar Frech (?), em 1966, chama-se técnica da inclusão.
Então vejam, o que é implante intra-sacular de (??????)? é isso aqui. Você vai fazer uma sutura da prótese na aorta boa, nas duas ilíacas, e essa flap do aneurisma você usa como capa, e fecha por cima.
ENDOPRÓTESE 
Aí, 40 anos depois do prezado aqui, um argentino que morava nos Estados Unidos a muitos anos, o Dr. ????????? ele criou uma outra situação, ele pensou: “vamos revestir a aorta por dentro”, tinha tecnologia pra isso. Porque ele pensou, vamos criar uma endoprotese, então entra pelas femorais por cateteres, vamos colocar uma prótese que tenha ganchos que possam ficar na posição infra-renal e possam cobrir o aneurisma por dentro, com isso revestimos o aneurisma por dentro pra evitar a rotura. A ideia passou ser o seguinte, em vez de tirar o aneurisma, a doença fora, nós vamos revestir por dentro pra evitar que rompa, um novo conceito de tratamento de aneurisma, chamada de exclusão funcional do aneurisma. Você deixa ele lá, mas reveste por dentro pra não romper. Essa é a ideia da via fechada, endovascular, que é mais fácil pra fazer, mais rápido e poupa a incisão da laparotomia, com isso diminui as complicações de parede, alta precoce, etc. Mas do ponto de vista metabólico, a reação inflamatória da colocação de uma endoprótese em comparação de uma cirurgia normal são semelhantes, SIRS principalmente é muito mais comum aqui do que na cirurgia aberta. A cirurgia aberta costuramos a prótese proximal e nas duas ilíacas e fechamos com a capa do aneurisma por cima, isso se chama técnica de inclusão. 40 anos depois, temos a endoprotese em que nos vamos colocar essas próteses, vamos revestir o aneurisma por dentro, então em vez de tirar o aneurisma fora como fazíamos antes, nós estamos fazendo um controle endoluminal do aneurisma para que ele não vá romper. Pergunta: isso pode fazer na emergência? Pode, mas você tem que ter uma prótese do tamanho certinho, porque a anatomiado aneurisma varia.
Vejam que pra emergência existem dois tipos de prótese. Uma, você vai colocar um aorto-dilíaco [não entendi bem o nome, mas parece isso, mas é aquela que vai da aorta pras duas ilíacas], mas também existe um aorto-monoilíaco, em que você vai pra uma ilíaca e depois por via endovascular você coloca uma rolha na ilíaca do outro lado e faz uma derivação femoro-femoral cruzada pra que o sangue que vem pela prótese de um lado vá para a outra, encha a hipogástrica daquele lado e, com a rolha pra não refluir pro aneurisma que foi tampado pela prótese, isso é pra controle de danos. A gente usa pouco essa ultima porque são muito caras.
ANEURISMA ROTO
Agora eu vou romper o aneurisma e explicar pra vocês a sistemática do atendimento, até aqui etiologia, fisiopatologia e etc. A PARTIR DAQUI EU NÃO VOU COBRAR PORQUE É TRATAMENTO, MAS É PRA VOCÊS TEREM UMA IDEIA DO QUE A GENTE FAZ.
Pergunta sobre a fisiopatologia. Sim, tem que ter as três camadas envolvidas para ser aneurisma verdadeiro, claro que as três são doentes.
Agora vamos romper o aneurisma e ver a abordagem. Geralmente rompem aqueles com mais de 5 cm de diâmetro ou aqueles que são saculares, ou que cresceram rapidamente. A taxa de rompimento em media é de 20% ao ano naqueles acima de 5 cm, a media. A maioria dos pacientes não sabem que tem, então em geral, não tem diagnostico prévio. Existe uma regra chamada regra dos 50, que é uma regra prática sobre aneurisma.
Se você rompe um aneurisma em casa em peritônio livre, a chance de você chegar no hospital é só de 50%, a outra metade morre no caminho. Se chega, até passar pela emergência e chegar ao CC, 50% morre ali. Se você for operado e sair vivo da operação, 50%. Vai pra UTI, pra você ir pra casa, 50%. Então vejam que mais de 90% de insucesso no aneurisma roto de aorta em qualquer lugar do mundo. Vejam que então mortalidade perihospitalar de 70%, mais 50% de peri-operatório, mas ou menos isso. Isso faz com que a mortalidade do aneurisma roto seja maior de 90%.
Frente a essa tríade aqui: que inclui dor abdominal à esquerda, hipotensão ou choque e uma massa pulsátil no abdômen você pode dizer que é um aneurisma de aorta. Se ele está hipotenso e com dor, o aneurisma pode estar em fase de rotura, que requer uma intervenção rápida. Nessa tríade não há dúvida. Agora, se for um cara muito gordo em que não é possível palpar nada, onde não dá para aferir direito a pressão (muita confusão no PS com gente vomitando, cara bêbado, não encontra o esfigmo..) [o professor não termina essa ideia...]
Pergunta: O índice tornozelo-braquial tem valor diagnóstico?
Resposta: Nem faça isso que é perda de tempo! Aquilo é para doença oclusiva. Vveja a barriga dele.
Pergunta indaudível com a seguinte resposta: ele vai ter pulso arterial mesmo com um hematoma bem grandão que desloque todas as vísceras. Se ele não tiver pulso é porque está morto. 
Essa é a exceção. O paciente magrinho tem aquela massa pulsátil, fácil de detectar. Normalmente não é assim tão fácil. Se ele for maior não será tão simples. Se a pessoa estiver estável, com pressão nove ou dez e não caiu a pressão, e a consciência se mantém preservada você vai poder fazer um exame – a angiotomografia, por exemplo. Pode ser feitaecografia também. Qual o nome da ecografia feita na emergência para ver hemoperitônio? FAST. Todo cirurgião geral ou residente de cirurgia deve conhecer. Professor usa um tom irônico para dizer que muitos Hospitais do Brasil (e de Curitiba inclusive) não possuem equipamento e profissionais preparados para fazer esse tipo de exame. 
Chegou alguém com dor abdominal intensa e hipotensão. Você precisa pensar em diagnósticos diferenciais. Pensar em pancreatite aguda, isquemia mesentérica, sepse, até pneumonia... Aqui você vai enfrentar três fases distintas do atendimento, sendo que todas elas devem ser muito bem feitas. São diferentes mas com a mesma causa. São elas:
Ressucitação: aqui quem atua é o emergencista, o cara que está lá na frente. É quem conhece medicina. Vai olhar e saber que é um aneurisma, que está entrando emrotura e que é necessário um atendimento imediato. Hipotensão e dor estarão evidentes. O médico chamará o cirurgião e continuará atendendo o paciente – não ai deixar o paciente na mão pra ir tomar café. Ele vai fazer um acesso venoso central (jugular direita, subclávia, cateter três vias), sonda vesical, um pouco de soro, colher um pouco de sangue. Aqui não se deve fazer uma ressucitação muito rápida, não se deve colocar muito volume porque isso aumenta a pressão, fazendo com que o sangue vaze (vai perder mais sangue no lugar da rotura). Aqui existe um negócio chamado hipotensão controlada, que vai modificar (ou já modificou) o ATLS. Se o paciente estiver estável, com frequência menor que 90, 100 ou 110 de pressão é possível fazer um exame de imagem, como a tomografia. 
Agora, se a pessoa está instável e não está melhorando com as medidas habituais de ressucitação do ATLS, é nccessário abrir o paciente de uma vez para parar o sangramento. Esse é o heredrograma? do atendimento de um paciente com aneurisma roto. 
Operação: agora está no centro cirúrgico, com anestesista. O diagnóstico já foi feito. Primeiro vai induzir uma anestesia geral através dos acessos que já foram feitos. Deve-se induzir drogas não depressoras do miocárdio, usar soluções aquecidas e fazer intubação. Quanto mais sangue, mais trali, que é o edema pulmonar não cardiogêncio relacionado com as proteínas do plasma que a pessoa recebe. É uma SIRS pulmonar por transfusão, diferente da SIRS por resposta metabólica. Então, a pessoa vai ter duas SIRS diferentes. Uma pura e outra trale (por transfusão). Tem que estar preparado para essa reação inflamatória para alertar o intensivista estar prerado para lesão renal e respirador. Vai fazer uma xifopúbica e controlar a aorta. Hematoma pequeno, colo de anuerisma, vocie vai clampear (não entendi). Colo grande você vai ter que clampear a aorta infradiafragmática, cuidando para não fazer lesão de esôfago. Você vai isquemiar todo o delagado, todo estômago, baço e fígado – logo, esse tratamento é por pouco tempo. Vejam como é difi´cil. Toda aquela hemorragia e infiltração de sangue no retoperitônio vai deslocar as alças intestinais e destruir a anatomia. Cuidado. Não se apavorem. Não vão cortar o que não deve. Corta o que você tem certeza. Cuidado com a artéria mesentérica, veia renal esquerda, com as ilíacas e cava. Tudo o que você menos precisa é de um novo sangramento. Quando você clampeia a aorta de um chocado, você vai melhorar a pressão dele porque você diminui a pós carga, aumenta resistência e melhora a perfusão cornária. Porém, quando você trocar o segmento você vai ter toda e pelve e o membro inferiro para perfundir, fazendo uma taquicardia reflexa e choque. É nesse momento que ele vai fazer infarto se tiver uma coronária ruim. Não se esquecam que esses pacientes são idosos, tem doença aterosclerótica e que você não conhece a coronária dele. Então, o desclampeamento precisa ser seletivo, acompnhado dpor infusão de droga e acompanhado pelo anestesista. O grande estrela da operação não é o cirurgião, é o anestesista, porque é ele que vai manter o paciente vivo.
Existem pacientes que têm sorte. Essa paciente, do HC, é uma senhora de 52 anos que teve uma dor abdominal ao levantar, de manhã. Ela não foi trabalhar, ficou em casa. Na hora do almoço, foi ao posto de saúde, deram buscopam e plasil. Ela melhorou e dormiu um pouco. Na tarde/início da noite, a dor voltou e deram outro buscopam, com melhora da dor. No meio da noite, dor novamente. Foi transferida ao 24h. Deram soro e buscopam de novo. A dor veio para fossa ilíaca direita na noite do segundo dia, acompanhada de uma pequena redução na pressão. Mandaram pro HC. O cirurgião de plantão examinou a paciente e a levou para o centro cirúrgico como abdome agudo. Para não perder tempo, ele fez uma incisão infraumbilical mediana, para olhar lá dentro. Encontrou “uma bola que batia”. Chamou o serviço de cirurgia vascular. Essa paciente tinha um aneurismana ilíaca esquerda de 3,5 cm e um aneurisma de ilíaca comum direita com mais de 10 cm de diâmetro. Esse auneurisma estava roto, ele rompeu e ficou bloqueado atrás do ceco. A parede do aneurisma, bem fininha e esbranquiçada, não tinha aterosclerose. A parede foi retirada e mandada para o anatomopatológico. A paciente evoluiu muito bem. O patologista não achou nada, disse que era uma “reação inflamatória inespecífica”. Essa paciente sobreviveu porque o aneurisma rompeu atrás do ceco. 
Esses dias ficam vários dias na UTI. Na terceira fase, que é o pós-operatório, o intensivista vai correr atrás do prejuízo. Toda aquela agressão do aneurisma mais a agressão cirúrgica é ele que vai corrigir. 
A via endovascular pode ser usada? Pode, mas o problema é que a gente precisaria ter dezenas de próteses de tamanhos diferentes, e isso não é a realidade.
RESUMO
[Ele falou tudo bem em tópicos mesmo].
Aneurismas com 5 cm ou mais: operação eletiva.
Suspeita diagnóstica de ruptura: chama o cirurgião.
Paciente estável: exame de imagem (eco e tomografia).
Paciente instável: centro cirúrgico.
Operação precoce eletiva (fechada ou aberta): (???) de vida ou morte.
Roto: mais de 90% de ruptura [acho que ele quis dizer “de morte”], por mais que você faça tudo certinho. Quando ele é previamente diagnosticado, você tem ótimos resultados. Mas, quando roto, ele tem uma evolução devastadora e um desfecho que a gente chama de catastrófico: a maioria vai morrer.
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