TRATAMENTO ONCOLOGICO aula5

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TRATAMENTOS ONCOLÓGICOS
PROFª MA. KEYLA DOS SANTOS
Principais tratamento
Cirurgia
Quimioterapia
Radioterapia
Imunoterapia
Terapia alvo
Hormonioterapia 
Cirurgia
A cirurgia oncológica pode ser classificada como: 
Diagnóstica
Curativa
Paliativa
Citorredutora
Reconstrutiva
Para estadiamento.
Cirurgia diagnóstica
Obtenção de tecidos ou células para exame histopatológico ou citológico
A obtenção de tecido pode ser realizada de várias formas, dependendo do tipo de tumor, localização e estadiamento
Neoplasias em estádios iniciais  é necessária a utilização de exames complementares (ultassonografia, mamografia, tomografia ou ressonância magnética)
Cirurgia diagnóstica
BIOPSIA  procedimento realizado para remover uma amostra de tecido suspeito de malignidade para análise diagnóstica. 
Técnicas de imagem (ultrassonografia (US), tomografia e ressonância magnética) podem ser utilizadas.
Cirurgia diagnóstica
Formas de se obter amostras teciduais para análise diagnóstica: 
Biópsias por agulha
Biópsias abertas
Biópsias endoscópicas (gastroesofagoscopia, broncoscopia, laringoscopia, colonoscopia e cistoscopia)
Videocirurgias (laparoscopia, toracoscopia, ou mediastinoscopia)
Biópsias por exploração cirúrgica aberta (laparotomia, toracotomia, mediastinotomia e craniotomias).
 Cirurgia profilática
A cirurgia profilática (retirada órgãos)  usada quando há alto risco de desenvolver uma neoplasia maligna.
A cirurgia profilática pode ser realizada em várias alterações genéticas. 
Atualmente em pacientes mutados por ser realizada a retirada das duas mamas, da tiroide, das trompas e ovário e do intestino grosso.
Cirurgia curativa
Realizada no tratamento primário dos tumores sólidos 
Objetivo de curar o paciente
Obtenção de margens cirúrgicas livres associadas ou não à ressecção da drenagem linfática específica. 
Pode incluir a ressecção de estruturas vizinhas acometidas/infiltradas pelo tumor primário.
Cirurgia para metástase
Alguns pacientes com metástase podem se beneficiar da ressecção das mesmas. 
Situação clássica  metástases hepáticas em pacientes com câncer colo retal
Podem determinar um sobrevida de até 30% em cinco anos quando apropriadamente ressecadas.
Cirurgia paliativa
A cirurgia paliativa não tem como objetivo a cura do câncer
Utilizada para tratar complicações da doença avançada 
Risco de vida ou que compromete a sua qualidade de vida
A doença já se encontra disseminada
Cirurgia citorredutora
Utilizada quando a remoção completa de um tumor causaria muito dano a um órgão ou áreas circunvizinhas.
É retirada a maior quantidade de massa tumoral possível. 
Melhora a resposta a outras modalidades de tratamento como quimioterapia e/ou radioterapia
Estes devem ser utilizados após o tratamento cirúrgico na tentativa de eliminar as células neoplásicas residuais.
Linfonodo Sentinela
Primeiro linfonodo a receber as células neoplásicas regionalmente em tumores sólidos
Representa o status linfonodal regional (se o linfonodo sentinela for negativo, os demais linfonodos da cadeia linfática a que ele pertence também serão)
Injeção de corantes em torno do tumor (azul patente) e também de substâncias radioativas (tecnésio). 
Linfonodectomia radical - alto índice de morbidade: lesão nervosa, linfedema, erisipela de repetição, infecção, linfocistos e outras complicações. 
Técnica de linfonodo sentinela é padrão em melanoma, câncer de mama, câncer de vulva e câncer do colo do útero 
QUIMIOTERAPIA
Intuito curativo ou paliativo - em combinação com a cirurgia e a radioterapia. De acordo com as suas finalidades, a quimioterapia é classificada em:
Curativa
Adjuvante
Neoadjuvante ou prévia 
Paliativa 
QUIMIOTERAPIA
Curativa - quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor, sem necessidade de outra modalidade terapêutica. 
Adjuvante – após à cirurgia curativa, tem o objetivo de erradicar doença microscópica, diminuindo a incidência de metástases a distância. Sua indicação baseia-se no risco de recorrência da doença, reduzindo assim o risco de recidiva. 
QUIMIOTERAPIA
Neoadjuvante ou prévia - quando indicada para se obter uma redução do tumor, com a intenção de uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia. Esta forma de tratamento fornece informações importantes sobre a biologia tumoral, pois pode-se avaliar a sensibilidade tumoral "in vivo" aos quimioterápicos. 
Paliativa - não tem finalidade curativa, é usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente.
Mecanismo de ação
Agentes quimioterápicos  interferem na divisão celular (objetivo de destruir as células tumorais)
Toxicidade para as células que se dividem rápido = são mais efetivos quanto maior for a taxa de replicação tumoral
Monoquimioterapia = 1 quimioterápico
Poliquimioterapia = utilizar a ação sinérgica das drogas, diminuir o desenvolvimento de resistência às drogas e promover maior resposta por dose administrada. 
Mecanismo de ação
Via de administração = geralmente venosa (quimioterapia oral, intratecal, intraperitoneal, intravesical e intra-arterial) 
Aplicação em ciclos periódicos - respeitando a recuperação das estruturas normais do organismo do paciente (dias ou semanas)
A dose geralmente é calculada através da superfície corporal do paciente - leva em consideração o peso e a altura (ex: 10mg/kg)
Agentes antineoplásicos mais empregados no tratamento do câncer
1) Alquilantes: se ligam ao DNA da célula tumoral de modo a impedir a separação das fitas do DNA
2) Antimetabólitos: eles inibem a síntese dos componentes essenciais do DNA e do RNA
3) Antibióticos antitumorais: interagem com DNA e inibem a síntese deste ácido ou de proteínas
4) Inibidores mitóticos: interrompem a mitose
Efeitos colaterais
Quimioterápicos  atuam em todas as células que se replicam rápido no organismo - não poupam estruturas normais 
células de revestimento da mucosa intestinal, as células da medula óssea e as células dos folículos pilosos
Estas estruturas são afetadas pela toxicidade
Hoje - efeitos colaterais são melhor manejados - preservar a QV do paciente e reduzir a morbi/mortalidade relacionada ao tratamento. 
Efeitos colaterais
PRECOCES (0 a 3 dias após a aplicação)
IMEDIATOS ( 7 a 21 dias)
TARDIOS (meses após)
ULTRA-TARDIOS (meses/ anos)
De uma maneira sucinta podemos relatar os principais: 
Efeitos colaterais
PRECOCES: Náuseas, vômitos, mal-estar, fraqueza muscular, artralgias, agitação, erupçoes cutâneas, flebites, reações alergicas. 
IMEDIATOS: Mielossupressão (granulocitopenia, plaquetopenia, anemia), mucosites, cistite hemorrágica, imunossupressão. 
TARDIOS: Miocardiopatia, hiperpigmentação (acomete pele, unhas, mucosas), alopecia, pneumonite, imunossupressão, neurotoxidade, ototoxicidade (ouvido), nefrotoxidade (rim).
ULTRA TARDIOS: Infertilidade, carcinogênese, mutagênese, distúrbio do crescimento em crianças, sequelas no sistema nervoso central, fibrose/cirrose hepática. 
RADIOTERAPIA
Tratamento que utiliza radiação ionizante (Raios X de alta energia). Em torno de 60% dos casos de câncer, há necessidade de radioterapia.
Teleterapia
Braquiterapia
Teleterapia
O paciente recebe a radiação de uma fonte externa
Ou seja, a radiação que atinge o tumor é emitida por um aparelho fora do corpo do paciente
Atualmente os aparelhos mais utilizados são os aceleradores lineares
Braquiterapia
A Braquiterapia é uma forma de radioterapia na qual a fonte de radiação é colocada no interior ou próxima ao corpo do paciente
Materiais radioativos são colocados junto ao tumor liberando doses de radiação diretamente sobre ele - afeta órgãos mais próximos 
Como a radioterapia funciona?
Quando os tecidos são irradiados  dano no DNA das células. 
O dano provocado sobre as células tumorais é maior - menor capacidade de recuperação
A simples perda da capacidade reprodutiva da célula significa a morte celular 
Imediata  efeitos agudos
Taxa de reprodução lenta os efeitos são tardios
Como a radioterapia funciona?
Administrada de forma fracionada
Ex: de 25 a 30 aplicações, 1 vez por dia, 5 vezes por semana 
Células normais que sofreram dano subletal conseguem se recuperar entre uma fração e outra de tratamento
Esta capacidade de recuperação do dano é maior entre as células normais 
Quando for realizada a 2ª fração, a célula normal que sofreu o dano estará recuperada e o mesmo não acontecerá com a célula tumoral. 
Como a radioterapia funciona?
Tumores bem oxigenados respondem melhor à radioterapia do que os pouco oxigenados. 
O tumor possui áreas bem oxigenadas - periferia - e áreas com baixo índice de oxigenação - centrais. 
Quando o tumor recebe o efeito da radioterapia, as células periféricas morrem mais do que as centrais. 
O intervalo entre uma fração e outra do tratamento permite que o oxigênio que era utilizado por esta célula que morreu seja desviado para as células com baixa concentração de oxigênio. 
Portanto, numa fração seguinte do tratamento teremos maior número de células oxigenadas, consequentemente mais sensíveis à radiação.
Efeitos Colaterais da Radioterapia
Variam de pessoa para pessoa, conforme o tipo e localização do câncer, a dose de tratamento e a performance do paciente.
As reações geralmente começam pela segunda ou terceira semana de tratamento e podem durar várias semanas após a última aplicação da radiação. 
Acompanhamento médico especializado - importante, para prevenir e auxiliar estes efeitos durante todo o processo do tratamento. 
Efeitos Colaterais da Radioterapia
Radiodermites = ressecamento, coceira, bolhas ou descamação da pele. Esses problemas são normalmente resolvidos dentro de poucas semanas após o fim do tratamento. 
Se os danos na pele, derivados do tratamento de radiação, se tornarem muito graves, o médico pode alterar a dose ou o esquema de tratamento. 
IMUNOTERAPIA
Principal avanço no tratamento do câncer nos últimos anos
Estimula o organismo a identificar as células cancerosas e atacá-las com medicamentos que modificam a resposta imunológica. 
As maneiras mais comuns de administrar os medicamentos são: 
Intravenosa: administrado diretamente na veia
Subcutânea: por injeção no tecido subcutâneo
IMUNOTERAPIA
A imunoterapia auxilia o próprio sistema imunológico do paciente a identificar e combater o câncer.
Não se aplica a todos os casos. A indicação tem relação com o tipo de tumor e o momento do tratamento. 
A diferença de ação da imunoterapia em relação à quimioterapia pode ocasionar reações adversas distintas. 
IMUNOTERAPIA
Terapia alvo
A terapia alvo é um novo tipo de tratamento que surgiu através do melhor entendimento da ação dos genes, das proteínas e de outras moléculas presentes nas células tumorais, criando o conceito da terapia personalizada. 
Esses medicamentos são compostos de substâncias que foram desenvolvidas para identificar e atacar características específicas das células cancerígenas, bloqueando assim o crescimento e a disseminação do câncer. 
Cuidados
Geralmente esses medicamentos são administrados por via oral, na forma de comprimidos ou cápsulas. 
Sua absorção e ação podem ser influenciadas quando utilizadas concomitantemente com medicamentos usuais - antiácidos, antihipertensivos, antidiabéticos, antivirais, antibióticos e anticonvulsivantes. 
Efeitos colaterais
Efeitos colaterais mais frequentes = diarreia, mucosite
Menor incidência de vômito, náusea ou alopecia (queda de cabelo) 
Alterações cutâneas (lesões acneiformes), surgimento de fadiga, hipertensão arterial, alterações na coagulação e cicatrização
Complicações mais graves - insuficiência cardíaca.
HORMONIOTERAPIA
Diminui ou bloqueia a ação de hormônios que estimulam o crescimento de células tumorais
Normalmente, o tratamento adjuvante de hormonioterapia para o câncer de mama é recomendado durante, pelo menos, 5 anos.
HORMONIOTERAPIA
Estrogênio - hormônio feminino essencial para o desenvolvimento do tecido mamário, pode passar a estimular o câncer de mama. 
Testosterona - hormônio masculino fundamental no desenvolvimento da próstata do homem, pode dar força ao câncer nesse órgão.
Isolada ou em combinação com as demais formas de tratamento para o câncer, como a cirurgia, a quimioterapia convencional e a radioterapia.
HORMONIOTERAPIA
Ela pode ser combinada com a cirurgia em duas situações:
Neoadjuvante: antes da operação, para reduzir o tamanho do tumor e facilitar o procedimento, além de preservar ao máximo os tecidos saudáveis.
Adjuvante: depois da cirurgia, para diminuir a chance de que a doença apareça novamente.
Como funciona
O medicamento age diretamente na célula cancerosa. 
Comprimidos (diariamente) ou injeções subcutâneas (mensalmente). 
O bloqueio da ação hormonal também pode ser obtido por meios de procedimentos cirúrgicos, como a remoção dos testículos no caso do câncer de próstata, ou ainda por radiação.
Efeitos colaterais
A hormonioterapia agride menos o organismo que a quimioterapia. Seus efeitos colaterais estão diretamente ligados à ausência dos hormônios ao longo do tratamento. 
Redução da libido
Alterações menstruais
Ondas de calor no corpo
Ganho de peso
Ressecamento da pele e vagina
Impotência
Alteração dos níveis de colesterol sanguíneo e maior risco de trombose.
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