Protocolo Gravidez Ectopica

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Capítulo 6. 
Gravidez Ectópica 
 Relatores 
 Docente: Prof. Kleber Pimentel 
 Preceptores: Dra. Luanda Sakaguchi; Dr. Ronald Paulo; Dr. Agnaldo Viana. 
 
Validado em 05 de janeiro de 2017. 
 
1. Conceito 
Toda gravidez com implantação e desenvolvimento fora da cavidade endometrial. 
Contextualização: 
1.1.1. Incidência: 1-2% das gestações e 10-15% das mortes maternas no 1º trimestre 
1.1.2. Fatores de risco: Cirurgias Tubárias prévias (odds ratio OR de 21); GE prévia 
(OR de 8,3); Doença inflamatória prévia - DIP (OR de 3,4); Uso de 
Dispositivo Intra-uterino (OR de 5,0); Idade >35 a 39anos (OR de 1,4), ≥40 
(OR de 2,9); Fumante ≥ 20 cigarros por dia (OR de 3,9); Técnicas de 
reprodução assistida (02 a 10% dos casos), Endometriose. 
1.1.3. Localização pode ser: Trompa (95-96%), ovário (3%), abdominal (1%), 
cicatriz de cesárea (<1%) ou cervical (<1%). 
 
II. Objetivos Assistenciais: 
 Diagnóstico precoce para evitar complicações e permitir a escolha do tipo de tratamento 
 Diretrizes para a escolha do tipo de tratamento 
 Orientações para o tratamento de complicações 
 
III. Recursos Essenciais: 
 Laboratório para: Beta HCG quantitativo, hemograma, TGO, TGP, tempo de 
protrombina, uréia, creatinina, sumário de urina; 
 Ultrassonografia; 
 Equipe médica e de enfermagem; 
 Medicação: Metotrexato; 
 Centro Cirúrgico com instrumental cirúrgico e anestésico; 
 Acesso a sangue e hemoderivados; 
 Se possível, acesso a hematologista para consulta sobre o tipo de reposição a ser 
realizada. 
IV. Quadro Clínico: 
o GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA 
 Atraso menstrual (nem sempre presente); 
 Dor em baixo ventre (geralmente unilateral e progressiva); 
 Sangramento genital discreto e escuro-acastanhado (pode estar ausente); 
 
 Útero amolecido ao toque; 
 Volume uterino menor que o esperado para o tempo de amenorréia; 
 Presença de massa anexial dolorosa à palpação. 
 
o GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA 
 Atraso menstrual (nem sempre presente); 
 Geralmente útero menor que o esperado para o tempo de amenorréia; 
 Dor abdominal intensa, súbita (inicialmente em baixo ventre); 
 Escapulalgia - dor irradiada para ombro (irritação do nervo frênico): Sinal 
de Lafond; 
 Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia em ortostase e 
choque hipovolêmico; 
 Palpação abdominal dolorosa com reação abdominal; 
 Dor aguda ao toque do fundo de saco de Douglas - sinal de Proust; 
 Equimose periumbilical (sinal de Cullen). 
 
OBS: As manifestações clínicas surgem tipicamente entre 6 e 8 semanas após o 
último período menstrual normal, mas podem ocorrer mais tardiamente se a gravidez 
estiver fora da trompa. 
 Os sintomas da gravidez inicial normal também estão presentes: aumento da 
sensibilidade mamária, náuseas e polaciúria. 
 
V. Conduta: 
 
Tabela 1- Opções Terapêuticas para Gestação Ectópica. 
Cirurgia Metotrexato Expectante 
Indicação 
Sinais de ruptura 
BHCG > 5000 
Laparoscopia Diagnostica 
Suspeita de Heterotópica 
Sem ruptura 
BHCG < 5000 
Saco gestacional > 3,5 cm 
Hemograma normal, função 
hepática normal e perfil renal 
normal (Beta hCG 
quantitativo, hemograma, 
TGO, TGP, tempo de 
protrombina, uréia, creatinina, 
sumário, hemograma 
completo) 
Sem ruptura 
BHCG < 1000 
BHCG em queda em 48h 
Paciente esclarecida sobre 
tratamento (tto) e tempo de 
tto 
 
Paciente esclarecida sobre 
tratamento (tto) e tempo do 
mesmo 
Procedimento 
Salpingostomia – conservador 
Salpingectomia – 
sangramento, tuba muito 
danificada, GE recorrente 
Laparotomia – hemodinâmica 
instável 
Dose única de MTX: 
50mg/m² IM. Repetir a dose 
se BHCG não diminuir 15% 
entre o Dia 1 e o Dia7. 
Maximo de 3 doses 
 
Confirmar com a paciente a 
acessibilidade a emergência e 
explicar as possíveis 
evoluções e complicações 
Repetir BHCG e USGTV em 
48h 
Acompanhamento 
BHCG semanal 
Sem atividade sexual até 
resolução 
MTX 50mg/m² se GE 
persistente (seguindo o 
acompanhamento do 
metrotexato) 
BHCG semanal 
Sem atividade sexual até 
resolução 
Gestação após 4 a 6 meses do 
tto 
Paciente internada pelo menos 
até o Dia 8 
BHCG semanal 
Sem atividade sexual até 
resolução 
 
 
Tabela 2 - Taxa de sucesso do Metotrexato (MTX) baseado no nível de β-hCG 
β-Hcg Sucesso % 
< 1000 UI/L 88 
1000 a 2000 UI/L 71 
>2000 a 3000 UI/L 59 
> 3000 a 4000 UI/L 50 
> 4000 UI/L 42 
Dados retirados de Sagiv R, Debby A, Feit H, Cohen-Sacher B, Keidar R, Golan A. The optimal cutoff serum level 
of human chorionic gonadotropin for efficacy of methotrexate treatment in women with extrauterine pregnancy. Int 
J Gynaecol Obstet. 2012;116(2):101-104. 
 
 
7. Gestação ectópica intersticial ou cervical. Conduta específica: 
Esquema de múltiplas doses: 1mg/kg por dia IM ou EV nos dias 1,3,5 e 7. Associado a uso por 
via oral de Leucovorin 0,1mg/kg nos dias 2,4,6 e 8. Dosagem de β-hCG nos dias 1,3,5 e 7. Se os 
níveis de β-hCG caírem mais de 15% da medida anterior deve-se interromper o tratamento. 
Deve-se manter seguimento semanal do β-hCG até que permaneça indetectável. Em caso de 
queda < 15% da última dosagem deve-se repetir dose de MTX 1mg/kg e no dia seguinte nova 
dose de Leucovorin. 
Mesma eficácia que o de dose única, porém com mais efeitos colaterais. 
 
8. Observações importantes: 
o Contra-indicações ao MTX: 
- Amamentação 
- Imunodeficiência 
- Discrasia sanguínea, coagulopatias 
- Doença pulmonar em atividade 
- Hepatopatias 
- Úlcera péptica 
- Disfunção renal 
- Hipersensibilidade à droga 
- Gestação heterotópica 
- Sem condições para seguimento 
- 
o Efeitos Colaterais do MTX: 
- Náuseas, vômitos, diarréia, estomatite e aumento transitório das transaminases. 
- Raros: supressão medular, hepatotoxicidade, fibrose pulmonar, alopecia reversível 
- 60% pode aumentar dor abdominal transitoriamente (realizar analgesia profilática). 
- 30% terão sintomas colaterais no esquema de dose única. 
o Durante o tratamento com MTX evitar: 
 Toques vaginais (risco de rotura) 
 Relações sexuais 
 Exposição ao sol (risco de dermatite pelo MTX) 
 Alimentos e vitaminas contendo ácido fólico 
 Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), pelo risco de anemia aplástica e 
toxicidade gastrointestinal quando associados ao MTX. 
 
 
o Dicas: 
 É comum persistência de dor leve a moderada e de curta duração após uso de MTX (6 
a 7 dias após). A dor pode ser causada tanto pelo aborto tubário quanto pela distensão 
por formação de hematoma e pode ser controlada com paracetamol. Em caso de dor 
severa repetir USG transvaginal para afastar gestação ectópica rota. 
 Não existe benefício em seriar USG transvaginal após uso de MTX. Após tratamento 
pode-se notar aumento do tamanho da massa que pode persistir por semanas. Isso 
possivelmente acontece por formação de hematoma e não é um preditor de falha 
terapêutica. 
 Administrar imunoglobulina anti-Rh para as pacientes Rh negativos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências Bibliográficas: 
 
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Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:46-8. 
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level of human chorionic gonadotropin for efficacy of methotrexate treatment in women with 
extrauterine pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116(2):101-104. 
4.Zugaib (2015). Obstetrícia (3ª edição). Editora Manole: Barueri, SP. Capítulo 30: Gestação 
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8.Brito MB e cols. Tratamento clínico da gravidez ectópica com metotrexato. Femina Jan 2009. 
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http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMcp0810384/npapers2:/publication/doi/10.1056/NEJMcp0810384
http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMcp0810384/npapers2:/publication/doi/10.1056/NEJMcp0810384
 
 
 
ANEXO 1. 
 
 
 
Algoritmo para Diagnóstico de Gestação Ectópica 
 
 
 
 
 
Suspeita de gestação ectópica 
HCG + 
USG sem gestação tópica 
USG indeterminado 
Saco gestacional ectópico 
com embrião com atividade 
cardíaca ou 
Anel tubário ou 
Massa anexial complexa 
Gestação Ectópica 
BHCG quantitativo 
≤ 2000 mUI/mL > 2000 mUI/mL 
BHCG e USG/48h 
 BHCG inferior a 66% sem 
saco gestacional tópico 
Retirado de Zugaib, 2008