PROBLEMA 2- SOI IV- SÍNDROME DE ADDISON

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GABRIEL FREITAS SITEMAS ORGÂNICOS INTEGRADOS IV 
PROBLEMA 2: É COISA DE PELE 
_ REVISAR O EIXO HIPOTÁLAMO HIPOFISÁRIO E SEU 
FUNCIONAMENTO. 
_ COMPREENDER A RELAÇÃO ENTRE A BAIXA DO 
CORTISOL E A SÍNDROME DE ADDISON. 
_ PESQUISAR A FISIOPATOLOGIA, CRITÉRIOS PARA 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DE 
ADDISON. 
EIXO HIPOTÁLAMO HIPOFISÁRIO 
Quase toda a secreção hipofisária é controlada por 
sinais hormonais e nervosos, vindos do hipotálamo. A 
secreção efetuada pela região posterior da hipófise é 
controlada por sinais neurais que têm origem no 
hipotálamo e terminam na região hipofisária posterior. 
Enquanto a secreção da região anterior da hipófise é 
controlada por hormônios, chamados hormônios 
liberadores e hormônios hipotalâmicos inibidores, 
secretados pelo próprio hipotálamo e então levados, 
para a região anterior da hipófise por minúsculos 
vasos sanguíneos chamados vasos portais 
hipotalâmicohipofisários. 
Na hipófise anterior, esses hormônios liberadores e 
inibidores agem nas células glandulares, de modo a 
controlar sua secreção. 
 
Sistema portal hipotalâmico-hipofisário. 
Por ser altamente vascularizada, quase todo sangue 
que entra na hipófise anterior pelos sinunóides, passa 
anteriormente por outro leito capilar na porção 
inferior do hipotálamo. 
O sangue então flui pelos pequenos vasos sanguíneos 
portais hipotalâmico-hipofisários para os sinusoides 
da região anterior da hipófise. 
Pequenas artérias penetram a eminência mediana, e, 
então, pequenos vasos adicionais retornam para sua 
superfície, unindo-se para formar os vasos sanguíneos 
portais hipotalâmico-hipofisários. Esses vasos seguem 
para baixo, ao longo do pedúnculo hipofisário, para 
acabar desembocando nos sinusoides da hipófise 
anterior. 
HORMÔNIOS HIPOTALÂMICOS 
Neurônios especiais no hipotálamo sintetizam e 
secretam os hormônios liberadores e os hormônios 
inibidores que controlam a secreção dos hormônios da 
hipófise anterior. 
Esses neurônios têm origem em diversas áreas do 
hipotálamo e enviam suas fibras nervosas para a 
eminência mediana. 
As terminações dessas fibras consistem na secreção de 
hormônios liberadores ou inibidores hipotalâmicos, 
nos líquidos teciduais. Esses hormônios são, 
imediatamente, captados pelo sistema portal 
hipotalâmico-hipofisário e levados, diretamente, para 
os sinusoides da hipófise anterior. 
 
SÍNDROME DE ADDISON 
GABRIEL FREITAS SITEMAS ORGÂNICOS INTEGRADOS IV 
A doença de Addison, ou insuficiência adrenocortical 
crônica, é um distúrbio incomum que resulta da 
destruição progressiva do córtex da adrenal. Em geral, 
as manifestações clínicas da insuficiência cortical não 
aparecem até pelo menos 90% do córtex adrenal estar 
comprometido, ou seja, é uma doença altamente 
silenciosa e que se manifesta em quadros graves. 
Ela pode ser causada por doenças autoimunes como 
adrenalite autoimune, infecções como blastomicoses e 
tuberculose, doenças granulomatosas, HIV ou 
metástases. 
Entretanto, a principal causa de insuficiência adrenal é 
a forma secundária (ATH baixo), decorrente do uso 
crônico de glicocorticoides exógenos. 
 
PATOGÊNESE 
Embora a maior parte dos pacientes com atrofia 
autoimune (Adrenalite) possua anticorpos circulantes, 
a destruição da glândula se dá pela ação dos linfócitos 
citotóxicos. Em alguns casos raros observam-se a 
presença de anticorpos contra receptores do ACTH que 
bloqueiam a ação deste hormônio hipofisário sobre o 
córtex da suprarrenal. 
Essas glândulas são frequentemente acometidas em 
pacientes SOROPOSTIVOS com ou sem envolvimento de 
infecções oportunistas e lesões metastáticas. 
 
CAUSAS 
Atrofia Adrenal 
Idiopática 
Adrenalite autoimune 
associada ou não à 
síndrome poliglandular. 
Infecções TB, Hanseníase, Micoses 
e Infecções virais. 
Doenças infiltrativo-
neoplásicas 
Metástases e Linfomas. 
Doenças infiltrativo-
metabólicas 
Amiloidose e 
Hemocromatose. 
Hemorragia Adrenal Traumas, cirurgias, uso 
de anticoagulantes, 
síndrome 
antifosfolipídio primária, 
sepse, metástases, etc. 
Hiperplasia suprarrenal 
congênita 
 X 
Inibidores Enzimáticos Metirapona, 
Cetoconazol, 
Aminoglutimida, 
etomidato. 
Agentes citotóxicos X 
Mudações no GENE do 
Receptor ACTH 
 X 
Anticorpos 
antireceptores do ACTH 
 X 
Causas genéticas Síndrome de Sheehan, 
tumores hipofisários e 
hipotalâmicos, apoplexia 
hipofisária, hipofisite 
infecciosa. 
Drogas que inibem a esteroidogênese adrenal 
(cetoconazol, metirapona e aminoglutemida) ou 
aumentem a clearence metabólico dos esteroides 
adrenais (rifampicina) usualmente só causam 
insuficiência adrenal se administradas em altas doses 
ou na presença de uma patologia adrenal de base que 
limite a reserva secretória da glândula. 
Na hiperplasia adrenal congênita, observa-se 
deficiência de enzimas importantes nas vias 
biossintéticas, o que gera um hipocortisolismo. 
 
MORFOLOGIA 
As alterações anatômicas nas glândulas adrenais 
dependem de uma doença subjacente. 
A adrenalite autoimune primária é caracterizada por 
glândulas irregularmente contraídas, de difícil 
identificação no tecido adiposo suprarrenal. 
Histologicamente, o córtex contém apenas células 
corticais residuais em uma rede colapsada de tecido 
conjuntivo. Observamos um infiltrado linfocitário 
variável presente no córtex, que pode estender-se até 
a medula adjacente, embora a medula esteja 
preservada. 
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Nos casos de doença tuberculosa e fúngica, a 
arquitetura da adrenal é destruída por uma reação 
inflamatória granulomatosa idêntica àquela 
encontrada em outros locais de infecção. 
Quando o hipoadrenalismo é causado por carcinoma 
metastático, as adrenais estão aumentadas e a 
arquitetura normal é obscurecida pela neoplasia 
infiltrante. 
 
 
CURSO CLÍNICO 
A doença de Addison começa insidiosamente e não 
chama a atenção até que os níveis de glicocorticoides e 
mineralocorticoides circulantes estejam 
significativamente diminuídos. Alguns sinais e 
sintomas são: 
 Fraqueza progressiva e cansaço fácil; 
 Anorexia, vômitos, perda de peso e diarreia; 
 Hiperpigmentação da pele em áreas expostas ao 
sol e pontos de pressão como cotovelos, joelhos, 
articulações; 
 A hiperpigmentação não é observada em pessoas 
com insuficiência adrenocortical causada por 
doença hipofisária primária ou hipotalâmica; 
 Retenção de potássio e perda de sódio com 
hipercalemia, hiponatremia e depleção do volume 
+ hipotensão; 
 Hipoglicemia; 
 Redução da libido e rarefação dos pelos; 
 Morte caso não inicie terapia com corticoide; 
DIAGNÓSTICO 
- Eletrólitos anormais com Sódio (Na+) abaixo de 
135mq/L e potássio (K+) alto e acima de 5mEq/L; 
-HCO3 baixo de 15 à 20mEq/L e ureia elevada; 
- Cortisol sérico normal ou reduzido; 
-ACTH sérico e Renina* Aumentados; 
- Teste de estímulo com ACTH; 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Dosagem de sódio e potássio - Hiponarremia, 
hiperpotassemia. 
 Hemograma - Anemia normocítica, normocrômica 
e eosinofilia, na maioria dos pacientes, e 
macrocítrica quando associada a anemia 
perniciosa na síndrome poliglandular autoimune. 
 Dosagem de cálcio - Hipercalcemia leve a 
moderada. 
 Glicemia - Hipoglicemia de jejum. 
 Rx do tórax - Redução da área cardíaca. 
 TC e RM - Adrenais pequenas nas afecçóes 
autoimunes e aumentadas na tuberculose, 
doenças granulomatosas e infiltrativas. 
Calcificações em 50% dos casos de tuberculose. 
 Dosagem do cortisol plasmático às 8 horas- Níveisiguais ou inferiores a 3 micro g/ dl são indicativos 
de insuficiência adrenal; valores iguais ou 
superiores a 18 micro g/ dl praticamente afastam 
esse diagnóstico. 
 Dosagem do cortisol plasmático, ao acaso, em 
pacientes criticamente enfermos - Igual ou 
inferior a 5 micro g/ dl é forte evidência de 
insuficiência suprarrenal. 
 Dosagem do ACTH plasmático às 8 horas - Acima 
de 100 pg/ml em pacientes com cortisol sérico 
baixo, praticamente define o diagnóstico de 
doença de Addison. 
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 Teste de estimulação das suprarrenais com AGH 
(realizado somente em laboratórios 
especializados). 
 Dosagem de autoanticorpos anti-21 
alfa·hidroxilase (P450c21) - Diagnóstico de 
processo adrenal autoimune. 
 
TRATAMENTO 
- Tratamento com corticoides (Hidrocortisona ou 
Prednisona); 
- Dosagem de ACTH pode ser um parâmetro para 
monitoração da terapia com glicocorticoide objetivando 
valores Inferiores a 80 pg/ml; 
- Fludrortisona que repões mineralocorticoide; 
- Aumento de dosagem na presença de outras 
doenças; 
- Reposição de desidropiandrosterona; 
 
PONTOS CHAVE 
 A insuficiência adrenocortical primária pode 
ser aguda (Síndrome de Waterhouse-
Friderichsen) ou crônica (Doença de Addison). 
 A insuficiência adrenal crônica, no mundo 
desenvolvido, na maioria das vezes é 
secundária à adrenalite autoimune, que ocorre 
no contexto de uma das duas síndromes 
autoimunes poliendocrinas: APS1 (causada por 
mutações no gene AIRE) ou APS2. AAPS1 é 
caracterizada por agressão autoimune contra 
vários órgãos endócrinos e autoanticorpos 
contra a IL-17. 
 A tuberculose e as infecções causadas por 
patógenos oportunistas, associadas ao vírus 
da imunodeficiência humana e a tumores 
metastáticos para as adrenais, são as outras 
causas importantes de hipoadrenalismo 
crônico. 
 Em geral, os pacientes apresentam fadiga, 
fraqueza e distúrbios gastrointestinais. 
 A insuficiência adrenocortical primária 
também é caracterizada por níveis elevados de 
ACTH associados à pigmentação da pele. 
 
SÍNDROME DE WATERHOUSE-
FRIDERICHSEN 
É uma Insuficiência suprarrenal aguda que ocorre como 
complicação de sepse por Neisseria meningitidis. 
Clinicamente, se apresenta com sufusões hemorrágicas 
generalizadas e choque, sendo mais frequente em 
crianças menores de 10 anos.