Doença de Addison

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PATOLOGIAS DO SISTEMA ENDÓCRINO 
VALESSA VALENÇA – 2020.1 
 
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Doença de Addison 
FISIOPATOLOGIA E CONSEQUÊNCIAS DA INSUFICIÊNCIA DO CÓRTEX ADRENAL 
A insuficiência suprarrenal, ou hipofunção, pode ser 
provocada por doença suprarrenal (hipoadrenalismo 
primário) ou pela redução do estímulo das suprarrenais 
resultante de deficiência de ACTH (hipoadrenalismo 
secundário). Os padrões de insuficiência adrenocortical 
podem ser divididos em três categorias gerais: (1) 
insuficiência adrenocortical aguda primária (crise 
suprarrenal); (2) insuficiência adrenocortical crônica 
primária (doença de Addison); e (3) insuficiência 
adrenocortical secundária. 
INSUFICIÊNCIA ADRENOCORTICAL AGUDA 
As pessoas com insuficiência adrenocortical crônica podem 
desenvolver uma crise aguda após qualquer estresse que 
sobrecarregue as suas reservas fisiológicas limitadas. Nos 
pacientes mantidos com corticosteroides exógenos, a 
retirada rápida dos esteroides ou o insucesso no aumento 
das doses de esteroides em resposta a um estresse agudo 
podem precipitar uma crise suprarrenal semelhante, devido 
à incapacidade das suprarrenais atróficas em produzirem 
hormônios glicocorticoides. A hemorragia suprarrenal 
maciça pode destruir suficientemente o córtex suprarrenal 
para produzir insuficiência adrenocortical. Essa condição 
pode ocorrer em pacientes mantidos em terapia 
anticoagulante, em pacientes no pós-operatório que 
desenvolvem coagulação intravascular disseminada, 
durante a gravidez e em pacientes que sofrem de sepse 
devastadora; neste último contexto, é conhecida como 
síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Essa síndrome 
catastrófica é classicamente associada à septicemia pela 
Neisseria meningitidis, mas também pode ser provocada 
por outros organismos, incluindo Pseudomonas spp., 
pneumococos e Haemophilus influenzae. 
INSUFICIÊNCIA ADRENOCORTICAL CRÔNICA: 
DOENÇA DE ADDISON 
A doença de Addison, ou insuficiência adrenocortical 
crônica, é um distúrbio raro resultante da destruição 
progressiva do córtex suprarrenal. Mais de 90% de todos 
os casos são atribuíveis a um destes quatro distúrbios: 
1. Adrenalite autoimune: Como diz o nome, 
destruição autoimune das células produtoras de 
esteroides e autoanticorpos para várias enzimas 
fundamentais. A adrenalite autoimune ocorre em 
uma das duas síndromes poliendócrinas 
autoimunes: SPA1, que é provocada por mutações 
no gene regulador autoimune (AIRE) no 
cromossomo; que se caracteriza por candidíase 
mucocutânea crônica e anomalias da pele, do 
esmalte dentário e das unhas (distrofia 
ectodérmica), ocorrendo em associação com uma 
combinação de distúrbios autoimunes órgão-
específicos (adrenalite autoimune, 
hipoparatireoidismo autoimune, hipogonadismo 
idiopático, anemia perniciosa), que resulta na 
destruição dos órgãos-alvo. O segundo cenário é o 
da SPA2, que se manifesta no início da vida adulta, 
exibindo uma combinação de insuficiência 
suprarrenal e tireoidite autoimune ou diabetes do 
tipo 1. Ao contrário da SPA1, na SPA2 a candidíase 
mucocutânea, a displasia ectodérmica e o 
hipoparatireoidismo autoimune não ocorrem. 
2. As infecções, particularmente a tuberculose e 
aquelas produzidas por fungos, também podem 
provocar insuficiência adrenocortical crônica 
primária. 
3. As neoplasias metastáticas envolvendo as 
suprarrenais constituem outra potencial causa de 
insuficiência suprarrenal. Os carcinomas de pulmão 
e de mama constituem a fonte da maioria das 
metástases nas suprarrenais, embora muitas outras 
neoplasias, incluindo os carcinomas 
gastrointestinais, os melanomas malignos e as 
neoplasias hematopoiéticas, também possam 
metastatizar para o órgão. 
 
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INSUFICIÊNCIA ADRENOCORTICAL SECUNDÁRIA 
Qualquer distúrbio do hipotálamo e da hipófise, como, por 
exemplo, câncer metastático, infecção, infarto ou irradiação 
que reduza o débito de ACTH, leva a uma síndrome de 
hipoadrenalismo que possui muitas semelhanças com a 
doença de Addison. Na doença secundária, a 
hiperpigmentação da doença de Addison primária está 
ausente porque os níveis de hormônio melanotrófico estão 
baixos. 
A deficiência de ACTH pode ocorrer isoladamente, mas, em 
alguns casos, é só uma parte do pan-hipopituitarismo, 
associado a deficiências múltiplas de hormônios trópicos. Nos 
pacientes com doença primária, os níveis séricos de ACTH 
podem ser normais, mas a destruição do córtex suprarrenal 
não permite uma resposta ao ACTH exogenamente 
administrado sob a forma de um aumento dos níveis 
plasmáticos de cortisol. Em contraposição, a insuficiência 
adrenocortical secundária se caracteriza pelo baixo ACTH 
sérico e imediata elevação dos níveis plasmáticos de cortisol 
em resposta à administração de ACTH. 
O aspecto das glândulas suprarrenais varia de acordo com a 
causa da insuficiência adrenocortical. No hipoadrenalismo 
secundário, as suprarrenais estão reduzidas a estruturas 
pequenas e achatadas que geralmente conservam a sua cor 
amarelada devido a pequenas quantidades residuais de 
lipídios. Uma borda uniforme e fina de córtex amarelo atrófico 
circunda a medula central intacta. A avaliação histológica 
revela atrofia das células corticais com perda de lipídios 
citoplasmáticos, particularmente na zona fasciculada e na 
zona reticulada. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA 
ADRENAL 
As manifestações iniciais frequentemente incluem fraqueza 
progressiva e cansaço fácil, que podem ser descartados 
como queixas inespecíficas. Os distúrbios gastrointestinais 
são comuns e incluem anorexia, náusea, vômitos, perda de 
peso e diarreia. 
Nos pacientes com doença suprarrenal primária, os níveis 
aumentados do hormônio precursor do ACTH estimulam os 
melanócitos, com a resultante hiperpigmentação da pele e 
das superfícies mucosas. Face, axilas, mamilos, aréolas e 
períneo são locais particularmente comuns de 
hiperpigmentação. Em contraposição, a hiperpigmentação 
não é observada nos pacientes com insuficiência 
adrenocortical secundária. 
A redução da atividade mineralocorticoide (aldosterona) 
nos pacientes com insuficiência suprarrenal primária resulta 
em retenção de potássio e perda de sódio, com 
consequente hipercalemia, hiponatremia, depleção 
volumétrica e hipotensão, enquanto o hipoadrenalismo 
secundário se caracteriza por débito deficiente de cortisol 
e androgênios, mas com síntese normal ou quase normal 
de aldosterona. Hipoglicemia ocasionalmente pode ocorrer 
como resultado da deficiência de glicocorticoides e do 
comprometimento da gliconeogênese. Estresses como 
infecções, trauma ou procedimentos cirúrgicos nos 
pacientes afetados podem precipitar uma crise suprarrenal 
aguda, manifestada por vômitos intratáveis, dor abdominal, 
hipotensão, coma e colapso vascular. O óbito se segue 
rapidamente, a menos que os corticosteroides sejam 
imediatamente repostos. 
 
A adrenalite autoimune primária se caracteriza por 
glândulas irregularmente atrofiadas, que podem ser 
extremamente difíceis de identificar no interior do tecido 
adiposo suprarrenal. Ao exame histológico, o córtex 
contém apenas células corticais residuais espalhadas em 
uma trama colapsada de tecido conjuntivo. Um infiltrado 
linfoide variável está presente no córtex e pode se estender 
para a medula subjacente. A medula não se mostra 
afetada. Nas doenças tuberculósica ou fúngica, a 
arquitetura suprarrenal pode estar apagada por uma 
reação inflamatória granulomatosa idêntica àquela 
encontrada em outros locais de infecção. Quando o 
hipoadrenalismo é provocado por carcinoma metastático, 
as suprarrenais estão aumentadas e a sua arquitetura 
normal está obscurecida pela neoplasia infiltrante. 
 
 
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INSUFICIÊNCIA ADRENAL CRÔNICA E AGUDA - MARGARET DE CASTRO E LUCILA L. K. ELIAS 
(USP-RIBEIRÃOPRETO) 
INTRODUÇÃO 
O córtex adrenal produz glicocorticóides, 
mineralocorticóides e andrógenos, e a medula produz 
catecolaminas. Os glicocorticóides regulam o metabolismo 
dos carboidratos agindo como contrarreguladores da 
insulina, estimulando a gliconeogênese hepática e a 
glicogenólise. Diminuem, ainda, a utilização periférica de 
glicose, atuando sobre o receptor da insulina e diminuindo 
os transportadores de glicose. No metabolismo dos 
lipídeos, quando administrados agudamente, aumentam a 
lipólise, porém a exposição crônica resulta no acúmulo de 
gorduras nas regiões supraclaviculares, dorsocervical e 
tronco. Estimulam a mobilização de proteínas musculares, 
inibindo a síntese proteica e acelerando a proteólise, 
resultando em importante miopatia. Atuam ainda nos 
ossos, no crescimento esquelético, no sistema nervoso 
central, no comportamento, e como anti-inflamatórios e 
imunossupressores, modulando a migração de células 
imunocompetentes e a liberação de citocinas. 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL CRÔNICA 
A falência da produção de cortisol e aldosterona é 
observada na insuficiência adrenal primária, enquanto, na 
secundária, a deficiência é apenas de cortisol, pois com as 
adrenais preservadas, há a manutenção da secreção de 
aldosterona que é regulada primariamente pelo sistema 
renina-angiotensina. 
As diferentes causas de insuficiência adrenal primária 
podem ser agrupadas em alterações do desenvolvimento 
ou destruição da glândula e deficiência na síntese de 
cortisol e podem ser de causa genética ou adquirida. Na 
criança, a causa mais comum é a hiperplasia adrenal 
congênita, doença autossômica, recessiva, decorrente da 
deficiência de uma das cinco enzimas envolvidas na síntese 
de cortisol. 
A hipoglicemia pode ser uma 
manifestação inicial da 
insuficiência adrenal. 
Pacientes com insuficiência adrenal grave ou de longa 
duração podem apresentar mialgias e artralgias difusas, 
além de sintomas psiquiátricos, como perda de memória, 
delírio, depressão e psicose. Todos estes sinais e sintomas 
não permitem a diferenciação entre a causa primária e 
secundária da insuficiência adrenal, no entanto, o achado 
objetivo de hiperpigmentação, devido ao excesso de ACTH, 
obtido pela semiologia da pele, mucosas e cicatrizes, indica 
a causa primária da doença. 
As anormalidades laboratoriais incluem anemia normocítica 
e normocrômica, linfocitose relativa com eosinofilia e 
discreta acidose metabólica. 
• O teste da hipoglicemia insulínica (ITT) consiste na 
indução de hipoglicemia (< 40mg/dl) pela 
aplicação de 1U/Kg de peso de insulina regular por 
via endovenosa. É um potente estímulo para 
liberação de cortisol, entretanto, apresenta 
algumas contra-indicações, como a presença de 
crise convulsiva, coronariopatia em idosos. É um 
teste utilizado principalmente para avaliar a 
integridade do eixo hipotalamoipófiseadrenal. 
O tratamento da insuficiência adrenal crônica consiste na 
reposição de cortisol na insuficiência adrenal secundária e 
cortisol e mineralocorticóide na primária. 
DOENÇA DE ADDISON: A DIFICULDADE DE DIAGNÓSTICO - CLARA PRETO E JOANA 
CORREIA (RELATO DE CASO - REVISTA MÉDICA NASCER E CRESCER/2018)
DESCRIÇÃO DO CASO 
Adolescente do sexo masculino, de 15 anos, caucasiano. 
Sem doenças heredofamiliares conhecidas ou antecedentes 
patológicos relevantes. 
História de astenia com quatro meses de evolução. No mês 
anterior ao internamento recorreu três vezes ao serviço de 
urgência (SU) por dor abdominal, náuseas e vómitos (tabela 
1). Recorreu de novo ao SU, no episódio que motivou o 
internamento, por dor abdominal generalizada associada a 
anorexia e náuseas. Sem vómitos, diarreia ou febre. História 
de perda ponderal de dez quilos no último mês. Sem 
história recente de consumo de fármacos. À admissão no 
SU apresentava razoável estado geral, pele e mucosas 
coradas e hidratadas, sem hiperpigmentação cutânea e 
hemodinamicamente estável (FC 108bpm, TA 
112/57mmHg, sem hipotensão ortostática). Apresentava 
um peso de 73Kg, estatura de 171,1cm, índice de massa 
corporal de 25Kg/m2 (P8597) e encontrava-se no estágio 
V de Tanner. Manifestava dor à palpação abdominal 
profunda nos hipocôndrios, sem defesa. Sem outras 
alterações ao exame objetivo. O estudo analítico inicial 
revelou hiponatremia (126meq/l) e hipocloremia (92meq/l), 
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com potássio normal (K 4,1meq/l), hemograma e função 
renal sem alterações, normoglicemia (91mg/ dl) e proteína 
C reativa de 5,7mg/l. Iniciou fluidoterapia endovenosa, com 
correção da hiponatremia em 12 horas. Da investigação 
efetuada a realçar: cortisol 7,7ug/dl (6,219,4), ACTH 
1489pg/ml (9-52), renina 644,3pg/ml (1,6-47,2), 
aldosterona 17pg/ml (40-310). A insuficiência suprarrenal 
primária foi confirmada por prova de estimulação com 
ACTH através da administração, de modo endovenoso, de 
250 µg de tetracosatido (ACTH sintético) e doseamento de 
cortisol endovenoso aos 0 e aos 60 minutos (cortisol: 
tempo 0 minutos - 6,4 µg /dl / tempo 60 minutos – 6,4 µg 
/dl). Iniciou hidrocortisona oral na dose oito mg/m2, 
dividida em três tomas diárias e fludrocortisona na dose de 
100 µg/dia, dose única. Verificou-se melhoria clínica 
progressiva com resolução completa dos sintomas e 
normalização do ionograma cerca de três semanas após 
início da terapêutica e aumento gradual do peso com 
recuperação dos 10 Kg perdidos em um mês e meio. 
Realizada investigação para identificação da etiologia da 
ISR: ecografia e tomografia computorizada abdominal sem 
alterações, prova de Mantoux negativa, pesquisa de 
anticorpos antissuprarrenal positiva (1/640). Apresentava 
função tiroideia normal. O doseamento dos anticorpos 
antitiroideus, antiparatiroideus, antifactor intrínseco, 
anticélula parietal gástrica e antitransglutaminase foi 
negativo. 
DISCUSSÃO 
Neste caso clínico, a presença de hiponatremia associada a 
sintomas constitucionais e gastrointestinais orientou-nos no 
diagnóstico. A ausência de hiperpigmentação cutânea, 
presente em cerca de 94% dos casos, dificultou-o. A 
hiperpigmentação cutânea está relacionada com a deficiência 
de cortisol e consequente estimulação da pro-
opiomelonocortina, uma pró-hormona que é clivada, 
originando ACTH e hormona estimuladora dos melanócitos 
(MSH). Posteriormente a ACTH sofre mais clivagens, 
resultando em α-MSH. Os níveis elevados de MSH estimulam 
a síntese de melanina, causando hiperpigmentação. Neste 
caso clínico a ausência de hiperpigmentação pode ser 
explicada pelo início recente da doença. 
O diagnóstico foi sugerido laboratorialmente pela associação 
de um valor sérico de cortisol normal a um valor de ACTH 
aumentado e confirmado pelo teste de estimulação com 
ACTH. Este último, embora seja um teste mais elaborado, 
apresenta uma maior sensibilidade e especificidade. 
A presença de anticorpos antissuprarrenal confirmou a 
etiologia autoimune. Dada a elevada frequência de associação 
de ISR autoimune e outras endocrinopatias autoimunes é 
necessário realizar um rastreio no momento do diagnóstico. 
Apesar da investigação ter sido negativa, a possibilidade de 
poderem surgir posteriormente outros autoanticorpos implica 
vigilância clínica e laboratorial a longo prazo.