caso clinico 8 semestre com gabarito

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Caso 1- Raciocínio Clínico em Enfermagem 
8 Semestre
Leia com atenção o caso 1 e responda as questões de 1 – 7 
	
Dia 02/09/2018 às 13h 
Histórico de Enfermagem
Qualificação: Sr Antônio Barros de Almeida, sexo masculino, analfabeto, 60 anos de idade, pardo, casado, brasileiro, natural do Rio Grande do Norte, catador de recicláveis foi admitido no Hospital Municipal de Belo Monte, com relato de febre, dor nas costas e no peito há três horas.
Anamnese: Queixa principal: dor nas costas e no peito (provavelmente de origem cardíaca) há aproximadamente três horas. História prévia de hipertensão arterial sistêmica há mais de 10 anos sem tratamento regular, diabetes, dislipidemia, tabagismo e sedentarismo. Refere dieta rica em lipídeos e proteínas, carga tabágica de 40 maços/ano, etilista de destilado 4L por semana. Dispneia aos esforços, ortopneia há um mês até que hoje apresentou dor precordial ao repouso, acompanhada de transpiração excessiva, sem resolução espontânea. Hoje houve progressiva piora do quadro álgico, de forte intensidade, constritiva, com duração de mais de 20 minutos, piora com deambulação, irradiando para membro superior esquerdo, associado à náuseas, vômitos e confusão mental. Isso o fez procurar atendimento médico na UPA. Pai falecido com 45 anos de idade por doença cardiovascular; Mãe falecida com 65 anos de idade por causa desconhecida, hipertensa e diabética; dois irmãos portadores de HAS e história de IAM anteriores aos 50 anos de idade. Refere padrão de sono reparador, funcionamento intestinal regular. Faz uso irregular de Metformina e Losartana, Anlodipina e AAS.
Exame Físico: Cabeça e Pescoço: bom estado de higiene, apresentando tosse e sangramento moderado (vermelho rutilante) pelas narinas e boca ++/4+, agitado, dispneico em ar ambiente, hipertensão venosa/turgência de jugular +++/3+, acrocianose ++/4+; Avaliação Cardiocirculatória: ritmo cardíaco irregular, hiperfonese de B2, PA: 160/100 mmHg    FC: 125 bpm  FR: 35 ipm, Tax: 38,7° C, oximetria de pulso SpO2: 85%; Avaliação Pulmonar: MV diminuído em bases, estertores crepitantes, roncos difusos e sibilos esparsos em terço inferior do pulmão direito, atrito pleural, uso de musculatura acessória; Abdômen: Peristáltico, timpânico, indolor à palpação, hepatomegalia, com fígado palpável a 3 cm do rebordo costal D; Geniturinário: Diurese nas últimas 6 horas = 30 mL. MMSSII: extremidades frias, perfusão periférica lentificada, pulsos distais palpáveis e simétricos bilateralmente, edema MMII ++/4+ até região infrapatelar, MID com panturrilha endurecida, dolorosa, com sinais de Trombose Venosa Profunda (TVP). Peso = 62 kg.
Diagnóstico Médico: Trombo Embolia Pulmonar (TEP) e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), com três horas de dor precordial. 
Diante do quadro da paciente foram indicadas as instalações dos seguintes dispositivos:
 A) Cateter Venoso Central mono lúmen em Veia Cubclávia D
 B) Sonda Vesical de Demora
 C) Oxigenoterapia: Máscara de Venturi a 10 l/min
 D) Raio X de Tórax
 Resultados Gasometria venosa + Eletrólitos 
Glicemia = 80 mg/dl 
 LDL = 160 mg/dl
HDL = 75 mg/dl 
 Colesterol Total = 200	mg/dl 
 CPK = 460 UL
CKMB = 60 ng/mL 
 HT = 65 %	 
 Hb = 10 g/dL
Hemoglobina Glicada = 6 %	 
 TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada) = 60 segundos TP (tempo de protrombina) = 20 segundos
PaO2 = 70 mmHg PaCO2 = 55 mmHg
ECG com Supra Desnivelamento de ST inferior.
	Valores de Referências
TTPA - 24  a  40 segundos
TP -  10  a  14 segundos
Hemoglobina Glicada = 4,0 e 5,6%
CKMB = até 5,0 ng/mL
CPK = Mulheres: 22,0 a 199,0 U/L; Homens: 22,0 a 334,0 U/L.
HDL = maior que 45 mg/dl
LDL = entre 50 e 130 mg/dl
Colesterol Total = menor que 200 mg/dl	
HT = 40 a 50 %
 Hb = 13,5 a 18 g/dL
SpO2 = 95 – 100 %;
PaO2 = 80 - 100 mmHg PaCO2 = 35 – 45 mmHg
Dia 03/09/2018 às 14 h 
1° Dia de internação
– Evoluiu para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com Supra Desnivelamento de ST inferior.
PA: 127/78 mmHg     FC: 76bpm
Após 14h de Delta T da dor, foi realizado cineangiocoronariografia: Lesão grave de Coronária Direita (CD) e Descendente Anterior (DA). Abordando CD no ato com 1 stent convencional e DA programada para segundo momento, evoluindo com pressão arterial estável, boa saturação de O2, eupneico em ar ambiente, sem queixas álgicas, com estertores crepitantes bibasais. Diurese 420 mL/24h. Recebendo heparina EV por bomba em Veia Subclávia D.
1) Ao exame físico do paciente, percebe-se em MMSSII, extremidades frias, perfusão periférica lentificada. Responda quais os elementos que sustentam e justificam essa afirmação.
Padrão de resposta
O enfermeiro pode perceber perfusão periférica lentificada quando o enchimento capilar for maior que 2 – 5 segundos, após discreta compressão, seguido por descompressão dos pododáctilos.
2) Qual seria o possível Raciocínio Clínico que o enfermeiro devera fazer ao relacionar os hábitos de vida com a morbidade do Srº. Antônio.
Padrão de resposta
1)Poderá relacionar o fato de o paciente ser tabagista com os resultados dos exames, pois o Hematócrito esta alterado.
2)Poderá relacionar o fato de o paciente ser tabagista e estar com TVP com os resultados dos exames, pois o TTPa e TP estão alterados.
3)Qual e a analise que o enfermeiro poderá fazer em relação aos resultados de PCO2 nos exames do Sr Antônio?
Padrão de resposta
Apresenta Hipercapnia, pois o valor do pCO2 está elevado
4)No caso observamos que a cineangiocoronariografia foi realizada após 14h de Delta T da dor. Esse dado é importante para o enfermeiro elaborar o Plano de Cuidados de Enfermagem para o Sr Antonio com vistas a atender suas Necessidades Humanas Básicas Afetadas. Desta forma, descreva a competência do enfermeiro na interpretação desse dado.
Padrão de resposta 
Estimar o tempo entre o início do episódio de dor torácica e admissão do paciente (Delta T), pois isto pode influenciar a eficácia terapêutica nas Síndromes Coronarianas Agudas (SCA).
5)Ao realizar a Anamnese no Sr Antonio, o enfermeiro constatou queixa de dor no peito e suspeitou que provavelmente seria de origem cardíaca. Para fazer essa suposição, o enfermeiro precisou recorrer aos conhecimentos de Fisiopatologia das doenças isquêmicas do coração. Descreva os sinais e sintomas observados pelo enfermeiro para chegar a essa conclusão:
Padrão de resposta
1)Localização: A dor cardíaca é geralmente indicada com a mão esfregando o peito, ou com o punho cerrado, indicando uma região grande e imprecisa.
2)Irradiação: Eventos dolorosos localizados abaixo da cicatriz umbilical em direção à região supra púbica e superiores ao ramo da mandíbula não são relacionadas a evento isquêmico coronariano
3)No IAM ou crise de angina instável a dor geralmente se inicia em repouso, sem relação com esforço, mais prolongada, não melhora completamente com nitratos ou repouso, acompanhada de sudorese, palidez e dispneia
4) Irradiação típica – Dor de evento isquêmico coronariano pode irradiar para a região cervical e região medial do MSE, pode acontecer em qualquer localização do tórax, mesmo a direita, região epigástrica e dorso do tórax.
6) Antes de analisar os resultados dos exames e instalar a Oxigenoterapia no Sr Antonio, o enfermeiro deverá fazer algumas considerações importantes sobre a Fisiologia da Respiração. Descreva a importância da Pressão Parcial de Oxigênio (pO2), bicarbonato (HCO3), Saturação de Oxigênio (SaO2) e lactato na Fisiologia da respiração. 
Padrão de resposta
1) Pressão Parcial de Oxigênio (pO2) – exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares pulmonares e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo e da capacidade de difusão pulmonar desse gás.
2) Alterações na concentração de bicarbonato (HCO3) no plasma desencadeiam desequilíbrios ácidos-básicos por distúrbios respiratórios. Existe em equilíbrio com o ácido carbônicopara regular o pH.
3) Saturação de Oxigênio (SaO2) está relacionada com a razão entre conteúdo real de Oxigênio da Hemoglobina e a capacidade de essa transportar Gás Carbônico (CO2). A redução crítica da oferta de O2 resulta em metabolismo aeróbico. 
4) Lactato sérico é marcador de oxigenação tissular inadequada (hipóxia), pois é produto final da glicólise anaeróbica que ocorre em tecidos hipóxicos.
7)A figura 1 representa a tríade de Virchow que explica a etiopatogenia do trombo. Isto pode justificar o quadro clínico do Sr Antônio para IAM e TEP, pois: 
Figura 1
Padrão de resposta
Quando a parede de um vaso sanguíneo é primeiramente danificada, o colágeno e compostos químicos das células endoteliais ficam expostos e ativam as plaquetas. Normalmente, os vasos sanguíneos endoteliais separam as fibras da matriz colágena da circulação sanguínea. Mas se o vaso é danificado, o colágeno é exposto, e as plaquetas começam rapidamente a aderir a ele. 
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