Trabalho de Paralisia Cerebral

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UNIVERSIDADE PAULISTA
PARALISIA CEREBRAL
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
2016/2
PARALISIA CEREBRAL
Atividade apresentada à disciplina de Neurofisiologia da Universidade Paulista UNIP.
Profª. 
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
2016/2
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	1
2 DESENVOLVIMENTO	2
2.1 Conceito	2
2.2 Incidência	3
2.3 Etiologia	3
2.3.1 Fatores de risco para a Paralisia Cerebral	3
2.3.2 Origem pré-natal	5
2.3.3 Origem perinatal	7
2.4 Regiões afetadas e tipos de Paralisia Cerebral	7
2.4.1 Tipo Piramidal (espástica)	9
2.4.2 Tipo Extrapiramidal (atetóide, coréico, distônico)	12
2.4.3 Tipo Atáxica	13
2.5 Diagnóstico	13
2.6 Tratamento	15
2.7 Atuação do Psicólogo	15
3 CONCLUSÃO	18
REFERÊNCIAS BILBIOGRÁFICAS	19
1 INTRODUÇÃO
A Paralisia Cerebral é uma alteração neurológica, de caráter permanente e não-progressivo, que apresenta variações do movimento, como a ausência de movimentação em algum membro, movimentos involuntários, além de alterações na postura. Pode também apresentar distúrbios relacionados à visão, audição, retardo mental entre outros.
Esse tipo de desordem acomete crianças, geralmente no período gestacional, devido a diversos fatores intrínsecos e/ou extrínsecos, mas pode ocorrer também devido a traumatismos e outras condições, logo após o nascimento.
Há basicamente três tipos de Paralisia Cerebral, a piramidal, a extrapiramidal e a atáxica, sendo que a partir dessas classificações iniciais há outras subdivisões, como a tetraparesia, diparesia e hemiparesia.
O diagnóstico precoce e correto é fundamental para a manutenção da qualidade de vida do paciente e de seus cuidadores; o que acarreta na importância de uma equipe multidisciplinar, como fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, psicopedagogos, terapeutas ocupacionais, além de médicos especializados e várias áreas (como neurologia e ortopedia), atuando tanto no processo de diagnóstico, quanto no tratamento e na prevenção de novos casos.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 Conceito
	A paralisia cerebral é uma desordem permanente e variável do movimento e da postura, devido a um defeito ou lesão do cérebro imaturo, acompanhado de problemas de visão, fala, audição, distúrbios de percepção, grau e retardo mental e epilepsia (que podem ser progressivos ou até possuírem tendência à regressão). Essa lesão pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal. A variação dos distúrbios causados pela encefalopatia são variados devido a área afetada na maturação do sistema nervoso central (BOBATH, 1998).
	Ainda, de acordo com Limongi (1998, p.39), "Paralisia Cerebral pode ser definida como uma incapacitação neurológica causada por uma lesão nos centros motores do cérebro. Não acarreta somente uma perda de controle muscular funcional mas também alterações no sistema sensorial." 
	A Paralisia Cerebral é caracterizada, principalmente, pela disfunção motora, e é frequentemente acompanhada de desordens como retardo mental, defeitos sensoriais e epilepsia (ASSIS-MADEIRA; CARVALHO, 2009, apud MILLER; CLARK, 1998).
	Conforme cita Assis-Madeira e Carvalho, 2009, (apud CÂNDIDO, 2004), vários autores consideram o termo Paralisia Cerebral inadequado, porque dá a impressão de um estacionamento total das atividades motoras e mentais, o que não é o caso. Em contrapartida, tem-se utilizado o termo Encefalopatia Crônica Não Progressiva ou Não Evolutiva para deixar claro o caráter persistente, mas não evolutivo; apesar do fato da plasticidade cerebral apresentar manifestações clínicas da modificação do desenvolvimento da criança. Contudo, o termo Paralisia Cerebral ajuda a diferenciar a esta das Encefalopatias Crônicas Progressivas, que derivam de patologias com degeneração contínua. 
	Segundo ainda Assis-Madeira e Carvalho, 2009, p.145-46 (apud SCHWARTZMAN, 2004):
[...] o nome Paralisia Cerebral, ainda que consagrado pelo uso, tem sofrido algumas tentativas no sentido de se alterar esse termo, para um mais apropriado e menos sujeito às interpretações equivocadas. Porém, o extenso e universal uso do termo PC, até mesmo como título de periódicos respeitáveis, e o seu reconhecimento por associações e congressos em todo mundo, seria melhor continuar a utilizá-lo, contudo, respeitando-se as condições atribuídas pelas acepções usuais.
	Durante os dois primeiros anos da vida da criança, período de grande importância para a maturação neurológica, é que essas alterações devem ocorrer, e que a lesão não é progressiva. Entretanto, muitas vezes são notadas alterações nos padrões motores anormais apresentadas, durante o desenvolvimento físico das crianças com paralisia cerebral. (LIMONGI, 1998).
2.2 Incidência
	A incidência de paralisia cerebral, de moderada a severa, está entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos, nas quais em relação às crianças em idade escolar (dos 6 aos 12 anos de idade) frequentando centros de reabilitação, a prevalência seja de 2:1000. Afunilando as estatísticas, na Inglaterra, há cerca de 1,5 cada 1000 pacientes; nos Estados Unidos da América, admite-se a existência de 550 a 600 mil pacientes, prevalecendo um aumento de 20 mil novos casos a cada ano. Em relação ao Brasil, não há estudos conclusivos a respeito da incidência de paralisia cerebral, e esta depende do critério diagnóstico de cada estudo; dessa forma, presume-se uma incidência elevada devido aos poucos cuidados no período pré e perinatal, além da alta taxa de mortalidade infantil (LEITE; PRADO, 2004).
	No Brasil, estima-se que a cada 1.000 crianças que nascem, 7 são portadoras de paralisia cerebral (MANCINI et. al., 2004, apud SATOW, 2000; PIOVESANA, 2002). Nos países em desenvolvimento, essa condição pode estar relacionada a problemas gestacionais, devido às más condições de nutrição materna e infantil, atendimento médico e hospitalar inadequado, principalmente em crianças nascidas antes da correta maturação neurológica, ou seja, prematuras (MANCINI et. al., 2004, apud FERRARETTO, 1997; DZIENKOWSKI, 1996; DIAMENT, 1996).
2.3 Etiologia
2.3.1 Fatores de risco para a Paralisia Cerebral
	De acordo com Souza e Ferraretto (1998), os fatores de risco associados à paralisia cerebral podem ocorrer antes e durante a gestação, e também durante o período perinatal (que começa em 22 semanas completas ou 154 dias de gestação e termina com 7 dias após o nascimento)1.
	Os principais fatores de risco para a Paralisia Cerebral, antes da gestação são: a história materna de abortos espontâneos prévios e/ou natimortos; ciclos menstruais irregulares ou longos, intervalos muito curtos (menor que três meses) e muito longos (maior que três meses) da gestação anterior; constatação de doenças genéticas ou de malformação, além de histórico familiar de Paralisia Cerebral (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
	Já durante a gestação, são fatores de risco para a Paralisia Cerebral: a condição socioeconômica inferior da família e da gestante, além de baixos níveis de suporte social; baixa escolaridade dos pais e elevados níveis de estresse da família; malformação congênita, já que crianças com paralisia cerebral têm maiores possibilidades de ter malformações físicas congênitas, refletindo no desenvolvimento pré-natal normal; retardo no crescimento fetal, principalmente quando associado com cabeça menor que a média; gestação gemelar, que leva mais frequentemente a lesões periventriculares, principalmente em gêmeos monozigóticos; apresentação fetal anômala, relacionada com malformação fetal ou com a dinâmica fetal alterada; materna doença crônica materna, como a Hipertenção Arterial Sistêmica, distúrbios endocrinológicos (principalmente quando foi necessária a reposição hormonal estrogênica ou tireoideana); além da asfixia crônica, que é ligada à insuficiência placentária, na qual resultam fetos pequenos ou imaturos (ASSIS-MADEIRA; CARVALHO, 2009; SOUZA; FERRARETTO, 1998); nó de cordão, cordão curto ou malformações de cordão; tumores uterinos, alterações da circulação (ROTTA, 2002).
	Durante o período perinatal, há ainda fatores de risco para a Paralisia Cerebral, como: adetecção de corionite associada com prematuridade e amnionite, que tem sido considerada alto risco para paralisia cerebral; o deslocamento prévio da placenta; a encefalopatia hipóxio-isquêmica [hipoperfusão tecidual significativa e diminuição da oferta de oxigênio PROCIANOY; SILVEIRA, 2001] (SOUZA; FERRARETTO, 1998), anomalias da placenta, do cordão umbilical e da contração uterina; desproporção céfalo-pélvica; além da duração do trabalho de parto (ROTTA, 2002).
	Além dos fatores mencionados acima, a associação de prematuridade como fator de risco para a paralisia cerebral já é bem conhecido. No prematuro, durante o período pós-parto, têm-se como fatores de risco: baixa idade gestacional, acidose, hipocapnia, pneumotórax, apneia recorrente, persistência do ducto arterioso, hipotensão, necessidade de transfusão 
(1) http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=668.
sanguínia, sépsis e enterocolite necrotizante ou cirurgia (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
	 Ainda, de acordo com Assis-Madeira e Carvalho (2009, p. 147), "diversos fatores 
podem contribuir para a ocorrência de paralisia cerebral, e com frequência mais de um fator
está envolvido."
2.3.2 Origem pré-natal
A incidência de casos de paralisia cerebral de origem pré-natal chega a 42% entre os bebês a termo (entre 37 e 42 semanas) de gestação e a 29% entre os pré-termo (antes de completar 37 semanas de idade gestacional), na qual se denomina parto prematuro. Há quatro categorias básicas que podem levar a anormalidades no desenvolvimento do sistema nervoso central no período pré-natal: genética, vascular, infecciosa e outras (tóxico-metabólica, traumática, irradiação, etc.) (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
	
Genética
Ainda não há nenhum marcador genético associado à paralisia cerebral até a atualidade; entretanto, a maior incidência desse alteração ocorre entre gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos, e a maior recorrência numa mesma família apontam para uma base genética. 
Por outro lado, há vários quadros neurológicos associados à distúrbios da migração neuronal, que fazem parte de síndromes genética, como a Angiomatose de Sturge Webers, [que apresenta calcificações cerebrais, epilepsia, alterações oculares, retardo mental e nevo flâmeo na face (GOMES; DIAS; ALBERT, 2004, p.47)], a Síndrome de Aicardi [com relatos de espasmos infantis, agenesia de corpo caloso e defeitos lacunares da coróide, na qual as crises focais, geralmente, precedem os espasmos infantis que costumam surgir entre a 1º e 6º semana (BASTOS, et. al., 2001, p.457)], às síndromes de megalencefalia [que apresenta deterioração neurológica e crises confulsivas; pode ocorrer aumento do segmento cefálico, e ainda convulsões, retardo mental progressivo hipotonia, seguido de espasticidade, cegueira e morte (CAVALCANTI; NOGUEIRA, 2000, p.157)], e síndromes de lissencefalia [ou "cérebro liso", caracterizado por aspecto facial característico: microcefalia, micrognatia, têmporas estreitas, nariz pequeno e arrebitado, fissura palatina; malformações cardíacas, atraso no desenvolvimento, retardo mental e convulsões]2 e apresentam clinicamente semiologia motora à paralisia cerebral. (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
 
Lesões Vasculares 
De acordo com Souza e Ferraretto (1998). "nas crianças hemiplégicas nascidas a termo, o achado mais comum é a lesão cerebral no território da Artéria Cerebral Média.Os exames radiológicos têm demonstrado perda tecidual, isto é, necrose e atrofia com ou sem glicose"; entretanto, não há o que se concluir quando o Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) ou Hemorrágico (AVCH) de fato aconteceu. Na Paralisia Cerebral tetraplégica foi encontrado lesões císticas múltiplas ou atrofia cortical difusa, sugerindo que o AVC possa ter sido muito amplo, podendo ocorrer tanto na gestação quanto no período perinatal. (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
A lesão mais encontrada, em crianças nascidas pré-termo, ou prematuras, é a Necrose Coagulativa Focal, denominada também de Leucomalácia Periventricular (LPV), seguida de hemorragias subpendimárias e intraventriculares, que podem ser acompanhadas de eventos isquêmicos; onde, nestes casos a Paralisia Cerebral mais comum é a Diplégica, seguida da Tetraplégica (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
Infecções Congênitas
Vários agentes podem atravessar a barreira placentária e atingir o feto causando lesões malformativas e/ou destrutivas. As mais comuns são: Toxoplasmose Congênita (TC), Rubéola, Clitomegalovírus (CMV), Herpes Simples, Sífilis, HIV e outros. As mais identificadas como responsáveis por quadros de Paralisia Cerebral são a Toxoplasmose 	Congênita e a Citomegalovirose, variando em graus de lesões. Tanto a Toxoplasmose Congênita quanto à Citomegalovirose, se as gestantes forem infectadas durante o primeiro trimestre (ou mesmo a primeira metade) da gestação, aumentam em 25% e 50%, respectivamente, das chances dos fetos adquirirem alguma má-formação devido à infecção (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
(2)http://www.genoma.ib.usp.br/pt-br/servicos/consultas-e-testes-geneticos/doencas-atendidas/sindrome-de-miller-dieker-lisencefalia.
Na Rubéola Congênita, é mais comum a surdez neurossensorial, catarata, retardo mental e problemas cardíacos; observam-se também distúrbios motores com espasticidade e reflexos exacerbados. Outras infecções podem dar origem a vários quadros clínicos, dependendo do momento e do tempo de exposição do agente agressor, além das características imunológicas do feto e da mãe (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
Malformações no Sistema Nervoso Central
São resultantes de um processo anormal do desenvolvimento, desencadeado por fatores intínsecos, como condições genéticas (síndromes), ou extrínsecos, como os teratogênicos (medicamentos, drogas, irradiação), que podem ter mediação. Há mediações vasculares como a hipóxico-isquêmica, infecciosa, traumática e tóxico-metabólica. É importante o momento do desenvolvimento embriológico ou fetal, o mecanismo de ação dos teratogênicos e a duração da exposição ao agente agressor (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
2.3.3 Origem perinatal
	 O período perinatal ocorre a partir da 24 ª semana. Infecção das membranas coriônicas na placenta - chamada corionite, a leucomalácia periventricular (LPV) e o fato de ser prematuro está relacionada com a paralisia cerebral ocorrida no período perinatal. Outras causas são as infecções do SNC e traumas cranioencefálicos. Prematuros são um fator de risco para a incidência de hemorragias intracranianas, enfarto hemorrágico e LPV. Com a asfixia perinatal ocorre a Encefalopatia Hipóxico Isquêmica, que mostra lesões no SNC marcado principalmente pela idade gestacional, pois nos prematuros as lesões são localizadas nas regiões subcorticais profundas, na substancia branca periventricular. Nos não prematuros são localizados nas regiões corticais. (COSTA DE SOUZA ,FERRARETTO 1998)
2.4 Regiões afetadas e tipos de Paralisia Cerebral
	As lesões sujeitas na paralisia cerebral raramente acarretam uma interrupção total do neuroeixo; resultantes de uma gama variada de alterações motoras e sensoriais, tais lesões podem ser extensas e espalhadas, que irão se manifestar de maneira diferente de acordo com as áreas predominantemente atingidas, que são elas a área piramidal: espasticidade; a área extrapiramidal: atetose; e área cerebelar: ataxia (LIMONGI, 1998).
	O sistema nervoso central está menos apto a lidar com a estimulação aferente, embora necessariamente possa haver alguma alteração no sistema sensorial e perceptivo. Alguns reflexos tônicos e espinhais geralmente consistem nas respostas motoras, e ainda assim podem ser alteradas e adaptadas no desempenho das habilidades funcionais desejadas pela criança (LIMONGI, 1998).
De acordo com Souza e Ferraretto (1998, p. 34):
dependendo da localização do corpo que foi afetada, os tipos acima apresentam as seguintes subdivisões: tetraparesia: quando os quatro membros estão igualmente comprometidos; diparesia: quando os membros superiores apresentam melhor função do que os membros inferiores, isto é, quando eles apresentam menoracometimento. Este tipo é comum nos prematuros devido á anatomia da lesão; hemiparesia: quando apenas um lado do corpo é acometido, podendo ser o lado direito ou o lado esquerdo.
	As alterações anatomopatológicas da Paralisia Cerebral são variáveis, já que se trata de uma alteração que pode resultar de diferentes enfermidades, muitas vezes com vários fatores atuando ao mesmo tempo, e em diversos momentos do desenvolvimento do sistema nervoso central (ROTTA, 2002). "A dilatação venticular com atrofia cortical ou córtico-subcortical é a situação mais frequênte, e caracteriza-se por diminuição do número de neurônios de forma difusa ou localizada" (ROTTA, 2002, p.50).
	A porencefalia, que pode ser uni ou bilateral, caracteriza-se pela presença de uma cavidade no sistema nervoso central, devida à ausência de tecido nervoso. Comunica-se com o sistema ventricular ou com o espaço subaracnóideo, o que indica a oclusão de um vaso importante que provocou infarto, com um amolecimento e posterior necrose da região (ROTTA, 2002).
	Ainda citando Rotta (2002, p. 50):
Os hematomas subdurais, principalmente situados na convexidade cerebelar, evoluem de forma subaguda ou crônica. Ao redor do hematoma subdural forma-se uma cápsula fribrosa, constituída de várias lâminas de tecido conjuntivo, que pode calcificar-se totalmente ou em parte. O tocotraumatismo e o traumatismo craniencefálico do lactente podem ser responsáveis pela formação de aderência meningocortical, com importante gliose. Outra observação importante é a presença de kernicterus,com pigmento amarelo-ouro, que corresponde à impregnação dos núcleos da base por bilirrubina. Em alguns casos, também, o córtex e os núcleos de nervos cranianos podem estar impregnados. A bilirrubina parece ser tóxica para o neurônio, produzindo sua destruição. Os núcleos da base podem ainda ser comprometidos nos casos de status marmoratus e status dysmielinisatus. No status marmoratus, observa-se alteração no desenvolvimento cerebral ao nível dos tecidos da base e do tronco cerebral, podendo ocorrer também alterações corticais. O status dysmielinisatus caracteriza-se por perda da bainha de mielina da cápsula interna, diminuição dos neurônios dos núcleos basais e gliose. É uma situação bem mais rara do que a anterior.
2.4.1 Tipo Piramidal (espástica)
	
	A Paralisia Espástica é o tipo mais comum de Paralisia Cerebral, tendo sua incidência em torno de 75%. O termo “espástico” vem do aumento do tônus muscular, que se deve a uma resistência maior mostrada pelo músculo do que o esperado no movimento passivo. A espasticidade predomina em alguns grupos musculares e em outros não, o que torna comum o aparecimento de deformidades articulares neste grupo de Paralisia Cerebral (SOUZA; FERRARETO, 1998).
	A criança espástica mostra hipertonia de um caráter permanente. A lesão que a determina está predominantemente localizada no sistema piramidal, afetando toda a movimentação voluntária (LIMONGI, 1998). O grau de espasticidade varia de acordo com o estado geral da criança. Se a espasticidade for grave, a criança é mais ou menos fixada em uns poucos padrões típicos, devido ao grau sério de co-contração das partes envolvidas, principalmente em volta das articulações proximais. Alguns músculos podem parecer fracos por causa da inibição tônica, entretanto, a verdadeira fraqueza pode desenvolver-se em alguns grupos musculares devido ao desuso de longa duração. A espasticidade muda inicialmente de maneira previsível, devido a atividade tônica reflexa. (BOBATH, 1998).
	O indivíduo espástico pode ser dividido em quadriplégico, diplégico ou hemiplégico. A quadriplegia e diplegia espástica possuem muitos traços em comum, sendo difícil identificar qual dos dois a criança possui. (BOBATH, 1998).
Quadriplegia espástica
	A quadriplegia é definida como o envolvimento de todo o corpo, sendo as partes superiores mais envolvidas do que as inferiores. O controle da cabeça e dos olhos são deficientes. As crianças apresentam dificuldade de se alimentar e de falar. (BOBATH, 1998).
	O diagnóstico precoce não é muito difícil. Tanto o retardo do desenvolvimento normal quanto a manifestação de sinais anormais podem ser identificados precocemente. Porém, as vezes, diagnósticos errôneos de diplegia podem ser feito, devido as semelhanças. (BOBATH, 1998).
	A espasticidade totalmente desenvolvida, impossibilita a criança de retificar a cabeça, manter seu equilíbrio e usar os braços e a mãos. Ela não consegue, ou tem muita dificuldade, mudar de posição. A incapacidade de levantar a cabeça na posição supina, impede que ela inicie o movimente para se sentar. Essa dificuldade é aumentada pela inabilidade de flexionar as coxas na altura dos quadris. (BOBATH, 1998).
	A criança quadriplégica com espasticidade moderada, pode adquirir algumas das reações de retificação e equilíbrio ao se sentar e ajoelhar, mas não ao ficar de pé e andar. A criança pode utilizar os reflexos tônicos para atividades funcionais, mas isto pode resultar em algumas deformidades, como: escoliose; deformidades e flexão dos quadris e joelhos; subluxação de um quadril, geralmente o esquerdo. (BOBATH, 1998).
Diplegia espástica
	A diplegia também é o envolvimento do corpo inteiro, entretanto, a parte inferior é mais afetada. O controle da cabeça, dos braços e mãos podem ser pouco afetados, e a fala pode ser normal. O estrabismo não é raro. Às vezes, as partes superiores são tão levemente envolvidas que a criança é diagnosticada como paraplégica cerebral. Este grupo é constituído, quase exclusivamente, de crianças espásticas. (BOBATH, 1998).
	Durante os primeiros quatro ou seis meses, o bebê pode parecer absolutamente normal. Os sintomas de espasticidade podem estar ausentes ou serem muito leves. Ele desenvolverá a retificação normal da cabeça, a menos que os membros superiores estejam afetados. As anormalidades apareceram quando o processo de extensão alcançar a parte inferior do tronco e os quadris. (BOBATH, 1998).
	O movimento de rotação da cabeça pode produzir mudanças no tono das pernas, embora os braços possam não apresentar um reflexo tônico cervical assimétrico. Se os membros superiores não forem afetados, durante a fase inicial de flexão, a criança pode conseguir girar para o lado. (BOBATH, 1998).
	O movimento de engatinhar vai tornar-se impossível à medida que a extensão aumenta e a espasticidade extensora dos membros inferiores fica mais forte. A criança diplégica passará a se arrastar no chão com os braços. Sentar-se também será difícil, para a criança diplégica com os membros superiores afetados, já que seus quadris resistiram a flexão e suas pernas aduzirão. Já as criança diplégica com os membros superiores relativamente livres, poderá se sentar, já que pode usá-los para apoio. (BOBATH, 1998).
	Crianças com diplegia espástica podem até conseguir andar tardiamente, porém, apenas se os membros superiores não forem afetados, assim elas os usarão como apoio. (BOBATH, 1998).
Hemiplegia espástica
	A hemiplegia é o envolvimento de apenas um lado. Praticamente todas elas são espásticas. (BOBATH, 1998). A causa da hemiplegia espástica é variada. No recém-nascido, o trabalho de parto demorado, a prematuridade e a asfixia durante o parto podem ser consideradas causas. No período neonatal e da primeira infância, a hemiplegia aguda pode ser causada por convulsões ou infecções, como meningite ou encefalite. Quando as causas atuam antes dos cinco anos, a criança pode ser diagnosticada com paralisia cerebral, mas depois desse período, se aproxima mais da hemiplegia do adulto. Na infância o lado direito é mais comumente envolvido, isso se deve a posição occipital esquerda mais frequente no nascimento do bebê. Um tratamento feito logo no inicio proporciona melhores e mais rápidos resultados. (BOBATH, 1998).
	A criança vai começar a se orientar mais pelo lado sadio, e com medo, passará a ignorar o lado afetado, aumentando a espasticidade deste lado. A criança tende a aprender a se movimentar sentada, usando o braço saudável para arrastar a parte afetada, e issoacaba sendo reforçado pela mãe. (BOBATH, 1998).
	A criança hemiplégica consegue se manter de pé, porém apoiando todo o peso na perna não afetada, pois a perna afetada não suporta o peso de seu corpo. Quando a criança aprende a andar, a perna e o pé se enrijecerão gradualmente, já que ela terá que sustentar seu peso, pelo menos momentaneamente, no membro afetado. Ela só consegue suportar seu peso na perna afetada com ajudada da espasticidade extensora, que é produzida pela pressão da parte anterior da sola do pé contra o chão. (BOBATH, 1998). Há um déficit motor e espasticidade unilateral, e a deficiência motora ocorre devido a lesão em um lado do córtex, que é observada no lado contrário do corpo; dessa forma, há a preferência unilateral para o alcance de objetos pela criança, tendo dificuldades de utilizar o braço ou a perna do mesmo lado do corpo (ASSIS-MADEIRA; CARVALHO, 2009).
	Uma criança hemiplégica pode desenvolver as seguintes deformidades: adução do polegar, deformidades flexoras do cotovelo e pulso, escoliose na coluna, um equinovalgo do tornozelo. (BOBATH, 1998).
2.4.2 Tipo Extrapiramidal (atetóide, coréico, distônico)
	
	Esse tipo de paralisia cerebral é o segundo mais comum, atingindo cerca de 10% das crianças com paralisia cerebral. Ele é causado por lesões no cerebelo ou nos núcleos da base, levando ao aparecimento de movimentos involuntários especialmente na face, nos braços e no tronco. Esses movimentos frequentemente interferem na fala, na alimentação, no ato de alcançar e agarrar e em outras habilidades que exigem movimentos coordenados. (SOUZA; FERRARETO, 1998; GERALIS, 2007).
	Os pais não costumam notar os movimentos involuntários até após os 9 meses. Geralmente, os primeiros sintomas surgem na face, na língua e nos braços, podendo tornar-se piores com as atividades voluntárias, tais como alcançar objetos, caminhar e falar. Frequentemente, os movimentos involuntários desaparecem enquanto as crianças estão dormindo. (GERALIS, 2007).
	Dentro do grupo extrapiramidal, existem três classificações de movimentos involuntários, são elas: atetóide, movimentos involuntários presentes nas extremidades, lentos, serpenteantes, parasitam o movimento voluntário; coréico, movimentos involuntários presentes nas raízes dos membros, rápidos, ocasionalmente impendem que o movimento voluntário ocorra; e por fim, distônico, movimentos atetóides mantidos, com posturas fixas, que podem se modificar após algum tempo. (SOUZA, FERRARETO, 1998).
	A criança atetóide mostra um tipo de tônus muscular instável e flutuante. O controle da cabeça é deficiente e os membros superiores estão, geralmente, mais comprometidos que os inferiores. Há distúrbios do controle ocular, da fala e da audição. Elas frequentemente apresentam dificuldade na alimentação, estando sempre de boca aberta e em constante salivação. A respiração costuma ser anormal e apresentam deficiência na fala, não conseguindo sustentar o tom de voz, principalmente quando a vocalização é solicitada, já em casos de tensão emocional, a vocalização é surpreendentemente boa. (BOBATH, 1998).
	A maioria das crianças do grupo atetóide possui quadriplegia, na qual a cabeça e as partes superiores são mais envolvidas que as inferiores. Na quadriplegia atetóide, o tônus postural é geralmente baixo durante os dois ou três primeiros anos. O controle da cabeça é ausente ou muito deficiente, sendo a criança incapaz de erguer a cabeça. Eles não consegue levantar para ficar com as mãos e os joelhos no chão, sendo assim incapaz de gatinhar. Passa os primeiros anos basicamente deitado ou sentado com apoio, mantendo a cabeça inclinada para um lado, geralmente o direito. (BOBATH, 1998).
	A medida que cresce, seu tono postural fica mais forte. Agora ela se põe mais rígida, e mesmo não sendo capaz de controlar sua cabeça, quando colocada sentada, ela consegue manter a cabeça levantada e a coluna ereta. Ficar de pé e andar dependerão da normalidade relativa das pernas e o grau de controle da cabeça. (BOBATH, 1998).
2.4.3 Tipo Atáxica
A atáxia pura na Paralisia Cerebral é rara, e no início não é fácil de ser reconhecida. Trata-se de uma incoordenação dos movimentos, de origem cerebelar. Diagnosticar atáxica é difícil, pois a criança exibe uma desordem motora dificultando os testes de avaliação da coordenação axial e apendicular. É mais frequente que este tipo de PC venha associado a outro tipo clinico de paralisia, como o espático. (SOUZA, 2001)
Manifesta-se por distúrbios de equilíbrio, há pouco controle da cabeça, tronco e cinturas pélvicas e escapulares. O atáxico pode compensar essa fragilidade com reações de equilíbrio excessivas com os braços. Apresenta movimentos voluntários, porém eles são desajeitados ou descoordenados, há um equilibro deficiente. A hipotonia, redução ou perda do tono muscular é comum nesse caso. Os prejuízos intelectuais ocorrem mais frequentemente com problemas visuais e perceptivos (LEVITT, 2001).
2.5 Diagnóstico
	Quando se trata sobre o diagnóstico da Paralisia Cerebral, esta deve ser feita o mais precocemente possível, por uma equipe multidisciplinar, já que a boa evolução do tratamento e da qualidade de vida do paciente e dos familiares dependem do entendimento de várias facetas do conhecimento [como pediatras, fisioterapeutas, ortopedistas, neurologistas, etc.]; além de que a assistência à mãe o os cuidados no período neonatal são importantes para se reduzir essa quantidade de pacientes (ASSIS-MADEIRA; CARVALHO, 2009, apud CARVALHO, 2004).
	Ainda na visão de Assis-Madeira e Carvalho (2009), citando Hare, Durham e Green (2000), afirmam que o exame neonatal é parte importantíssima no processo de diagnóstico, principalmente se o recém-nascido for prematuro ou tiver sido exposto a agentes que causam danos. "Os principais sinais clínicos são: alteração da consciência, como irritabilidade ou diminuição do estado de alerta; perturbações generalizadas e constantes do tônus, convulsões, problemas com a alimentação e assimetrias duráveis de postura e movimento." (ASSIS-MADEIRA; CARVALHO, 2009, p. 149). Com isso, tais crianças necessitam de acompanhamento, exames especializados e recorrentes.
	Segundo Leite e Prado (2004, p. 42):
O diagnóstico de Paralisia Cerebral usualmente envolve retardo ou atraso no desenvolvimento motor, a persistência de reflexos primitivos, a presença de reflexos anormais e o fracasso do desenvolvimento dos reflexos protetores, tal com a resposta de pára-quedas, caracterizada pela extensão dos braços como se a criança fosse apoiar-se e com isso o apoio do corpo sobre os braços.
 
	Para se eliminar a possibilidade de distúrbios progressivos do sistema nervoso central, como as doenças degenerativas, tumor da medula espinhal ou distrofia muscular, um exame físico minucioso, além da anamnese, são essenciais para se descartar tais opções (LEITE; PRADO, 2004).
	Faz-se necessário, ainda, um eletroencefalograma (EEG) e uma tomografia computadorizada (TC) iniciais para se determinar a localização e a extensão das lesões estruturais ou malformações congênitas associadas, variando de acordo com a intensidade e a natureza das alterações neurológicas. Exames adicionais também são importantes, que incluem testes das funções auditiva e visual (LEITE; PRADO, 2004), além de exames clínicos que abrangem medida do crescimento cefálico e a presença ou não de convulsões (ASSIS-MADEIRA; CARVALHO, 2009).
	É importante ressaltar também o impacto que o diagnóstico da Paralisia Cerebral acomete na família do paciente; dessa forma, conforme cita Dantas et. al. (2010, p. 232):
[...] os profissionais de saúde envolvidos devem mostrar sensibilidade para com o sofrimento da família, promovendo espaços de escuta e diálogo, esclarecendo dúvidas, sendo receptivos e compreensivos diante das reações expressadas nesse momento para que as famílias não percam as esperanças.
2.6 Tratamento
	A prevenção é, sem dúvida, o melhor tratamento para a Paralisia Cerebral, já que a identificação precoce dos eventos que levam à lesão cerebral, a adequada em cada casoe a possibilidade de proteção neuronal, pode influir positivamente em cada caso. O aproveitamento precoce de várias frentes terapêuticas possibilitam maiores resultados relacionados à plasticidade cerebral; quanto mais precocemente se estimula ou protege o sistema nervoso central, melhor será a evolução de cada caso. (ROTTA, 2002)
	O tratamento para a Paralisia Cerebral deve ser encarado de forma multidisciplinar, onde o principal enfoque é o fisioterapêutico, que entre os diversos métodos, se utiliza basicamente do método de Bobath, que se baseia na inibição de reflexos primitivos e dos padrões patológicos do movimento. Outras atuações importantes são do terapeuta ocupacional e do fonoaudiólogo, de forma a complementar o atendimento fisioterápico. Além destes, a criança também precisa de atendimento com psicopedagogos, psicólogos, oftalmologistas, ortopedistas e, sem dúvida, o suporte do pediatra (ROTTA, 2002).
	Outros problemas associados à Paralisia Cerebral são a osteoporose, devido à imobilização prolongada, o uso de medicamentos e outras doenças crônicas, além de um possível déficit nutricional, aumentam o risco de fraturas; dessa forma, deve-se tratar preventivamente com reposições de cálcio e vitamina D. Além da osteoporose, a epilepsia pode também estar associada, na qual o tratamento medicamentoso é essencial, principalmente anti-convulsivos. Há também drogas mais específicas utilizadas no tratamento da espasticidade (ROTTA, 2002).
2.7 Atuação do Psicólogo
O trabalho do psicólogo junto à família e a criança com paralisia cerebral acontece em torno da necessidade de reduzir as dificuldades. O trabalho é feito em conjunto com demais especialistas que buscam ajudar a criança e os pais. Primeiramente, se a criança é muito pequena, os esforços da ajuda devem ser voltados aos pais, pois eles estão em contato direto com a criança (VILIBOR; VAZ, 2010). Para a família, a notícia da vinda de uma criança com paralisia cerebral é um choque: os pais estão à espera de um bebê saudável e possuem expectativas que são interrompidas pela noticia da paralisia cerebral. Inicialmente buscam por respostas, e o choque é substituído pela tristeza e o processo de luto pela “criança saudável que se foi”. O laço familiar deve ser levado em conta, pois no caso destes estejam fortificados a incorporação da criança na família pode ser bem realizada, porém caso os mesmos sejam fragilizados podem levar a rejeição da criança. Sabe-se que a primeira aceitação da criança deve-se ocorrer dentro das constituições familiares, principalmente por ser onde a criança construirá as relações sociais inicias. O psicólogo trabalha principalmente com os pais e familiares próximos nesse caso, para que boas relações sejam construídas dentro das limitações existentes (SOUZA; FERRARETTO, 1998). 
Saber sobre como a criança aprende significa saber por onde começar a ajudá-la em suas dificuldades. Crianças em geral aprendem por que querem e possuem equipamento físico e mental necessário para aprender como por exemplo: olhos, ouvidos, cérebro, mãos, voz, etc. (VILIBOR; VAZ, 2010). Nos dois primeiros anos de vida a segregação do “eu” do “não-eu” ocorre através desses equipamentos, que permitirão através das sensações, tato olfato, etc. a interação com o meio. Portanto, o bebê portador da paralisia cerebral pode estar sendo prejudicado nesse quesito da interação com o meio ambiente por conta de limitações sensoriais e físicas próprias da doença. Além disso, elas aprendem através das estimulações ambientais, no caso a experiência (SOUZA; FERRARETTO, 1998). Para evitar que a criança não desenvolva sua capacidade de interação por conta das frustrações encontradas nas dificuldades de lidar com o meio em que vive, é preciso adaptar e oferecer um ambiente de acordo com as necessidades do bebê para que ele possa interagir, descobrir e se desenvolver. 
A aprendizagem de uma criança com paralisia cerebral é fundamentalmente igual ao de uma criança normal. Em crianças gravemente comprometidas a vontade de aprender está presente, porem pode estar sendo abafada por fracassos ou frustrações. Chamar a atenção de criança durante suas falhas não funciona melhor que elogiar e encorajá-la durante seus acertos (VILIBOR; VAZ, 2010). Esse papel é dos pais, que devem estar prontos para aumentar a confiança dos filhos e esse ponto é fundamental para o desenvolvimento da criança: a confiança precisa estar presente para que o individuo possa aprender. Ao encorajá-los ao invés de apontar sempre suas falhas, até porque as “falhas” podem não ser realmente erros, elas podem significar o alto nível de expectativa dos pais. As expectativas devem ser realistas e para que isso aconteça à ajuda do psicólogo é muito importante na vida da família (VILIBOR; VAZ, 2010).
Em relação à inteligência, teóricos como Luria, dizem que a criança nasce com um aparto biológico que será fortemente influenciada pela interação com objetos e pessoas logo no inicio da vida. Dito isso, as limitações da criança com paralisia cerebral em relação à interação com o meio, podem sim afetar o desenvolvimento de estruturas superiores. Alguns estudos correlacionam às alterações motoras em crianças com paralisia cerebral com as alterações de quociente de inteligência (QI), linguagem, percepção visual, auditiva e funções executivas (SOUZA; FERRARETTO, 1998). De fato quanto maior o comprometimento motor, maior o comprometimento cognitivo, porém, crianças com quadros motores mais complicados podem ter funções cognitivas como dentro do padrão de normais se estiverem integradas a um ambiente estimulante e rico em interação social. Algumas crianças com paralisia cerebral podem apresentar um desempenho maior em habilidades de auto-cuidado se equiparadas a crianças normais, devido à constante estimulação pela equipe multiprofissional e família (FINNIE, 1980). 
 A avaliação psicológica deve ser mais cuidadosa quando se trabalha com a criança com lesão cerebral. O psicólogo deve estar preparado para adequar as suas técnicas e seus instrumentos de pesquisa quando necessários as limitações da criança, para que erros não ocorram os propósitos também devem estar bem elucidados antes do inicio da avaliação. É preciso que o psicólogo conheça os tipos de paralisia cerebral e seus cursos de desenvolvimento e principalmente conheça seu paciente, pois a adaptação instrumental é essencial não só na avaliação, mas em todo o processo terapêutico e desenvolvimental da própria criança. Muitos testes não são tão adequados para crianças com paralisia cerebral como são para crianças normais, cabe ao psicólogo avaliar ate que ponto os testes possibilitarão um bom desempenho da criança e não se equivocar em avaliações (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
Algumas atividades podem ser desenvolvidas para ajudar a crianças e seus pais, tais como “cursos para pais”, “grupos de pais e crianças”, “grupos de adaptação” entre outros. Nesses grupos temas como patologia no geral e em relação a cada caso serão abordados, compartilhamento de experiências e prover aos pais informações e recursos para entender e lidar com a criança durante seu desenvolvimento também são temas apresentados. Quanto às crianças nesses grupos, a brincadeira permite o contato com situações que vão amenizar o processo de adaptação com a doença. O essencial no acompanhamento psicológico é apoiar a adaptação e assisti-la de modo a buscar o melhor desenvolvimento do portador da deficiência, mostrar a ele suas capacidades e não deixá-lo permitir que suas limitações o definam (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
3 CONCLUSÃO
Ainda que a Paralisia Cerebral seja uma das desordens neurológicas mais estudadas, de um modo geral, ainda persiste no senso comum a ideia de que paralisia não se trata de uma alteração da movimentação normal da pessoa, e sim uma doença que atinge o cérebro como um todo, atribuindo um caráter muito mais limitante da doença, onde não só há uma paralisia da parte física e motora, como também mental e afetiva. Esse pré-julgamento reduz a pessoa com paralisia cerebralà sua doença em si, negligenciando sua subjetividade, suas capacidades, a superação de seus próprios limites e a sua adaptabilidade ao ambiente em que vive.
A respeito dessa falsa impressão de que a criança com Paralisia Cerebral possa ter retardo mental muitas vezes advém da sua aparência facial e da fala, já que há dificuldades tanto nas expressões verbais quanto nas faciais, devido a sua condição de descontrole dos movimentos. Entretanto, essas crianças podem ou não ter a capacidade intelectual reduzida; cada caso terá suas especificidades quanto as limitações, e é de extrema importância considerar o indivíduo como um todo, capaz de desenvolver-se e aperfeiçoar-se.
A grande chave para se lidar com o caráter limitador da Paralisia Cerebral é a superação, em que a adaptabilidade do ambiente, da casa do paciente, de seus objetos e do cuidado que recebe é muito importante para a facilitar a rotina diária da criança. Recursos pedagógicos adaptados (brinquedos), assim como objetos de uso diário (talheres, roupas, adaptação para o vaso sanitário, cadeiras, cama, etc), são meios para se possibilitar uma melhor qualidade de vida, tanto para a criança com paralisia cerebral, quanto para seus pais e/ou cuidadores.
Além dos cuidados parentais, cabe ainda ressaltar a importância do acompanhamento da criança por uma equipe multidisciplinar, como fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, além de outros especialistas da área da medicina. Ademais ao acompanhamento, o momento da notícia do diagnóstico da doença é muito importante e deve ser tratado com muita sensibilidade por parte da equipe para com o sofrimento da família, e além de promover o acolhimento da mesma, esclarecendo dúvidas e renovando esperanças. 
REFERÊNCIAS BILBIOGRÁFICAS
ASSIS-MADEIRA, E. A.; CARVALHO, S. D. Paralisia Cerebral e fatores de risco ao desenvolvimento motor: uma revisão teórica. Cadernos de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, São Paulo, vol. 9, n.1, p. 142-163, 2009. Disponível em: <http://www.mackenzie.br/fileadmin/Graduacao/CCBS/Pos-Graduacao/Docs/Cadernos/Caderno_vol_8/2009.2Artigo_9_PARALISIA_CEREBRAL_E_FATORES_DE_RISCO_AO_DESENVOLVIMENTO_MOTOR_UMA_REVIS__TE_ICA.pdf>. Acesso em 12.09.2016.
BASTOS, J. A. et. al. Síndrome de Aicardi: relato de caso. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, vol. 59, n.2-B, p. 457-460, 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/anp/v59n2B/a29v592b.pdf>. Acesso em 12.09.2016.
BOBATH, K. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2.ed. Barueri: MANOLE, 1998.
CAVALCANTI, C. E.; NOGUEIRA, A. Síndrome de Van der Knaap: megalencefalia com leucodistrofia a respeito de dois casos na mesma família. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, vol. 58, n.1, p. 157-161, 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/anp/v58n1/1273.pdf>. Acesso em 12.09.2016.
CENTRO DE PESQUISA SOBRE O GENÔMA HUMANO E CÉLULAS-TRONCO - Instituto de Biociências da USP. Síndrome de Miller-Dieker (Lisencefalia). Disponível em: <http://www.genoma.ib.usp.br/pt-br/servicos/consultas-e-testes-geneticos/doencas-atendidas/sindrome-de-miller-dieker-lisencefalia>. Acesso em 12.09.2016.
DANTAS, M. S. A. et. al. Impacto do diagnóstico de Paralisia Cerebral para a família. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, vol. 19, n.2, p. 229-237, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/tce/v19n2/03.pdf>. Acesso em 12.09.2016.
FINNIE, A, N. O manuseio em casa da criança com Paralisia Cerebral. 2.ed. São Paulo: Manole, 1980.
GERALIS, E. Crianças com paralisia cerebral: guia para pais e educadores. 2.ed. Porto Alegre: ARTMED, 2007.
GOMES, A. C. A.; DIAS, E. O. S.; ALBERT, D. G. M. Síndrome de Sturge-Weber: relato de caso clínico. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Pernambuco, v.4, n.1, p. 47-52, 2004. Disponível em: <http://www.revistacirurgiabmf.com/2004/v4n1/pdf/v4n1.6.pdf>. Acesso em 12.09.2016.
GOVERNO DO ESTADO DO PARANÁ - Secretaria da Saúde. Conceitos e Definições. Disponível em: < http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=668>. Acesso em 12.09.2016.
LEITE, J. M. R. S.; PRADO, G. F. do. Paralisia Cerebral: aspectos fisioterapêuticos e clínicos. Revista Neurociências, São Paulo, vol. 12, n.1, p. 41-45, 2004. Disponível em: <http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2004/RN%2012%2001/Pages%20from%20RN%2012%2001-7.pdf>. Acesso em: 03.09.2016.
LIMONGI, S. C. O. Paralisia Cerebral: linguagem e cognição. 2.ed. São Paulo: Pró-Fono, 1998.
MANCINI, M. C. et. al. Gravidade da Paralisia Cerebral e desempenho funcional. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, vol. 8, n.3, p. 253-260, 2004. Disponível em: <file:///C:/Users/Ana%20Maria%20Amaral/Downloads/GRAVIDADE%20DA%20PARALISIA%20CEREBRAL%20E%20DESEMPENHO%20FUNCIONAL.PDF>. Acesso em 12.09.2016.
PROCIANOY, R. S.; SILVEIRA, R. C. Síndrome hipóxico-isquêmica. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, vol. 77, n.1, p. S63-S70, 2001. Disponível em: <http://www.jped.com.br/conteudo/01-77-s63/port.pdf>. Acesso em 12.09.2016.
ROTTA, N. T. Paralisia Cerebral: novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, vol. 78, n. Supl.1, p. S48-S53, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v78s1/v78n7a08.pdf>. Acesso em 12.09.2016.
SOUZA, A. M. C.; FERRARETTO, I. Paralisia cerebral: aspectos práticos.1.ed. São Paulo: Memnon, 1998.
VILIBOR, H. H, R.; VAZ, H. R. Correlação entre a função motora e cognitiva de pacientes com Paralisia Cerebral. Revista Neurociência, São Paulo, vol. 18, n.3, p. 380-385, 2010. Disponível em: <http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2010/RN1803/289%20revisao.pdf>. Acesso em: 25.08.2016.