Introdução a PPR p2

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Introdução a Prótese Parcial Removível 31.03.20
Trata-se de repor dentes em pacientes parcialmente desdentados, que podem ser reabilitados com PPR. Assim como a PT, está muito atrelada a uma faixa da população atualmente, em um país considerado como em desenvolvimento.
Os pacientes utilizam a PPR, por vários fatores, assim como o custo, limitações anatômicas e limitações sistêmicas. 
· Todavia, quando bem planejada e executada é uma excelente alternativa de tratamento. (Steffel, 1960)
· Compete ao profissional entender o seu relacionamento com as estruturas orais para adquirir bases que possibilite planejar, executar e ter sucesso com PPR. (Petrids & Hempton, 2001).
Em pacientes parcialmente desdentados, temos várias formas de devolver estes dentes em falta. Quando há falta de 2 dente a melhor opção é a implantodontia.
Dentre o implante, PF sobre implante ou PF sobre dentes, a PPR é uma opção de tratamento para estes indivíduos, pois algumas pessoas pensam que só a PF ou implantodontia resolve, e não é assim, pois devemos saber com qual paciente estamos lidando, se ele tem uma renda pra isso. Quanto mais periférica for a região, mais próteses removíveis faremos com o tempo. Devemos saber planejar e executar este tratamento protético: respeitar relacionamento interoclusal, curva de spee, plano incisal, plano oclusal, fazer com que os dentes não continuem desgastados dependendo do caso...
Todavia, a PPR não necessariamente é regra em ser empregada antes da prótese total, pois devemos pensar que não devemos observar nitidamente a passagem da PPR pro dente natural e em alguns casos o melhor é escolher uma PT.
PERPECTIVAS E NECESSIDADES COM PPR
Por que alguns pacientes nos procuram para repor dentes e outros não? 
É sempre uma percepção subjetiva, alguns sentem mais necessidade do que outros. O paciente tem uma condição psicossocial muito forte devido a falta dos dentes anteriores: quanto maior nível econômico, escolaridade, e relacionamento social da pessoa, maior será a necessidade de repô-los. Já o outro paciente que tem ausências posteriores, não faz falta por não aparecerem esteticamente, ninguém os observa, então há sempre uma indicação empírica da substituição dos dentes.
Alguns dentistas terão a Síndrome dos 28 dentes: repor todos os dentes perdidos até ter 28, independente se a anatomia está funcional ou não. Ou se tem mais, extrai os 3º molares. Entretanto isto não é necessário, pois a função é mais importante que ter exatamente todos estes dentes na boca, por exemplo, (Kayser 1981), disse que conseguiríamos viver sem os terceiros molares, com o arco dental reduzido, sem prejuízos de condição oclusal. 
Sempre devemos substituir os molares ausentes? Em teoria não e nem no ponto de vista estético. Ele possui uma função mastigatória ok, PF superiores ok, e o músculo da língua que dá propriocepção aos demais dentes. 
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA DETERMINAR O TIPO DE TRATAMENTO
· Desejo do paciente
· Condição de saúde
· Condição financeira (maior ou menor normalmente determina muito)
· Número e a distribuição de dentes no arco
· Extensão do espaço protético edêntulo
· E condições das estruturas ósseas.
VANTAGENS
· Boa relação custo/benefício (se ela restabelece 2 ou 10 dentes tem o mesmo valor)
· Conservador
· Fácil manutenção
· Situações mecanicamente desfavorável para PPF (uma de 5,7,8 dentes compensa colocar PPR). 
· OBS: Ainda não encontraram contraindicações definitivas na literatura. A PPR sempre poderá ser feita de alguma forma.
Pacientes mais jovens preferem próteses fixas, enquanto os mais idosos preferem as removíveis, por acharem um desperdício de tempo ficar indo no dentista, não querem submeter-se a cirurgias de enxerto, implantodontia, etc.. 
ONU: 22% da população mundial terá mais de 60 anos em 2050. A Odontologia prevê que os pacientes irão envelhecer com presença de grande elementos dentários, o que pode aumentar o mercado por aumentar número de atendimentos, mas dificultar o tratamento devido aumento de comorbidades musculares, comprometimentos sistêmicos, etc. 
→ 1950-2050: número de idosos aumentado e de crianças diminuído, pois em países desenvolvidos a taxa de natalidade diminuiu. 
A proporção de idosos no brasil cresce mais rapidamente do que a de crianças. Em 1980 havia 16 idosos a cada 100 crianças; em 2000, já eram 30 idosos a cada 100. Atualmente são mais de 15 milhões de idosos e há estimativas de atingirem os 30 milhões nos próximos 20 anos (sendo 13% da população).
→ Proporção de mulheres idosas: maior que a de homens. Representam 55,1% da população com a maior parte vivendo na área urbana (81%). Camargo, 2002.
Deste modo, haverá mudança no perfil do paciente.. será reduzido o número de pacientes com edentulismo total e aumentará a retenção de dentes nos idosos. 
↪ melhorias nas condições de tratamento
↪ busca precoce por atendimento
QUAL A MELHOR OPÇÃO DE TRATAMENTO?
Geralmente um paciente de PPR será idoso, parcialmente desdentado, com pouco recurso financeiro, talvez com baixa escolaridade, vivem na periferia das cidades, normalmente os que chegam na clínica da Unigran.
A PPR deve ser considerada como opção de tratamento para qualquer arco parcialmente desdentado? Certamente NÃO, pois possuem outras opções, mas isso é decidido junto com o seu paciente. Temos pacientes de várias faixas sociais e poder aquisitivo, então devemos discernir e entender que esta matéria é importante porque mesmo que seja um recurso reabilitador “ultrapassado”, há pacientes que necessitam dela. 
· O objetivo principal da PPR, além de repor os dentes ausentes e estruturas adjacentes, é preservar os dentes remanescentes e estruturas orais associadas. O Planejamento deve ser simples com o menor número de componentes, desde que desempenhe suas funções.
· Deve ser bem feita sempre, pois a PPR pode ser uma máquina destrutiva, se for planejada de forma inadequada. 
POR QUE PLANEJAR?
Porque a diferença entre o otimismo e a decepção do paciente é muito sutil, se mal planejada, o otimismo do paciente pode ser transformado em decepção → devido a ESTÉTICA POBRE, DIFICULDADE MASTIGATÓRIA, INSTABILIDADE, DOR, gerando o desuso da peça, a não ser que esta reponha dentes anteriores e superiores.
O resultado final de uma PPR fabricada sem cuidados é no máximo regular (Christensen,2006). 
Planejar não deve ser entendido como uma tarefa laboriosa, que demanda muito tempo e traga muito serviço/seja complicada. Complicado é tentar corrigir uma prótese que não teve um início alicerçado em fundamentos biológicos e mecânicos, os quais foram descritos há muito tempo. Sempre colocar em questão, os princípios biológicos e mecânicos para o planejamento de uma PPR, assim formando uma prótese efetiva. Com um bom planejamento, é evitado problemas futuros e dificultosos.
O grande problema em PPR é ter seu planejamento delegado aos técnicos de laboratório, os quais não possuem conhecimentos básicos de biomecânica e biologia, necessários para que a prótese seja capaz de distribuir as cargas corretamente aos dentes remanescentes e a fibromucosa = quem mais entende de planejamento somos nós CDs, então a maioria dos fracassos encontram-se sob nossa responsabilidade. Se não passamos as informações necessárias ao laboratório ou não realizamos todos processos/preparos em boca necessários antes de uma moldagem, como uma profilaxia, uma RAR, alguma extração de raiz residual, corrigir plano oclusal, restaurações, entre outros, resultará uma prótese inadequada com certeza. A desinfecção de moldagem, seleção da moldeira, qual o melhor material para determinado caso, é de responsabilidade do dentista, e sabendo isso evitamos modelos de estudo e de trabalho deficientes. Comunicação e orientação com o técnico em prótese dentária é muito importante. 
O planejamento é representado por uma fase elaborativa, prévia as diversas etapas de construção da PPR, indissociável do diagnóstico, da classificação dos arcos parcialmente desdentados e do preparoprévio da boca para receber a prótese. O planejamento é muito importante, é essa hora que aprendemos.
· 75% dos Cirurgiões-Dentistas não enviam planejamento ao laboratório. Muitos não fazem preparo prévio em boca, e grande parte das moldagens resultam imperfeitas.
Portanto, o planejamento deve ser formulado após o diagnóstico da situação clínica, da classificação do arco e, do preparo pré-protético. Paralelamente, deve estar focado na preservação das estruturas que suportam a PPR, evitando cargas danosas tanto sobre os dentes quanto sobre o rebordo alveolar, mantendo a saúde do sistema.
Se for fazer a combinação de todas as ausências e presença de dentes na mandíbula e na maxila, teria um total de 131.072 combinações (Cummer,1920), então não tem como decorar todas elas. Houve a preocupação entre os autores em reunir as situações clínicas semelhantes em um número de grupos reduzidos.
CLASSIFICAÇÃO IDEAL
· Permitir uma visualização imediata do tipo de arco; 
· Diferenciar dento-suportada de dento-muco-suportada;
· Ser universalmente aceita; 
· Ter bases mecânicas de planejamento; 
· Ser simples e ser lógica; 
Uma prótese dento-suportada é uma prótese parcial fixa sobre dentes somente, a fibromucosa não participa do suporte da prótese. PPF, PF sobre dentes.
Uma prótese dento-muco-suportada é uma PPR, ela transfere força oclusal para a mucosa, mas também transfere força oclusal para os dentes. 
Uma PT é uma prótese somente muco-suportada, porque não possui dentes, então toda sua força é transferida para a mucosa. 
Em caso de Implantes, é uma prótese sobre implantes, ela é implanto-suportada, pois a mucosa não participa da transferência de força. Há casos também de próteses implanto-muco-suportada. Existem várias formas de classificarmos esse arcos, uma classificação biomecânica ou topográfica, visando função, rendimento mecânico e fisiologia.
· CLASSIFICAÇÃO DE KENNEDY
 É uma classificação TOPOGRÁFICA, que diz respeito sobre a distribuição de objetos em determinado plano. É a mais utilizada, mais objetiva, e não considera o número e a extensão do espaço protético. Distribui os arcos parcialmente desdentados em 4 classes. Em 1935 foi modificada por Applegate. 
Classe I – Quando há duas regiões de extremidade livre a partir da distal do dente, da distal para trás não possui mais dentes pilares. Isso pode ser atrás de um canino, IL ou até canino. Se a distal do canino não tem dente mas um molar ao fundo, é apenas um espaço edêntulo. Se ele tem apenas 1 canino na boca toda, é classe I por ter duas extremidades livres.
Classe II – quando possuir apenas uma região de extremidade livre.
Classe III – Representa todos os outros casos que não se encaixam na classe I, II ou IV. Ocorre quando não tem nenhuma extremidade livre. Ela pode ter uma única área edêntula, duas ou até cinco, desde que não cruze a linha média e não tenha extremidade livre.
Classe IV – não tem nenhuma extremidade livre, e só pode ter uma única área desdentada que cruza a linha média do palato. Perder só um central não é classe 4 por não cruzar a linha media, ele deve ter perdido pelo menos os 2 centrais, canino a canino, mas somente uma área edêntula. Se perdeu todos os molares, a extremidade já é livre, então é classe II. 
Não interessa o tamanho da extensão, e sim o número e local que está. 
Quando o arco não tem extremidade livre, ou é III ou IV.
· REGRAS DE APPLEGATE
· A classificação só pode acontecer após o preparo de boca, então se é preciso extrair algum dente, deve ser feita antes disso. 
· Paciente que tem ausência de 3º molar, não tem consideração na classificação. 
· Mas em pacientes parcialmente desdentados, as vezes os 3ºM migram, e se ele está presente, deve ser considerado na classificação.
· Se o 2º molar ausente não será reposto, não deve ser considerado na classificação. Em PPR, normalmente não colocamos 2º ou 3 molar se estiver ausente. Nem sempre em PPR substituiremos 2 molares***
 ↪ se não for repor os 2M, é classe IV pois é apenas uma área edêntula. Se for repor, é classe I porque tem área de extremidade livre atrás dos primeiros molares, e área edêntula anterior (duas áreas edêntulas). 
· As regiões posteriores regem (mandam) na classificação, então sempre devemos olhá-las primeiro.
09.04.2020 
· As zonas edentadas agregadas as que determinam a classificação primária, indicam-se como modificação. Não basta dizer que é uma classe III, tem que saber quantos espaços edêntulos possui. 
↪ Uma classe III que possui 5 espaços edêntulos, é classificada como Classe III modificação 4 (um espaço desdentado indica a classe III e os outros 4 espaços restantes, a modificação=5 espaços edêntulos). Se possuem 4 espaços, classe III modificação 3; se este arco da foto terá o 2 molar reposto, é classe II modificação 2, pois terá apenas 2 espaços desdentados com uma ext. livre. Caso esse arco não tenha o 2M reposto, ele nem é contado como dente, então classificamos como classe III modificação I por ter 2 áreas desdentadas pois a outra atrás do molar nem contamos; classe III modificação 2 (três áreas desdentadas) e assim sucessivamente... 
↪ na figura de baixo, se os molares forem repostos é uma classe I modificação 1 (2 áreas de extremidade livre e uma desdentada). Se não forem, é apenas uma classe IV. ↪ temos a Classe I modificação II (2 áreas de ext. livre e duas desdentada), etc.. 
· Classe IV nunca vai ter modificação, sempre terá apenas 1 área desdentada. 
· A extensão da zona “modificação” não influi, somente o seu número; 
Obs: Sobre o segundo molar, sempre que tem pergunta de prova, de concurso, na clínica, não for falado nada sobre ele, está implícito e sempre deve ser reposto. 
· CLASSIFICAÇÃO BIOMECÂNICA 
· Dento-suportada 
· Dento-muco-suportada
Obs: não existe PT dento-muco-suportada.
Classe I e II → prótese dento-muco-suportada, porque a sela estará em íntimo contato com o rebordo, devido a extremidade livre.
Classe III e IV → prótese dento-suportada, só tem suporte dentário, dente de acrílico transmite força oclusal pro dente.
Se eu imaginar dois pontos, na mesial dos pré-molares, traçar uma linha entre eles, e colocar um ponto vermelho entre os dois centrais, um ferrinho, e nos pontos mais distais (área ementada) vão ser os dentes de acrílico, vai ter contato oclusal em toda a extensão do dente de acrílico, então eu vou ter um braço de potência maior que o braço de resistência. Como os dentes de resina acrílica fazem um braço de potência muito grande, esse braço de potência é maior que o de resistência, eu tenho uma prótese dento-muco-suportada. Se fosse ao contrário, os dentes acrílicos fosse na região anterior e tivesse dentes na região posterior, o braço de resistência é muito maior que o braço de potência, tendo uma prótese dento-suportada. 
Sempre tenho que analisar as áreas de potência e resistência, porque a PPR é uma prótese extremamente instável. Por exemplo, uma classe IV de Kennedy, dependendo do número de dentes perdidos posso ter uma prótese dento-suportada ou dento-muco-suportada: se eu perco só os dois centrais, ou dois laterais, ou dois caninos, é uma classe IV dento-suportada, ou seja, a área de resistência é maior que a área de potência; já quando perde-se muitos elementos dentários, é uma prótese dento-muco-suportada. 
· PREPAROS PRÉVIOS
Quais são os preparos prévios de boca que temos que realizar antes de se fazer uma prótese? Eles podem ser: restauradores, periodontal, endodôntico, cirúrgico, protético e ortodôntico. A PPR é SEMPRE o último trabalho a se fazer na boca do paciente.
 AJUSTE PROTÉTICO 
• Ajuste oclusal; 
•Ajuste do plano incisal/oclusal: Quando o paciente chega com os incisivos extruídos por falta do dentes do arco antagonista, então deve ser feito um ajuste para que você recupere o plano incisal utilizando a ameloplastia, regularizando a borda incisal conforme limite do paciente, assim não faltará espaço e a ponta dos caninos não ficarão maiores que os IC e laterais da prótese (harmonia). Tratamento de dessensibilização, polimento dos dentes, condicionamento com adesivo universal,para reduzir sensibilidade do paciente. No caso do ajuste do plano oclusal, é a mesma situação, um primeiro molar fica extruído, devido à falta do antagonista e se for colocar um dente ali vai ter um contato, atrito muito grande, pode gerar instabilidade durante o movimento de lateralidade/protrusão, gerando trauma no rebordo, assim deve ser feito o desgaste o reanatomizando, recuperando o plano oclusal, curva de spee e etc. Outro possibilidade é tratamento ortodôntico, para intruir o dente. 
 •Criar áreas retentivas (acréscimo/desgaste): Muitas vezes a superfície vestibular, tem ganchinhos, chamados de braço de retenção, e devem que estar em uma área retentiva na superfície vestibular do dente. Muitas vezes os dentes não tem área de retenção suficiente, devendo ser criadas, por desgaste fazendo uma pequena concavidade com a 1013, 1014, onde a pontinha dos ganchos vão ficar. Para o acréscimo, usamos uma ponta chamada delineador (realizando delineamento) para ver se o dente possui ou não uma superfície retentiva. Se ele estiver plano, em modelos de gesso é feito o enceramento, criando uma bossa vestibular, transfere para a boca do paciente ou é feito uma resina de forma direta, criando essa bossa, para que a ponta do grampo, fique exatamente embaixo da resina, assim evita que ele tenha um movimento cérvico-oclusal. 
•Coroas fresadas (PF): Por exemplo, em um caso de clínica que um dente precisa de uma coroa metalocerâmica (PF), só que essa coroa vai receber o braço de retenção da PPR, deve-se avisar o laboratório que a coroa precisa ser fresada, porque na lingual, ao invés de vir tudo em cerâmica, vem uma parte apenas em metal com um preparo para receber o apoio e o espaço para receber o grampo de oposição. PF+PPR no mesmo planejamento e arco, devemos pensar nisso! Já se o dente não receberá nenhum componente da PPR, a coroa pode ser convencional. Obs: sempre fazer ficha periodontal em paciente de PPR, pois a PF só suportará a PPR caso o periodonto esteja saudável.
•Pré-molarização/aumento de cíngulo; 
•Preparos de nichos. Fazer todos os processos de adequação bucal, raspagem e alisamento radicular e restaurações. 
•Preparos de Planos de guia; 
COMPONENTES DA PPR 
• Conector maior: une sela ao resto dos componentes. Existe tipos diferentes, tanto para maxila, quando para mandíbula. Os mais utilizados são 4: barra palatina em U na maxila, utilizado somente em casos de classe III e IV (pequena, de canino a canino) barra palatina ântero-posterior utilizado em casos de classe II e classe I pequena, o chapeado palatino é quando sobrou um ou dois dentes, então a PPR parece muito mais com uma PT (classe I,II ou IV amplas), barra palatina que é utilizada para classe III, mas está em desuso. Barra lingual é a mais utilizada e placa lingual que utilizamos em algumas situações.
• Conector menor: une o sistema de grampos com o conector maior. Então ele pode unir a sela ao conector maior também e o sistema de grampos diretamente a sela. 
• Sistema de grampo: componentes que estão relacionados exclusivamente com os dentes. Todos são compostos por apoio, braço de retenção e braço de oposição. Por vestibular, na maior parte das vezes teremos os braços de retenção que impede o deslocamento cérvico-oclusal, e por lingual/palatina teremos o braço de oposição. Na superfície oclusal/incisal/palatina, vamos ter os apoios, que dão sustentação, impedem que a prótese intrua dentro da fibromucosa (normalmente triangular). Não há como ter um braço de oposição e de retenção em uma mesma face. 
• Sela: é o onde vão os dentes artificiais. 
Procurar imagens no insta de sela, conectores e grampos..
14.04 aula 3 
Princípios Biomecânicos
Na odontologia, é o estudo da forma com que os esforços mastigatórios são transmitidos pelas próteses e como são recebidos pelos tecidos de diferentes naturezas biológicas. O metal é a armação da PPR, possuindo conectores maiores, menores, sistema de grampos, sela e apoios.
A força oclusal pode ser transmitida via dente → LP → tecido ósseo, Ou via fibromucosa → tecido ósseo. Na PF toda força/carga oclusal recebida pelos dentes é transmitida para o tecido ósseo via ligamento periodontal. Na prótese sobre implante, é através do corpo do implante que transmite diretamente ao tecido ósseo sem ligamento periodontal. E na PT essa força oclusal é apenas através a fibromucosa, ela é muco-suportada, por não ter dente, implante, nada! Já a PPR pode ser dento-suportada (classe III de kennedy) ou dento-muco-suportada (classe II, classe I ou classe IV ampla). 
· O apoio transmite carga p dente → LP → tecido ósseo. E a sela é só muco-suportada, pois toda força oclusal que incidir sobre ela será transmitida para a fibromucosa → tecido ósseo.
Nos princípios biomecânicos em PPR, nós tentamos reduzir a movimentação sobre os eixos de rotação que esta prótese apresenta. Minimizar os danos sobre os dentes pilares e rebordo alveolar.
Esta é uma classe I por ter duas extremidades livres. Nas extremidades livres e apenas nelas, a PPR é muco-suportada. Quando olho a PPR no conjunto, é dento-muco-suportada. Já se nesta imagem, tivéssemos os dentes 17 e 27, falaríamos que ela é uma PPR dento-suportada, porque a base da sua sela não transmitiria força oclusal para mucosa, e sim para os dentes que possuiriam os apoios (ela funcionaria como uma ponte, e os dentes como apoios).
A prótese com sua extremidade livre faz rotação em direção a fibromucosa, então devemos fazer que essa intrusão seja menor em classe I, II e IV ampla. Se ela for traumatizada constantemente pela movimentação da base da sela, causará muito trauma no tecido gengival. 
Todo dente que receber um apoio, e ligar os dois apoios entre si, forma-se um eixo de rotação. Mas não há como neutralizá-los totalmente. O planejamento deve visar controlar as forças resultantes destes movimentos da forma mais adequada, minimizando os efeitos sobre o sistema. Temos como diminuir o impacto de rotação no uso da PPR muco-suportada, controlar as resultantes de força, mas não neutralizá-los.
Temos 3 princípios básicos que regem planejamento e confecção e execução de uma PPR nos princípios biomecânicos.
1. SUPORTE: capacidade de que a prótese tem de resistir ao deslocamento no sentido ocluso-cervical (impedir/minimizar).
São os componentes que fornecem suporte: apoios, encaixes, conector maior e superfície basal da sela (dento-muco-suportada). Os encaixes estão mais em desuso.
NICHOS E APOIOS
São áreas que devem ser preparadas sobre o esmalte, restaurações existentes, ou planejadas em coroas protéticas fresadas para o assentamento do apoio, com o objetivo de conferir suporte à prótese. 
Os nichos é esse preparo cavitário de PPR que devem ser feito nos dentes que irão receber um sistema de grampo. O apoio é o componente que tá na armação metálica, que se encaixa dentro no nicho. 
· Para fazermos o nicho, precisamos de brocas específicas: 2128, 2130 e 2131, e F. Possuem forma de cone arredondada nas extremidades, uma inclinação de 8º, profundidade de 2mm, e tem diferença entre a base e tronco. Conferem expulsividade no preparo. 
· 2128 dentes anteriores. 
2130 mais para pré-molares.
2131 molares
Quando menor a broca, mais anterior o dente. 
Forma dos nichos → quando o espaço está desdentado, desenhamos o nicho de forma externa que tende a lembrar um triângulo, com ápice voltado para o centro do dente e a base para a face proximal, e a profundidade pode variar de 1 a 2 mm de acordo com o dente antagonista.
O nicho deve estar bem dividido. A extensão mínima do nicho oclusal em esmalte é de 1/3 da distância M-D em comprimento e 1/3 da distância intercuspídea por V-L em largura. 
Pra que servem?
· auxiliam os componentes a permanecerem nas posições planejadas
· minimizam/impedem o deslocamento cérvico-oclusal
· auxiliam a manter a posição oclusal dos dentes artificiais 
· minimizar ou evitar o trauma em tecidos moles. 
Importante→ a força oclusal é transmitida aos dentes pilares por meio dos apoios aos nichos, os quais distribuem e orientam as cargas (coroa→raíz→LP→tecidoósseo).
PPR sem nicho e apoio toda vez que o paciente ocluir, conector maior e menor e sela vai em direção ao tecido gengival de forma muito abrupta causando um trauma no tecido. Nicho e apoio oferecem suporte. Quando não tem apoio, a prótese desloca, balança, fica sem apoio e os dentes não participam de dissipação de carga mais.
· Tem como confeccionar nicho sobre RC, amálgama, esmalte, dentina... não existe contra-indicação.
· Os nichos devem estar com a parede pulpar plana. Eles devem estar paralelos a superfície oclusal, porém se o dente a inclinado ele também deve estar inclinado. 
Com o nicho, a transmissão de carga se concentra mais no eixo dentário. Se não fazemos, ou fazemos de forma incorreta, essa transmissão se dá fora do eixo do dente resultando em bolsas periodontais, reabsorção óssea, mobilidade. O nicho é com parede pulpar plana para a transmissão de força se dar no longo eixo ou mais próximo possível ao longo eixo dentário.
· Fazer nichos oclusais com 1,5 a 2,0 mm de profundidade, se houver antagonista. Ou 1,0 mm se não houver. É basicamente a altura da fresa que tem 2mm de altura, quando houver antagonista. Se não tiver antagonista, 1mm de profundidade conferindo metade fresa.
· Devemos planejar a entrada e a saída do nicho: ponto de contato prematuro, desgaste e diminuição da espessura da armação, e fratura do componente. 
Na prova da armação, quando não é feito nicho, há oclusão em cima da infraestrutura metálica, que são os apoios, devido não ter feito o nicho nos dentes. Você desgasta o metal, e com isso, às vezes fica tão fino que o apoio fratura com o tempo.
 Contato dentário mais justo, menor chance de fragilizá-lo.
 Quando não tem antagonista, não precisamos de tanta profundidade devido o ajuste oclusal pois, não desgastaremos o metal para ajustar com antagonista, então não é preciso desgastar muito dente.
· A forma do nicho faz com que não crie volume na oclusal e na vertente das pontas de cúspide, e faz com que o desgaste das faces palatina e vestibular para projeção do braço de retenção e oposição não crie interferências oclusais na lateralidade, balanceio, o que interfere na estabilidade da PPR. 
· Estes preparos são conservadores, pois se o paciente decidir colocar implantes, mudando a opção de tratamento, é só restaurarmos com RC os lugares do nicho. 
· Quando as superfícies não são preparadas: forças transmitidas longe do eixo do pilar, há um aumento do contorno da coroa clínica impactando o ajuste oclusal, e a espessura dos apoios ficam aquém do ideal.
· Em coroas fresadas, fazer o nicho o mais amplo possível e em direção ao centro do dente. Na PF o dentista pede pra confeccionar o nicho também para acomodar os grampos da PPR, e a coroa metalocerâmica cobre apenas face vestibular.
PRÉ-MOLARIZAÇÃO → classe I em mandíbula. É muito melhor construir um apoio oclusal num canino pré-molarizado em casos de PPR. Acrescento resina na lingual (sendo inferior ou superior), transformando a lingual desses caninos em pré-molares, e desenho um nicho na “superfície oclusal construída”, na resina composta, dando mais auxilio ao suporte nessa extremidade livre. Oferece muito mais suporte do que no cíngulo do canino, pois não ajuda muito na transmissão de forca na extremidade livre. 
A indicação nesses casos são caninos superiores ou inferiores vizinhos de extremidade livre. 
TIPOS DE APOIO
Apoio oclusal (simples, duplo ou geminado)
Apoio lingual (cíngulo)
Apoio incisal
 Sistema de grampo é único.
 
Apoio oclusal simples: apoio em um dente, com um braço de retenção na vestibular e outro de apoio na lingual. 
Apoio oclusal duplo: um dente, com um apoio na mesial e outro na distal. 
Apoio oclusal geminado: dois dentes um ao lado do outro, os apoios são vizinhos. Há um apoio na M do molar e na D do pré-molar.
Apoio lingual/palatino: no cíngulo, em dentes anteriores. 
Apoios incisais: não usamos mais por não ser estético. 
PT: modelo de trabalho com gesso tipo III.
PF e PPR: tipo IV ou V em modelo de trabalho.
28.04 aula 4
· Pilar/retentor direto: dente vizinho a área desdentada com apoio, apoio mesial e distal.
· Pilar/retentor indireto: o dente de trás com apoio geminado, mas não é vizinho a área desdentada. É vizinho do pilar direto. Indicado para aumentar a área de estabilização da prótese, reduzindo os movimentos que ocorrem sobre as linhas de fulcro.
Retentor porque é um dente que fornece retenção ao sistema de grampo. O dente que não recebe apoio, que não recebe um sistema de grampos, não são classificados, nem chamados de pilar direto ou indireto. 
· Sistema de grampos: apoio, braço de retenção, braço de oposição e conector menor.
Localização dos nichos/apoios → depende se é uma prótese dento-suportada ou dento-muco-suportada e se está em uma extremidade livre ou não. Em casos de próteses dento-muco-suportadas, o apoio localizado na região mesial do dente pilar reduziu significantemente a movimentação e o torque no pilar adjacente ao espaço protético.
Apoio no dente pilar direto vizinho a área desdentada/livre: O APOIO DIRETO SEMPRE DEVE SER NA MESIAL, reduzindo incidência de torque/carga comparado a um apoio colocado na distal. Assim este dente ele sofre menos danos. Os dente artificiais dispostos na região de extremidade livre transmitem carga diretamente para a fibromucosa do rebordo e também para dente através do apoio. Pilar direto vizinho de extremidade livre: apoio sempre MESIAL. É regra!!!
Figura A: um retentor direto vizinho a extremidade livre. O pontilhado representa o apoio na distal, o grampo embaixo é um braço de retenção, e o pontilhado acima dele é o equador protético do dente, a área de retenção é pra baixo do equador protético até margem gengival livre. Pra cima da área pontilhada, temos área expulsiva, e não retentiva, não servindo para apoio do braço de retenção.
Por que tem menor incidência de torque? Quando o apoio é na distal, o paciente morde algo no dente de acrílico, o dente se desloca em sentido ocluso-cervical, e tenho um fulcro, que é como se fosse uma gangorra. Tudo para trás do meu apoio tem movimento ocluso-cervical (de cima para baixo) enquanto toda região frente do apoio tem movimento cérvico-oclusal (de baixo para cima). Quanto morde atrás, todo o resto da PPR vai querer se expulsar PARA CIMA, inclusive o grampo, e ele sempre vai encontrar a linha do equador protético, induzindo maior torque e carga ao dente pilar. Já quando o apoio é na mesial, tudo que está para atrás do apoio terá movimento ocluso-cervical, e o grampo também estará para trás do fulcro, assim o apoio ficará também tendo movimento ocluso-cervical, e não ficará traumatizando este dente. Mas isso só é válido para pilar/retentor direto adjacente/vizinho a extremidade livre. Regra!
Já em casos de PPR dento-suportada, a localização dos nichos varia de acordo com: o tipo de grampo planejado, a localização do espaço protéticos, tamanho do espaço protético, espaço oclusal ou interoclusal e com a melhor localização do conector maior.
No caso de classe III: essa não é extremidade livre, é apenas área desdentada, então podemos colocar na mesial ou distal. Porém podemos optar na distal pra ser localizado melhor, o nicho pode ter uma espessura menor, e na mesial tem um ponto de contato muito forte.
O suporte em próteses dento-muco-suportadas é um grande desafio por possuírem uma resiliência dentária estável (0,1mm de intrusão), mas a da fibromucosa é móvel (1,3mm em média de movimentação). Enquanto o dente se movimenta muito pouco, a fibromucosa movimenta-se muito, assim com o apoio na distal colocamos muito torque neste dente com extremidade livre, sendo assim o melhor na mesial. 
Anteriorização da linha de fulcro → PRÓTESE. Quanto mais dentes perder, pior a questão do suporte pois temos muito mais participação da fibromucosa que tem muito mais resiliência, se movimenta muito mais, e temos menor suporte dentário, é ruim. A prótese fica potencialmente instável. Ficamos muito mais próximos de uma prótese total que uma PPR. Porém a extração não é indicada: Antes essesdentes do que nada, pois o sistema de grampos promove uma sustentação, retenção látero-lateral, ao contrário da prótese total que é suportada apenas por mucosa. 
FATORES QUE INFLUENCIAM O SUPORTE DA BASE NO EXTREMO LIVRE
· Qualidade do rebordo residual
· Extensão do recobrimento da base protética
· A técnica e a precisão da moldagem funcional – deve ser muito boa
· Assentamento da sela – deve ser muito bem feita sem espaços para não permitir movimentação látero-lateral e cérvico-oclusal levando a traumas e úlceras.
· O desenho e a rigidez da armação – rigidez permite melhor dissipação de força entre dente e rebordo.
· O número de dentes artificiais – quanto maior o número, maior participação da sela em distribuir força pra fibromucosa.
Quanto maior o recobrimento da base protética, melhor o desempenho. Aquele setor de extremidade livre é tratada como PT então a extensão da base da sela deve ser maior possível para distribuir a carga na maior área possível=reduz sua concentração. 
A extensão do recobrimento da base protética influencia: a dissipação de forças, a resistência aos esforços verticais e horizontais e a incidência de estresse no pilar. PORTANTO, deve-se seguir as recomendações de área chapeável empregadas em prótese total. 
A técnica e a precisão da moldagem funcional: produz bases mais justapostas ao rebordo, diminui a movimentação da base e a transferência de carga aos pilares. PORTANTO, a presença de espaço entre a base e rebordo aumenta a instabilidade e acelera o processo de reabsorção.
Você só consegue a maior extensão da área protética se sua moldagem for efetiva. E em PPR faremos moldagem funcional na área de extremidade livre, para não ficar espaço. Quanto mais justaposto for a base ao rebordo, reduz a carga aos pilares diretos, e indiretos consequentemente. Se a movimentação da fibromucosa é 1,3mm, imagina com um espaço e instabilidade. Quanto mais a movimentação, maior a queixa do paciente, mais machuca, é instável, reclama que a antiga não era assim, e acaba nem a usando. Devemos cuidar como tratamos essa área de extremidade livre! Recobrimento da base protética: o quanto a base da prótese vai cobrir o rebordo desdentado, a área chapeável. Ela funciona como uma PT apenas nesse local.
O laboratório fará uma moldeira individual na área extremidade livre na armação pronta da PPR e ai quando estivermos fazendo a prova dos dentes artificais desta moldeira, usaremos um poliéter, copiando muito bem essa fibromucosa, enviando novamente ao laboratório conferindo uma base bem adaptada.
Número de dentes artificiais: regra para extremidade livre em arcos inferiores devemos pedir até 1º MOLAR, SEMPRE. Porque quando pedimos 2º molar teremos maior quantidade de carga transmitida ao rebordo, por termos mais dentes. a carga transmitida ao rebordo é influenciada pelo número de dentes que serão substituídos. +dentes, +carga. E quanto menor carga, mais fácil será a utilização dessa prótese pelo paciente.
Não faz diferença ter ou não ter segundo molar, tanto no ponto de vista estético quanto funcional. Deve-se evitar essa reposição. Se a sela esta recobrindo toda a área chapeável mesmo sem o 2M, tudo certo. 
PPR SUBSTITUINDO 2 PMs e 1M: no caso do implante, nessa região seriam necessários 2 para fazer um pôntico de 3 dentes, e colocar implante no 2molar? nem tem “espaço”, além de ter a questão do nervo alveolar inferior também atrelado a isso.
REGRAS DE SUPORTE
· Fazer nichos oclusais com parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente, com paredes axiais expulsivas e ângulos arredondados (2128, 2130, e 2131)
· Extensão mínima em esmalte: 1/3 da distância mésio-distal e vestíbulo-lingual c profundidade entre 1,5 e 2mm se houver antagonista e, 1mm se não houver.
· Em extremos livres, sempre utilizar apoio na porção mesial (vantagem mecânica e biológica).
· Realizar nichos em coroas, restaurações existentes, em qualquer estrutura – em metalocerâmica a broca deve estar bem refrigerada, evitando trincas/fraturas.
· Apenas em classe IV ampla, tratar como extremo livre anterior, localizar o apoio distante do espaço protético – sobrou só molares, e essa região anterior da PPR fará um movimento inciso-cervical. O meu apoio em azul, ele terá que ficar na distal, para menor incidência de torque neste dente, ao contrário do que vimos anteriormente, um pilar direto na distal neste caso.
· Em prótese dentp-suportada, colocar o apoio de acordo com a conveniência oclusal e estética - classe III e classe IV pequena.
· Em PMs com espaço protético anterior/posterior empregar apoio oclusal duplo (Grampo Ottolengui).
· Em coroas fresadas, fazer o nicho o mais amplo possível no sentido mésio-distal.
· Em posteriores com inclinação excessiva e oclusão deficiente, utilizar apoio oclusal amplo (macro-apoio).
· Quando a distribuição dos dentes for desfavorável utilizar conector maior amplo na maxila para obter suporte adicional (chapeado palatino – um conector maior). Neste caso há apenas o molar e canino.
· Utilizar raízes ou implantes sob bases de PPR para evitar a situação dento-muco-suportada funcionando como apoio.
· Classes I, II e IV amplas devem receber moldagem funcional.
· Avaliar necessidade de reajustes periódicos da base, no período de 6 a 12 meses.
aula 05 05.05 
 2- RETENÇÃO: resistência ao deslocamento cérvico-oclusal. A Retenção é a propriedade que a PPR deve possuir para resistir as forças da gravidade, viscosidade e adesividade dos alimentos e as forças associadas aos movimentos mandibulares.
O grampo de retenção deve ser suficientemente retentivo para que não seja deslocado por nenhum esforço funcional normal, porém, não tão retentivo a ponto de dificultar a retirada voluntária da prótese ou criar problemas de sobrecarga aos dentes suportes. (Scheneider, 1947)
Há basicamente 3 tipos de retenção: fisiológica, física e mecânica (direta/indireta/grampo/encaixe – componentes da PPR que conferem esse tipo de retenção).
· Fisiológica: é uma retenção neuromuscular, representada pelo equilíbrio dinâmico entre a prótese e a musculatura paraprotética. É a habilidade e a capacidade do paciente manter a PPR na boca. Depende do aprendizado e aumenta com o tempo; portanto, é paciente-dependente. Alguns se adaptam muito bem, outros não.
· Física: representada pelos princípios de adesão, coesão e pressão atmosférica, presentes entre a base/sela e a mucosa, observados principalmente nas PPRs dento-muco-suportadas. Quanto maior a adaptação entre sela e mucosa, melhor será a retenção física.
· Mecânica: retenção/pilar direto e indireto. 
FATORES RELACIONADOS A CAPACIDADE RETENTIVA DA PPR
· Coordenação muscular (relacionada ao paciente)
· Qualidade e quantidade de saliva
· Qualidade do suporte da fibromucosa
· Extensão da base protética
· Número e forma do grampo 
· Tamanho e número de planos-guia
· Comprimento, diâmetro e material do grampo
· Ângulo de convergência cervical
 
Os retentores intracoronários sempre precisarão de um PF associada, de precisão ou semi-precisão (pouco usado hoje em dia). Usaremos com maior frequência os diretos extracoronários, com sistema de grampos sendo classificados em circunferenciais e os de ação de ponta.
SISTEMA DE GRAMPOS → descrito por Bonwill (1899). O mais comum utilizado em PPR, e é uma estrutura única com funções distintas. Esse sistema deve abraçar mais de 180º da distância MD, do diâmetro do dente. O primeiro é circunferencial que tem ambos os braços partindo do apoio; o segundo é de ação de ponta, que tem o braço de retenção partindo da sela e o de oposição e apoio partindo do conector menor.
No grampo, meu braço de retenção (por vestibular) é dividido em três partes: a- ponta ativa que tem flexibilidade máxima; b- terço médio com flexibilidade limitada e c- terço rígido que não há flexibilidade. A ponta ativa e somente ela, fica localizada na área retentiva do dente pilar, que é abaixo do equador protético. O terco médio e rígido deve ficar na área não-retentiva. Além de que o desenho do grampo deve sercôncavo para oclusal e convexo para cervical, o que influencia a retenção mecânica.
O grampo também tem flexibilidade de acordo com o diâmetro do braço de retenção: quanto maior sua espessura, menor sua flexibilidade. Quanto menor a espessura, maior a flexibilidade. Essa flexibilidade serve para que o grampo passe pelo equador protético e atinja a área de retenção, e sendo fino ele consegue ‘abrir e voltar’ para área de retenção.
As áreas retentivas devem estar na região disto ou mésio-vestibular. Deve ter abraçamento de uma superfície maior, não pode ir apenas até o centro do dente. Se o braço do grampo é curto, sua flexibilidade também é prejudicada.
A localização do término da parte ativa do grampo dentro da área de retenção: se ela está distante do equador protético, mais para cervical, maior será sua retenção.
O ângulo de convergência cervical: é formado entre a haste analisadora e a superfície dentária em direção apical ao equador protético. Quanto maior o ângulo de convergência cervical, maior será a retentividade da superfície dentária. 
O delineador do laboratório que nos indica o “tamanho” da área retentiva do dente através do modelo de gesso. Eles possuem hastes calibradoras que também indicam onde será o melhor local para a ponta ativa do grampo ficar. Possuem diâmetros que variam de acordo com a liga: 0,25 (Co-Cr), 0,50 (Au) e 0,75 fios de aço.
Por sua vez, o braço de oposição (por palatina/lingual) ou reciprocidade, se localizando na área expulsiva do equador protético, planejado na face oposta ao braço de retenção e possui finalidade de estabilizar o dente durante a introdução/retirada da PPR, pois a medida que o braço de retenção ultrapassa o equador protético, produz tensão lateral no dente pilar. Se não houver um elemento de oposição essa força lateral não será neutralizada, e danos significativos ao periodonto do pilar serão produzidos.
Conector menor: realiza a união entre o conector maior e o grampo. Auxilia a função de abraçamento; auxilia a manutenção da relação grampo/pilar, colabora com a via de inserção/remoção, e contribui em pequena escala a retenção friccional. 
· O tipo de suporte da PPR (dento-suportada ou dento muco-suportada): é utilizado para selecionar o tipo de grampo: circunferencial ou ação de ponta. 
· Não existe evidência científica que comprove a superioridade de um único sistema.
GRAMPOS CIRCUNFERENCIAIS: ação mecânica retentiva por abraçamento. Abrange grande parte do pilar; traço cérvico-oclusal, boa adaptação a coroa, minimiza a impacção alimentar, porém são mais visíveis em áreas estéticas. Menor capacidade retentiva. 
↪Indicações: PPR dento-suportada. Retentor direto e retentor indireto. Em casos de PPR dentossuportadas, sua retenção deve ser suficiente para manter a prótese em posição. Áreas dento-suportadas.
GRAMPOS DE AÇÃO DE PONTA: ação mecânica de tropeçamento. Pequeno contato com o pilar, traçado de gengival oclusal, mais estéticos por ficar na cervical, porém com maior impacção alimentar. Maior capacidade retentiva. 
↪Indicação: PPR dento-muco-suportadas. Retentor direto vizinho a extremidade livre. PPR dento-suportada com espaço edêntulo extenso. Dúvidas no prognóstico de pilares posteriores (economicamente mais viável, pois caso o dente tenha que ser extraído futuramente, só reacriliza a região da sela e não perde a prótese).
↪Contra-indicações: pilares vestibularizados, contorno anatômico de tecidos duro e mole proeminente (exostoses), fundo de vestíbulo raso e inserções musculares pronunciadas.
A grande diferença destes grampos é o braço de retenção. No circunferencial, seu braço de retenção parte do apoio, passa pela incisal/oclusal, e atinge a região de retenção cervical. O de ação de ponta só é utilizado na região vizinha a extremidade livre, no pilar direto, e seu braço de retenção parte da sela, e atinge a área retentiva vindo de direção cervical. 
TIPOS DE GRAMPOS CIRCUNFERENCIAIS E DE AÇÃO DE PONTA
Grampo circunferencial simples ou Ackers: primeira escolha em molares isolados. Mas também de encaixa a pré-molares também. 
Grampo circunferencial geminado: indicados para molares/pré-molares. 
Grampo Circunferencial Y: dentes anteriores. Buscam retenção na superfície proximal do dente suporte. Oposição é fornecida pelo contato proximal com o dente vizinho. Tem braço de retenção, apenas.
Grampo Ottolengui: primeira escolha para pré-molares isolados, entre duas áreas desdentadas.
Grampo circunferencial invertido ou de Gillet: molares com área retentiva na face mésio-vestibular. 
Grampo de ação de ponta (T, L, I, Y): pilares diretos vizinhos a extremidade livre. PPR dento-muco-suportada. PPR dento-suportada com espaço edentulo extenso. Dúvidas no prognóstico de pilares posteriores.
 
AS REGRAS DE RETENÇÃO PARA PPR
· Todo o dente contíguo ao espaço protético deve receber retenção sempre; entretanto, a classe III permite exceções em função da área de estabilidade. 
· A quantidade de retenção ideal deve ser de 0,25mm (similar à resiliência dentária) e estar presente em todos os dentes suportes.
· A posição da área retentiva deve estar o mais próxima possível do 1/3 cervical do dente suporte (próximo ao fulcro) – ponta de retenção.
· A eliminação de áreas de retenção excessiva por meio de desgaste dentário e a criação de áreas/sulcos/depressões para retenção, se esta for insuficiente ou inexistente, devem ser realizadas.
3- ESTABILIDADE: principal objetivo a ser alcançado em tratamentos com PPR. É a propriedade que a prótese tem de resistir aos deslocamentos oblíquos, verticais e horizontais durante as atividades funcionais e parafuncionais, bem como permanecer em seu sítio durante o repouso.
A estabilidade depende: 
· Do número de dentes remanescentes e principalmente de sua distribuição
· Da mobilidade dos pilares
· Da qualidade e da disponibilidade do rebordo alveolar
· Do grau de resiliência da fibromucosa
· Do relacionamento da sela e dos dentes com a musculatura paraprotética
· Do relacionamento interoclusal
A falta de estabilidade é a principal queixa dos pacientes. 
Componentes: apoios, braço de oposição, placa distal, conectores menores e maior, bases protéticas.
Quando analisamos a estabilidade, temos que observar o polígono de apoio que analisa o fenômeno da neutralização de forças. AE: área de estabilidade. AD: área de deslocamento/instabilidade. Nos casos de classe I são bastante instáveis, por ter AE maior que AD. Uma classe II também é instável, mas não tanto quanto a classe I (próteses dento-muco-suportadas). 
Já em próteses dento-suportadas, são estáveis pois não vemos área de deslocamento. No caso de classes IV, devemos criar uma AE maior que a de instabilidade, localizando meus grampos em PM ou em molares preferencialmente.
 
Número x distribuição dos dentes: um caso que paciente possui 2 caninos superiores, e outro caso com caninos, e os quatro incisivos, posso dizer que os dentes estão dispostos linearmente e são parecidos no ponto de vista de estabilidade. Agora outro caso, 5 dentes mais bem distribuídos (classe II), comparado a 7 dentes todos juntos (classe I). A distribuição é muito mais importante que o número em si. Quanto melhor a distribuição, menor a participação do componente mucoso, maior a estabilidade da PPR. Também vale lembrar a importância do apoio (raiz residual), caso possuindo duas raízes residuais dos ICS 11 e 21, formando apoios e uma maior área de estabilidade. Se extrairmos, ocorre que aparece uma AD maior que a AE, formando uma classe IV ampla, muito instável. 
Quando substituímos o segundo molar, também aumentamos a área de deslocamento. Então, manter a maior base possível cobrindo a área chapeável sem o segundo molar, aumento a área de contato da base com a fibromucosa e diminuo a AD.
Placa distal (classe I, II e IV ampla): sai da sela e se encontra como um anteparo no dente pilar direto vizinho a extremidade livre. Se localiza na distal das classes I e II e na mesial de classe IV ampla, e só nestas situações. Funciona como elemento de estabilidade aPPR, e reduz o movimento cérvico-oclusal da sela na extremidade livre. 
Grampo contínuo de Kennedy: elemento de estabilidade que limita/reduz movimento cérvico-oclusal. Lingual dos incisivos inferiores e utilizada somente em classe I, ou II. 
Barra dentária: elemento de estabilidade. Classe I e II principalmente em arcos inferiores. 
Conectores maiores: também são elementos de estabilidade, e fazer maior parte de estabilidade dos arcos parcialmente desdentados. A porção superior de qualquer conector maior não pode passar rente a margem gengival livre, por fazer algum grau de pressão e causar inflamação. Ele deve ficar apoiado sobre mucosa que possui tecido ósseo por baixo. O conector menor pode até atravessar a MGL, mas não a pressiona.
↪ superior: 4mm de distância da margem gengival
↪ inferior: 8mm da margem gengival ao assoalho bucal (3mm de margem – 5mm da barra)
No caso da Barra lingual: utilizadas quando da margem gengival do ICI até o assoalho bucal tivermos pelo menos 8mm de distância. Quando não temos essa distância de 8mm, usamos o tipo Placa lingual.
REGRAS DE ESTABILIDADE 
· Criar áreas de estabilidade máxima possível nas classes I, II e IV ampla e suficientes para neutralizar o arco de deslocamento da prótese nas classes III e IV convencionais.
· Para todo o grampo de retenção, providenciar um elemento de oposição. 
· Em próteses dento-muco-suportadas, combinar grampo de ação de ponta (T ou I) com braço de oposição. 
· Montar dentes artificiais até o primeiro molar em classes I e II – em PPR inferiores.
· Colocar conectores menores rígidos preferencialmente na seguinte ordem: contíguo ao espaço protético; pelo espaço interproximal; no centro da face lingual (porém isso não é nada bom por causar maior traumatismo, então considerar apenas as 2 alternativas anteriores).
· Colocar o conector maior no mínimo 4mm de distância na margem gengival.
· Em extremos livres superiores, usar barra palatina ântero-superior (evita a deflexão no sentido látero-lateral).
· Fazer pré-molarização do canino inferior quando a contenção cêntrica em dentes naturais for deficiente ou ausente (manutenção da dimensão vertical de oclusão), preferentemente com resina composta.
· Manter desoclusão pelo canino (natural ou artificial) sem contato em balanceio.
· Quando em dentes posteriores estão excessivamente inclinados (M-L) ou comprometidos (endopério), planejar como extremo livre – não extrair o 37, mas planejar como se não existisse caso o perca no futuro, confeccionando um grampo no 34 como para área de extremidade livre, assim o paciente não precisará trocar a PPR toda.
· Em dentes inclinados, fazer planos-guia para reduzir o ângulo dento-gengival.
· Conter dentes posteriores com eventual possibilidade de extrusão, por meio de apoios oclusais.
· Em coroas fresadas, fazer plano-guia com braço lingual intracoronário. 
· Em coroas totais metálicas, fazer plano-guia e braços de retenção e de oposição intracoronários, com retenção adicional em forma de semi-esfera no braço de retenção – mesmo que não seja estético, devolvemos função primeiramente.
· Fazer oclusal metálica, ou pontos de contato em amálgama, se possível, quando o antagonista for dente natural ou PPF – antigamente devido grande desgaste dos dentes de resina da PPR.
Estética
Sempre pensar no planejamento, com função, se há espaço para elementos dentários, DV está diminuída, muito antes da estética. Como, quando e onde colocaremos os dentes, caso contrário haverá insucesso. ↪→
Sempre que possível, devem-se utilizar grampos de ação de ponta, pois são considerados mais estéticos do que os circunferenciais por atingirem a área retentiva através da região cervical, ao contrário dos circunferenciais. Entretanto, o grampo circunferencial Y é uma opção estética por não apresentar desenho convencional do grampo circunferencial, e o dente artificial pode cobri-lo.
A reconstrução de cíngulos em resina composta também é um recurso que visa a melhorar a estética final, pois permite a localização de apoios na face lingual dos dentes em vez de indica-los nas faces incisais.
Posso ter uma PPR mas quero que não apareça grampo? Então é um tratamento incompatível, pois em algum lugar em algum momento aparecerá o ponto de metal.
REGRAS DE ESTÉTICA
· Na presença de diastema entre dentes anteriores combinar a barra dentária com conectores menores para evitar a distalização do metal ou fechar os espaços com resina composta. 
· Optar pelo apoio oclusal ou lingual em vez do incisal. 
· Pré-molarizar o canino Inferior (classes I e II) para evitar apoio incisal.
· Usar grampos de ação de ponta em áreas visíveis (classe I, II e IV amplas)
· Em classe IV, optar pelo uso de PPR rotacional, com retentores rígidos nos dentes anteriores
· Confeccionar oclusais em RC em substituição às metálicas.
PLANEJAMENTO SIMPLIFICADO... POR QUE REDUZIR O NÚMERO DE COMPONENTES? 
· Aumento das complicações periodontais – usuários de PPR já possuem alguma complicação, porque aumentá-las?
· Aumento do índice de placa em dentes não relacionados com a PPR
· A PPR deve ser planejada de modo que apresente pouca influência no controle de placa pelo paciente.
· Aumento do índice de cárie – principalmente em nichos, aí devemos restaurar esse dente e refazer um nicho que encaixe o apoio existente, trabalho dobrado.
· A PPR deve apresentar um mínimo de cobertura tecidual
· Eliminar componentes sem compromisso com a biomecânica
· Pedir para que faça o retorno com mais frequência 
· Controle apropriado por parte do paciente – ensiná-lo a higienizar tudo, remover PPR para escovar os dentes, utilizar fio dental, possuir escova apenas pra prótese.. etc
· Controles posteriores periódicos – muito importante.
O planejamento deve ser o mais simples possível, especialmente em bocas onde há pouca cooperação do paciente.
 não é necessário fazer uso de grampo contínuo de Kennedy em PPRs superiores pelo conector maior ser sempre bem amplo, dando estabilidade suficiente, ao contrário da mandíbula que podemos fazer, exceto em classe III. Eles aumentam o acúmulo de alimentos e placa. Devemos planejar uma PPR que não seja uma máquina destrutiva aos outros dentes, pois quanto mais acumula placa, - controlado o paciente é, + cárie tem, +sangramento, + DP, mobilidade dentária, perda dentária, causando transição a PT em algum momento. 
E não há sentido instalar PPR por falta de 1, 2 dentes.
Na grande maioria, os pacientes de PPR possuem condição socioeconômica inferior, possuem algum grau de limitação motora por serem idosos, então devemos manter com mais tempo em supervisão no consultório. 
SEQUÊNCIA DE PLANEJAMENTO
1. Determinar o tipo de suporte, se dento-suportada ou dento-muco-suportada
2. Analisar o número e principalmente distribuição dos dentes remanescentes
3. Selecionar os retentores diretos
3.1 Selecionar a localização dos apoios 
3.2 Selecionar o tipo de grampo (circunferencial ou ação de ponta)
4. Selecionar os retentores indiretos
4.1 Localizar os apoios nos casos dento-muco-suportados com AE máxima (I,II e IV ampla), e para as dento-suportadas com AE adequada.
5. Selecionar a localização ideal dos conectores menores
6. Selecionar o conector maior
7. Prover a maior extensão de base protética possível para os casos de dento-muco-suportadas
Antes da moldagem, devemos fazer o preparo prévio em boca: profilaxia, RAR, exodontias, restaurações, para depois partirmos para a obtenção dos modelos em gesso.
aula 7 19.05
Moldagem em PPR
· Moldagem anatômica 
↪ prótese dento-suportada
↪ prótese dento-muco-suportada
· Moldagem Funcional
↪ prótese dento-muco-suportada
Faremos sempre 2 modelos: um modelo de estudo e outro de trabalho. O primeiro é para o planejamento. Em PPT, moldamos dentes e mucosa ao mesmo tempo, sendo a moldagem anatômica que fazemos pra dento-suportada e dento-muco-suportadas.
Materiais que podem ser empregados → godiva, pastas zinco-enólicas (ambas para PT), alginato, poliéter, polissulfeto, silicone de polimerização por adição ou por condensação. O de eleição é o alginato, o de 1º escolha, tanto para modelode estudo como para o de trabalho. 
Molde: a reprodução negativa dos dentes e tecidos em uma dada posição, registrada no momento da reação final do material moldador.
Modelo: é a reprodução positiva obtida a partir de um molde.
 Os modelos de trabalho e estudo em PPR são vazados em gesso tipo IV melhorado, o especial, assim como em PF. Pra PT é tipo o tipo IV, o pedra.
Modelos de estudo servem para → classificar a prótese/arco biomecanicamente, relacionar dentes e espaços protéticos, determinar a trajetória de inserção (delineador determinar se o dente possui retenção), realizar planejamento inicial protético, executar o desenho da armação na PPR (conector maior, menor, apoio, sistema de grampos, sela, determinar os apoios) e avaliar o custo do tratamento.
Depois, basicamente temos o modelo de estudo e o de trabalho. A diferença é que no de trabalho já temos os nichos confeccionados, mas a forma de obtenção é a mesma! Modelos sempre devem copiar área desdentada, dentes e tecidos adjacentes de forma que consigamos enviar ao técnico um excelente modelo de trabalho. Devem ser bem efetuadas.
MOLDAGEM ANATÔMICA
1- Seleção das moldeiras: totais perfuradas (melhor escolha) ou lisas, e de acordo com cavidade oral
2- Devem ter no mínimo 4mm de espaço, mas em algumas áreas possuem bem mais espaço (como palato e extremidade livre), e esse alginato contrai, criando modelo irregular, maior que a realidade. Então essas regiões devem ser personalizadas/individualizadas.
3- Individualização das moldeiras com lâmina de cera periférica na borda/flanco da moldeira para atingir fundo de vestíbulo: aquecemos a cera, levamos em boca, e trabalhamos musculatura.
4- Manipular corretamente o material e carregar moldeira com alginato;
5- Levar em boca, posicionar, e tracionar tecido;
6- Remover moldeira pela região posterior, e depois anterior;
7- Para que no final, confira uma moldagem que copie todas as estruturas relacionadas: DENTES, ÁREAS INTERDENTAIS, OCLUSAIS, TODO O REBORDO, FUNDO DE VESTíBULO, POR VESTIBULAR E LINGUAL para o técnico ter noção e confeccionar uma armação de prótese adequada.
É de fundamental importância copiar tudo! Não copiar a brida, freio lingual, o fundo de vestíbulo, teremos problema com a armação da PPR. 
Copiar toda área de extremidade livre pro assentamento da sela ser adequado sobre este rebordo.
Se nestas áreas com maior espaço, não personalizarmos a moldeira, o alginato contrai, se desloca, cria espaço, criando modelo maior do que é em boca. Desta forma, personalizamos com a massa pesada com a silicone de condensação: pegar 1 ou 2 doses da massa pesada, e colocá-la na região de extremidade livre ou palato na moldeira, e leva em boca somente a massa pesada + catalisador. Fez a reação de presa? Retira a moldeira, e se copiou dente, corta-se essa parte com bisturi de modo que fique sem a impressão dos dentes.
Nessa silicone de condensação, faço uns buracos aleatórios, pois sobre eles, colocaremos alginato, conferindo uma camada mais fina nestes locais, e a perfuração criará uma retenção ao alginato. Depois que isso ocorreu, teremos um modelo muito mais fiel, fidedigno com a condição intra-oral.
 Chamamos este passo de: Personalização da moldeira de estoque para moldar áreas de extremidade livre ou personalizar palato que é muito profundo ou qualquer outra região que estejamos com dificuldade de moldar. 
PROBLEMÁTICA: PPR sempre terá um problema entre a extremidade livre e os dentes, pois sob força oclusal, a base intrui 1,3 a 2mm e o dente intrui 0,1mm (praticamente nada), sendo assim esta base sempre terá um grau de movimentação. Para minimizarmos isto, a base desta sela deve estar muito bem justaposta ao rebordo, sem espaços.
Quanto mais espaço tiver entre base e rebordo, maior será o grau de movimentação. Deste modo, faremos a MOLDAGEM FUNCIONAL. 
Além disso, essa mucosa pode estar muito flácida ou muito aderida, então dependendo da aderência desta fibromucosa ao tecido ósseo, a base se movimentará mais ou menos.
A forma deste rebordo também é levado em consideração: um rebordo horizontal ou ascendente tem melhor prognóstico. Já um rebordo côncavo possui pior prognóstico, pois limita muito nosso trabalho em PPR, provocando maiores retornos do paciente ao consultório.
MOLDAGEM FUNCIONAL
Utilizada para a reprodução da área chapeável em posição dinâmica. Seus objetivos são → obter a máxima extensão dos rebordos periféricos sem interferir função, registrar as áreas de suporte das forças oclusais na sua forma funcional, e registrar as áreas de não pressão na sua forma anatômica. 
Materiais de moldagem empregados → hidrocolóide irreversível (alginato), godiva, pasta de óxido de zinco e eugenol, e elastômeros. 
Os de eleição são → polissulfeto e poliéter. O que mais empregamos é o Impregum, o elastômero para fazer moldagem funcional na clínica. É o poliéter o material de 1º escolha.
· Modelo de estudo: todo o planejamento da PPR. Feita com alginato e gesso tipo IV especial.
· Após isso, iremos construir nichos nos dentes, e depois obteremos o modelo de trabalho (também realizado com alginato e gesso tipo IV especial), para assim construir a armação de metal. A moldagem funcional ocorre quando os dentes estiverem ok já. ↪→
Caso do slide: paciente realizando PT superior e PPR inferior. Ajustamos o plano de cera superior com todos os passos necessários. Só depois que mexeremos no inferior. O laboratório construiu a armação inferior, e planos de cera parciais (classe I de kennedy), o colocaremos em boca juntamente com o da PT superior, e ajustaremos apenas o inferior sempre.
Depois que ajustamos o plano de cera inferior, faremos uma letra H em ambos os lados, vaselino o plano de cera parcial inferior; e no superior encho de buraquinhos, passo um adesivo próprio do Impregum, manipulo o Impregum e o coloco somente no plano oclusal superior, e o paciente oclui sobre este Impregum para fazermos registro interoclusal, na nova DV e em RC.
Depois é solicitado a montagem dos dentes no laboratório. O grampo de ação de pontas deve estar bem adaptado, e os dentes devem se ocluir, se encaixar muito bem, devemos ajustar a oclusão, nenhum dente fora do lugar.
Depois disso tudo correto, chega a hora da moldagem funcional: a armação, montagem dos dentes e ceroplastia encontram-se prontas, e o laboratório faz moldeira de acrílico fina sobre a região da sela, da extremidade livre.
Passamos adesivo do Impregum na sela, manipulamos o impregum, o carrega na sela, e leva a PPR em posição. Devemos assentar muito bem essa prótese sobre o rebordo, assim o paciente oclui, e verificamos se os dentes estão ocluindo em posição correta, não pode ter mordida aberta, cruzada, e a PPR tem que entrar e não ficar alta (para que não corra o risco de ser acrilizada com excesso de material e não se encaixar no rebordo). Esperamos o material tomar presa e removemos. Isso faz com que o rebordo e fundo de vestíbulo tenha sido muito bem copiado com poliéter, estando super adaptado ao rebordo, diminuindo mobilidade, impacção alimentar, reduz efeito da báscula na região, 
Enviamos pro laboratório, para realizarem acrilização da PT superior e PPR inferior. 
 Moldagem funcional: classe I, classe II e classe IV amplas (sempre que tivermos extremidades livres - regra) e em alguns casos com rebordo muito extenso. É realizada com poliéter/impregum na base. Avisar laboratório para que ele acrilize essa sela, como se funcionasse como uma moldeira individual. ↪→
Classe IV ampla: chapeado palatino, moldagem funcional→diminuímos movimentação cérvico-oclusal, corega (adesivo). Implantodontia.
Prova funcional, Registro e entrega da PPR
PROVA DA INFRAESTRUTURA METÁLICA
Devemos observar se ela encaixa/assenta nos dentes programados existentes. Se esses grampos, nichos, barra palatina ântero-posterior estão devidamente encaixados, e essa armação por ter uma via de inserção não pode bascular, ou seja, não pode apertar em PM e levantar no apoio do canino, e vice-versa. Deve ficar firme, estável.
Os grampos de retenção por vestibular devem fazerretenção, e não podem estar instáveis. Devemos ver o assentamento da estrutura, o conector maior não pode apertar em demasia o tecido gengival.
O acrílico ficará preso mecanicamente nesta estrutura metálica trançada, e os dentes artificiais presos a resina acrílica.
· A prótese parcial removível deve cumprir os princípios básicos de abraçamento, retenção, estética, suporte e estabilidade para ser bem sucedida.
· O ajuste da estrutura metálica proporciona direcionamento das forças no sentido apical.
FATORES QUE INFLUEM NA ADAPTAÇÃO DA ESTRUTURA METÁLICA
· Superfície do modelo mestre diferente das estruturas bucais – modelo distorcido comparado ao real, fazendo com que a PPR não assente no rebordo depois de confeccionada;
· Irregularidades no modelo refratário podem prejudicar o acabamento da estrutura metálica;
· Contração de fundição; 
PRINCIPAIS FONTES DE IMPERFEIÇÕES → Desenho inadequado; Preparos retentivos inadequados; Distorção do material de moldagem; Enceramento sobre-estendido; Distorções do enceramento; Expansão impropria do revestimento; Técnica incorreta de eliminação de cera; Nódulos de fundição; Fundição destorcida; Contatos proximais excessivos.
INSPEÇÃO DA ESTRUTURA METÁLICA: 
· Observar qualidade da estrutura metálica: defeitos na superfície/bolhas, espessura dos componentes, polimento, linhas de acabamento, passar o dedo na armação para verificar se há porosidade, bordas cortantes, etc.
· Abrasão no modelo mestre
· Avaliação prévia no modelo e depois Prova intra-bucal – se está basculando, se está bem adaptada. Observar se a estrutura seguiu o desenho prévio dos componentes; adaptação e posição dos grampos; relação com as áreas correspondentes aos tecidos moles está adequada, se há retenção da estrutura; se por exemplo, a barra palatina está isquemiando o palato, devemos aliviá-la com desgaste interno com maxxicut (melhor opção) ou enviá-la novamente ao laboratório. 
· Prova intra-bucal – estrutura adapta no modelo e não adapta em boca: se há desadaptação bucal nós faremos a obtenção de novo modelo mestre (nova moldagem). Desadaptação parcial, localizadas, faremos tentativas de ajuste.
· Braço de retenção – deve haver passividade com a mucosa. 
· Desadaptação da estrutura metálica – verificar dentes de suporte e tecidos moles; Ajuste oclusal.
· Adaptação correta da estrutura metálica – não deve haver báscula, adaptação a tecidos moles e dentários (alívios e contatos); não haver espaços entre os dentes e o metal (impacção alimentar); e possuir retenção. ↪→
Classe III, modificação 1.
Retentor direto: 17 (grampo circunferencial de Ackers com apoio na mesial), 15 (Ackers, apoio distal), 13 e 24 (grampo circunferencial em Y). 
Retentores indiretos: 27 e 28 (grampo circunferencial geminado). Para dar maior estabilidade.
Na colocação da PPR, ela se adapta primeiramente entre pré-molares e caninos, para depois encaixar-se nos dentes posteriores. Após isso, se eu forçar, puxar a parte anterior para baixo, ela não pode bascular, e para retirá-la, devemos soltar a parte posterior e depois a anterior.
↪O que acontece de boa adaptação no modelo, deve ocorrer em boca! Tudo muito bem adaptado.
↪Se bascular, deve realizar moldagem novamente e solicitar armação novamente. Após checar o funcionamento da armação, passaremos para o ajuste oclusal, removendo contatos prematuros dos apoios que limitam o fechamento bucal. Pede ao paciente para que oclua sem a PPR e devemos bater papel carbono vermelho. Depois, pedir para ocluir com a prótese, bater papel carbono novamente e se os contatos roxos coincidirem com os vermelhos, significa que não há interferência oclusal. Se não coincidir, encontra local de interferência que faz supraoclusão e realizar ajuste.
Apenas depois passaremos para o passo de registro interoclusal.
REGISTRO INTEROCLUSAL
A armação virá com um rolete de cera sobre a sela na região desdentada. Limitação de linha alta do sorriso, delimitação da linha média, etc.. o laboratório montará essa armação com o modelo de trabalho em articulador, e a armação voltará com os dentes artificiais no espaço com ceroplastia, e realizaremos a prova destes dentes. 
↪Se o paciente perdeu 5 dentes, e o espaço é pequeno, eles ficariam muito estreitos e desarmônicos, então podemos colocar apenas 4 elementos dentários, e damos uma característica de canino ao PM. Isso poderia ocorrer em implantodontia. Mesmo que estética não seja nossa prioridade, não podemos deixá-la de lado no PLANEJAMENTO.
↪Dentes unitários, especialmente PM e molares, normalmente fraturam, então devemos avisar o paciente.
↪ os apoios devem estar bem adaptados aos nichos, sem interferência oclusal.
Planejamentos em PPR
CLASSE I – Mandíbula: não repõe segundo molar. 
Retentor direto: o canino. O apoio seria na: mesial, dando menor torque no dente pilar. 
O grampo selecionado será o de ação de ponta, por necessitar de máxima retenção nos caninos vizinhos a extremidade livre. 
Para deixar esse caso muito melhor planejado: melhorar a ESTABILIDADE, adicionar GRAMPO CONTÍNUO DE KENNEDY funcionando como retenção indireta por estar nos 4 incisivos, estabilidade, e o PLACA DISTAL/POSTE DISTAL. 
Pré-molarização dos caninos: faria, melhoraria braço de oposição, estabilidade da PPR;
Como temos área de extremidade livre, OCUPAR MAIOR ÁREA CHAPEÁVEL possível destes dois rebordos parcialmente desdentados, realizando MOLDAGEM FUNCIONAL. Quanto mais justaposto a base da sela no rebordo, maior estabilidade, maior contato, mas ele não pode pressionar a mucosa por causar desconforto no paciente, deve estar tangenciando e não pressionando excessivamente.
33 e 43 pilares diretos com apoio na mesial. O restante são indiretos por usar o grampo contÍnuo de kennedy. 
Sistema de grampos: braço de retenção e oposição, apoio e conector menor. 
· Barra dentária: especialmente no arco superior e funciona como uma barra continua de kennedy. 
CLASSE II MODIFICAÇÃO 2 - MAXILA.
Pilares diretos: 23, 21 13 14 17. O único que não é o 22, por não ser vizinho a área desdentada.
13 apoio mesial, grampo de ação de ponta. 
21: grampo circunferencial em Y, com seu apoio na DISTAL. Não tem braço de oposição, pois e o dente adjacente, vizinho, que cumpre esse papel. Só braço de retenção.
23: grampo circunferencial em Y, apoio na distal. Para melhorar sua estabilidade, pode ser adicionar uma placa distal, e também moldagem funcional com maior extensão da área chapeável possível. Pode ser uma opção montar até primeiro molar, mas montar o 2m em maxila, não terá grandes problemas. 
14: grampo circunferencial simples ou de Ackers, com seu apoio na distal, pois se fosse na mesial desgastaríamos mais dente, e aparece menos metal também. 
17: grampo circunferencial de Ackers novamente, com apoio na mesial com certeza, pois na distal a estrutura da armação metálica seria levada muito pra posterior, e causa incomodo. 
O conector maior utilizado nessa maxila: barra palatina ântero-posterior, impedindo movimento látero-lateral. 
CLASSE III MODIFICAÇÃO 1 EM MANDÍBULA
Podemos pré-molarizar 33 e 43: usando grampo circunferencial simples com apoio na distal, sai reto com a sela. Se for na mesial, desgasta mais estrutura, dentária, etc. fica ruim por função e estética 
E nos molares o simples com apoio na mesial. 
Conector maior: mais de 10mm de espessura, podemos usar a BARRA. Ela precisa de pelo menos 5mm de altura, com 3 da MGL
Preciso colocar poste distal, grampo continuo de kennedy? Não por não ser extremidade livre. Ele não tem área de deslocamento, de instabilidade.
Dificilmente essa PPR usará o rebordo para transmissão de força. 
CLASSE IV – não tem modificações
Pilares diretos: 13 e 23.circunferencial em y com apoio na distal 
Deve ter pilares indiretos, para reduzir a instabilidade. Grampos geminados entre os dois molares, ou 2PM e M. ou entre 1PM e 2PM. Porém, os primeiros há menos instabilidade. 
Conector maior: barra palatina em U.
CLASSE III MODIFICAÇÃO 1
Neste caso, circunferencial em y nos caninos como grampo de retenção direta. E nos molares, um grampo geminado de retenção diretado lado esquerdo. E os do lado direito, grampo geminado de retenção indireta.