PROTOCOLO TERAPÊUTICO EM DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA

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PROTOCOLO TERAPÊUTICO EM DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETATratamento conservador:
· Pulpotomia
· Curetagem pulpar
Dentes com Polpa Vital 
Tratamento Endodôntico: 
· Pulpectomia
· Apicificação
· Revascularização pulpar
Se houver Necrose 
Tratamento conservador:
· Pulpotomia
· Curetagem pulpar
Tratamento endodôntico:
· Apicificação
· Revascularização pulpar
Dentes jovens com o ápice aberto *O objetivo será sempre fechar o ápice do dente em questão*
Tratamento Conservador (Vitalidade pulpar)
1. Capeamento pulpar
2. Curetagem pulpar
3. Pulpotomia
Capeamento Pulpar
· Capeamento Direto
· Capeamento Indireto
Capeamento Pulpar Direto
- Durante o preparo de uma cavidade, é possível ocorrer exposição pulpar e, para preservar esse tecido, realiza-se uma técnica chamada de capeamento direto. Para isso, porém, a exposição deve ser pequena.
- Consiste em aplicar medicação diretamente sobre a polpa exposta, na tentativa de preservação da vitalidade pulpar.
*Se a cavidade ainda estiver contaminada com tecido cariado no momento da exposição, apenas a colocação de medicamento não é ideal. Portanto será necessária a curetagem daquele tecido pulpar, apenas na área que foi exposta*
- Técnica:
· Anestesia
· Remoção de todo o tecido cariado
· Isolamento absoluto
· Lavagem da cavidade com soro fisiológico estéril
· Curetagem da porção exposta da polpa com cureta afiada (se necessário)
· Bolinha de algodão esterilizada embebida em solução de soro fisiológico sobre a exposição para hemostasia
· Solução de Hidróxido de Cálcio sobre a exposição
· Hidróxido de Cálcio PA (pó) sobre a exposição
· Continuação com a técnica básica de proteção pulpar (Base de Cimento de Ionômero de Vidro e restauração em resina acrílica)
Capeamento Pulpar Indireto
- É uma técnica de mínima intervenção onde se faz a remoção parcial de uma lesão de cárie em uma sessão, e o restante da remoção na próxima sessão
- Após a primeira remoção de tecido cariado, faz-se uma proteção pulpar para que, entre uma sessão e outra, ocorra um crescimento de dentina reparadora. Com isso, na próxima sessão, a remoção do restante de cárie será mais simples e com menor risco de exposição pulpar.
- Na primeira sessão, a restauração é feita apenas com Cimento de Ionômero de Vidro. Já na segunda sessão, pode ser feita a restauração final com resina composta.
- Técnica 1ª sessão:
· Anestesia
· Remoção completa do tecido cariado das paredes da cavidade, mas incompleta na parede pulpar
· Lavagem da cavidade com soro fisiológico, secagem
· Colocação de pasta de Hidróxido de Cálcio como forramento
· Completar a cavidade com CIV
- 2ª sessão:
· Remoção da restauração provisória de CIV e do Hidróxido de Cálcio
· Verificar se houve crescimento de dentina terciária com a sonda exploratória, se a coloração avermelhada diminuiu (há mais tecido dentinário entre a polpa e a cavidade)
· Remoção total da cárie na parede pulpar
· Pasta de Hidróxido de Cálcio, Base de CIV e restauração final com resina composta
Curetagem Pulpar
- É definida como a remoção de uma parte da polpa e é realizada em casos de contaminação por microrganismos naquela cavidade dentária. Além de ser feita em casos de trauma, também pode ser feita quando, durante a realização de um preparo, ocorre a exposição acidental da polpa quando ainda há tecido contaminado na região.
- A curetagem deve ser feita apenas com curetas afiadas, e nunca com instrumentos rotatórios, pois eles poderiam provocar a remoção completa da polpa.
- Técnica: A mesma do capeamento pulpar direto
Pulpotomia
- É a remoção total da polpa coronária inflamada, o que promove a manutenção da integridade da polpa radicular. Nesse procedimento, o tecido pulpar remanescente deve ser protegido com um material que preserve a vitalidade, estimulando o processo de reparo e formação de dentina terciária/reparadora, mantendo o tecido pulpar radicular com estrutura e funções normais.
- É indicada tanto para dentes decíduos quanto para permanentes e, para isso, a polpa deve estar vital. Entram nas indicações os dentes com exposição pulpar pela cárie, pulpites irreversíveis, dentes com rizogênese incompleta, polpa exposta por mais de 24h devido a trauma, ampla destruição coronária sem necessidade de pino intra-canal.
- Entre as contra-indicações, estão: Reabsorção radicular patológica, reabsorção radicular interna, calcificações pulpares, mobilidade patológica e em casos de necrose pulpar.
- Técnica:
· Diagnóstico (exame clínico e RX)
· Anestesia
· Abertura coronária
· Isolamento absoluto
· Irrigação abundante com soro fisiológico estéril
· Remoção da polpa coronária com curetas afiadas
· Descompressão pulpar por 5 minutos
· Aplicação de corticosteroide/antibiótico (Otosporin 5 a 10 minutos)
· Secagem com bolinha de algodão estéril
· Aplicação de Hidróxido de Cálcio PA
· Base de CIV e restauração em resina composta
Tratamento de Dentes com Rizogênese Incompleta (Necrose Pulpar)
1. Apicificação (trocas sucessivas de Hidróxido de Cálcio)
2. Plug de MTA (inserção de barreira para obturação convencional)
3. Endodontia Regenerativa (permite continuação do desenvolvimento radicular)
Apicificação
- É um tratamento para dentes com ápice aberto, que visa ao selamento do forame apical por meio da neoformação de um tecido mineralizado induzido pela ação de uma medicação à base de hidróxido de cálcio usada para preencher o canal radicular.
- Permite a formação radicular com fechamento apical se a bainha epitelial de Hertwing não houver sido irreversivelmente danificada. A desvantagem dessa técnica é que o tempo necessário para o tratamento é prolongado.
*A abordagem tradicional para o tratamento de apicificação tem sido questionada* O tratamento exige inúmeras trocas de curativo e não atinge os resultados clínicos desejados porque as raízes permanecem finas e curtas e costumam apresentar risco de fratura
- Atualmente, este procedimento está mais indicado para dentes que sofreram traumatismo dental severo, do tipo intrusão ou avulsão, e apresentam risco de reabsorções radiculares por substituição. Nesses dentes, a manutenção de uma obturação do canal com material obturador à base de hidróxido de cálcio favorece o processo de reparação.
- O material utilizado é a Pasta Obturadora: Ca(OH)2 + Clorexidina gel 2% + Óxido de Zinco (2:1:2)
- Técnica:
· Anestesia
· Abertura coronária
· Isolamento absoluto
· Descontaminação inicial com gel de clorexidina a 2%
· Instrumentação suave das paredes do canal para remover detritos e restos pulpares
· Irrigação vigorosa com soro fisiológico estéril
· Aspiração do conteúdo do canal com Capilary Tip (Ultradent)
· Inserção do material obturador temporário no canal radicular, em pequenas porções, com o auxílio de condensadores manuais, com o diâmetro apropriado de acordo com a amplitude do canal
· Compressão do material no canal radicular até o completo selamento
· Verificação da qualidade da vedação do canal com radiografia periapical
· Selamento da porção cervical do canal (2 a 3 mm abaixo da Junção Amelo-Cementária) com coltosol
· Restauração com resina composta
· Controle clínico nas primeiras 48h
· Acompanhamento clínico e radiográfico depois de 30, 90, 180 e 360 dias
Plug de MTA
- Barreira ou plug apical de MTA pode ser definido como uma barreira mecânica posicionada no ápice de dentes com abertura apical ampla causada por processos patológicos (reabsorção externa apical), erros de procedimento (perfurações radiculares) e ainda para tratamento de rizogênese incompleta substituindo o tratamento convencional com hidróxido de cálcio.
- A finalidade é a de prevenir extrusão do material obturador para os tecidos perirradiculares permitindo a obturação definitiva do canal de imediato, além disso esse cimento é capaz de estimular neoformação óssea e consequentemente o reparo ou regeneração dos tecidos da região apical.
- As vantagens desse material são múltiplas:
· Redução do tempo de tratamento
· Possibilidade de restauração imediata do dente prevenindo fraturas e recontaminação do canal via microinfiltração coranária
· Suas boaspropriedades biológicas, tais como não-citotoxidade e estimulação de reparo pela formação de barreira de tecido duro
- A aplicação da mistura de MTA deve ser precedida por um curativo de hidróxido de cálcio, a fim de limitar a infecção bacteriana no dente.
- O MTA utilizado como plug apical é um pó que consiste de partículas finas hidrófilas que endurecem na presença de umidade em menos de 4 horas.
- A aplicação da mistura de MTA foi sugerida para ser usada na presença de umidade nos canais radiculares de dentes com necrose pulpar e lesões periapicais e, com isso, o MTA pode ser colocado em canais radiculares na presença de umidade.
- Técnica:
· Anestesia
· Abertura coronária
· Isolamento absoluto
· Tratamento endodôntico (instrumentação química-mecânica: Limas endodônticas em conjunto com gel de clorexidina 2%)
· Remoção de smear layer com EDTA
· Irrigação abundante com soro fisiológico estéril
· Aplicação do plug de MTA nos últimos 5mm do canal radicular
· Obturação convencional condensada por cima do plug de MTA
· Restauração em resina composta
· Acompanhamento clínico e radiográfico
Endodontia Regenerativa
- Também recebendo o nome de Revitalização ou de Revascularização Pulpar, é um tratamento que provocará a invaginação de células indiferenciadas da região apical de dentes de pacientes jovens com ápice aberto, reestabelecendo assim a vitalidade do dente que anteriormente se apresentava necrosado.
- É considerada como uma terapia alternativa a apicificação, já que apresenta sucesso em relação ao aumento da espessura dentinária e fechamento do forame apical.
- Resumidamente, é um tratamento que permite o reestabelecimento da vitalidade pulpar e a continuação do desenvolvimento radicular.
- A revascularização possui algumas vantagens em relação a apicificação, como a necessidade de um curto tempo de tratamento, sem haver necessidade de troca de medicações periódicas. Se conseguido o controle da infecção, ela pode ser realizada em sessão única, não havendo necessidade de obturar o canal radicular. Sua principal vantagem refere-se ao desenvolvimento completo da raiz, havendo inclusive o aumento de espessura das paredes dentinárias por deposição de tecido duro.
- 0 processo de revascularização pulpar e mais favorável em ambiente livre de bactérias, assim é necessária que o sistema de canais radiculares seja devidamente limpo e desinfetado.
- Normalmente os casos de revascularização pulpar são realizados em duas sessões. Na primeira ocorre a limpeza do sistema de canais radiculares por meio de irrigação abundante com alguma substância química auxiliar, e em seguida e inserida medicação intracanal que permanece par aproximadamente 3 semanas. Na segunda sessão é induzido o sangramento para o interior do canal radicular, o qual é selado com MTA e compostos resinosos.
- Mecanismos:
· Células pulpares vitais sobreviventes
· Células mesenquimais indiferenciadas da papila apical
· Células mesenquimais indiferenciadas do ligamento periodontal
· Células mesenquimais indiferenciadas abundantes em dentes jovens
- Pré-Requisitos: 
Descontaminação passiva + Medicação = Coágulo sanguíneo
Servir de matriz ou scaffold, permitindo aderência, proliferação e diferenciação celular
Pasta Tripla Antibiótica: Ciprofloxacim (500mg) + Metronidazole (500mg) e Minocycline (Cefaclor)
Ou
Ca(OH)2 – 3 semanas
Ca(OH)2 – Gel de clorex 2%
Hipoclorito de sódio 1,25%, 2,5% - 5% + Soro fisiológico + CHX 0,12% ou 2% - EDTA
- Técnica 1ª sessão:
· Anestesia
· Abertura coronária
· Isolamento absoluto
· Tratamento endodôntico (instrumentação química-mecânica: Limas endodônticas em conjunto com gel de clorexidina 2%)
· Remoção de smear layer com EDTA
· Colocação da medicação com hidróxido de cálcio
· Restauração provisória com CIV
- 2ª sessão:
· Anestesia
· Isolamento
· Remoção da medicação intracanal
· Indução do sangramento para o interior do canal
· Selamento com MTA
· Obturação convencional e restauração final em resina composta
· Acompanhamento clínico e radiográfico
Considerações Finais
- Deve ser feito um preciso diagnóstico para avaliar o real estado da polpa e a indicação do tratamento: Polpa Vital
- A proservação deve ser realizada aos 3, 6, 9 e 12 meses até a constatação de término do desenvolvimento radicular, além de ausência de sinais e sintomas
- A abordagem tradicional para o tratamento de Apicificação tem sido questionada porque as raízes permanecem finas e suscetíveis a fratura
- A Revitalização/Revascularização pulpar em dentes com rizogênese incompleta tem sido recomendada como um procedimento clínico promissor em pacientes jovens