Câncer de Mama

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Câncer de Mama
Definição e epidemiologia
· Proliferação de células anormais ao redor dos ductos, tendo como causa desde fatores genéticos ou adquiridos por exposição a fatores ambientes ou fisiológicos.
· É o 2º tipo de tumor maligno mais frequente no Brasil e o mais comum em mulheres
· Representa a 1ª causa de morte por câncer na população feminina
· É importante salientar que o câncer de mama também acomete homens (cerca de 1%)
· A presença de tumor é a queixa principal mais comum, este tem crescimento insidioso e localiza-se no QSE, sendo na maioria das vezes unilateral, firme, de consistência endurecida ou até pétrea. Lembrar que não dói, salvo em situações de crescimento exorbitante. A descarga papilar pode estar associada.
· Gestação e estado puerperal pode subnotificar tal moléstia
· Antecedentes pessoais e familiares são obrigatórios
Fatores de risco
1. Ser mulher já é um fator de risco
2. Idade (≥ 40 anos)
3. Raça branca
4. Antecedente pessoal de CA de mama
5. História familiar
6. Antecedente pessoal para outros tipos de CA (endométrio, ovário ou colón) e história de RT mediastinal para linfoma de Hodgkin
7. Obesidade
a. Gordura (aromatase- androgênio estrona)
8. Lesões histológicas indicadoras de risco
a. Doenças benignas com padrão proliferativo (hiperplasia ductal ou lobular)
b. O carcinoma ductal in situ (precursor) e o carcinoma lobular in situ (marcador de risco e precursor) também são lesões de risco. 
9. Cicatriz radial ou lesão esclerosante complexa
10. Aumento da densidade mamária no teste de mamografia (pós-menopausa) 
a. Mais tecido mamário para ter carcinogênese 
11. História Menstrual: Menarca precoce e Menopausa tardia
a. Quanto maior a janela estrogênica, maior a probabilidade de câncer de mama
12. História Obstétrica: Nuliparidade e primiparidade idosa
13. Uso de ACO
14. Terapia Hormonal (TH)
a. Mulheres na síndrome do climatério e fazem reposição hormonal
15. Fatores Nutricionais: dietas ricas em gorduras
16. Uso crônico de bebidas alcóolicas
17. Agentes químicos
18. Radiação Ionizante
19. Fatores geográficos
20. Sedentarismo
21. Genética
22. Mutação dos genes BRCA 1 e 2
a. BRCA-1 e BRCA-2 são dois genes supressores tumorais, que são fatores de risco para o câncer de mama, sobretudo em pacientes mais jovens (antes dos 50 anos)
23. Doença de Cowden
OBS: A amamentação afeta ou não a incidência do câncer de mama
Rastreamento de Câncer de Mama
Exame Físico
· Avaliar cuidadosamente as mamas e as cadeias linfáticas axilares supra e infraclaviculares
Autoexame
· Realizado pela própria paciente
· Só é capaz de identificar o nódulo em fase clínica (maior que 1 cm)
· É realizado de forma padronizada, sistemática e periódica, normalmente uma vez por mês e uma semana após o término da menstruação para as mulheres que estão na menacne.
· Estudos mostraram que ele não vai reduzir mortalidade e isso gerava consultas desnecessárias.
· Não é mais indicado pelo MS
Mamografia
· Preconizado como padrão-ouro pelo MS
· 50-69 anos
· Temos evidencia científica de que a mamografia reduz a mortalidade do câncer de mama
· A cada 2 anos (bienal) deve ser feita, a partir dos 50 anos e vai até os 69
· Grupo de alto risco deve fazer a partir dos 35 anos ou 10 antes a partir do diagnóstico do parente de primeiro grau.
Clínica
· Apresentação clássica (mas nem sempre é encontrada)
· Tumor endurecido
· Forma variável
· Contornos irregulares
· Limites imprecisos e fixos
· Pouco móvel (aderidos ao plano profundo)
· Achado mamográfico
· A descarga papilar pode estar associada e é geralmente uniductal, espontânea intermitente. Normalmente, é do tipo água de rocha. 
Diagnóstico
· Não faço o diagnóstico de câncer de mama por mamografia (vai me dar suspeita)
· Core-biopsy (agulha grossa)- Padrão ouro amostra de tecido (é sempre melhor histologia do que citologia).
· Pode ser guiado pela clínica (você podendo fazer a palpação do nódulo) ou por um exame de imagem (USG, por exemplo)
· Nos dá os tipos histológicos
· O diagnóstico final do câncer é feito por meio do achado histopatológico. Assim, nos achados sugestivos de malignidade está indicado o estudo histopatológico.
· A biópsia cirúrgica (excisional) é considerada “padrão-ouro”, porém, no contexto da apresentação de câncer de mama em estádios avançados, biópsias minimamente invasivas podem desempenhar um importante papel por fornecer o diagnóstico antes da terapêutica, seja sistêmica ou cirúrgica, do ponto de vista do custo-efetividade.
· A escolha do método de biópsia vai depender da classificação radiológica, tipo e localização da lesão, composição e tamanho da mama da paciente, material e equipamentos disponíveis recursos humanos e características de cada serviço. 
· Nas lesões não palpáveis da mama classificadas como categorias 4 e 5 (BI-RADS®) e, eventualmente, nas lesões categoria 3 (BI-RADS®), a obtenção de material para exame histopatológico pode ser feita por meio de biópsia cirúrgica e biópsia percutânea (agulha grossa e vácuo). 
· A Punção por Agulha Fina (PAAF) pode ser usada para lesões palpáveis e impalpáveis, de conteúdo cístico ou sólido.
· Exame de congelação: objetiva a terapêutica no mesmo ato cirúrgico. 
· O diagnóstico do CA de mama requer perfeita interação dentre estes especialistas:
Investigação e Localização das lesões nodulares
· PAAF
· É o primeiro passo para investigação dos nódulos mamários. O material, após a PAAF, deve ser encaminhado para avaliação citológica (que se negativa, é mandatório realizar a biópsia).
· USG
· É um método que assegura a boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos
· Alguns achados aqui predispõem malignidade
· Margens irregulares,
· Hipoecogenicidade e textura heterogênea
· Diâmetro craniocaudal (anteroposterior) maior do que o diâmetro laterolateral (nódulo “mais alto que largo’’) 
· Sinais sugestivos de benignidade
· Ecogenicidade homogênea
· Bordas bem delimitadas
· Pseudocápsula ecogênica fina
· Diâmetro laterolateral maior que o craniocaudal, sombras laterais à lesão e reforço acústico posterior.
· Mamografia
· É o principal método de rastreamento de câncer de mama
· A mamografia é capaz de detectar lesões a partir de 3 mm de diâmetro
· Estadiamento e guia de tratamento
· A partir do BIRADS 4, levaremos necessariamente para avaliação histológica.
· RNM
· É um exame não-invasivo de alta sensibilidade e de alto valor preditivo para os tumores maiores que 2 mm
· Os principais fatores limitantes do método correspondem à impossibilidade de localização das lesões subclínicas e sua baixa especificidade (35-50%).
· Cintilografia
· É amplamente empregada para rastreamento e diagnóstico de metástases à distância, sobretudo implantes ósseos.
· Não é bom para diagnosticar lesões mamárias
· TC
· Utilizado apenas no rastreio e Dx de metástases
· Radiografia Simples
· Utilizada no rastreio e diagnóstico de lesões ósseas ou pulmonares produzidas pelos tumores mamários.
Tipos Histológicos
· O carcinoma ductal invasor é o mais prevalente
Carcinoma Ductal In Situ
· É considerada como lesão precursora de câncer de mama
· Tem um prognóstico favorável
· Caracteriza-se à microscopia pela presença de dilatação da luz dos ductos e pelo achado de células de padrão ductal com alterações malignas que não invadem a membrana basal.
· O risco de acometimento da mama contralateral não é característico do CDIS. 
Carcinoma Lobular In situ 
· Não se apresenta como lesão palpável, normalmente não há expressão mamográfica, e não é visível macroscopicamente ao exame histopatológico.
· É detectado mais frequentemente na pré-menopausa, sugerindo influência hormonal no desenvolvimento ou manutenção dessa lesão.
· Hiperplasia lobular atípica
Carcinoma Ductal Invasivo
· É o tipo de câncer de mama invasivo mais comum
· A capacidade de provocar reação estromal é que produz diferentes formas de apresentação, determinando retração de pele quando há reação fibrótica intensa, ou abaulamentos quando o crescimento é tuberoso e com pouca fibrose.
· O prognóstico é bom em casos de carcinoma ductal isolado, e péssimo em caso de metástases.· METÁSTASES DO CARCINOMA DUCTAL
· Ossos
· Pulmão
· Fígado
· Cérebro
Carcinoma Lobular Invasivo
· Pouco frequente
· O achado típico é de uma área mal definida, infiltrada, espessada na mama, com pouca expressão mamográfica.
· Apresenta maior tendência à bilateralidade e multicentricidade.
· Está mais associado ao uso da TH do que o câncer ductal invasivo.
OBS: existem outros tipos, mas esses são os mais frequentes
· METÁSTASES DO CARCINOMA LOBULAR
· vísceras abdominais
· Útero
· Ovários
· Superfícies peritoneais
· Doença de Paget
· É a invasão da papila e da aréola por células gigantes (de Paget)
· Quadro clínico: descarga papilar serossanguinolenta (início); erosão do complexo aréolo-papilar (tardio)
· Diagnóstico: biópsia incisional da pele acometida
· Diagnóstico diferencial: adenomatose erosiva da papila
· Tratamento: mastectomia total e a dissecção de linfonodos; pode ser feita preservação da mama com ressecção do tumor e do complexo aréolo-papilar (em mulheres diagnosticada adequadamente)
· Carcinoma Inflamatório
· Diferenciar de inflamação aguda da mama
· Casca de laranja (peau d´orange)
· Pode ter  ausência completa de TU até a existência de nódulos cutâneos satélites e grande TU palpável
· Se 1/3 da mama tiver eritema e edema + câncer metastático nos linfáticos subdérmicos = CA inflamatório
· Tratamento: QT (neoadjuvante) + RT
Estadiamento
· O sistema de estadiamento Tumor, Nó, Metástase (TNM) para câncer de mama é um sistema aceito internacionalmente, utilizado para determinar o estágio da doença. Este estágio da doença é usado para determinar o prognóstico e orientar o tratamento. Também é usado para facilitar discussões sobre tratamento e prognóstico.
· Quais exames de estadiamento devem ser solicitados no pré-operatório?
· O mais importante neste momento é excluir a presença de doença metastática, que a princípio impossibilita o tratamento curativo e contraindica a ressecção do tumor da mama. 
· A princípio, as pacientes com tumores iniciais podem ser estadiadas com cintilografia óssea, RX de tórax, US de abdome e pelve (lembre-se dos sítios mais comuns de metástase: osso, pulmão, fígado!), LDH e fosfatase alcalina (para ajudar na detecção de metástases ósseas). 
· Pacientes com doença mais avançada (a partir do estágio IIB, ou III, dependendo da referência) devem ser submetida a TCs de tórax, abdome e pelve em substituição ao RX de tórax e à US de abdome e pelve.
· O câncer de mama não metastático é amplamente considerado em duas categorias:
· Estágio inicial - inclui pacientes com estágio I, IIA ou um subconjunto da doença em estágio IIB (T2N1).
· Localmente avançado - inclui um subconjunto de pacientes com doença em estágio IIB (T3N0) e pacientes com doença em estágio IIIA a IIIC.
· Principais fatores prognósticos para recidiva local e sistêmica.
Tratamento
· O tratamento se baseia nos fatores prognósticos citados. Visa o controle locorregional e sistêmico do câncer de mama, de forma a proporcionar uma boa qualidade de vida às pacientes e diminuir as taxas de mortalidade.
· O câncer de mama é tratado com uma abordagem multidisciplinar envolvendo oncologia cirúrgica, oncologia por radiação e oncologia médica, que tem sido associada a uma redução na mortalidade por câncer de mama.
· Cirurgias Conservadoras
· Preservam boa parte da mama
· Se restringem a área do tumor
· Indicado para tumores pequenos
· Oferecem como grande vantagem à estética e a possibilidade de salvaguardar o complexo areolopapilar.
· Modalidades cirúrgicas que podem ser empregadas no tratamento conservador:
· Tumorectomia
· Setorectomia ou Segmentectomia
· Quadrantectomia
· Vale aqui lembrar que a realização da cirurgia conservadora impõe sempre a realização da radioterapia adjuvante, ou seja, após a cirurgia. 
· Cirurgias radicais
· Mastectomia: está indicada nos casos de tumores malignos infiltrantes que ocupam mais de 20% do volume da mama ou em casos de tumores localmente avançados.
· Ela pode ser simples ou radical
Em resumo ...
· Cirurgia radical x conservadora
· Relação tumor/mama
· Se o tumor tiver menos que 1/5 do tamanho da mama, você pode indicar uma cirurgia conservadora
· Gestantes
· Não pode fazer radioterapia na gravidez
· 1º e 2º semestre tem que ser mastectomia
· A partir do 3º semestre, você pode fazer uma cirurgia conservadora, porque vai dar tempo de fazer a radio depois que ela tiver o bebê.
· Doenças de colágeno
· Tumores multicêntricosMASTECTOMIA
· Radioterapia prévia 
· Esvaziamento Axilar
· A abordagem axilar está indicada sempre que o tumor primário for infiltrante, independente de seu volume ou da cirurgia realizada para extirpá-lo. Assim, tanto os tumores pequenos ou mesmo as lesões subclínicas que permitam cirurgias conservadoras na mama requer uma abordagem axilar, desde que seja identificada a invasão estromal.
· Esta abordagem pode ser realizada pela técnica do linfonodo sentinela ou pelo esvaziamento axilar clássico
· Nos tumores in situ não há possibilidade de disseminação linfática. Neste caso, o esvaziamento axilar pode ser dispensado.
· A abordagem cirúrgica clássica consiste na ressecção dos linfonodos contidos nos três níveis da axila.
· Nos dias atuais, para tumores entre 2 e 3 cm de diâmetro, a avaliação da axila pode empregar a técnica do linfonodo sentinela
· Linfonodo sentinela
· É o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática da mama
· Mando para o patologista para fazer o exame transoperatório de congelação
· Se identificado metástase, eu tenho que fazer o esvaziamento axilar (tirar todos linfonodos da axila). 
· Lesão do Nervo Torácico Longo
· Situa ao longo do gradil costal.
· É responsável pela inervação do músculo serrátil anterior, que é importante para a fixação da escápula à parede torácica, durante a adução do ombro e a extensão do braço. Tem origem na face posterior dos ramos ventrais de C5, C6 e C7. 
· Sua lesão implica em quadro conhecido por escápula alada.
· Indicações de terapia adjuvante
· Após cirurgias conservadoras de mama
· Tumores maiores que 4 cm
· Na presença de 4 ou mais linfonodos axilares acometidos
· Também pode ser indicada nas cirurgias radicais em que a extensão da doença não garantiu segurança total através da cirurgia.
· Nós teremos como terapia adjuvante:
· Radioterapia
- Sempre indicada, se a cirurgia for conservadora.
- Na cirurgia radical, é usada nos casos em que houveram comprometimento dos limites ou se tiver maior que 4 linfonodos. 
· Quimioterapia
- É um tratamento sistêmico, uso drogas como antraciclinas e os taxanos
- A indicação absoluta de fazer quimio como terapia adjuvante, é se você tiver linfonodo sentinela +
· Quimioterapia Neoadjuvante
- Tumores volumosos
· Hormonioterapia
- É um medicamento que a paciente vai usar depois que teve câncer de mama durante 5 anos.
- Indico apenas nos casos em que a minha paciente, na imuno-histoquímica, teve receptores de estrogênio e progesterona positivos.
- Tamoxifeno (bloqueador de receptor estrogênico na mama)
- Inibidor de aromatase (apenas em pacientes pós-menopausa)
· Trastuzumabe
- Trata-se de um anticorpo monoclonal e não um quimioterápico! 
- Esse tipo de droga atua sobre determinadas proteínas de membrana ou citoplasmáticas expressas em maior quantidade nas células tumorais, minimizando os efeitos deletérios sobre as células normais.
 
Câncer de Mama na Gravidez
· Gravidez parece não alterar o curso da doença (então, não interromper a gravidez)
· É uma condição rara
· Diagnóstico realizado desde o início da gravidez até um de puerpério. 
· Pior prognóstico
· Tratamento no 1º. ou 2º. trimestre da gravidez: mastectomia radical modificada
· Tratamento no 3º. trimestre da gravidez: cirurgia conservadora, com RT ou mastectomia radical modificada no pós-parto
· Linfonodo sentinela: é controverso
· Se diagnóstico durante lactação: suspender aleitamento e realizar tratamento definitivo