Líquido Cefalorraquidiano: Funções, Composição e Exame

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LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
Definição
O líquor é um fluído aquoso, não hemático, límpido e incolor, oligocelular e oligoprotéico, intimamente relacionado ao sistema nervoso central e seus envoltórios, preenchendo o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares.
Funções
· Distribuir nutrientes; 
· Retirar resíduos metabólicos; 
· Barreira mecânica (cérebro e medula espinhal) 
Composição
· Semelhante a um ultrafiltrado de plasma;
· Contém 99% de água;
· Maior concentração de: magnésio e íons clorídricos;
· Menor concentração: Glicose, proteínas, aminoácidos, ácido úrico, cálcio, Fosfato e íons de magnésio;
Formação
Filtração sob pressão hidrostática
· Filtração passiva do sangue pelo endotélio capilar coroidal: pressão hidrostática entre o sangue e o fluido intersticial coroide;
· Secreção ativa pelo epitélio monoestratificado: bombas, co-transportadores e antiportadores, canais iônicos e aquaporinas (modulação neuroendócrina e hormonal)
· Pequena parcela de LCR é produzida por células ependimais, as quais se localizam na região ventricular.
· 20 mL por hora nos plexos coróides; 
· Absorção: vilos aracnóides;
· Volume total de 140 a 170 mL em adultos e de 10 a 60 mL em recém-nascidos;
· 
Absorção
Subaracnoide, chamados de vilosidades aracnoides, que cercam nervos cranianos, pela placa cribriforme, pelos vasos linfáticos da região cervical e ao longo dos nervos espinhais. O líquido retorna, assim, à circulação venosa. Todo esse trajeto exige aproximadamente 1 hora para ser completado, e o fluxo é mais rápido no sentido da gravidade;
Colheita
· Medir a pressão intracraniana
· Punção lombar: 3º e 4º vertebra lombar
· Punção ventricular: 4º e 5º vertebra lombar
Posição da Coleta
· Decúbito lateral
· Sentado
· Punção ventricular
· Punção suboccipital
Indicações do exame de LCR
· Processos infecciosos do SN e seu envoltórios
· Processos granulomatosos com imagem especifica 
· Processos desmielinizantes
· Leucemias e linfomas (Estadiamento e Tratamento)
· Imunodeficiências 
· Hemorragia subaracnóidea
· Processos infecciosos com foco não identificado
Coleta
O médico geralmente faz a punção lombar que é a mais utilizado. A pressão de abertura normal, em adultos é de 90 mm H2O a 10mm H2O. O tubo utilizado é um tubo sem anticoagulantes, onde se faz a disposição em 3 tubos estéreis e devidamente identificados com os números 1, 2 e 3.
Transporte
· Máximo de 2h, para evitar degradação e/ou alterações morfológicas de hemácias, leucócitos e outros tipos celulares, diminuição da glicose, aumento de concentração das proteínas e de bactérias;
· Fixação da amostra com formalina (1:1);
· A temperatura de armazenamento do líquor nativo deve estar entre 5 °C e 12 °C;
· Após realizadas as análises, uma pequena porção do LCR centrifugado deve ser devidamente identificada e armazenada na geladeira, durante 30 dias, para eventual necessidade de se realizar outras dosagens;
Preparo da Amostra
· Fresca e centrifugada, para a análise visual;
· Fresca, não centrifugada e devidamente homogeneizada, para a contagem de leucócitos e hemácias em câmaras;
· Para a confecção da lâmina, deve ser utilizada a amostra total ou o sedimento obtido por centrifugação em baixa rotação.
· A preparação da lâmina deve ser rápida, já que as células se deterioram rapidamente, em virtude de o LCR ser um meio inapropriado para a manutenção da viabilidade das células.
Exame Físico
· Normalmente: incolor e cristalino
· Cristalino ou Límpido
· Opaco, Turvo ou Leitoso: ↑ Proteínas, lipídeos, leucócitos e hemácias
· Xantocrômico: Sobrenadante rosado, laranja, amarelo, avermelhado (Hemoglobina, bilirrubina)
· Sanguinolento
· O aspecto da amostra deve ser observado em local com boa iluminação
· LÍMPIDO: LCR normal ou com celularidade de até 200 leucócitos/µl ou 400 hemácias/µl;
· Levemente turvo, turvo ou turvo-leitoso, em virtude da presença de células sanguíneas, microrganismos ou taxas elevadas de proteínas ou lipídeos
Punção traumática
Sanguinolento: Hemorragia intracraniana, punção traumática de algum vaso.
Distribuição desigual do sangue: Punção T. = sg em > qde no 1º tubo
Formação de coágulos: Não há fibrinogênio suficiente no líquor para coagulação.
Sobrenadante xantocrômico: Hemólise – após 2 h de contato do líquor com as hemácias, hemorragias recentes podem apresentar sobrenadante transparente.
Coágulo
A formação de coagulo também deve ser registrada e é observada em amostras de pacientes com acidente de punção, bloqueio espinhal completo (síndrome de Froin) e meningite tuberculosa e supurativa. Esse coágulo formado pode interferir na exatidão das contagens de células, por capturarem células inflamatórias. 
Contagem Celular
· Leucocitos 
· Hemácias
· Imediatamente: Leucocitos se desintegram após 2h.
· Amostras transparentes: Sem diluição, (Caso contrário fazer diluições com salina).
· Fazer leitura câmara de neubauer
Valores de Referência
Variam com o local da punção
· Adultos: 
0 a 5 leucócitos/mm3 (lombar) 
0 a 3 leucócitos/mm3 (cisternal) 
0 a 1 leucócitos/mm3 (ventricular)
· Recém-nascidos: 
Até 30 células mononucleares/mm
Contagem diferencial
· Identificação dos tipos celulares
· Número máximo de células
· Métodos: filtração, sedimentação, citocentrifugação e centrifugação comum.
· Centrifugação comum: 5 a 10 min.
· Lâminas são feitas com o sedimento.
· Coradas e 100 células são contadas e diferenciadas.
Normal: Predomínio de Linfomononucleares
Anormal: Pleocitose, leucócitos imaturos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos, células teciduais em grande número, células malignas.
Linfocitos: Normal, meningite viral, tiberculosa ou fungica, esclerose multipla (discreta elevação).
Neutrofilos: Mengite bacteriana
Manócitos: Mengite crônica, viral, tuberculosa ou fúngica.
Macrófagos: Meningite viral e tuberculosa.
Celulas mesoteliais da pia-mater aracnóide: Normal, reacional.
Blastos: Leucemia aguda (linfoblastos, mieloblastos).
Plamócitos: Esclerose multipla.
Células ependimárias e do plexo coróide: Traumatismo.
Células neoplásicas: Carcinoma metastático.
Ánalises bioquímicas
Ultrafiltrado do plasma, proveniente de uma filtração seletiva.
Valores anormais:
· Não são os mesmo do plasma.
· Decorrem de alterações na barreira hematoencefálica.
· Grande produção ou metabolismo das células neurais em resposta a quadro patológico.
Proteínas – Proteínorraquia
· Mais frequente
· Normalmente a quantidade é muito pequena
· Valores ligeiramente em idosos ou lactentes.
· Método: Turbidimetria, nefelometria ou colorimetria 
Valor normal:
Varia de acordo com o local da punção.
· Lombar: 12 a 45 mg/dL
· Cisternal: 10 a 25 mg/dL
· Ventricular: 5 a 15 mg/dL 
Valores elevados: meningite, hemorragia e esclerose múltipla.
Glicose – Glicorraquia
· 60 a 70% da glicose plasmática.
· Avaliação precisa é necessário o exame de glicemia (2 h antes da punção – equilíbrio entre o sangue e o líquor)
· Glicólise é rápida no líquor;
· Método: Enzimático
· Níveis reduzidos na meningite bacteriana (↑ de leucócitos e neutrófilos) e tuberculosa (↑ de linfócitos) 
· Níveis normais com ↑ de linfócitos = meningite viral
Lactato
Valor de referência: 9 a 19mg/dL
Diagnóstico e tratamento da meningite
Patologias em que há de oxigênio no SNC
· Níveis superiores a 25 mg/dL são mais comuns que a diminuição da glicose na meningite bacteriana, tuberculosa e fúngica.
· Aumenta no início da infecção
· Diminuem rapidamente com tratamento eficaz
· Xantocromia: Valores ↑
Análises imunológicas 
· Sorologia para Sífilis (VDRL-Neurossífilis ativa)
· Só fazer no líquor se for positivo no soro.
· Contra-imunoeletroforese (identificar antígenos bacterianos)
· Aglutinação do látex para antígenos bacterianos (estreptococos grupo B, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides A, B, C, Y W135 e E. coli). 
· ELISA
Análises microbiológicas
· Identificar a etiologia da meningite.
· Cultura em meios específicos (A. Sangue, A. chocolate, BHI lactosado).
· Bacterioscopia: Gram, Ziehl Neelsen, tinta da China.
AULA 2 - LÍQUIDO BIOLÓGICOS
Tipos
· Líquido pleural
· Líquido Ascítico· Líquido sinovial
· Líquido pericárdico
· Líquido cefalorraquiano (LCR)
· Líquido seminal
Líquidos serosos
Cavidades fechadas (pleural, pericárdica e peritoneal), revestidas por duas membranas (parietal e visceral).
Seroso: Líquido situado entre as duas membranas com função de lubrificação e amortização dos impactos sobre os órgãos.
Formação
Ultrafiltrados de plasma. A pequena quantidade protéica é retirada pela drenagem linfática.
A produção e reabsorção: Pressões hidrostáticas e oncóticas exercidas pelos capilares que irrigam as cavidades.
Coleta:
Aspiração por agulha (Citologia, bacteriologia e bioquímica).
Toracocentese (Pleural)
Pericardiocentese (Péricardio)
Paracentese (Peritoneal)
Edema: Acúmulo de líquido no espaço intercelular (Intersticial), nos espaços ou cavidades do corpo.
Compartimentos líquidos do corpo
Líquido intracelular: 28 litros (40% peso corporal)
Líquido extracelular: 14 litros (20% peso corporal)
Líquido intersticial: 11 litros e plasma 3 litros
Causas da formação dos edemas
1. Pressão hidrostática sanguínea aumentada: Saída do líquido do vaso
2. Pressão hidrostática intersticial: O líquido não retorna para o meio intravascular.
3. Pressão oncótica sanguínea: Não deslocamento do líquido do meio intersticial para o interior do vaso.
4. Pressão oncótica intersticial
5. Vasos linfáticos: Função comprometida.
6. Acúmulo de sódio no interstício
Transudato: Processos passivos (mecânicos) de origem não inflamatória com baixa celularidade e baixa concentração de proteínas. 
Exudato: Processos ativos de origem inflamatória com grande quantidade de células e proteínas. 
LIQUÍDO PLEURAL
· Líquido seroso que envolve o pulmão
· Ultrafiltrado do plasma
· Não há participação de outro material
· Menos de 10 mL
· Acúmulo é influenciado pela drenagem do sistema linfático e troca de fluidos capilares
Função:
· Proteção mecânica, nutrição e excreção.
Derrame pleural
Acúmulo anormal de líquido pleural entre as pleuras parietal e visceral. 
Ocorrência:
Pressão hidrostática: Insuficiência cardíaca congestiva.
Pressão coloidal: Queimaduras, hepatopatias e nefropatias.
Permeabilidade vascular: Processos infecciosos, inflamatórios e tumores.
Drenagem linfática: Nódulos linfáticos com metástase.
Coleta de Líquido Pleural
3 Tubos:
· Sem anticoagulante: Bioquímica e Sorologia
· EDTA: Citologia
· Heparina: Microbiologia
1. Exame Físico
Cor: Transudatos - amarelo-palha e Exsudatos - amarelo turvo, ouro, branco, leitoso ou quiloso.
Aspecto: Transudatos - límpidos, transparentes, serosos e Exsudatos - turvos, purulentos, fibrinosos, hemorrágico.
Densidade: Medida com urodensímetro ou refratômetro. Transudatos: abaixo de 1,020 (refratômetro) Exsudatos: acima de 1,020 (refratômetro)
Coágulo: Transudatos - geralmente não coagulam e não formam fibrina. Exsudatos -geralmente coagulam ou tem fibrina.
pH: Transudatos - geralmente acima de 7,20 Exsudatos - geralmente abaixo de 7,20., tuberculose, neoplasia, ruptura esofágica.
2. Exame Bioquímico
Glicose: Normal, Baixa: tuberculose, inflamação reumatóide, neoplasia
Protéinas: Aumentam: acima de 3,0 g/dL nos exsudatos. Diminuem: abaixo de 3,0 g/dL nos transudatos
Amilases: Aumentam: neoplasias, pancreatites e são acentuadamente elevadas as dosagens nos casos de Ruptura de Esôfago (amilase salivar). 
Colesterol e triglicerídeos: DP QUILOSOS: colesterol alto e triglicérides elevados
Mucoproteínas: Elevadas nos exsudatos (tuberculose, pneumonias) e neoplasias.
3. Sorologia
Diferencia derrames de origem imunológica de neoplásica. 
· Proteína “C” Reativa
· Fator Reumatóide
· Dosagem do Complemento: Antígeno Carcinoembrionário (ACE)
· Anticorpos Antinucleares
4. Citologia: Células
5. Microbiológico: Pesquisa de fungos, bactérias 
AULA 3 – LÍQUIDO SINOVIAL
É um líquido viscoso: ultrafiltrado de plasma, adicionado de um mucopolissacarídeo contendo ácido hialurônico secretados pelas células da membrana sinovial (sinoviócitos). Normalmente na cavidade do joelho o volume é inferior à 3,5mL, apresentando cor amarelo-claro e transparente. Normalmente não coagula, mas em inflamações, o fibrinogênio provoca a coagulação do líquido.
Função
Manutenção da integridade da cartilagem (agente lubrificante que reduz a fricção durante o movimento), proteção mecânica contra choques, nutrição e excreção.
Composição do líquido sinovial 
· Volume: 0,1 a 3,5 mL
· Proteínas: 15 a 20 mg/L
Ausência de proteínas de alto peso molecular 
· Ácido Hialurônico: 1,7 a 4,0 mg/L
· Ácido Úrico: 25 a 72 mg/L
· Glicose: 10% inferior ao volume plasmático
· Enzimas: glicuronidase, lisossomais, antiproteases
· Lipídios: 30% dos valores plasmáticos
Colheita: Artrocentese
Contagem celular
· Diluir amostras turvas;
· Amostras muito viscosas: 1 gota de hialuronidase em 0,5 mL de líquido sinovial;
· Normal: Inferior a 200 leucócitos/mm3
· Neutrófilos < 25%
· Células do tecido sinovial (sinoviócitos)
Neutrofilia: Infecção bacteriana ou inflamação por cristais.
Linfocitose: Inflamação não bacteriana.
Eosinofilia: Processos alérgicos, infecções parasitárias, intoxicação medicamentosa.
Células L.E.: Lúpus Eritematoso
Células de Reiter (macrófagos vacuolados com neutrófilos ingeridos): Síndrome de Reiter, Inflamação inespecífica
Viscosidade
A viscosidade do L.S. decorre da polimerização do ácido hialurônico. A artrite afeta a produção de ácido hialurônico e sua capacidade de polimerizar-se, diminuindo assim a viscosidade do líquido.
Exame Macroscópico e Físico
Medida da viscosidade:
Teste da filância (subjetivo): Quando cai da ponta de uma seringa, forma-se um fio de 4 a 6 cm (normal)
Prova de Ropes ou coágulo de mucina (grau de polimerização do hialuronato) 5 mL de ác. acético 5% + 2 gotas de líq. Sinovial
 Resultado: 
Grumo firme (++++) = Bom 
Grumo mole (+++) = Regular 
Grumo friável (++) = Regular 
Formação de flocos (+) = Ruim 
Ausência de flocos (-) = Péssimo
Pesquisa de Cristais
Urato monossódico (gota)
Pirofosfato de cálcio (Pseudogota/Condrocalcinose)
Exame Bioquímicos 
Valores semelhantes aos do sangue.
Ácido Úrico = importante na gota ↑ 
Glicose = ↓ infecções bacterianas e processos inflamatórios
Proteínas = inferior a 3,0 g/dL. Aumenta em processos inflamatórios e hemorrágicos, na gota, osteoartrose, febre reumática, LES
ANEXO