FPM - Nefro 2 - Fisiologia 2

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Fisiologia Renal 2 
Referência: áudio e slides Renato 
- Cálculo do clearance de creatinina: (140 – idade) x peso / 72 x Pcreatinina 
 - Em mulheres, multiplicar por 0,85 (menor massa muscular) 
 - Formula simples para realização à beira leito, em consultório existem outras formulas que podem ser usadas. 
 - Lembrar de variáveis que alteram a filtração glomerular, como medicamentos, índice de massa corporal... 
 
- Após passar pelo glomérulo, o ultrafiltrado passa pelo túbulo contorcido proximal (TCP), alça de Henle, TCD e túbulo coletor. 
- Na nefrologia é muito importante o conceito de balanço, ou seja: “tudo que entra, sai”. Excretamos todo o volume de água e “sal” que 
ingerimos. 
 - O glomérulo filtra 120 ml de sangue por minuto, o que resulta em 170 L por dia. 
 - Água é muito reabsorvida no TCP, alça de Henle, principalmente na porção fina descendente, e também no ducto coletor, 
resultando em 1,5 L de urina / dia. 
 - Já em relação ao soluto, 24.000 mEq são fitrados por dia, excretando ao final 150 mEq. A reabsorção é grande no TCP, porção 
espessa da alça de Henle, túbulo distal e ducto coletor. 
Ultrafiltração glomerular: 
- Clearance de creatinina: quantidade de sangue que se vê livre da creatinina por minuto. 
- Clearance de glicose é 0, de sódio é de 1L/dia e de potássio é 10L/dia. 
 - Na insulina, a quantidade de glicose no sangue transpassa a capacidade de reabsorção do nefron, levando à glicosúria. Perde-se 
glicose pela urina a partir de 260 mg/dL de glicemia. 
- O transporte de soluto e água pode se dar por vários meios, de forma ativa e passiva. Podendo utilizar o gradiente osmótico (concentração de 
soluto/solvente), a diferença de pressão (capilar e cápsula de Bowman), diferença de carga elétrica (concentração de íons), aquaporinas, 
transporte ativo primário (bomba Na/K ATPase), transporte ativo secundário e transporte ativo por endocitose (geralmente proteínas). 
- Através desses transportes, o organismo tenta manter o interior da célula semelhante ao mar quanto surgiu a vida, já que as células são 
remanescentes dos primeiros seres vivos que surgiram e conseguiram manter a homeostase interna em detrimento das mudanças internas. 
Para isso, a bomba Na/K APTase mantém maior concentração de potássio do que de sódio intracelular. 
- A maioria das células dos túbulos renais possuem bomba de Na/K ATPase e criam gradientes osmóticos ou elétricos. O cotransporte e 
contratransporte aproveita a energia gasta para o transporte de um íon em específico para transportar pra dentro e pra fora, respectivamente, 
outra molécula. 
- A célula comum tem carga positiva no seu interior (devido ao K+). Nas células tubulares pode ocorrer o contrário: o interstício ficar mais 
positivo que o interior da célula, o que auxilia no transporte iônico (entrada de íons positivos, cotranporte e contratransporte na célula, já que as 
cargas sempre tendem a se equilibrar). 
Túbulo proximal: 
- O túbulo proximal está logo após o tufo glomerular, é composto por epitélio simples. 
- 2/3 do volume de água filtrado pelo glomérulo é reabsorvido nesse segmento. 
- Rico em Na/K ATPase, possui borda em escova que aumenta a superfície. 
- A bomba Na/K ATPase gera gradiente eletroquímico e, a partir dela, ocorre o cotransporte e contratransporte de glicose, aminoácido, fósforo, 
etc. O gradiente eletroquímico se mantém negativo no intracelular. 
- A grande parte do transporte de água nesse segmento ocorre nas junções intercelulares, que são permeáveis a água, por gradiente osmótico, 
- O TCP é dividido em 3 segmentos: S1, S2 e S3. S1 transporta muito bicarbonato; S2, cloreto e S3, excreção de substâncias (medicamentos, 
por exemplo – para o diurético fazer efeito, deve-se ter glomérulos funcionanetes). 
- O Bic é importante por ser o principal tampão do organismo (equilíbrio do pH, já que toda reação química do organismo gera ácido) e 
pequenas variações do pH podem ser catastróficas. 
- Existe, em S1, uma bomba de Na+ e H+ (contratransporte). No lúmen urinário, o H+ reage com o Bic e forma CO2 e H2O. O CO2 é 
extremamente difusível, portanto passa para dentro da célula, reage com H2O (reação catalisada pela anidrase carbônica) e forma novamente 
o BIC, que, por meio de contratransporte com Cl-, é jogado para o interstício (REABSROÇÃO DE BIC). 
 - Se houver inibição da anidrase carbônica -> diurese (perde bic, que puxa sódio) e acidose. 
 - Há pouco gasto de energia. 
 - Em casos de acidose, cuidado ao adm NaHCO3 para o paciente, pois o sódio puxa muito líquido e pode fazer edema agudo de 
pulmão; também pode fazer alcalose devido ao bic. O Bic reage com o H+ e gera muito CO2 (esse CO2 atravessa a BHE, se transforma em 
ácido carbônico e pode fazer uma acidose licoica paradoxal – paciente está alcalótico e o cérebro está acidótico). 
- Já em S2 ocorre a absorção de cloreto por diferença elétrica (espaço intercelular) e de água ocorre pelas aquaporinas (pequena diferença 
osmótica – 285 no lúmen e 288 no interstício). 
 - SGL1 é um transportador de glicose de alta capacidade e baixa afinidade, transporta 90% da glicose, enquanto o SGL2 tem baixa 
capacidade e alta afinidade e transporta o restante. SGL é um cotransportador de Na+ e glicose. 
 - Existe um medicamento (diurético) que é inibidor no SGL -> excreção de glicose e sódio (puxa água); também diminui proteinúria. 
Efeito colateral: eliminação de glicose na urina aumenta os índices de infecção urinária e candidíase. É medicamento de primeira escolha para 
pacientes com nefropatia diabética, pois a proteinúria é importante no diabetes. Com sua diminuição, é cardio e nefroprotetor. 
Alça de Henle: 
- A alça de Henle tem porções fina descendente, fina ascendente e espessa ascendente. 
- A porção fina descente é muito permeável a água (rica em aquaporinas) e pouco permeável a soluto. A fina descendente, o contrário. A 
porção espessa ascendente gasta muita energia, é o segmento diluidor da urina ao absorver grande quantidade de sódio (25% do NaCl) e é 
impermeável a água. A porção espessa também leva a uma hiperosmolaridade do interstício. 
 - A osmolaridade do sangue é próximo a 300. Aprofundando na medula renal, essa osmolaridade vai aumentando, chegando a até 
1300, aumentando a capacidade de puxar água. Ocorre também a reabsorção de ureia no túbulo coletor, aumentando ainda mais essa 
capacidade de reabsorção de água na medula. 
- A bomba de Na/K na alça de Henle deixa o lúmen urinário positivo, gerando gradiente que faz com que íons positivos passem pelo espaço 
intercelular (magnésio, cálcio e até água – cálcio e magnésio não tem transportador específicos). 
- Também tem a bomba Na/K/2CL (NKCC), que joga íons do lúmen para o interior da célula e o canal de potássio ROMK (que joga potássio de 
volta para o lúmen). A importância da NKCC é a reabsorção de sódio. 
 - Síndrome de Bartter: inibição parcial do NKCC -> perda de potássio (ROMK continua funcionando) 
 - Furosemida: inibição de NKCC -> alta potência e alta utilização. 
Túbulo Distal: 
- Tem-se reabsorção de sódio pela NCC (passagem de Na+ e Cl- do lúmen para o interior da célular), sendo que esses íons passarão para o 
interstício por meio da Na/K ATPase e canais de cloro. 
 - Relação com os diuréticos tiazídicos 
Ducto coletor: 
- Célula principal -> onde age a aldosterona. Existe um receptor de aldosterona na parede da célula principal que a “joga” para dentro da 
célula, onde há um receptor intranuclear, que promove a transcrição de canais de sódio chamado Enac e de potássio chamado ROMK. 
 - Situações de luta/fuga → aumento de adrenalina -> hipotensão -> diminuição do fluxo glomerular -> aparelho justaglomerular libera 
renina -> angiotensina II causa vasoconstrição e aumento de reabsorção de sódio no glomérulo -> aldosterona (suprarrenal) também reabsorve 
sódio para aumentar a volemia. 
- Portanto, essas células principais fazem o ajuste fino da reabsorção de sódio por meio da transcrição dos canais Enac.O lúmen fica com 
carga negativa, ajudando na absorção também de cloro. 
- Células intercaladas: eliminação de H+ também por ação da aldosterona. 
Diuréticos: 
Manitol: 
- É um açúcar que não pode ser degradado pelo corpo humano. Aumenta a capacidade osmótica do plasma. 
- No TCP há uma grande reabsorção de sódio e água devido a diferença osmótica entre o lúmen urinário e o interstício. Com a presença do 
manitol no lúmen urinário, essa diferença é inibida, aumentando o volume urinário. 
- São pouco usados. Usados em cirurgias que há edema cerebral, onde precisa-se desidratar as células antes do procedimento. 
- Administrado endovenoso. 
- Tem o efeito adverso de perda de potássio (efeito caliurético). 
- No TCP ocorre a absorção de íons positivos pelos espaços intracelulares e transporte de potássio pela membrana lateral. Como o 
manitol diminui a absorção de íons (sódio, principalmente), acaba perdendo-se a absorção de potássio também. 
- O restante dos segmentos tentam compensar essa excesso de líquido reabsorvido. Portanto, quanto mais “alto” o local de ação do diurético, 
menor é seu efeito. 
Diuréticos de alça: 
- Principal exemplo: furosemida. 
- Mecanismo de ação: inibição da NKCC, levando a uma menor reabsorção de sódio -> maior volume de sódio e H2O no lúmen urinário (fica 
mais positivo). 
- Também tem efeito caliurético -> aumenta a concentração de sódio no lúmen -> ducto coletor -> reabsorção pelos canais Enac -> excreção 
de potássio (canal ROMK) para manter o equilíbrio eletroquímico. 
Tiazídicos: 
- Principal exemplo: hidroclorotiazida. 
- Atuam no TCD. 
- São muito utilizados para controle de pressão, principalmente em idosos. Seu efeito diurético dura pouco mais de uma semana, depois faz só 
controle pressórico. 
- Inibe canal de cotransporte de sódio e cloro (NCC), diminuindo a reabsorção de sódio. O excesso desse íon no lúmen puxa H2O e desce até 
o ducto coletor. No ducto coletor, o sódio é reabsorvido pelo Enac e há perda de potássio (efeito caliurético). 
Amiloride: 
- Retentor de potássio -> todos os diuréticos retentores de potássio tem efeitos adversos mais drásticos, por isso muitas vezes faz-se o uso de 
algum outro diurético + K+; efeito diurético baixo comparado à furosemida. 
- Usado em situações específicas, como em pacientes diabéticos (que já tem tendência em perder potássio). 
- Mecanismo de ação: bloqueio do canal Enac no ducto distal -> inibe reabsorção de sódio e, portanto, de H2O. Como não entra sódio nesse 
segmento, não há perda de potássio (que antes saia para levar a um equilíbrio eletroquímico). 
Antagonista da aldosterona: 
- Principal exemplo: Espironolactona 
- Mecanismo de ação: bloqueio dos receptores de aldosterona -> diminui expressão de Enac -> diminui absorção de sódio e água e perda de 
potássio 
Escape do efeito diurético: 
- Ao adm diurético, o paciente perde líquido e, portanto, espaço extracelular. Essa contração do espaço extracelular ativa o SRAA, fazendo 
com que aumente a absorção de sódio. Portanto, o efeito de diminuir reabsorção de sódio e com isso aumentar o volume urinário, se perde. 
Obs. 1: cuidado ao associar diuréticos devido à perda maciça de potássio (letal). 
Obs. 2: pacientes hepatopatas não produzem albumina, que tem efeito coloidosmótico no sangue, portanto perdem H2O e Na+ para o 
interstício, levando edema. O volume no interior do vaso é pequeno, então o SRAA é ativado e aumenta a absorção de sódio e água, iniciando 
um ciclo vicioso. Para esses pacientes, faz-se associação de diuréticos para quebrar o ciclo. 
Obs. 3: Excesso de vômito -> perde-se H+ e Cl- (HCl) -> alcalose -> excesso de Bic no ducto coletor -> lúmen negativo -> perda de potássio 
para equilíbrio eletroquímico. 
Sistema de contra-corrente: 
- Mecanismo de concentração de urina -> mecanismo contra-corrente (medula renal) e hormônio anti-diurético (HAD). 
- Aumento da osmolaridade na “ponta” da alça de Henle 
TERMINA EXPLICAÇÃO NA AULA SEGUINTE.