TCE 2018

Prévia do material em texto

Assistência	de	Enfermagem	
à	Criança	e	Adolescente		
com	TRAUMATISMO	
CRANIOENCEFÁLICO	(TCE)	
OBJETIVOS	A	SEREM	ALCANÇADOS	
v Conhecer	a	definição,	a	fisiopatologia,	a	epidemiologia	e	a	eMologia	do	TCE	na	infância;	
v  IdenMficar	os	sinais	associados	à	gravidade	do	TCE	na	infância;	
v  	Definir	a	sequência	adequada	do	atendimento	pré-hospitalar	baseado	no	ABCDE;	
v  IdenMficar	os	principais	diagnósMcos	de	enfermagem	relacionados	ao	atendimento	da	
criança	com	TCE;	
v Selecionar	as	intervenções	de	enfermagem	apropriadas	para	o	cuidado	da	criança	com	
TCE.	
Trauma	 Cranioencefálico	 (TCE)	 é	 qualquer	 agressão	 que	 acarrete	 como	
resultado	lesão	anatômica	ou	compromeMmento	de:		
v  couro	cabeludo;	
v  crânio;		
v  meninges;	
v  encéfalo.	
	
Definição	
Classificada	em	duas	etapas:	a	lesão	cerebral	primária	e	a	
lesão	cerebral	secundária.	
Primária:	ocorre	no	momento	do	trauma	e	correspondem	
principalmente	 às	 fraturas,	 contusões	 cerebrais,	
lacerações	da	substância	cinzenta	e	à	 lesão	axonal	difusa	
(LAD).		
§  É	aquela	que	não	pode	ser	evitada	
§  É	devido	ao	impacto	direto	do	trauma	
§  É	 proporcional	 à	 intensidade	 e	 duração	 da	 força	
aplicada,	assim	como	a	direção	do	impacto	
§  Pode	ser	focal	ou	difusa	
Fisiopatologia	
Secundária:	é	determinada	por	processos	iniciados	no	momento	do	trauma,	mas	evidenciada	
clinicamente	 algum	 tempo	 depois	 que	 ocorrem	 devido	 à	 hipotensão,	 hipoxemia,	
hipovenMlação,	edema	cerebral	e	formação	de	hematomas.		
	
v Pode	ser	evitada	ou,	pelo	menos,	minimizada;	
v Devido	a	uma	cascata	de	resposta	metabólica	que	leva	a	lesão	secundária;	
v Ocorre	minutos,	horas	ou	dias	após	a	lesão	primária;	
v Pode	levar	a	dano	parenquimatoso,	piorando	o	dano	neurológico.	
	
• 	Principais	lesões	secundárias:	hematomas	intracranianos,	hipertensão	Intracraniana	(HIC)	e	
Lesão	cerebral	isquêmica.		
• 		Hematomas	intracranianos	classificam-se	em:	epidurais,	subdurais	e	intraparenquimatosas.	
Fisiopatologia	
Imagem:	Google		imagem	
Imagem:	Google		imagem	
Espaço	entra	a	duramater	e	
a	aracnóide	
Imagem:	Google		imagem	
Imagem:	Google		imagem	
TCE:	 consMtui	 frequente	 causa	 de	 invalidez	 e	 morte	 em	 crianças	 e	 jovens	 em	 todo	 o	
mundo.		
•  EUA:		<	de	14	anos	-	representa	aproximadamente	500	mil	visitas	aos	PS/PA	
o  37	mil	hospitalizações		por	ano	
o  mais	de	2.000	mortes	por	ano.	
•  A	maioria	das	crianças	com	traumaMsmo	craniano	são	jovens,	de	sexo	masculino	e	
tem	trauma	leve.	
Epidemiologia	
	
Um	 grande	 estudo	 realizado	 no	 Reino	 Unido	 com	
10.965	crianças	com	trauma	leve	demonstrou	que	:	
	
•  55%	das	crianças	eram	<	de	cinco	anos;	
•  28%	Mnham	menos	do	que	dois	anos	de	idade;	
•  Meninos	representaram	65%	dos	pacientes;	
•  98%	 das	 crianças	 Mnham	 escores	 de	 Escala	 de	
Coma	de	Glasgow	(ECG)	de	15.	
Epidemiologia	
Dentre	os	mecanismo	mais	comuns	de	TCE	destacam-se:	
•  	as	quedas	(mais	comum);	
•  	acidentes	automobilísMcos;	
•  	acidentes	de	pedestres	e	bicicletas;	
•  	projéteis;	
•  	assaltos;	
•  	trauma	relacionado	ao	esporte;	
•  abuso.	
A	 real	 incidência	 de	 lesão	 cerebral	 traumáMca,	 clinicamente	 importante,	 após	 traumaMsmo	
craniano	leve	é	desconhecida.	
EJologia:	
Deve	seguir	o	protocolo	do	Prehospital	Trauma	Life	Support	(PHTLS)	
Suporte	de	Vida	Pré-Hospitalar	ao	Trauma	(SVPHT)		
Este	protocolo	define	a	sequência	adequada	do	atendimento	pré-hospitalar	aos	doentes	
traumaMzados,	baseado	nos	ABCDE´s:	
A	-	(Airway	-	Via	aérea):	Manter	vias	aéreas	pérvias	com	proteção	da	coluna	cervical;	
B	-	(Breathing	-	Respiração):	Avaliar	e	manter	respiração	e	venMlação	adequadas;	
C	-	(Circula>on	-	Circulação):	Controlar	sangramento	externo	e	iniciar	reposição	volêmica;	
D	-	(Disability	-	Incapacidade):	Avaliar	o	estado	neurológico;	
E	-	(Exposure/Environment	-	Exposição/Controle	ambiental):	Despir	completamente	o	doente	
para	que	nenhuma	lesão	passe	despercebida,	protegendo	da	hipotermia.		
Atendimento	Pré	Hospitalar	
A	de	Airway	(ou	via	aérea)	-	Vias	aéreas	e	controle	da	coluna	cervical.		
	
1ª	fase	do	atendimento:	o	socorrista	deve	checar	se	a	criança	ou	adolescente	está	com	as	
vias	aéreas	desobstruídas.		
	
• 	É	importante	verificar	se	não	há	corpos	estranhos	impedindo	a	respiração,	fraturas	
de	face	ou	qualquer	lesão	na	coluna	cervical.		
	
• 	Todo	o	processo	deve	ser	táJl:	sinais	de	edemas	e/ou	sangramentos	e	observando	
se	a	víMma	não	emite	qualquer	som	durante	a	respiração,	tosse	ou	apresenta	alguma	
agitação.		
	
• 	GaranMda	a	permeabilização,	o	colar	cervical	deve	ser	colocado.	
	
B	de	Breathing	(ou	respiração)	-	Respiração	e	venMlação.		
	
Depois	de	garanMr	a	permeabilidade	das	 vias	 respiratórias,	 é	preciso	aferir	 se	a	 criança	
está,	de	fato,	respirando	bem.		
	
• 	Observar	os	movimentos	do	tórax,	fazer	ausculta	a	fim	de	eliminar	qualquer	lesão	
torácica	e,	se	necessário,	uMlizar	métodos	de	venMlação	mecânica	para	reestabelecer	
a	função.	
	
C	de	Circula2on	(ou	circulação)	-	Circulação	com	controle	de	hemorragia.		
	
Após	os	primeiros	procedimentos,	é	preciso	impedir	que	a	víMma	entre	em	quadros	como	
a	hipovolemia,	que	podem	trazer	como	consequência	o	choque	hemorrágico.		
• 	Realizar	palpação,	verificar	o	dorso	e	idenMficar	de	onde	surgiu	a	hemorragia	é	o	
primeiro	passo	para	sua	contenção.		
• 	Impedir	que	a	criança	conMnue	perdendo	sangue	durante	o	atendimento	pode	ser	
decisivo	para	que	o	óbito	não	aconteça.		
• 	Nessa	etapa	também	são	aferidos	a	frequência	e	a	amplitude	do	pulso,	a	perfusão	
periférica,	a	pressão	arterial,	ainda	notando	se	há	sudorese.	
	
D	de	Disability	(incapacidade)	-	Exame	neurológico	sumário	
	
Uma	 avaliação	 primária	 do	 nível	 de	 consciência	 da	 víMma	 deve	 ser	 determinada	 no	
momento	do	primeiro	atendimento	para	que,	depois,	seja	encaminhada	e	classificada	pela	
Escala	de	Coma	de	Glasgow	Pediátrica.		
• 	A	primeira	verificação	deve	ser	feita	pelo	método	AVDI:	Alerta	-	resposta	a	esrmulo	
Verbal,	resposta	a	esrmulo	Doloroso	ou	Inconsciente	aos	esrmulos.		
• 	Depois	da	primeira	classificação,	o	paciente	deve	passar	por	um	novo	teste	ao	chegar	
na	unidade	de	atendimento.	
Soma	total	de	15	pontos	
=	normal	
	
Soma	total	de	3	pontos	
=	criança	em	coma	
	
- Abertura	Ocular	=	O	
- Resposta		Verbal	=	V	
- Resposta	Motora	=	M	
- Resultado	da	avaliação:	
	
O4V4M5	=	13	
	
TCE	severo	(escore	
Glasgow:	3-8);		
	
TCE	moderado	(escore	
Glasgow:	9-12);		
	
TCE	leve	(escore	
Glasgow:	13-15).	
Escala	de	Glasgow	para	
adolescentes	e	adultos	
E	de	Exposure	(ou	exposição)	-	Exposição	com	controle	da	hipotermia	
	
Para	idenMficar	fraturas	e	hemorragias,	a	víMma	deve	ser	despida.		
	
• 	Para	facilitar	o	trabalho	e	impedir	novos	traumas,	corta-se	a	roupa.		
• 	Nesse	procedimento,	é	comum	que	a	temperatura	do	corpo	baixe,	deixando	as	crianças	
mais	suscerveis	à	hipotermia.		
• 	Assim,	antes	da	remoção	é	preciso	garanMr	que	sua	temperatura	esteja	estável.	Por	isso,	
é	preciso	ter	mantas	térmicas	sempre	à	mão.	
A	definição	de	“lesão	cerebral	traumáJca	de	importância	clínica”	considera	os	seguintes	
pontos:	
•  presença	de	uma	lesão	intracraniana	(por	exemplo,	hematoma	peridural,	hematoma	
subdural	ou	contusão	cerebral)	na	TC	(tomografia	de	crânio),	associada	a	um	ou	mais	dos	
seguintes	fatores:	
•  Intervenção	neurocirúrgica	(cirurgia	ou	monitorização	invasiva	da	pressão	intracraniana)	
•  Intubação	endotraqueal	para	o	tratamento	de	lesões	cerebrais	
•  Hospitalização	diretamente	relacionada	à	lesão	na	cabeça	por	pelo	menos	48	horas	
•  Morte	
•  OU	
•  Fratura	de	crânio	deprimida	que	jusMfique	correção	cirúrgica;	
•  Achados	clínicos	de	uma	fratura	de	base	de	crânio	(equimose	periorbital,	sinal	de	BaSle,	
hemormpano,	otorréia	do	líquido	cefalorraquidiano	[LCR]	ou	rinorréia	do	LCR).	
O	que	define		uma	
lesão	traumáJca?	
	
equimose	periorbital	
sinal	de	BaSle	
Na	admissão	na	unidade	hospitalar	da	criança	ou	adolescente	com	história	de	TCE	a	primeira	
medida	a	ser	feita	é	aestabilização	clínica	(ABCDE)	e	ser	colhida	uma	história	sumária	com	
atenção	especial	aos	pontos	abaixo:	
•  Qual	a	Idade	da	criança?	
•  Mecanismo	da	injúria	X	fatores	protetores?	
•  Houve	perda	de	consciência?	Por	quanto	tempo?	
•  Presença	de	vômitos?	
•  Presença	de	cefaleia?	
•  Distúrbios	visuais?	
•  Existe	algum	déficit	focal?	
•  Os	sintomas	estão	progredindo?	
Anamnese	
Exame	zsico	geral	com	uma	atenção	especial	ao	exame	neurológico:	
ü  Avaliar	couro	cabeludo	(presença	de	feridas	abertas	na	cabeça);	
ü  Avaliar	nível	de	consciência	(Escala	de	Coma	de	Glasgow	para	crianças	–	ECG);	
ü  Avaliar	pupilas	e	seus	reflexos;	
ü  Avaliar	função	cerebelar*;	
ü  Avaliar	função	motora;	
ü  Avaliar	sensibilidade;	
ü  Avaliar	reflexos.	
Exame	Físico	
•  Dissinergia:	coordenação	deficiente	de	grupo	de	músculos	ou	órgãos	que	
normalmente	trabalham	em	concordância.	
•  Tremor		
•  Dismetria:	interpretação	errônea	da	distância,	desorientação	espacial	e	incapacidade	
para	alcançar	com	precisão	um	ponto	determinado,	mas	não	há	interpretação	
errônea	se	esse	ponto	determinado	esta	à	frente,	atrás	ou	de	ambos	os	lados.	
•  Hipotonia:	diminuição	do	tônus	muscular	e	da	força,	o	que	causa	moleza	e	flacidez.		
•  Falta	de	coordenação	motora		
•  Disartria:	arMculação	da	fala	pode	ser	lenta,	atáxica,	pastosa,	arrastada,	espasmódica	
ou	do	Mpo	explosivo,	devido	a	dissinergia	do	músculo	da	fonação.	
•  Nistagmo:	são	oscilações	rítmicas,	repeMdas	e	involuntárias	de	um	ou	ambos	os	
olhos.	
Exame	Físico	–	funções	cerebelares	anormais	
Exame	clínico	
Exames	de	imagem	
•  	 O	 traumaMsmo	 de	 repercussão	
clínica	importante	requer	diagnósMco	
rápido,	 especialmente	 quando	 o	
tratamento	 consiste	 em	 intervenção	
cirúrgica	imediata.	
DiagnósJco	
Mecanismos	de	trauma	grave	
• Ejeção	do	carro	
• Acidente	automobilísMco	com	morte	de	um	dos	passageiros	
• Capotamento	
• Atropelamento	de	pedestre	ou	ciclista	sem	capacete	
• Quedas	de	mais	de	0,9m	(<	2	anos)	e	mais	de	1,5m	(≥	2	anos)	
• Trauma	ocasionado	por	objeto	de	alto	impacto	
ALGORITMO	DE	DECISÃO	PARA	TRAUMA	CRANIANO	-	PECARN	
CRIANÇAS	COM	IDADE	<	2	ANOS	 CRIANÇAS	COM	2	ANOS	OU	MAIS	
TC	de	Crânio	recomendado	se	as	caracterís2cas	abaixo	es2verem	presentes	(taxa	de	TC	=	14%)	
EG	Pediátrica	=	14	 EG	Pediátrica	=	14	
Outros	sinais	de	estado	mental	alterado	 Outros	sinais	de	estado	mental	alterado	
Fratura	de	crânio	palpável	 Sinais	de	fratura	de	base	de	crânio	
Se	nenhuma	das	situações	anteriores	es2verem	presentes,	observação	e	se	qualquer	uma	das	
seguintes	caracterís2cas	es2ver	presente	(cerca	de	30%	dos	pacientes):	
Hematoma	subgaleal	não	frontal	 História	de	perda	de	consciência	
História	de	perda	de	consciência	de	mais	de	5	
segundos	 História	de	vômitos	
Mecanismo	de	trauma	grave	 Mecanismo	de	trauma	grave	
Não	está	normal	segundo	os	pais	 Cafaleia	forte	
Se	nenhuma	dessas	situações	es2ver	presente,	a	tomografia	não	é	recomendada.	
ALGORITMO	DO	
PECARN	
Ajuda	na	tomada	
de	decisão	em	
relação	à	
realização	ou	não	
de	tomografia	de	
crânio,	observação	
ou	alta.		
Para	a	
estraMficação	de	
risco,	inicialmente	
dividimos	em	2	
grupos,	de	acordo	
com	a	faixa	etária:	
<	2	anos	
≥	2	anos	
	
Tratamento	
	
Uma	observação	adequada	da	resposta	da	criança	deve	ser	feita.	
Em	caso	de	hospitalização	a	criança	será	internado	na	UTI	Pediátrica.	
•  Cabeceira	elevada	–	decúbito	em	30°.	
•  Cabeça	em	linha	média	–	O	colar	cervical	pode	ser	manMdo	a	fim	de	evitar	a	instabilidade	
no	fluxo	de	sangue	para	o	cérebro.		
•  Monitorização	de	SSVV	(FC,	FR,	PA,	T).	
•  Oxigenoterapia	 –	 oxigênio	 de	 baixo	 fluxo	 suplementar	 de	 modo	 a	 evitar	 parada	
respiratória.	 A	 intubação	 pode	 ser	 feita,	 de	 acordo	 com	 a	 conduta	médica,	 de	modo	 a	
oMmizar	o	fluxo	de	ar	para	as	vias	respiratórias.	
•  Fisioterapia	Respiratória	–	imprescindível	para	prevenção	de	complicações	respiratórias.	
Tratamento	
•  Analgesia	–	A	dor	deve	ser	controlada	através	de	analgésicos	por	via	intravenosa.		
•  Hidratação	Venosa	–	Manutenção	normovolemia.		
•  Sonda	oro/nasogástrica	para	descompressão	gástrica.	A	nutrição	enteral	deve	ser	iniciada	
após	48	horas	de	admissão	na	UTI.	
•  Sonda	vesical	de	demora	para	controle	do	balanço	hídrico.	
•  Controle	Glicêmico	e	de	Sódio.	
	
DiagnósJcos	de	Enfermagem	
v Capacidade	adaptaMva	intracraniana	diminuída	
v Risco	de	perfusão	Mssular	ineficaz	cerebral	
v Hipertermia	
v Padrão	respiratório	ineficaz	
v Risco	de	aspiração	
v Nutrição	desequilibrada:	menos	do	que	as	necessidades	corporais	
v Risco	de	consMpação	
v Dor	aguda	
v Risco	de	infecção	
v Risco	de	integridade	da	pele	prejudicada	
Assistência	de	enfermagem	–	Intervenções	de	Enfermagem	
• 				Manter	crânio	alinhado	e	decúbito	elevado	a	30º;	
•  Imobilização	da	coluna	(colar	cervical,	prancha	rígida	e	mobilização	em	bloco);	
•  UMlizar	protetores	nas	laterais	da	cama;	
•  Avaliação	 Nível	 de	 Consciência	 (Escala	 de	 Coma	 de	 Glasgow)	 e	 Atentar	 para	 Crises	
Convulsivas;	
•  Monitorização	da	PIC	(normal	em	níveis	menores	que	10	mmHg);	
•  Monitorização	da	Temperatura;	
•  Monitorização	Cardíaca	(FC	e	PAM);	
•  Monitorização	Respiratória	(FR	e	padrão	respiratório);	
•  Monitorização	da	SAT	O2;	
	
Assistência	de	enfermagem	–	Intervenções	de	Enfermagem	
•  Manter	vias	aéreas	pérvias;	
•  Manter	acesso	venoso	calibroso	ou	cateter	venoso	central	pérvio;	
•  Controle	de	glicemia	capilar	na	admissão	e	de	3/3	horas;	
•  Se	necessidade	de	bomba	de	insulina,	glicemia	capilar	de	1/1	hora;	
•  Realizar	balanço	hídrico	de	6	em	6	horas;	
•  Proteger	os	olhos	entreabertos	aplicando	creme	protetor	ocular	(Epitezan®)	na	pálpebra	
inferior	a	cada	oito	horas	(CPM);	
•  UMlização	de	medidas	descompressivas	nos	locais	de	maior	apoio	se	mudança	de	decúbito	
contra	indicada	(HIC).	
	
Bibliografia	
•  Dunning,	J;	Daly,	J	P;	Malhotra,	R;	et	al.	The	implicaMons	of	NICE	guidelines	on	the	management	of	children	
presenMng	 with	 head	 injury.	 	 The	 Children’s	 Head	 injury	 Algorithm	 for	 the	 IdenMficaMon	 of	 significant	
Clinical	 Events	 Study	 (CHALICE	 Study).	 Available	 in:	 Archives	 of	 Disease	 in	 Chidhood.	
h�p://adc.bmj.com/content/89/8/763.long.	
•  HOCKENBERRY	J	H,	WILSON,	D.	WONG,	Fundamentos	de	Enfermagem	Pediátrica,	8º.	Edição,	ed.	Elsevier,	
2011.		
	
Estudo de Caso 

•  Criança	de	07	anos,	sexo	masculino,	cor	amarela,	deu	entrada	na	Unidade	de	Emergência	de	um	Hospital	Municipal	no	dia	20/05	proveniente	de	seu	domicilio,	devido	a	TraumaMsmo	Cranioencefálico	causado	
por	agressão	zsica.	DiagnósMco	de	TCE	e	Hematoma	Subdural.	
•  Paciente	encontra-se	no	16º	dia	de	internação,	em	coma	induzido,	não	resposnsivo,	afebril,	bradpenico	
FR	18	ipm,	sat	O²	99%,	normocardico	108	bpm,	normotenso	100	x	60	mmHg.	Pele	e	Mucosas	anictéricas,	
acianóMcas,	hipocoradas.	Em	uso	de	colar	cervical.	Calota	craniana	sem	presença	óssea	em	região	frontal	
D,	sutura	na	região	frontal-parietal	D.	Hematoma	periorbital	bilateral.	Pupilas	em	midríase,	bleno�almia	
(inflamação	da	conjunMva	palpebral),	sutura	no	sulco	palpebral	lateral	esquerdo.	Orelhas	com	cerúmen,	
otorreia	e	pavilhão	auricular	integro.	Septo	nasal	sem	desvio.	SNG	aberta	com	débito	de	secreção	biliar	
de	cor	esverdeada.	Palato	integro,	língua	saburrosa,	com	tubo	orotraqueal.	Cateter	Venoso	Central	em	
Veia	Subclávia	D	sem	sinais	flogísMcos.	Tórax	simétrico	com	boa	expansibilidade.	MV	+	S/ruídos	
advenrcios.	BRNF	2t	s/sopro.	Abdome	plano,	flácido,	Mmpânico,	RHA+.	SVD	com	débito	de	100	ml,	
coloração	amarelo	escuro.	Lesão	por	pressão	grau	II	em	região	sacra	com	curaMvo.	Edema	em	MMSS	e	
MMII;	lesão	por	pressão	grau	II	em	região	do	calcâneo	D.	Extremidades	frias	e	perfundidas.	
•  Levando	em	consideração	o	caso	acima	e	a	fisiopatologia	do	TCE:		Que	Mpo	de	lesão	esta	criança	
apresenta?	
•  Levando	em	consideração	a	epidemiologia	do	TCE:	O	caso	acima	se	enquadra	nas	estarsMcas?	Por	que?	
•  De	acordo	com	a	classificação	do	TCE,	como	você	classificaria	a	gravidade	deste	paciente?	
•  Façalevantamento	de	2	diagnósMcos	de	enfermagem	para	este	paciente.	
•  Estabeleça	um	plano	assistencial	para	cada	diagnósMco	(Metas	e	Intervenções).	
•  Efetue	as	prescrições	de	enfermagem.