RESUMÃO NEURO

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RESUMÃO
No processo da LINGUAGEM podemos considerar:
01- A fonética, que constitui o processo que governa a produção e percepção dos sons falados
02- A fonologia, conjunto de regras específicas da linguagem, através das quais os sons são representados e manipulados, permitindo a construção das palavras
03- A semântica, que permite atribuir um significado às palavras ou nomes.
04- A sintaxe, que permite utilizar as palavras, já com um conhecimento do seu significado e assim construir frases.
05- Paráfrase que substitui uma palavra por uma frase
PARAFASIAS
a. Parafasia fonética: distorção na produção de fonemas
b. Parafasia fonêmica: trocas, omissões e acréssimos de fonemas
c. Parafasia morfemica: trocas de morfemas gramaticais das palavras
d. Parafasia formal: troca que gera outras palavras na língua
e. Parafasia verbal: não há relação entre as trocas
f. Parafasia semântica: troca de vocabulário por outro dentro da mesma relação semântica 
g. Circunlóquio: dificuldade em acessar o tema principal
h. Agramatismo: omissão de elementos da frase, alteração sintática
i. Neologismo: são sequencias fonêicas que obedecem regras na linguagem mas não fazem sentido
j. Estereotipia: repetição perseverativa de determinada palavra ou expressão involuntariamente
k. Perseveração: manter a resposta anterior para estímulos distintos
l. Supressão: ausência total da comunicação oral e gráfica.
AFASIAS
01- Expressiva ou motora
02- Receptiva ou sensorial
· Afasia de Broca
Expressão oral: fala não-fluente, agramática, parafasias fonética e fonêmicas, repetição alterada, estereotipias.
Compreensão oral: normal ou com déficit
Expressão escrita: similar a fala, agramática.
Alteração motora: comumente associada a um quadro de hemiplegia ou hemiparesia do lado direito, afetando a metade inferior da face e o braço direito mais severamente do que a perna direita.
· Afasia de Wernicke (sensorial por Luria)
Expressão oral: fala fluente, logorréia, jargão, parafasias e neologismos.
Compreensão oral: lesão no centro áudio-verbal, não compreende a palavra falada. Falha em tarefas simples.
Compreensão escrita: alterada, grafismo preservado
Alteração motora: raramente tem hemiplegia concomitante. Por isso, apresentam caligrafia satisfatória.
· Afasia de condução (lesão em fascículo arqueado ou fascículo longitudinal superior)
Expressão oral: fala fluente. Alteração na escolha e sequencia dos fonemas, erros parafásicos, déficit articular, anomia. Principal alteração: repetição.
Compreensão oral: normal ou levemente alterada
Compreensão escrita: disortografia, grafismo preservado
Alteração motora: hemiplegia é rara, quando presente, a fraqueza muscular atinge mais o braço do que a perna. Dispraxia ideomotora é mais comum.
· Afasia global
Lesões: em geral extensas lesões podem incluir os principais centros de linguagem em regiões corticais e subcorticais, incluindo todo o cérebro. Lesões em área de broca e de Wernicke.
TODAS as funções importantes de linguagem estão seriamente deficientes, incluindo a expressão e a recepção de linguagem. Repetição, nomeação, leitura e escrita comprometidos.
*a compreensão oral apesar de muito comprometida, se apresenta melhor do que a produção verbal.
Sinais neurológicos associados: hemiplegia, perda sensorial, alteração de campo visual, distúrbio de atenção.
· Afasias transcorticais
Afasia transcortical motora ou afasi dinâmica por Luria: fala não-fluente, ecolalia, boa compreensão, boa repetição. Expressão é lenta/breve/com esforço. Está associada à ruptura das vias que conectam o centro do conceito ao centro da fala (lembra uma gagueira).
Afasia transcortical sensorial: fala fluente, jargão semântico, parafasias, neologismos, compreensão alterada, excelente repetição, dificuldade de nomeação. Resulta de lesões nas vias que conectam o centro áudio-verbal ao centro do conceito.
Afasia transcortical mista ou de isolamento: fala não fluente, compreensão alterada, boa repetição, ecolalia.
· Afasia anômica
Anomia: é o nome dado a dificuldade de encontrar palavras e, na fala espontânea, é um traço comum a todos os tipos de afasia. Contudo quando a anomia se torna o sintoma mais proeminente de um distúrbio afásico, denominamos afasia anômica.
Apresenta: fala com boa fluência, compreensão normal, circunlóquios
· Síndrome de afasia subcortical
Afasias associadas por lesões em estruturas subcorticais como o tálamo e núcleos da base, podem ocasionar déficits de linguagem.
DISARTRIAS
A disartria é causada por lesão no SNC ou no SNP, refere-se a um grupo de desordens da fala com alterações das funções motoras da respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia. 
Tipos de disartrias
· Disartria flácida
Lesão de neurônio motor inferior, voz soprosa, rouca, diminuição do tônus, consoantes imprecisas, hipernasalidade. 
Funções alteradas: incompetência fonatória, na ressonância e na prosódia.
· Disartria espástica
Lesão de neurônio motor superior, voz tensa-estrangulada, tonicidade excessiva, consoantes imprecisas, vogais distorcidas, hipernasalidade. Geralmente vem acompanhada de espasticidade e reflexos musculares anormais. 
· Disartria hipocinética
Voz rouca, soprosa, tremula, imprecisão articulatória (rigidez, velocidade de fala alterada, tremor labial e língua), diminuição da prosódia, doença comum relacionada: Parkinson. Alteração nos gânglios da base (planejamento do movimento, diminuição de dopamina).
· Disartria hipercinética
Voz áspera, distorção na articulação das vogais, interrupção articulatória irregular, alterações prosódicas, incompetência dos ressonadores, frequentes casos de coréia, atetose e distonia. 
Lesão do sistema extrapiramidal em gânglios da base (coréia apresenta excesso de dopamina).
· Disartria ataxica
Voz áspera, monoaltura e monointensidade, imprecisão articulatória (velocidade de fala lentificada, tremos de lábios e língua), variação na prosódia. Obs: lembra a fala de um bêbado.
Associado a lesões cerebelares ou de vias que conectam o cerebelo ao SNC.
· Disartria mista
Se caracteriza por apresentar alterações de diversos tipos de disartria no mesmo quadro. 
ELA (disartria flácida + espástica)
Esclerose múltipla (disartria espástica + atáxica)
Doença de Wilson (disartria espástica + atáxica + hipocinética)
TCE
	1.Disartria Espástica - Neurônios motores superiores
	2. Disartria Flácida - Neurônios motores inferiores
	3. Disartria Hipocinética - Núcleos da base associados com
	núcleos no T.C.
	4. Disartria Hipercinética - Núcleos da base associados com
	núcleos no T.C.
	5. Disartria Atáxica - Cerebelo e/ou conexões
	6. Disartria Mista - Neurônios motores inferiores e Neurônios motores superiores
APRAXIA DE FALA
É um disturbio motor da fala devido à inabilidade para regular o controle sobre os movimentos sequenciais, devido a alteração central.
Lesão: central, região anterior do córtex
sinais e sintomas: sem paralisia ou paresia, movimento com erros assisteméticos, que podem produzir disfluência e aumentar o tempo de latencia da emissão oral.
CLASSIFICAÇÃO
· Apraxia de fala adquirida
	Lesão: central, adquirida
	Sinais e sintomas: sem paralisias, presença de alterações de fala, trocas articulatórias, alteração na fluência, compreensão oral preservada.
· Apraxia ideomotora 
	Relacionada a uma alteração na produção de gestos (léxico de saída) após um comando verbal. Os pacientes geralmente apresentam dificuldades em ambos os membros superiores para realizar gestos simbólicos (transitivos) ou sem objeto (pantomimas). Os indivíduos sabem o que devem fazer, mas, quando têm que colocar o gesto em prática, não conseguem. A apraxia ideomotora é relacionada a lesões no córtex parietal do HE, no corpo caloso e nos núcleos da base.
· Apraxia construtiva 
	Tem como base dificuldades visuoconstrutivas, ou seja, as pessoas com esse déficit apresentam falhas para elaborar desenhos e/ou construções tridimensionais, tarefa que exige habilidades visuais e planejamento motor (GUÉRIN; SKA; BELLEVILLE, 1999). Ambos os hemisférios cerebrais atuam na realização das tarefas construtivas.As falhas visuoconstrutivas são mais relacionadas a lesões parietais do hemisfério direito, por causa de um déficit perceptual, enquanto os erros de execução são relacionados a lesões no HE (GALEANO; POLITIS, 2008).
· Apraxia reflexiva
	Refere-se à seqüência de gestos não conhecidos, como fazer uma série de gestos com as mãos. Ela requer a existência de um déficit na via não léxica (ROTHI; OCHIPA; HEILMAN, 1997). A observação de ações sem significado ativa estruturas dorsais, occipitotemporais e área pré-motora dorsal, principalmente do hemisfério direito (DECETY et al., 1997). Pacientes com esse transtorno podem ter dificuldade para fazer imitações e aprender movimentos novos, quando não reconhecidos como um gesto com significado.
· CAUSAS
a) Tumor cerebral
b) Doenças neurodegenerativas, que provocam uma piora gradual do cérebro e do sistema nervoso
c) Demência
d) AVC
e) Traumatismo crânio-encefálico.
DISFAGIAS
A deglutição é um ato fisiológico complexo, depende de um bom controle neural. Envolve o cortéx e tronco encefálico. O centro da deglutição são os núcleos do trato solitário, formação reticular e interneurônios bulbares.
· Nervos sensitivos e motores
a) TRIGÊMIO (V): abertura da boca, mastigação, temperatura,
b) FACIAL (VII): fechamento dos lábios, contenção do bolo, sabores (dos 2/3 anteriores da língua) e mímica facial.
c) GLOSSOFARÍNGEO (IX): Sabores 1/3 posterior da língua, sensibilidade geral da cavidade oral: localização, temperatura e textura do bolo.
d) VAGO (X): motricidade faríngea e do palato, sensibilidade laríngea e abertura do EES
e) HIPOGLOSSO (XII: mobilidade da língua. 
· Fases da deglutição
a) Oral: é voluntária: inicia-se a partir da transferência do bolo alimentar da cavidade oral para a orofaringe: captação, preparo, qualificação, organização e ejeção do bolo.
b) Faríngea: é reflexa, o palato mole eleva-se para vedar a rinofaringe, então o bolo é ejetado, sob pressão, da cavidade oral para a faríngea, deve ocorrer a elevação laríngea para proteção de vias aéreas inferiores, fechando-as e para que o bolo seja conduzido ao esôfago.
c) Esofágica: quando o alimento passa da faringe para esôfago, com a abertura do EES, a laringe retorna à posição normal e então o bolo se dirige ao estômago.
· Etiologias
a) Neurogênicas: AVE, TCE, doenças degenerativas, doenças neuromusculares, tumores cerebrais, paralisia cerebral.
b) Mecânicas: tumores de cavidade oral e de laringe
c) Presbifagia: processo natural de envelhecimento que compromete a fisiologia da deglutição (pior desempenho na fase oral, redução de força e mobilidade, xerostomia, TTO aumentado
MANOBRAS
· Manobras posturais
a) Cabeça para baixo: objetiva proteger a via aérea inferior. Deve-se manter o queixo inclinado para baixo durante a deglutição do bolo.
b) Cabeça para trás: objetiva auxiliar na propulsão do bolo. Deve-se manter o queixo inclinado para trás durante a deglutição do bolo.
c)Cabeça virada para o lado comprometido: objetiva isolar comprometimentos laterais de parede da faringe e prega vocal, favorecendo com que o bolo desça pelo lado bom ou em que o fechamento da rima glótica esteja compensado. O paciente deve manter o queixo virado para o lado comprometido, da prega vocal ou da parede faríngea que estiver comprometida, durante a deglutição do bolo.
d) Cabeça inclinada para o lado bom: objetiva facilitar a descida do bolo pelo lado mais preservado em termos de mobilidade e percepção do estímulo.
· Manobras voluntárias de deglutição:
a) Deglutição de esforço: objetiva aumentar a força muscular das estruturas envolvidas, otimizando o envio e passando do bolo pela orofaringe. O paciente deve ser instruído a imprimir força durante a deglutição com bolo.
b) Deglutição múltipla ou seca: objetiva retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos faringeais. O paciente deve deglutir várias vezes consecutivas o mesmo volume de bolo ingerido.
c) Deglutição supraglótica: objetiva proteger a via aérea maximizando o fechamento das pregas vocais. O paciente deve inspirar, segurar a inspiração, deglutir e tossir após a deglutição.
d) Deglutição super-supraglótica: objetiva proteger a via aérea maximizando o fechamento das pregas vocais e pregas ariepiglóticas. O paciente deve realizar uma inspiração forçada, segurar a inspiração, deglutir e tossir após a deglutição.
e) Manobra de Mendelshon: objetiva maximizar a elevação da laringe e a abertura da transição faringo-esofágica durante a deglutição. O paciente deve ser instruído, sempre com modelo do terapeuta, a manter voluntariamente por alguns segundos a elevação da laringe no seu ponto mais alto, durante a deglutição.
f) Alternância de consistência durante a deglutição: objetiva auxiliar na ejeção do bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e recessos faríngeos. Durante a refeição o paciente deve alternar a ingestão de consistências pastosas ou sólidas com líquidas.
g) Manobra de Masako: objetiva aumentar a movimentação da parede posterior da faringe durante a deglutição. Depois que o bolo foi introduzido na cavidade oral, o paciente deve protrair a língua, o mais confortavelmente possível, prender entre os incisivos centrais e engolir.
QUEIXAS PRINCIPAIS
· direcionar as perguntas (“perde o fôlego quando chora”),
· início dos sinais e sintomas da disfagia (súbito ou progressiva)
· dificuldade de engolir/ engasgos/ tosse (RGE, soluços, hipersecreção, disfagia baixa), com quais consistências,
· frequência/ tempo alimentação/ cansaço para comer,
· escape nasal, espirros
· febres sem causa aparente (“está sempre gripado”) sensação de alimento parado na garganta diieta atual: oral,SNG, SNE, Gastrostomia, mista
· Recebe de forma independente aceitação ou se sente prazer ao se alimentar faz uso de próteses dentárias ou dentição.
O QUE OBSERVAR NA AVALIAÇÃO CLÍNICA
· Captação do alimento/ vedamento labial,
· Propulsão oral do bolo alimentar (movimentos dos lábios/ língua/cabeça), sensibilidade, presença de resíduos em cavidade oral após deglutição, elevação laríngea,
· Tosse antes, durante e após deglutição,
· Qualidade vocal (voz “molhada” antes e após deglutição),
· Alteração respiratória (SO2),
· Deglutições múltiplas,
· Refluxo nasal,
· Sinais de estresse/prazer alimentar.
SINAIS SUGESTIVOS DE PENETRAÇÃO E/OU ASPIRAÇÃO
· Tosse (antes, durante e após deglutição),
· Voz molhada (após a deglutição),
· Dispnéia: Alteração respiratória (fadiga, uso da mm acessória, dessaturação de SPO2),
· Alterações na ausculta cervical (deglutições múltiplas, ruídos, sinais sugestivos de estase em recessos faríngeos e/ou penetração laríngea e/ou aspiração laringotraqueal ou escape oral posterior),
· Outros achados: sudorese, sonolência, recusa alimentar.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA DISFAGIA
· LEVE: alteração do esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso para desencadear o reflexo de deglutição, ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração da qualidade vocal após a deglutição e ausculta cervical sem alteração.
· MODERADA: alteração do esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso do reflexo de deglutição, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição
· GRAVE: atraso ou ausência do reflexo de deglutição, redução na elevação da laringe, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição, alteração da qualidade vocal após a deglutição, alteração respiratória evidente, deglutição incompleta e ausculta cervical alterada.
Protocolos utilizados
PARD
O PARD é um protocolo brasileiro indicado para a avaliação precoce do risco para a disfagia em beira de leito. O protocolo é divido em duas seções – teste de deglutição de água e teste de deglutição com purê/sólido. Como determinado pelos autores do PARD, os pacientes são avaliados durante a deglutição de 1 a 5 ml de água oferecidos na seringa, 3, 5 e 10 ml de pastoso oferecidos na colher. Conforme apresentado nos Quadros 1 e 2, os procedimentos de avaliação consistem em 11 itens para o teste de deglutição de água e 12 itens para o teste de deglutição depastoso:
A escala do nível de deglutição ASHA NOMS é uma ferramenta multidimensional para medir o nível de supervisão necessária para a alimentação e o nível da dieta, atribuindo um único número entre 1 e 7.
FOIS
Escala Funcional de Ingestão por Via Oral – Functional Oral Intake Scale – FOIS
· Fatores de risco para disfagia, levantados na literatura: 
1. Idade. 
2. Doença de base: 
a. Grupo de doenças degenerativas (DD) que incluiu doença de Alzheimer, demência, Parkinson, esclerose lateral amiotrófica (ELA) e ataxia cerebelar (AE). 
b. Grupo de lesões encefálicas adquiridas (LEA) que incluiu acidente vascular encefálico (AVE), traumatismo crânio encefálico (TCE), síndrome de Guillan Barré, meningite, epilepsia, tumor cerebral, aneurisma cerebral, polineuropatia.
3. Fonte de encaminhamento: de qual departamento médico é a solicitação de avaliação fonoaudiológica. 
4. Data da avaliação fonoaudiológica.
5. Intercorrências clínicas.
6. Condições respiratórias, uma vez que são considerados fatores complicadores ou potencializadores para disfagia: o uso de traqueostomia e dependência de ventilação mecânica.