6A FASE MÓD 2 PERDA DE SANGUE SP04 - FHD, CHOQUE DISTRIBUTIVO

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Situação Problema 4. “Dengue com manchinhas na pele é pior?”
Alice, uma adolescente com 17 anos, acordou com mal-estar e dor generalizada no corpo. Apresentou, durante o dia, febre de 39,5 C e dor retro-ocular intensa, motivo pelo qual foi levada à UBS de seu bairro pela mãe, preocupada com a dengue, que tinha elevada incidência em sua vizinhança.
Sobrecarregada de serviço, a médica prescreveu paracetamol em caso de febre e recomendou observação, quanto a lesões na pele. Dois dias depois, Alice apresentava máculas disseminadas no corpo, que não diminuíam à pressão local, ainda mantendo o quadro inicial de dor no corpo e febre.
Desta vez foi atendida em um hospital, onde um hemograma revelou Hb: 8,6g/dL, leucócitos: 4,0 (x103/μL) (neutrófilos: 33%, bastões: 16%, linfócitos: 47%, monócitos: 3% e eosinófilos: 1%) e plaquetas: 36 (x103//μL). Foi enviado soro para tipagem de vírus da dengue (que depois revelou o sorotipo 2). Alice foi internada, sendo realizada infusão de concentrado de plaquetas. Seis dias depois de iniciados os sintomas, apresentava-se edemaciada e com hipotensão arterial (60/20mmHg). Foi então transferida para a UTI, onde evoluiu para choque irreversível e, alguns dias após, óbito.
Todo o bairro onde morava ficou profundamente consternado, principalmente por saber que a fatalidade tinha ocorrido por uma doença evitável pelas condições doambiente de sua vizinhança.
1 - Explicar fisiopatologicamente o mecanismo da formação da púrpura nas doenças infecciosas. 
Kasper, L., D. Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes 2017.
As púrpuras são vistas quando ocorre extravasamento dos eritrócitos para a derme e, como consequência, as lesões não empalidecem à compressão. Esse aspecto contrasta com as lesões eritematosas ou roxas provocadas por vasodilatação localizada – estas empalidecem sob pressão. A púrpura (≥ 3 mm) e as petéquias (≤ 2 mm) podem ser divididas em dois grupos principais: palpáveis e impalpáveis.
Púrpura impalpável é uma lesão plana decorrente de sangramento intradérmico. As causas mais frequentes são distúrbios cutâneos primários como traumatismo, púrpura solar (actínica) e capilarite. Menos comuns são púrpura secundária aos corticoides e vasculopatia livedoide. Púrpura palpável é uma lesão elevada, produzida por inflamação da parede vascular (vasculite) com hemorragia subsequente. As púrpuras palpáveis são subdivididas em vasculíticas e embólicas. No grupo dos distúrbios vasculíticos, a vasculite dos pequenos vasos cutâneos, também conhecida como vasculite leucocitoclástica (VLC), está associada mais comumente à púrpura palpável. As etiologias subjacentes incluem fármacos (p. ex., antibióticos), infecções (p. ex., hepatite C) e doenças autoimunes do tecido conectivo (p. ex., artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, lúpus).
Kumar, V. Robbins & Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças .
Febre Hemorrágica Viral (FHV) é uma síndrome multissistêmica grave, com risco de morte, na qual há dano e desregulação vasculares, que levam ao choque.
A FHV é causada por vírus RNA envelopados pertencentes a quatro famílias diferentes: Arenaviridae, Filoviridae, Bunyaviridae e Flaviviridae. Esses vírus podem levar a variadas doenças, desde uma doença aguda, branda, caracterizada por febre, cefaleia, mialgia, exantema, neutropenia e trombocitopenia, à doença grave com risco de morte, na qual há súbita deterioração hemodinâmica e choque.
A patogenia da infecção e suas complicações variam entre os diferentes vírus, mas existem alguns aspectos comuns. Dano aos vasos sanguíneos é frequentemente proeminente. Pode ser causado pela infecção direta e por dano às células endoteliais, ou pela infecção de macrófagos e células dendríticas, que levam à produção de citocinas inflamatórias. Pode haver manifestações hemorrágicas, incluindo petéquias, causadas por uma combinação de trombocitopenia ou disfunção plaquetária, lesão endotelial, coagulação intravascular disseminada induzida por citocina e deficiência de fatores de coagulação devido à lesão hepática. 
As manifestações hemorrágicas na dengue são causadas por alterações vasculares, plaquetopenia e coagulopatia de consumo, devendo ser investigadas clínica e laboratorialmente, com prova do laço, TAP, TTPA, plaquetometria, produto de degradação da fibrina, fibrinogênio e D-dímero.
2 - Explicar e diferenciar a fisiopatologia e a clínica dos choques hemorrágico, distributivo e séptico. 
http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882566/choque-principios-gerais-de-diagnostico-precoce-e-manejo-inicial.pdf
Choque Hipovolêmico – é resultante da redução do volume intravascular secundário a perda de sangue ou fluidos e eletrólitos, gerando assim uma redução da pré-carga e consequentemente do débito cardíaco (DC). A resistência vascular sistêmica (RVS) aumenta numa tentativa de manter a perfusão de órgãos vitais. Sua causa mais comum é a hemorragia (politraumatismo, hemorragia digestiva), outras causas: Queimaduras, Diarreia e vômitos, Estado hiperosmolar, Perdas para o terceiro espaço (pancreatite, ascite, obstrução intestinal).
Choque Distributivo – É caracterizado pela presença de má distribuição do fluxo sanguíneo relacionado a uma inadequação entre a demanda tecidual e a oferta de oxigênio, fenômeno descrito como shunt. O choque séptico é o exemplo clássico, mais importante e mais prevalente do choque distributivo, levando a altas taxas de mortalidade, que variam entre 20-50%. Entre outras causas, estão ainda a anafilaxia e o choque neurogênico. Diferentemente dos outros tipos de choque, o distributivo é consequência de uma redução severa da RVS, e o DC aumenta após a administração de fluidos numa tentativa de compensar a RVS diminuída.
Achados clínicos: A apresentação clínica do choque varia de acordo com o tipo do choque, sua causa inicial e a resposta orgânica a hipoperfusão e/ou hipóxia. Um ponto importante na diferenciação clínica dos tipos de choque é entender a diferença entre os ditos choques hipodinâmicos (frios) e hiperdinâmicos (quentes).
Hipodinâmicos: choques hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo. Apresentam baixo DC e alta RVS.
Hiperdinâmicos: choques distributivos. Apresentam baixa RVS e DC alto.
Achados clínicos principais 
Hipotensão: ocorre na maioria dos pacientes que chegam ao PS, podendo ser absoluta (PAS <90 mmHg) ou relativa (uma queda >40 mmHg na PAS). Pode não estar presente e mesmo na ausência, DEVE-SE restaurar a perfusão o mais precocemente possível.
Oligúria: é um dos sinais mais precoces do choque.
Alterações do estado mental: são mudanças contínuas durante o choque e geralmente cursam com agitação, podendo progredir para confusão ou delírio e finalmente em obnubilação e coma.
Acidose metabólica: ocorre devido à redução da conversão do lactato pelo fígado, rins e músculo esquelético, além do aumento da produção do mesmo pelo metabolismo anaeróbio quando o choque progride para falência circulatória e hipóxia.
Má perfusão periférica: Avaliada por uma pele fria, pegajosa e com enchimento capilar lentificado (>3 seg), este quadro clínico ocorre devido aos mecanismos de vasoconstrição periférica para redirecionar o fluxo aos órgãos vitais nos choques hipodinâmicos. Entretanto, é diferenciada no choque distributivo, onde antes do mecanismo de vasoconstrição compensatório, apresenta uma pele corada, hiperemiada e quente.
Achados sugestivos 
Hipovolêmico: Dependendo da causa, o paciente pode apresentar hematêmese, hematoquesia, melena, náusea, vômitos, evidências de trauma, ou ser paciente de pós-operatório. Manifestações clínicas incluem pele, axilas, língua e mucosa oral secas, além de redução do turgor cutâneo.
Distributivo: Dependendo da causa, pode haver dispneia, tosse produtiva, disúria, hematúria, calafrios, mialgias, dor, história de picada de insetos ou trauma raquimedular. Ao exame físico, o paciente pode apresentar febre, taquipneia, taquicardia, petéquias, alteração do estado mental, rubor, e leucocitose ao hemograma.
Choque séptico é um subconjunto da sepse com aumento significante da mortalidade devidoa anomalias graves de circulação e/ou metabolismo celular. O choque séptico envolve hipotensão persistente (definida como a necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média ≥ 65 mm Hg e um nível sérico de lactato > 18 mg/dL [2 mmol/L] a despeito de reposição volêmica adequada.
Etiologia: A maioria dos casos de choque séptico é causada por bacilos Gram-negativos ou cocos Gram-positivos adquiridos no hospital e, frequentemente, ocorre em pacientes imunocomprometidos e em pacientes com doenças crônicas e debilitantes. Raramente é causado por Candida ou outros fungos. Deve-se suspeitar de infecção pós-operatória (profunda ou superficial) como a causa do choque séptico em pacientes recentemente submetidos a cirurgias. Uma forma singular e incomum de choque, causada por toxinas estafilocócicas e estreptocócicas, é denominada síndrome do choque tóxico.
Ocorre mais frequentemente em neonatos ( Sepsia neonatal), idosos e gestantes. Os fatores predisponentes incluem: DM, Cirrose, Leucopenia (especialmente aquela associada a câncer ou tratamento com fármacos citotóxicos), Dispositivos invasivos (incluindo tubos endotraqueais, cateteres vasculares ou urinários, tubos de drenagem e outros materiais estranhos), Tratamento prévio com antibióticos ou corticoides.
Os sítios causadores de infecção comuns incluem os pulmões, as vias urinárias e biliares e o trato gastrintestinal.
Fisiopatologia: não é totalmente compreendida. Um estímulo inflamatório (p. ex., uma toxina bacteriana) desencadeia a produção de mediadores pró-inflamatórios, incluindo FNT e IL-1. Essas citocinas causam adesão de neutrófilos a células endoteliais, ativam o mecanismo de coagulação e geram microtrombos. Eles também liberam inúmeros outros mediadores, incluindo leucotrienos, lipoxigenase, histamina, bradicinina, serotonina e IL-2. Eles sofrem oposição de mediadores anti-inflamatórios, como IL-4 e IL-10, resultando em um mecanismo de feedback negativo.
Inicialmente, artérias e arteríolas se dilatam, diminuindo a resistência arterial periférica; tipicamente, o débito cardíaco aumenta. Esse estágio foi denominado “choque quente/hiperdinâmicos”. Depois, o débito cardíaco pode diminuir, a PA cai (com ou sem aumento da resistência periférica) e aparecem características típicas de choque.
Mesmo no estágio de débito cardíaco aumentado, mediadores vasoativos fazem com que o sangue se desvie das redes capilares (um defeito distributivo). O fluxo capilar precário decorrente dessa derivação, juntamente com a obstrução capilar por microtrombos, diminui a entrega de oxigênio e reduz a capacidade de remoção de dióxido de carbono e produtos de excreção. A perfusão diminuída causa disfunção e, às vezes, falência de um ou mais órgãos, incluindo rins, pulmões, fígado, encéfalo e coração.
Coagulopatia pode se desenvolver em consequência de coagulação intravascular* com consumo dos principais fatores de coagulação, excessiva fibrinólise em reação a isso e, mais frequentemente, uma combinação de ambos.
Os sinais e sintomas da sepse podem ser sutis e, com frequência, facilmente confundidos com manifestações de outros distúrbios (p. ex., delirium, disfunção cardíaca primária, embolia pulmonar), especialmente em pacientes pós-operatórios. Na sepse, os pacientes tipicamente têm febre, taquicardia, diaforese e taquipneia; a PA permanece normal. Outros sinais da infecção causadora podem estar presentes. À medida que a sepse piora ou choque séptico se desenvolve, um sinal precoce, principalmente em idosos ou em pessoas muito jovens, pode ser confusão ou diminuição do estado de alerta. A PA cai, mas, mesmo assim, a pele permanece paradoxalmente quente. Depois, os membros se tornam frios e pálidos, com cianose periférica e mosqueamento. A disfunção de órgãos causa sinais e sintomas adicionais específicos do órgão envolvido (p. ex., oligúria, dispneia).
É importante detectar a disfunção de órgãos o mais rápido possível. Utilizar a classificação de avaliação sequencial de falência de órgãos (SOFA) e a classificação SOFA rápido (qSOFA).
Os critérios qSOFA identificam pacientes que devem passar por investigação clínica e laboratorial adicional (todos os 3 critérios precisam estar presentes): FR ≥ 22/min, Mentação alterada, PAS ≤ 100 mm Hg.
O classificação SOFA é um pouco mais robusto, mas exige exames laboratoriais;
Para descrição da tabela e tratamento completo do choque séptico acessar:
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/sepse-e-choque-s%C3%A9ptico/sepse-e-choque-s%C3%A9ptico
Coagulação intravascular disseminada (CID/CIVD)* - Etiologia: normalmente resulta da exposição do fator tecidual ao sangue, iniciando a cascata da coagulação. Além disso, a via fibrinolítica é ativada na CID. A estimulação das células endoteliais pelas citocinas e as alterações do fluxo sanguíneo microvascular provocam a liberação do fator de ativação do plasminogênio tecidual (tPA) a partir das células endoteliais. Tanto o tPA como o plasminogênio se ligam aos polímeros da fibrina, e a plasmina (gerada pela clivagem do tPA do plasminogênio) cliva a fibrina em dímeros-D- e outros produtos de degradação da fibrina). Portanto, a CID pode causar tanto trombose como sangramento.
Via fibrinolítica:
A CID ocorre com mais frequência nas seguintes circunstâncias clínicas:
- Complicações obstétricas (DPP, aborto terapêutico induzido por solução salina, feto morto ou produtos de concepção retidos, embolismo do líquido amniótico). O tecido placentário com atividade do fator tecidual (FT) entra ou é exposto à circulação materna.
- Infecção, mais comum com Gram-negativos: a endotoxina Gram-negativa provoca geração ou exposição da atividade do FT em células fagocíticas, endoteliais e teciduais.
- Câncer, sobretudo adenocarcinomas secretores de mucina do pâncreas, adenocarcinomas da próstata, e leucemia promielocítica aguda, em que as células do tumor expõem ou liberam a atividade do FT.
- Choque por qualquer causa que produz lesão tecidual isquêmica e exposição do FT.
Fisiopatologia: CID que se desenvolve lentamente ocasiona primariamente manifestações tromboembólicas venosas (p. ex., TVP, TEP), embora, às vezes, ocorram vegetações da valva cardíaca; sangramento anormal é incomum.
CID que evolui rapidamente, em contraste, causa trombocitopenia, depletação dos fatores de coagulação de plasma e fibrinogênio e sangramento. Sangramento para dentro de órgãos, juntamente com tromboses microvasculares, pode acarretar disfunção e deficiência em múltiplos órgãos. A dissolução demorada de polímeros de fibrina pela fibrinólise pode resultar na ruptura mecânica de eritrócitos, produzindo esquistócitos e hemólise intravascular leve.
Sinais e sintomas: Na CID de evolução lenta, pode haver sintomas de trombose venosa e/ou sintomas de embolia pulmonar. Na CID de evolução rápida, locais de picadas (p. ex., punções intravenosas ou arteriais) sangram persistentemente, as equimoses se formam nos locais de injeções parenterais e podem ocorrer sangramentos gastrintestinais sérias.
Suspeita-se de CIVD em pacientes com sangramento inexplicável ou tromboembolia venosa, especialmente se existir condição predisponente. Se houver suspeita, para o Diagnóstico deve-se dosar: Contagem de plaquetas, PT, PTT, fibrogênio plasmático, d-dímero plasmático (indicação de formação e degradação de polímeros de fibrina in vivo).
CID de evolução lenta produz: 
- Trombocitopenia leve
- PTT e PT normais a discretamente alargados (os resultados costumam ser registrados como INR)
- Nível de fibrinogênio normal ou moderadamente reduzido
- Aumento do nível plasmático de d-dímero
Como várias doenças estimulam a elevação da síntese de fibrinogênio como reagente de fase aguda, declínio do nível de fibrinogênio em 2 dosagens consecutivas pode ajudar a fazer o diagnóstico de CID. Valores iniciais de PTT em CID de desenvolvimento mais lento podem, realmente, ser mais baixos que o normal, provavelmente em razão da presença de fatores de coagulação ativados no plasma.
CID de evolução rápida resulta em: 
-Trombocitopenia mais grave
- PT e PTT mais alargados
- Nível de fibrinogênio plasmático em declínio rápido
- Alto nível plasmático de d-dímero
Um nível do fator VIII pode, às vezes, ser útil se CID grave e aguda tiver de ser diferenciada da necrose hepática maciça, que pode produzir anormalidades similares nos estudos de coagulação. O nível do fator VIII está elevado na necrose hepática porque o fator VIII é produzido nas células endoteliais hepáticas, e liberado assim que elas são destruídas; o fator VIII é menor na CID em razão da geração de proteína C ativada induzida por trombina, que gera proteólise da forma ativada do fator VIII.
Tratamento: Tratamento da causa, Possivelmente terapia de reposição (p. ex., plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco congelado) e Heparina, se necessário.
A correção imediata da causa de base é a prioridade (p. ex., tratamento com antibiótico de largo espectro em suspeita de sepsia Gram-negativa, histerectomia em DPP). Se o tratamento for eficaz, a CIVD deve melhorar rapidamente.
Sangramento grave: Se o sangramento for profuso ou ocorrer em um local crítico (p. ex., cérebro, TGI), ou se houver necessidade urgente de cirurgia, então a terapia de reposição adjuvante é indicada. A substituição pode consistir em:
- Concentrados de plaquetas para corrigir a trombocitopenia (no caso de queda rápida da contagem de plaquetas ou de plaquetas < 10.000 a 20.000/μL)
- Crioprecipitado para substituir o fibrinogênio (e o fator VIII) se o nível de fibrinogênio estiver caindo rapidamente ou for < 100 mg/dL.
- Plasma fresco congelado para aumentar os níveis dos outros fatores de coagulação e anticoagulantes naturais (antitrombina, proteínas C, S e Z)
A efetividade da infusão dos concentrados de antitrombina na CID grave, de rápido desenvolvimento, é incerta. A reposição de volume em caso de hipotensão e é essencial para interromper a CID.
CID de evolução lenta: A heparina é útil no tratamento da CIVD de desenvolvimento lento com trombose venosa ou embolia pulmonar. Geralmente não se indica heparina na CID de evolução rápida com sangramento ou risco de sangramento. A exceção são as mulheres com feto morto retido e CID evoluindo com diminuição progressiva de plaquetas, fibrinogênio e fatores de coagulação. Nessas pacientes, administra-se heparina por vários dias para controlar a CID, aumentar os níveis de fibrinogênio e plaquetas e diminuir o consumo excessivo do fator de coagulação. A heparina é então suspensa e o útero é curetado.
3 - Diferenciar, com fundamentos fisiopatológicos, o choque das doenças infecciosas daquele causado por outros fatores (anafilaxia, hipovolemia, dentre outros).
MOURAO-JUNIOR, Carlos Alberto; DE SOUZA, Luisa Soares. Fisiopatologia do choque. HU Revista, v. 40, n. 1 e 2, 2014. - http://docs.bvsalud.org/biblioref/2016/09/1892/2403-13547-1-pb.pdf
Choque distributivo: ocorre má perfusão que é resultado de uma vasodilatação periférica global que ocasiona drástica redução da pressão de enchimento capilar (PEC), comprometendo o fornecimento de oxigênio pelos capilares e a captura de oxigênio pelos tecidos. Nesse caso, o débito cardíaco encontra-se preservado, dado que não há qualquer problema nem com a bomba cardíaca, nem com o volume circulante de sangue. É importante observar que o choque distributivo é a única modalidade de choque em que ocorre vasodilatação. Em todos os outros tipos de choque vai ocorrer uma vasoconstrição reflexa, que ocorre como mecanismo compensatório determinado pela ativação simpática. No choque distributivo esse mecanismo compensatório não consegue atuar, já que a musculatura lisa arteriolar se encontra seriamente lesada, não respondendo ao estímulo simpático. Por esse motivo, o choque distributivo é o tipo de choque mais grave, apresentando pior prognóstico e maiores índices de mortalidade. A vasodilatação periférica que ocasiona o choque distributivo tem quatro causas distintas, as quais dão nome aos quatro principais subtipos de choque distributivo: o séptico, o anafilático, o neurogênico e o decorrente de crise adrenal.
O choque séptico é decorrente de uma infecção grave, disseminada para todo o organismo. Ocorre normalmente em ambiente hospitalar e acomete indivíduos com o sistema imune comprometido ou aqueles que realizaram procedimentos invasivos. Neste tipo de choque, uma infecção local é transmitida a outros tecidos pela corrente sanguínea, adquirindo assim caráter sistêmico (sepse). Os agentes causadores da infecção são produtores de toxinas que induzem à produção de mediadores inflamatórios como interleucinas, bem como a síntese de óxido nítrico. Essas substâncias têm uma potente ação vasodilatadora. Essa resposta inflamatória é crucial para o combate a infecções locais, e a vasodilatação local não causa grandes prejuízos. No entanto, em uma infecção acometendo todo o organismo, uma vasodilatação generalizada diminui a RVP e, consequentemente a PA e a PEC. Além disso, a venodilatação causa a diminuição da pré-carga e do retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco. Como resultado, há a ativação da resposta simpática (o que explica a taquicardia nos estágios iniciais deste choque), porém tal resposta não consegue reverter a vasodilatação, uma vez que a microcirculação se encontra seriamente afetada. 
Os mediadores inflamatórios liberados durante a sepse condicionam também um aumento da permeabilidade vascular. Isso resulta numa perda de plasma para os espaços intersticiais, além de uma perda concomitante de proteínas. Essa última diminui a pressão coloidosmótica nos capilares e induz a uma perda ainda maior de plasma, agravando o choque. Além disso, as endotoxinas podem atuar comoum veneno metabólico, intoxicando a musculatura lisa das arteríolas e produzindo uma vasodilatação generalizada e refratária a qualquer mecanismo compensatório e tratamento. Isso faz do choque séptico uma das principais causas de óbito nas UTI’s.
Choque anafilático: A má perfusão tecidual no choque anafilático também é resultado de uma vasodilatação generalizada e tem hemodinâmica semelhante ao choque séptico. No entanto, a causa é distinta, pois no choque séptico a causa é infecção, enquanto no choque anafilático a causa é alergia. De fato, no choque anafilático, o paciente sofre uma reação alérgica ao ser exposto a um antígeno, a que é previamente sensível. A interação antígeno-anticorpo, mediada pela imunoglobulina E, é extremamente significativa e provoca a degranulação de mastócitos com consequente liberação de histamina (dentre outros mediadores). A histamina produz venodilatação, diminuindo o retorno venoso; vasodilatação arteriolar, diminuindo a resistência vascular periférica; e aumento da permeabilidade vascular, causando extravasamento de plasma e proteínas dos capilares para os espaços intersticiais. O grande aumento da permeabilidade pode produzir o edema de glote, que muitas vezes leva ao óbito antes mesmo que o choque circulatório se instale.
O choque neurogênico culmina na má perfusão tecidual pela perda súbita do tônus vascular. Tônus vascular é um estado de ligeira contração mantido nos vasos sanguíneos pelo SNA, e é crucial para a manutenção da PA e da PEC. A perda desse tônus de forma sistêmica causa dilatação das arteríolas - diminuição da RVP -, e das vênulas - diminuindo o retorno venoso. Esse desequilíbrio hemodinâmico causa o choque, semelhante ao anafilático e ao séptico. O choque neurogênico ocorre devido à injúria no centro vasomotor no SNC. Tal injúria pode ser proveniente de anestesia geral profunda (por excessiva depressão do centro vasomotor), uso de drogas ou fármacos que deprimem o SNC, anestesia espinhal (por bloqueio da descarga simpática acima da medula espinhal) ou por lesão cerebral difusa que cause paralisia vasomotora.
Crise adrenal: O cortisol é o hormônio mais importante para a manutenção do tônus vascular. Além disso, a presença de níveis adequados de cortisol é indispensável para que a adrenalina (hormônio de estresse) consiga atuar. Assim, se houver uma insuficiência dos níveis de cortisol, ocorreráuma vasodilatação generalizada com consequente redução da PEC. Tal situação acontece, principalmente, em pacientes usuários crônicos de corticosteróides, pois nestes pacientes ocorre uma inibição crônica do ACTH que acaba por levar a uma atrofia da zona fasciculada do córtex adrenal. Outras causas seriam a hemorragia global das adrenais (que ocorre eventualmente na sepse) e os defeitos congênitos que afetam a síntese de esteróides adrenais (a chamada hiperplasia adrenal congênita, que pode acometer recém-nascidos). Nesses casos a situação é ainda mais grave, pois a zona glomerular também é acometida, levando a um déficit de aldosterona com consequente redução da reabsorção de sódio e água, podendo produzir um choque hipovolêmico, somado ao choque distributivo já instalado pela falta do cortisol.
4 - Descrever epidemiologia, fisiopatologia, clínica, diagnóstico e tratamento da dengue.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_aspecto_epidemiologicos_diagnostico_tratamento.pdf
DIAS, Larissa BA et al. Dengue: transmissão, aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. Medicina (Ribeirao Preto Online), v. 43, n. 2, p. 143-152, 2010.
Epidemiologia: boletim são referentes às notificações ocorridas entre as Semanas Epidemiológicas (SE) 1 e 3 (29/12/2019 a 18/01/2020). Foram notificados 30.763 casos prováveis1 (taxa de incidência de 14,6 casos por 100 mil habitantes) de dengue no país. A região CentroOeste apresentou 32,5 casos/100 mil habitantes, em seguida as regiões Sul (28,86 casos/100 mil habitantes), Sudeste (15,1 casos/100 mil habitantes), Norte (10,6 casos/100 mil habitantes) e Nordeste (2,68 casos/100 mil habitantes). Destacam-se São Paulo concentra 33,4 % dos casos prováveis do país.
Vetor: O Aedes aegypti é um mosquito de hábito diurno, principalmente no início da manhã e no final da tarde; tem preferência por ambientes urbanos e intradomiciliares; e alimenta-se principalmente de sangue humano. A proliferação do mosquito é feita pela postura de ovos pela fêmea em coleções de água parada onde posteriormente eles eclodem originando as larvas. O tempo decorrido entre a eclosão do ovo e o mosquito adulto é cerca de 10 dias, sendo influenciado por fatores como a temperatura, que acelera esse processo. O ovo do mosquito sobrevive por até um ano fora da água, aguardando condições ambientais favoráveis para se desenvolver.
Transmissão e patogênese: O mosquito adquire o vírus ao se alimentar do sangue de doente que se encontra na fase de viremia, que começa um dia antes do surgimento da febre e vai até o sexto dia de doença. O vírus vai se localizar nas glândulas salivares do mosquito, onde se prolifera e aí permanece, deixando o artrópode infectante durante toda a sua vida. Uma vez infectada a fêmea do mosquito inocula o vírus junto com a sua saliva ao picar a pessoa sadia. Além disso, a fêmea também faz a transmissão transovariana do vírus para a sua prole, favorecendo a expansão da doença. Depois de inoculado no hospedeiro humano, o vírus entra nas células, se replica, produz progenitores virais e se inicia, então, a fase de viremia, com posterior distribuição do vírus para todo o organismo. Não estão totalmente esclarecidos os sítios de replicação viral no homem, mas as evidências apontam para as células da linhagem monocítica-macrofágica de órgãos linfóides, pulmões e fígado como os principais locais.
A replicação viral estimula os monócitos e, indiretamente, linfócitos a produzirem citocinas. Algumas delas vão ter efeito pró-inflamatório e vão ser responsáveis pelo aparecimento de sintomas como a febre. Outras estimulam a produção de anticorpos, que se ligam aos antígenos virais formando imunocomplexos.
Os anticorpos IgM antidengue começam a ser produzidos a partir do quinto e sexto dia. Eles são capazes de neutralizar o vírus de forma que seu aparecimento marca o declínio da viremia. Permanecem detectáveis no soro por aproximadamente dois meses. 
Os anticorpos IgG antidengue surgem após um período de sete a 10 dias de evolução, sobem muito na convalescença e voltam a cair, persistindo em títulos baixos por toda a vida, conferindo imunidade sorotipo específica. Na infecção secundária, devido os linfócitos de memória, a produção de IgG começa mais precocemente e atinge níveis mais elevados.
O período de incubação é de 3 a 15 dias5, com média de 4 a 7 dias.
Aspectos clínicos: A infecção pelo vírus da dengue pode ser desde assintomática até ocasionar doença grave que coloque em risco a vida do paciente. Fatores relacionados tanto ao vírus quanto ao hospedeiro determinam a gravidade. Á seguir, estão relacionados alguns deles: 
• Vírus: existe a hipótese de que determinados genótipos do vírus seriam mais virulentos e, assim, infectariam maior número de células propiciando proliferação viral em alta escala e aumento da viremia, o que resultaria em ativação mais potente do sistema imunológico e resposta inflamatória intensa, permitindo o desenvolvimento de formas mais graves da doença. Essa hipótese pode ser reforçada pelo fato de que a maior parte dos casos de febre hemorrágica da dengue observados nas Américas ter sido associado ao sorotipo DEN-2. Ela também pode explicar os casos isolados de febre hemorrágica da dengue (FHD) que ocorrem durante infecção primária, que provavelmente são consequência de infecção por cepas mais virulentas. 
• Infecção primária x infecção secundária: O risco de doença grave na infecção secundária é maior do que na infecção primária. Isso ocorre porque na infecção primária o paciente produz anticorpos que são neutralizantes para o sorotipo específico dessa infecção (imunidade homóloga) e que vão permanecer por toda a vida. Porém, esses anticorpos vão conferir proteção contra os outros sorotipos (imunidade heteróloga) por apenas alguns meses (três a seis meses). Depois desse período, se o paciente for infectado por sorotipo de vírus diferente daquele que ocasionou a infecção primária, esses anticorpos ligam-se ao vírus, mas não conseguem neutralizá-lo. Conforme defendido por Halsted em sua teoria, essa ligação do anticorpo subneutralizante acaba facilitando, por meio de mecanismo de opsonização, a entrada do vírus na célula, fazendo com que uma quantidade maior de vírus ganhe o interior dos fagócitos.
• Idade: O risco de FHD diminui com o aumento da idade, principalmente após os 11 anos. Em regiões endêmicas, o maior risco de FHD ocorre entre seis e 12 meses de idade. Isso porque durante a gestação, se a mulher já tiver sido infectada pelo vírus da dengue, ela passa para o feto, por via transplacentária, anticorpos IgG antidengue. Entretanto, como esses anticorpos foram adquiridos de forma passiva, a tendência é que após o nascimento da criança eles vão declinando até chegar a níveis subneutralizantes. Então, caso essa criança seja infectada pelo vírus da dengue, mesmo que seja com o mesmo sorotipo que infectou sua mãe e mesmo na infecção primária, ela poderá ter FHD.
• Estado Nutricional: Estudo feito com crianças tailandesas mostrou que a FHD é mais frequente em crianças eutróficas do que em crianças desnutridas. Isso pode estar relacionado à supressão da imunidade celular na desnutrição. 
• Fatores Genéticos: Estudo realizado em Cuba mostrou que a FHD ocorre mais em brancos do que em negros, levantando a suspeita de que fatores genéticos, que ainda não estão bem esclarecidos, também estejam envolvidos na determinação da gravidade da doença. 
Dengue Clássica ou Febre da dengue se caracteriza por febre alta de início súbito (primeiro sintoma) acompanhada de manifestações como: cefaléia, dor retro-orbitária, prostração, mialgia intensa (o que justifica a sinonímia da doença de "febre quebraossos"), artralgia, anorexia, náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo. Essa forma da doença é autolimitada, durando cinco a sete dias, apesar de a prostração poder persistir por semanas após o desaparecimento da febre. 
A erupção cutânea (rash) quando ocorre (é mais frequente nas infecções primárias do que nas secundárias) surge dois a cinco dias após o início dafebre, é macular ou maculopapular, confluente (deixando eritema difuso entremeado por áreas de pele sadia) e pode ser pruriginoso.
Manifestações hemorrágicas podem ocorrer nessa forma da doença e acontecem com relativa frequência, apesar de apenas em raros casos trazerem risco de morte ao paciente. Podem ser espontâneas, como epistaxe, gengivorragia, petéquias e metrorragia; ou provocadas, como prova do laço positiva*. 
*Prova do laço: desenha-se no antebraço do paciente um quadrado com 2,5cm de lado. Em seguida deve-se verificar a pressão arterial do paciente (sentado ou de pé) e calcular o valor médio (PAS + PAD)/2. Então, deve-se insuflar novamente o manguito até atingir o valor médio e manter por cinco minutos. Depois é feita a contagem do número de petéquias que apareceram dentro do quadrado. A prova é considerada positiva se houver 20 ou mais petéquias. Deve-se ter em mente que essa prova também pode ser positiva em outras situações clínicas que cursem com fragilidade microvascular ou plaquetopenia). 
Os principais achados laboratoriais são leucopenia e plaquetopenia (que não costuma ser muito intensa). Elevação de transaminases também pode ocorrer. Geralmente o aumento é moderado (duas a cinco vezes acima do limite da normalidade), mas ocasionalmente pode ser mais acentuado (cinco a 15 vezes o limite da normalidade). 
A FHD ou dengue hemorrágica é a forma mais grave da doença. Caso não tenha diagnóstico precoce e tratamento médico adequado e em tempo hábil, pode evoluir com choque circulatório, situação essa que passa a ser chamada de Síndrome do Choque da Dengue (SCD), que está associada à elevada taxa de mortalidade. Conforme estabelecido pela OMS, todo paciente com dengue necessita ter os quatro critérios abaixo para que a doença possa ser classificada como FHD: 
• febre ou história de febre recente de até sete dias; 
• trombocitopenia (contagem plaquetária
• tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas do TGI e outros; 
• extravasamento de plasma devido ao aumento da permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admissão; queda do hematócrito em 20% após tratamento adequado; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. 
O extravasamento de plasma é a manifestação mais específica da FHD, já que está presente apenas nessa forma clínica da doença, e é também o que põe em risco a vida do paciente, pois quando ocorre de forma muito intensa pode levar ao choque circulatório, que é de rápida instalação e se não for prontamente tratado pode levar ao óbito em 12-24 horas. 
Os fatores que propiciam o desenvolvimento da FHD (já descritos anteriormente) estão relacionados à viremia mais acentuada, o que amplifica a cascata de citocinas e ativação do complemento, causando disfunção endotelial, destruição plaquetária e consumo dos fatores da coagulação. Estas alterações são as responsáveis pelo aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de plasma e, pelas manifestações hemorrágicas, que podem ter gravidade variável nessa forma da doença. 
Em sua fase inicial, a FHD é semelhante à dengue clássica. O agravamento se dá entre o terceiro e sétimo dia de evolução, que coincide com o desaparecimento da febre e é justamente quando acontece o extravasamento de plasma, com surgimento das alterações hemodinâmicas e manifestações hemorrágicas. Na maior parte dos pacientes essa fase é precedida por sinais e sintomas que são, portanto, considerados como de alarme, prevendo a possibilidade de evolução desfavorável.
Sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua; vômitos persistentes; hipotensão postural; hipotensão arterial; pressão diferencial < 20 mmHg (PA convergente); hepatomegalia dolorosa; hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena); extremidades frias, cianose; pulso rápido e fino; agitação e/ou letargia; diminuição da diurese; diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; aumento repentino do hematócrito; desconforto respiratório. 
Classificação da FHD, segundo a OMS, de acordo com a gravidade 
Grau I: Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva. 
Grau II: grau I + hemorragias espontâneas leves (sangramentos de pele, epistaxe, gengivorragia e outros) Grau III: Colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria, e inquietação. 
Grau IV ou Síndrome do Choque da Dengue: Choque profundo com ausência de pressão arterial e pressão de pulso imperceptível.
Laboratorialmente, obrigatoriamente devem ser encontrados nessa forma da doença, como já citado, plaquetopenia (<100.000mm³) e hemoconcentração. Podem também ocorrer: leucopenia, aumento das transaminases e alteração nas provas de coagulação (como alargamento do TP e TTPa e redução do fibrinogênio sérico). Alguns pacientes com dengue podem ter manifestações menos usuais, como falência hepática (apesar de ser documentada principalmente após reversão de choque, podendo estar mais relacionada à hipotensão prolongada do que ao efeito direto do vírus), miocardiopatia, manifestações e síndromes neurológicas (delírio, depressão, sonolência, irritabilidade, coma, psicose, encefalite, convulsões, mononeuropatias, polineuropatias, Síndrome de Guillain-Barré, Síndrome de Reye, mielite transversa). Podem surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença.
Diagnóstico Diferencial 
Dengue clássica: considerando que a dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais, bacterianas e exantemáticas. 
FHD: no início da fase febril, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras infecções virais e bacterianas e, a partir do 3º ou 4º dia, com choque endotóxico decorrente de infecção bacteriana ou meningococcemia. As doenças a serem consideradas são: leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa, influenza, bem como outras febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.
Confirmação Diagnóstica: Clinicamente, conforme determinação da vigilância epidemiológica, deve ser considerado como caso suspeito de DC todo paciente que apresente febre com duração máxima de sete dias acompanhada de duas ou mais das seguintes manifestações: cefaléia, dor retro-orbitária, artralgia, mialgia, prostração, erupção cutânea; e que resida ou tenha estado nos últimos 15 dias em zona de circulação do vírus da dengue.
Se o paciente que era suspeito de dengue clássica apresentar também os 4 critérios definidos pela OMS para FHD citados anteriormente, ele passa a ser caso suspeito de FHD.
A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de métodos sorológicos - demonstração da presença de anticorpos da classe IgM em única amostra de soro ou aumento do título de anticorpos IgG em amostras pareadas (conversão sorológica). Isolamento: é o método mais específico para determinação do sorotipo responsável pela infecção. A coleta de sangue deverá ser feita em condições de assepsia, de preferência no terceiro ou quarto dia do ínicio dos sintomas. Após o término dos sintomas não se deve coletar sangue para isolamento viral. 
Sorologia: os testes sorológicos complementam o isolamento do vírus e a coleta de amostra de sangue deverá ser feita após o sexto dia do início da doença.
O exame mais empregado é o MAC-ELISA, que detecta anticorpos IgM específicos contra a dengue. Sua grande vantagem é exigir uma única amostra de soro.31 Pode ser realizado a partir do sexto dia de sintomas e permanece positivo por 30 a 90 dias.
Para detecção viral pode-se realizar isolamento do vírus, imunohistoquímica e reação em cadeia da polimerase (PCR).
A RT-PCR (reverse transcriptase - polymerase chain reaction) é o único método que pode detectar o vírus dentrode tempo clinicamente significativo (um a dois dias). Pode ser empregado para detectar o RNA viral em amostras clínicas, material de necropsia, culturas de tecido e mosquitos adultos ou larvas.
Exames Inespecíficos - Dengue clássica: 
Hemograma: a leucopenia é achado usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitária. A trombocitopenia é observada ocasionalmente. 
FHD: Hemograma: a contagem de leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. Destacam-se a concentração de hematócrito e a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3 ). 
Hemoconcentração: aumento de hematócrito em 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a 38% em crianças, a 40% em mulheres e a 45% em homens). Trombocitopenia: contagem de plaquetas < 100.000/mm3 . 
Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e α antiplasmina. 
Bioquímica: diminuição da albumina no sangue, albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática: AST e ALT.
Tratamento – protocolo MS – pelo artigo.
Se quiser olhar o tto mais atual: 2016. Link abaixo. https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/14/dengue-manejo-adulto-crianca-5d.pdf
• Grupo A: Casos suspeitos de dengue com prova do laço negativa, sem manifestações hemorrágicas espontâneas e sem sinais de alarme. Mesmo nesse grupo é recomendada a coleta de hemograma, que deve ser feita no mesmo dia podendo o resultado ser checado em até 24 horas. O tratamento consiste em: hidratação oral com volume de 60 a 80ml/Kg/dia, sendo 1/3 desse volume com soro de rehidratação oral e os 2/3 restantes com líquidos caseiros como água, suco de frutas, chás, etc; e, sintomáticos, como analgésicos, antitérmicos, antieméticos e anti-histamínicos. Não devem ser utilizados salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais devido ao risco de sangramento. O paciente deve ser orientado a retornar para reavaliação assim que houver o desaparecimento da febre (entre o segundo e sexto dia da doença), já que isso marca o início da fase crítica; ou, imediatamente caso apareçam sinais de alarme. 
• Grupo B: Casos suspeitos de dengue com prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem repercussões hemodinâmicas. Sinais de alarme ausentes. Nesses pacientes a coleta de hemograma é obrigatória e deve ser feita de imediato. O paciente deve permanecer na unidade de saúde, recebendo inicialmente hidratação oral e sintomáticos conforme descrito no grupo A, até que se tenha o resultado do hemograma, quando poderão ocorrer três situações: 
- Hemograma normal: paciente poderá ser liberado para tratamento ambulatorial que deverá ser conduzido igual ao de um paciente do grupo A. 
- Se for verificado hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal (ou, na ausência deste, hematócrito entre 40-44% para mulheres e 45-50% para homens) e/ou plaquetopenia entre 50-100.000/mm3 e/ou leucopenia 44% para mulheres e >50% para homens) e/ou plaquetopenia <50.000mm³: paciente deverá ficar em observação por um período mínimo de 6 horas. Nesse período, realizar hidratação oral supervisionada ou parenteral, com infusão de 1/3 do volume calculado para 80ml/Kg/dia na forma de solução salina. Após isso, reavaliar o hematócrito. Se estiver normal, tratamento ambulatorial com hidratação oral vigorosa e retorno para reavaliação clínico-laboratorial em 24 horas. Se a resposta for inadequada, repetir a conduta e avaliar necessidade de internação hospitalar.
Se surgirem sinais de alarme ou aumento do hematócrito na vigência de hidratação adequada, é indicada a 
internação hospitalar. Pacientes com plaquetopenia <20.000mm³ mesmo sem repercussão clínica, devem ser internados e reavaliados clínica e laboratorialmente a cada 12 horas. 
• Grupo C: Casos suspeitos de dengue com presença de algum sinal de alarme, podendo as manifestações hemorrágicas estar presentes ou ausentes. Nesse grupo é obrigatório não apenas a coleta de hemograma como também de tipagem sanguínea, dosagem de albumina sérica, radiografia de tórax. Outros exames podem ser avaliados conforme a necessidade, como glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, transaminases, gasometria arterial, ultrassonografia de abdome e de tórax. 
TRATAMENTO DO GRUPO C 
FASE DE EXPANSÃO (20 ml/kg em 2h, infusão gradual).
- 1ª hora do atendimento = ministrar soro fisiológico 10 ml/kg/h. 
- Reavaliação clínica após esta etapa. 
- 2ª hora do atendimento = manter soro fisiológico 10 ml/kg/h. 
- O hematócrito deve estar disponível ao término da segunda etapa. 
Avaliar: 
• Ausência de melhora do hematócrito e/ou dos sinais hemodinâmicos = repetir a fase de expansão até 3x; • Se após três repetições não houver melhora = conduzir como grupo D; 
• Melhora do hematócrito e dos sinais hemodinâmicos = iniciar fase de manutenção.
FASE DE MANUTENÇÃO
1ª etapa = 25 ml/kg em 6h. Se houver melhora iniciar a 2ª etapa. 
2ª etapa = 25 ml/kg em 8h (sendo 1/3 com SF 0,9% e 2/3 com SG 5%). 
- Se houver piora clínica e/ou laboratorial a qualquer momento, conduzir como grupo D. 
O paciente deve permanecer internado até estabilização (no mínimo por 48h). Após preencher critérios de alta (ver adiante), o retorno para avaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B.
• Grupo D: Casos suspeitos de dengue apresentando pressão arterial convergente, hipotensão arterial ou choque. Manifestações hemorrágicas podem estar presentes ou ausentes. Os exames laboratoriais a serem colhidos são os mesmos indicados aos pacientes do grupo C.
TRATAMENTO DO GRUPO D (Adultos e Crianças)
FASE DE EXPANSÃO RÁPIDA: SF 0,9% ou Ringer lactato 20 ml/kg em até 20min. 
- Se não houver melhora clínica, repetir a fase de expansão rápida até 3x. 
- Reavaliação clínica a cada 15-30min, hematócrito em 2h. 
- Se houver melhora clínica e laboratorial = CONDUZIR COMO GRUPO C (iniciar pela fase de expansão daquele grupo e, posteriormente, manutenção, conforme a resposta clínica e laboratorial). 
Se não houver melhora clínica após três etapas de expansão rápida, avaliar hemoconcentração: 
• HEMATÓCRITO EM ASCENSÃO E CHOQUE = infundir albumina 0,5-1 g/kg ou coloides sintéticos 10 ml/kg/h; 
• HEMATÓCRITO EM QUEDA E CHOQUE = investigar hemorragias e coagulopatia de consumo; 
• Se hemorragia = transfundir concentrado de hemácias (10-15 ml/kg/dia). 
• Avaliar CIVD (dosar TAP, PTTa, plaquetas, fibrinogênio e PDF). 
- Ministrar conforme necessidade: plasma fresco congelado (10 ml/kg), vitamina K e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg de peso). 
- Considerar transfusão de plaquetas se: sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os distúrbios da coagulação e o choque, na presença de plaquetopenia. 
• HEMATÓCRITO EM QUEDA SEM HEMORRAGIA OU COAGULOPATIA DE CONSUMO. 
• Hemodinâmica instável = provável ICC. - Reduzir infusão de líquidos, ministrar diuréticos e inotrópicos. • Hemodinâmica estável = melhora clínica.
5 - Discutir medidas preventivas de dengue na comunidade (além do controle do mosquito).
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_aspecto_epidemiologicos_diagnostico_tratamento.pdf
Medidas de controle: A notificação dos casos suspeitos, a investigação do local provável de infecção, bem como a busca ativa de casos são medidas importantes.
Medidas de combate: 
- Manejo ambiental: mudanças no meio ambiente que impeçam ou minimizem a propagação do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais do Aedes; 
- Controle químico: consiste em tratamento focal (elimina larvas), peri-focal (em pontos estratégicos de difícil acesso) e por ultra baixo volume - “fumacê” (elimina alados). Este último deve ter uso restrito em epidemias, como forma complementar de interromper a transmissão de dengue, ou quando houver infestação predial acima de 5% em áreas com circulação comprovada de vírus.
- Melhorade saneamento básico; 
- Participação comunitária no sentido de evitar a infestação domiciliar do Aedes, por meio da redução de criadouros potenciais do vetor (saneamento domiciliar).
Vacinação: Recentemente, uma vacina contra a dengue foi licenciada para uso clínico em alguns países, incluindo o Brasil (ainda não disponível na rede pública). Trata-se da Dengvaxia®, uma vacina de vírus vivo recombinante atenuado que confere proteção contra os quatro sorotipos conhecidos do vírus da dengue... O vírus utilizado na vacina na realidade é uma cepa enfraquecida do vírus da febre amarela (cepa 17D), a qual é geneticamente modificada para expressar antígenos de todos os sorotipos do DENV. A vacina está indicada para pacientes com idade entre 9 e 45 anos, e seu esquema posológico consiste de três doses subcutâneas, com intervalo de seis meses entre cada dose (0, 6 e 12 meses). História prévia de dengue no paciente não inviabiliza a aplicação da vacina. No entanto, por se tratar de uma vacina de vírus vivo, ela é CONTRAINDICADA em grávidas e imunodeprimidos. Fenilcetonúricos também devem evitá-la, pois contém fenilalanina em sua formulação. Considera-se que a pessoa estará devidamente imunizada somente após o esquema de três doses estar completo (ou seja, um ano após tomar a primeira dose). Nestes casos, a eficácia em evitar um episódio clínico de dengue gira em torno de 60%. Contudo, mesmo quando não evita por completo a doença, a vacina promove uma expressiva redução na frequência de formas graves, da ordem de 80-95%, sendo este, na realidade, seu grande “atrativo”.