Febre sem sinais localizatórios em pediatria

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Pediatria 
Febre sem sinais localizatórios 
Definição 
 
Febre é uma das principais causas de procura do 
pronto socorro. 
É importante conseguir diferenciar qual lactente que 
tem febre e tem risco de ter uma doença bacteriana 
invasiva grave do que só tem uma infecção viral que 
melhorará em dias. 
 
Quais os medos? 
 
É o encontro de bactéria na hemocultura sem ter 
como saber. 
 
Bacteriemia oculta 
 
Nos lactentes com menos de 3 meses de idade que 
se apresentam com FSSL no PS 12% terá bacteriemia 
oculta. 
O grupo de maior risco para bacteriemia oculta são 
os menos de 1 mês de idade, podendo chegar até 
20%. Sendo que nessa faixa etária os agente 
bacterianos ainda são os do período neonatal (E. 
Coli, S. grupo B, Herpes simples e enterovirus). 
A partir dos 3 meses a 3 anos de idade o risco de 
bacteriemia oculta em um lactente com FSSL é de 2 
a 11%. Os agentes etiológicos principais nessa faixa 
etária são o Haemophilus influenzae b e o 
pneumococo. 
No primeiro ano de idade todos são vacinados 
contra o Haemophilus influenzae b, ou seja, foi 
praticamente erradicado. 
Considera-se que o paciente é susceptível a ter 
bacteriemia oculta por pneumococo principalmente 
quando não tem uma vacinação completa. 
Quando há vacinação completa 
antipneumocócica, ou seja, pelo menos 3 doses, o 
risco é menor a 1%. 
 
Fatores de risco de bacteriemia oculta por 
pneumococo: 
 Vacinação incompleta é 
quando tomou menos de 3 doses da vacina 
pneumo10 (fornecida pelo programa nacional de 
imunizações). 
 
Infecção do trato urinário 
A ITU acontece em 2 a 5% de todos os lactentes que 
chegam no PS com FSSL. 
Os fatores de risco para ITU que indicam colher urina 
1 e urocultura. 
Em meninas: 
 
Se tiver 2 fatores de risco tem que colher exames 
para pesquisar se não é uma ITU que está causando 
a febre. 
Em meninos: 
 
 
Abordagem diagnóstica 
Lactente com febre tem que avaliar se essa criança 
tem toxemia ou está em boa estado geral, para 
poder diferenciar. A FSSL a criança está em bom 
estado geral. 
 
Leucocitose 
 
 
Lembrar: Toxemia! 
Na toxemia a criança não está em bom estado 
geral, então não é FSSL. 
 
Clinicamente apresentará irritação, alteração do 
nível de consciência, taquicardica, hipotensa, 
cianótica, pode ter hipo ou hiperventilação, pode ter 
sinais de má perfusão periférica. 
 
Não tem exame físico normal. 
 
Essas alterações clínicas são sugestivas de infecção 
bacteriana invasiva grave. 
 
Tem que internar o paciente e colher exames: 
Hemograma, hemocultura, urina tipo 1, urocultura, 
LCR quimiocitológico e bacterioscopia, RX de tórax. 
 
Nessa situação o paciente já tem sinais clínicos de 
infecção, então já se inicia a antibioticoterapia 
empírica com ceftriaxone endovenoso. 
 
 
*OBS.: Paciente com doenças de base, 
imunossuprimidos ou contatos com doença 
meningocócica tem o risco aumentado de ter uma 
doença bacteriana invasiva, então nesses casos que 
se apresentam com febre no PS, se adota a mesma 
conduta da toxemia. 
 
 
FSSL < 3 meses 
É um exame físico insuficiente, porque é mais dificil 
que as vezes não mostra de onde vem a infecção e 
por isso sempre se solicita exames laboratoriais. 
Para entender melhor se divide em menores de 1 
mês que tem o maior risco e de 1 a 3 meses. 
 
 FSSL < 1 mês 
É um grupo de muito risco, então sempre se interna e 
colhe exames. 
Exames de: 
- Hemograma, hemocultura, urina tipo 1 e urocultura. 
- LCR para pesquisar quimiocitológico, 
bacterioscopia, cultura, látex, aglutinação, com 
imunoeletroforese contra os agentes, pesquisa de 
germes (inclusive vírus). 
Nessa faixa etária tem que pesquisar para herpes 
vírus e enterovirus, já que podem ser agentes 
causadores de meningite no período neonatal. 
- RX de tórax só se tiver sintomas respiratórios. 
- Pesquisa de leucócitos nas fezes só se tiver diarreia. 
 
Nesse grupo tem alto risco de doença bacteriana 
invasiva já se inicia antibioticoterapia empírica com 
ceftriaxone. 
 
O antibiótico continua até sair o resultado de todos 
os exames ou se encontrar o sinal clínico da febre. 
 
FSSL de 1 a 3 meses 
O risco de doença bacteriana invasiva é um pouco 
menor que nos menores de 1 mês, mas ainda é tem 
um exame físico que dificulta a achar a causa da 
febre. 
Nesses pacientes sempre se colhe os seguintes 
exames para avaliar os critérios de Rochester: 
- Hemograma, hemocultura, urina tipo 1 e urocultura. 
Critérios de Rochester avaliam o risco de doença 
bacteriana grave: 
 
Leucometria normal de 5 mil a 15 mil. 
 
Condutas: 
Baixo risco: 
- Pode ter alta. 
- Reavaliação clínica diária até o resultado das 
culturas (hemocultura e urocultura). 
Nos pacientes de baixo risco que não há como 
assegurar a reavaliação diária até o resultado das 
culturas, seja porque os pais não entenderam a 
importância ou porque mora longe e não tem como 
trazer, se interna o paciente apenas para 
observação. 
 
Alto risco: é quando tem ausência de 1 ou mais 
critérios de Rochester. 
- Interna o paciente. 
- Coleta de LCR para pesquisar quimiocitológico, 
bacterioscopia, cultura, látex, vírus. 
- RX de tórax só se tiver sintomas respiratórios. 
- Lembrar-se da importante da pesquisa de vírus 
respiratório, já que se vier positiva diminui muito a 
chance de doença bacteriana grave. 
Em caso que só o hemograma venha alterado e a 
condição familiar favoreça, o paciente pode ficar 
em observação sem antibiótico. 
 
- Inicia antibioticoterapia empírica com ceftriaxone. 
 
Dose que faz cobertura de sistema nervoso central. 
 
Sempre lembrar de colher LCR antes de iniciar o 
antibiótico para não ter alteração. 
 
FSSL de 3 a 24 meses 
A temperatura dá febre vai definir o risco de 
infecção bacteriana grave. 
 
 
 
 
Nos pacientes de alto risco tem risco de bacteriemia 
oculta e de ITU, portanto tem que avaliar os riscos 
para essas condições. 
Na bacteriemia oculta o risco é se a criança não tem 
a vacinação antipneumocócica completa. 
 
Diminui o risco de bacteriemia oculta porque está 
imunizado contra o principal agente etiológico que é 
o pneumococo. 
 
Na ITU tem que avaliar os fatores de risco que variam 
de menino e para meninas. 
 
FSSL de alto risco de 3 a 6 meses 
Abordagem diagnóstica de um bebê de 3 a 6 meses 
com FSSL de alto risco, ou seja, temperatura maior ou 
igual a 39ºC. 
 
- A pneumo10 no PNI são 2 meses, 4 meses e 1 ano, 
então é uma faixa etária que sempre tem a 
vacinação antipneumocócica incompleta. 
- É uma faixa etária que tem risco elevado de ITU. 
- Coleta de exames para avaliar se tem bacteriemia 
oculta ou ITU. 
Exames: 
- Hemograma, hemocultura, urina tipo 1 e urocultura. 
- Pesquisa de vírus respiratórios (PVR) porque se for 
positiva a chance de ter uma infecção bacteriana 
grave junto diminuiu muito, e poderia deixar o 
paciente em observação, mas sem antibiótico. 
 
Hemograma alterado é quando tem mais de 15 mil 
leucócitos ou menos de 5 mil leucócitos. Ou 
neutrófilos totais acima de 10 mil ou índice 
neutrofilico acima de 20% (divisão das formas jovens 
{bastonetes, mielocitos} por as formas maduras {segmentados}). 
 
Quando o hemograma está alterado, mas a urina 1 
está normal, tem risco grande de bacteriemia oculta, 
mas o risco de ITU foi descartado. 
O agente etiológico nessa faixa etária é o 
pneumococo e por isso se trata com amoxicilina por 
via oral com alta com reavaliação diária até o 
resultado das culturas. 
 
Na situação quando tem urina tipo 1 normal e no 
hemograma tem apenas uma leucocitose e PVR 
identificada cai muito o risco de bacteriemia oculta 
associada. Nesse caso pode deixar sem antibiótico 
com reavaliação diária até o resultado das culturas. 
 
Urina alterada é quando tem mais de 10 leucócitos 
por campo de alto aumento ou mais 10 mil 
leucócitos/mm3 ou bactericospico positivo,essas 
alterações são sugestivas de ITU. 
Para tratar a ITU se utiliza amoxicilina-clavulanato ou 
cefuroxima via oral até o resultado das culturas. 
 
FSSL de alto risco de 6 a 24 meses 
- Avaliar se a vacinação antipneumocócica está 
completa (igual ou mais de 3 doses), para avaliar o 
risco de bacteriemia oculta. 
Se a vacinação está completa o risco de 
bacteriemia oculta é muito baixo, sendo assim, não 
precisa colher hemograma e hemocultura. 
 
- Avaliar fatores de risco de ITU, se não tiver, não 
precisa colher urina 1 e urocultura. 
 
 
 
 
 
 
FSSL > 24 meses 
 
O risco de bacteriemia oculta é desprezível porque 
tem vacinação completa anti Haemophilus e anti 
pneumococo e a ITU se apresenta com sintomas 
urinários. Alta com sinais de alarme. 
 
PONTOS IMPORTANTES 
 
*BEG: bom estado geral. 
 
 
LEMBRAR: