Pediatria - Febre sem sinais de localização

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CAROLYNE VIEIRA – 5° SEMESTRE, 2020. 
Febre sem sinais de localização 
Pediatria 
Definição 
Ocorrência de febre com menos de sete dias de duração 
em uma criança, em que após história clínica e exame 
físico detalhados, não tem a sua causa estabelecida. 
Febre é aferida por via retal e oral. Por praticidade usa o 
termômetro para aferição de T axilar, tendo uma 
diferença entre 0,2 e 0,3 da T retal. Acima de 37,8°C de 
T axilar é considerada febre. 
Febre Prolongada de Origem Obscura (FPOO): 
Caracterizada por febre de existência indiscutível, 
duração mínima de três semanas, com um quadro clínico 
inconcluso e que permanece sem diagnóstico após a 
realização de um conjunto de exames e procedimentos 
indicados inicialmente para aquele caso particular. 
Epidemiologia: 
 
A maior chance de desenvolver uma infecção bacteriana 
grave é abaixo dos 3 anos. 
Critérios de avaliação: 
A grande maioria das crianças com febre sem sinais de 
localização no grupo 1-3 meses de idade provavelmente 
terá uma síndrome viral. Em contraste com infecções 
bacterianas, a maioria das doenças virais tem um padrão 
distinto sazonal: infecções pelo vírus sincicial respiratório 
e pelo vírus influenza A são mais comuns durante o 
inverno, enquanto as infecções por enterovírus 
geralmente ocorrem no verão e no outono. 
 
Internar e tratar todos com aparência de toxemia e os 
menores do que 30 dias. Aqueles com idade entre 28 e 
90 dias podem ser orientados e monitorados em casa se 
tiverem com boa aparência e com contagem de 
leucócitos, exame de urina, e líquor dentro dos valores 
normais. 
Na faixa etária de lactentes jovens de 30 a 90 dias de 
vida (60 dias), dividiu-se em dois grupos: alto risco e baixo 
risco para doença bacteriana grave. Para ser considerado 
de baixo risco, todos os critérios precisam ser 
preenchidos. 
Lactentes febris com três meses ou menos e 
aparentemente enfermos (toxêmicos) necessitam de 
imediata hospitalização, iniciando-se a terapia 
antimicrobiana parenteral após a coleta de material 
(sangue, urina e LCR) para culturas. Ampicilina (para cobrir 
L. monocytogenes e enterococos) mais ceftriaxona ou 
cefotaxima é uma medida inicial antimicrobiana eficaz 
para crianças que parecem doentes sem achados focais. 
Esse regime é eficaz contra os patógenos bacterianos 
que geralmente causam sepse, infecções do trato 
urinário e enterites em lactentes jovens. 
Critérios de Rochester: 
 
CAROLYNE VIEIRA – 5° SEMESTRE, 2020. 
 
Evidências de alteração de perfusão de órgãos com má-
perfusão periférica, alteração do estado de consciências, 
taquipneia, taquicardia, hipotensão, oligúria ou evidência 
de coagulopatia deve receber o diagnóstico presuntivo 
de sepse e ser tratada como tal. 
Os bebês são de baixo risco se aparentam estar bem, 
têm exame físico normal, e os exames laboratoriais são 
os seguintes: 
• CBC: 5.000-15.000 WBC/mm 3, contagem absoluta de 
banda ≤1.500/mm 3 
• Urina: <10 leucócitos/campo WBC/HF em 40x 
• Fezes: < 5 WBC/HPF com diarreia 
Lactentes de 1-3 meses de idade com febre que 
apresentam bom estado geral, que apresentavam boa 
condição de saúde anteriormente, que não apresentam 
evidências de infecções de pele, ossos, articulações ou 
ouvidos e que apresentam leucometria global de 5.000-
15.000 células/μL, contagem de bastões < 1500 células e 
exame de urina normal com resultados de cultura 
negativos (sangue e urina) provavelmente não têm 
infecção bacteriana grave. 
De todas as infecções bacterianas graves, a pielonefrite 
é a mais comum e pode ser observada em lactentes de 
aparência geral boa que têm febre, sem foco, ou 
naqueles aparentemente enfermos. 
 
Bacteremia oculta: 
Bacteremia oculta refere-se à presença de bactéria em 
hemocultura numa criança com febre, sem um foco 
identificável, e que esteja clinicamente bem o suficiente 
para ser tratada em ambulatório. Os agentes mais 
comuns são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus 
influenzae tipo b, Nisseria meningitidis e Salmonella sp. 
• Hemocultura positiva em uma criança que está 
com FSSL, clinicamente bem e sem infecção 
localizada. 
Diretamente relacionada com a vacinação. Vacinação 
efetiva é pelo menos 2 doses Hib e pneumococo, ou 
seja, vacinação de 4 meses. O lactente jovem não tem 
vacinação completa. Menos de 1%, nos lactentes até 60 
dias também são encontrados E. coli e S. aureus. 
 
Infecção do trato urinário: 
Abaixo de 1 ano é mais comum nos meninos por conta 
da fimose fisiológica, dificultando a higienização. A 
circuncisão é um fator de proteção, mas não iremos 
indicar rotineiramente para evitar ITU. 
 
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Pneumonia: 
3% das crianças com febre em ausência de taquipneia 
e/ou sinal e sintoma respiratório. Também este 
relacionada a taxa de vacinação. 
Meningite: 
Evolução rápida. Meningite por pnemococo é mais 
comum que pelo meningococo. Mas com previne as 
duas com vacinação, a de pneumococo com 2, 4 e 6 + 
reforço com 15 meses e meningococo com 3 e 5 meses 
+ reforço com 15 meses. Na rede pública apenas é 
vacinado por meningo C. 25 a 50% dos pacientes com 
doença meningocócica haviam sido liberados após 
avaliação inicial. 
Avaliação: 
Buscar sinais de toxemia para avaliação clínica: alteração 
de FC, FC, saturação, coloração da pele, estado geral. 
Investigar os valores de temperatura. Definir a idade para 
saber onde no fluxograma é encaixado. A avaliação 
laboratorial busco o leucograma, exame de urina e raio 
X do tórax de acordo com a necessidade. 
Contagem de leucócitos: 
 
Provas de fase aguda: 
Na rede pública normalmente apenas se consegue a 
forma qualitativa (+ ou -)., não ajudando muito. 
 
Procalcitonina é um marcador inflamatório, quando 
relacionado a febre recente tem boa correlação com 
infeções bacterianas. Eleva-se nas primeiras horas. 
Entre as faixas 20-80 e 0,5 e 2 não se pode excluir, 
necessitando a observação, justificando a utilização de 
antibiótico. 
Exame de urina: 
 
Sensibilidade é a capacidade que o meu teste tem de ser 
positivo ou negativo para uma determinada doença. 
Especificidade é quanto esse teste positivo indica aquela 
patologia. 
Padrão ouro é a urocultura. Para uma cultura crescer é 
de 3 a 5 dias. Mas o sumário de urina ajuda a uma boa 
correlação, mas não efetiva. A melhor coleta e a punção 
supra-pubica. 
Se a criança não tem controle esfincteriano é necessário 
coleta por sonda. 
Raio X de tórax 
Toda vez que houver um aumenta da FR ou SatO2 < 
95% considera-se fazer o RX. Se tiver uma leucocitose 
acima de 20000/mm³ sem outro foco também 
considera-se fazer o RX. 
Fluxograma: 
Se o paciente estiver toxemiado: internar > exames > 
ATB empírica. Preferencialmente fazer os exames 
laboratoriais antes do inicio do antibiótico, mas nunca 
atrasar o iniciar por isso. 
Se o paciente não está toxemiado: divisão em – 0 a 29 
dias internação > ATB empírica. 1 a 3 meses: hemograma 
e sumário de urina, definindo quem é baixo risco e quem 
é alto risco. 
 
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Depois dos critérios de avaliação e sumário de urina de 
hemograma: 
ATB empírico: preferencialmente uma cefalosporina de 
terceira geração. 
 
Paciente toxemiado: interno e exames. Não está 
toxemiado mas com menos de 29 dias: internação e 
exames + ATB. Não está toxemiado e 1 a 3 meses: 
hemograma, sumário de urina e critérios de Rochester. 
Baixo risco: antitérmico e avaliação de 12-24 h. Alto risco: 
internação, exames e ATB. 
Não está toxemiado e tem de 3 a 33 meses: a T é 
abaixo de 39°C - avaliação em 24h, antitérmico, sumário 
de urina a depender. Acima de 39°C – sumário de urina 
e urocultura. Urocultura acima de 100000 UI/mL = 
infecção urinário. 
Sumário de urina normal ou leucocitúria abaixo de 100000 
UI/mL > solicitação de hemograma e hemocultura. 
Hemograma com leucócitos menor de 20000/mm³ ou 
netrófilos segmentados com os bastões menores que 
10000/mm³ - reavaliação em 24h. Hemogramacom 
leucócitos acima de 20000/mm³ ou neutrófilos acima de 
10000/mm³ independente da quantidade de contagem 
total – RX de tórax, passado 24h solicitar outra 
hemocultura. RX alterado – pneumonia. RX normal – risco 
de BO. Vacinação completa – reavaliar no dia seguinte. 
Vacinação incompleta – dose de ceftriaxone uma dose 
no dia e retornar até sair o resultado da hemocultura. 
Conduta 
por faixa etária 
Até 30 dias de vida 
Internação, 
Solicitar: hemograma, VHS, PCR, Urina I, Urocultura, 
Hemocultura, líquor, radiografia de tórax. 
A associação ampicilina e cefotaxima deve ser indicada 
para contemplar estreptococo do grupo B e germes 
gram-negativos. 
Lactentes de 2 a 3 meses 
Solicitar: hemograma, VHS, PCR, hemocultura, Urina I, 
Urocultura, Líquor, Raio-X de tórax. 
Se exames alterados iniciar antibiótico endovenoso com 
ceftriaxone, pensando nos agentes mais freqüentes: 
pneumococo, meningococo e hemófilo 
Crianças de 3 a 36 meses 
Solicitar os mesmos exames acima 
Se exames normais reavaliação em 24 horas. 
Se alterados iniciar ceftriaxone endovenoso. 
Crianças maiores 
Se toxemia: iniciar penicilina cristalina ou ampicilina 
endovenosa. 
Diagnóstico 
 
 
CAROLYNE VIEIRA – 5° SEMESTRE, 2020. 
 
O coronavírus e o RT-PCR vai entrar nas crianças com 
indicação de internamento (toxemiada e menor de 30 
dias), junto com os outros exames. Pacientes menores 
de 3 meses entra junto com a realização do hemograma 
e sumário de urina.