Febre sem sinais localizatórios

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Definição: 
 A medida da temperatura corpórea mais confiável é aquela tomada por via oral ou retal. Embora não 
seja tão precisa quanto a retal a axilar é adequada para triagem. 
 A precisão conseguida pela retal é reservada p/ estudos ou para confirmação da presença de febre 
quando a T axilar é questionável. Normalmente os valores utilizados são: retal >38,3°C, oral >38°C e 
axilar 37,8°C. 
 Febre com menos de uma semana de duração, que após história clínica e exame fisico cuidadosos não 
tem a sua causa estabelecida. 
 A grande maioria das crianças com FSSL tem uma doença aguda autolimitada ou está em fase 
prodrômica de uma doença benigna. 
 Poucas tem uma infecção bacteriana grave (IBG) que trazem risco de morbidade ou mortalidade. Dentre 
elas inclui: infecção urinária, pneumonia, bacteremia oculta, meningite bacteriana, artrite séptica, 
osteomielite, celulite e sepse. 
 
Epidemiologia da febre: 
 Febre é uma das causas mais comuns de consulta em pediatria. 
 25% de todas as consultas de emergência se devem a febre 
 Na maioria dos casos, após a avaliação inicial, é possível identificar a causa. 
 Nas crianças menores de 36 meses, em 20% dos casos, essa identificação não é possivel. 
 
As IBG são: 
 Bacteremia 
 Pneumonia mais prevalentes 
 Infecção urinária 
 Meningite 
 Artrite séptica 
 Osteomilite 
 Celulite  muitas crianças que sofreram um trauma e tem celulite em quadril? 
Obs: não tirou a roupa, já erra diagnóstico! Precisa fazer isso para ver processos inflamatórios, como a celulite, 
por exemplo. 
 
 Sabe-se que a presença de PCR e PCT elevadas estão associadas com IBG. 
 A PCR aumenta mais lentamente que a PCT, portanto, está última é mais sensível para identificação 
de IBG em crianças com febre com menos de 12 horas. 
 Quando comparada com os marcadores mais tradicionais (PCR, contagem de leucóctios e contagem 
total de neutrófilos), a PCT tem demonstrado desempenho superior no diagnóstico, com maior 
sensibilidade e especificidade para diferenciação de doença bacteriana e viral em crianças. No 
entanto, os custos elevados da determinação da PCT restringem seu uso rotineiramente. 
 
 
Desafio na FSSL: 
 O grande desafio diante de uma criança com FSSL é diferenciar as crianças com doença benigna 
autolimitada daquelas que podem ter uma infecção bacteriana grave (IBG). São aquelas que vão 
desaparecer no decorrer da doença mesmo sem fazer nada. 
 Sabemos que 80% das febres SSL são infecções virais: roseola, exantema subito, eritema infeccioso, etc. 
 Na grande faixa etária, durante o primeiro ano, são doenças benignas autolimitadas que irão 
desaparecer com a evolução natural da criança, mesmo sem fazer nada. Mas 25% delas pode ser uma 
bacterimia grave. 
 O exantema aparece no 4/5° dia e a criança aparece no atendimento em 24/48h de febre, o que dificulta 
o diagnóstico. Só com febre não é fácil fazer diagnóstico! 
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 Inúmeros vírus são responsáveis por doenças febris em crianças, que podem se apresentar inicialmente 
como FSSL, como herpesvírus humano 6, enterovírus, adenovírus e influenza. 
 No HU-USP, a pesquisa de vírus respiratórios em secreção de nasofaringe por imunofluorescência 
indireta é realizada com frequência e inclui a pesquisa de adenovírus, vírus influenza A e B, vírus 
sincicial respiratório e vírus parainflueza 1, 2 e 3. Em um recente estudo, conduzido em crianças com 
FSSL atendidas no serviço de emergência pediátrica desse hospital, foi observado vírus respiratório em 
cerca de 24% des-sas crianças, sendo o adenovírus o agente mais detectado, seguido do parainfluenza 3 
e do influenza A. Com a maior disponibilidade da pesquisa de vírus respiratório e introdução das 
vacinas para pneumococo e meningococo no calendário nacional, a avaliação da criança com FSSL pode 
ser mais observacional, depois de afastada infecção urinária. 
 
Bacteremia oculta – BO: 
 Hemocultura positiva em uma criança que está com FSSL, clinicamente bem e sem infecção localizada. 
 A prevalência da BO depende da vacinaçao para Hib e pneumococo (10 valente no SUS e 13 valente 
particular): em população não vacinada é em média de 5% (mais comuns pneumococo e Hib). 
 A grande maioria é infecção por Pneumo e Hemophilus logo precisamos ver se a criança está com a 
vacinação em dia. Pois se ela for, a % cai para menos de 1%. 
 
 A introdução da vacina pneumocócica conjugada diminuiu a incidência de infecções 
pneumocócicas invasivas por Streptococcus pneumoniae e a bacteriemia oculta caiu de 2 a 4% 
para menos de 1%. As infecções bacterianas localizadas, especialmente a in-fecção urinária, 
passaram a responder por 5 a 10% dos casos. Assim, as intervenções nas crianças com FSSL e 
devidamente vacinadas para hemófilos, pneumococo e meningococo pas-sam a ser observacionais 
após exclusão de infecção urinária. Entretanto, as crianças sem vacinação completa devem ser 
avaliadas clínica e laboratorialmente. 
 
 Em população vacinada cai para menos de 1% (mais comuns E. coli..) 
 
 
Evolução da bacteremia oculta: 
Na avaliação após 24 a 48 horas: 
 Febre persistente 76% 
 Bacteremia persistente 21% 
 Internação 50% 
 Evolução para meningite 9% 
 
Por exemplo: Uma criança com 3 ou 4 meses e que chegou com febre alta, persistente, há 3 dias, sem outros 
sintomas, tendo aleitamento materno exclusivo e com diminuição das mamadas. Aqui já temos que pensar que 
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vai ter complicação, pois o aleitamento materno exclusivo já cai as chances de ser uma infecção viral, logo, 
estaremos diante de um quadro de infecção bacteriana. É muito difícil as infecções virais darem 
comprometimento do estado geral (seja em qualquer faixa etária). O que fazer com essa criança? Não podemos 
dispensar só com analgésico e muito menos mandar ir no dia seguinte procurar o Pediatra, pois a mesma pode 
ir a óbito ou evoluir para choque séptico. Logo seguir o Protocolo, temos que pedir RX de tórax (pensando em 
pnemonia oculta), se for uma menina, chances altas de infecção urinária (não esperar disuria, alteração de 
volume, etc) e pedir o hemograma. Se RX tórax normal, exame de urina normal e hemograma mostrando 18 mil 
leucócitos com desvio a esquerda ou 3 mil leucócitos com desvio a esquerda, essa criança tem que ser 
puncionada liquórica para descartar meningite. 
Exemplo 2: Criança com bom estado geral, ativa, mamando, mas febre alta persistente, pedir hemograma, o 
qual vai mostrar preodminio de linfocitos. Logo, infecção por vírus, medicar com analgésicos e orientar para 
continuar com aleitamento materno exclusivo. Se surgir outros sintomas e piora do estado, procurar o 
atendimento. 
 
Risco de meningite: 
 Bacteremia oculta por pneumococo 4% (1,9 a 7,1%) 
 Bactermia oculta por meningococo 56% (21,1 a 78,9%) – maior mortalidade. 
 
Infecção urinária oculta: 
 É a infecção bacteriana mais comum como causa de FSSL. 
 A frequência nas crianças com FSSL é a seguinte: 
 3 a 4% dos meninos < 12 meses de idade 
 8 a 9% das meninas < 24 meses de idade 
 Nos lactentes < 3 meses, a frequência é de: 
 7,5% das meninas 
 2,4% dos meninos circuncidados 
 20% dos meninos não circuncidados 
Obs.: Não podemos esquecer da técnica correta de coleta do exame de urina para ter qualidade do mesmo. 
 
Pneumonia oculta: 
 Pneumonia ocorre em 3% das crianças com febre em ausência de taquipneia e/ou sinal e sintoma 
respiratório. 
 26% das crianças com FSSL, não vacinadas para pneumococo e Hib, com temperatura > 39°C e 
leucócitos totais acima de 20.000/mm³ tem pneumonia. 
Obs.: precisamos lembrar da vacinação INCOMPLETA e não da vacinação em si, pois a maioria é vacinada hoje 
em dia. 
 
Meningite oculta: 
 A bacteremia oculta por meningococo é bem mais rara do que por pneumococo. 
 A faixa etária abaixo de 24 meses é a mais acometida pela doença meningocócica. 
 25 a 50% dos pacientes com doença meningocócica haviam sido liberados após avaliação inicial. 82% dos pacientes liberados tem menos de 36 meses de idade. 
 
Avaliação clássica das crianças com FSSL: 
 
 Estado geral - se tiver comprometimento, > risco de bacteremia. Mas temos que associar anamnese + 
exame fisico + exame complementar. 
 Temperatura 
 Idade 
 No exame físico, a presença de toxemia ou comprometimento do estado geral está associada com risco 
aumentado de IBG. 
 A avaliação clínica isolada não consegue identificar todas as crianças com IBG. 
 
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Temperatura: 
 Em crianças não vacinadas para Hib e pneumococo, o risco de BO aumenta proporcionalmente com a 
temperatura. 
 
Idade: 
 É um grande marcador 
 O risco de infecção bacteriana grave é maior abaixo de 3 meses, principalmente no RN. 
 Entre 3 e 36 meses o risco é semelhante. 
 Acima de 36 meses o risco é bem menor. 
 
0 a 3 meses: 
 Faixa etária de risco. 
 As manifestações clínicas são inespecíficas, mas a febre é um sinal de alarme. 
 Avaliação clínica é muito difícil. 
 É importante o reconhecimento precoce das infecções bacterianas 
 2/3 das crianças desta faixa etária com febre tem FSSL. 
 
 Leucograma 
 Exame de urina 
 Raio X de tórax 
 
Leucograma: 
 Contagem total de leucócitos 
 Há uma correlação entre n. total de leucócitos e bacteremia 
 < 10.000/mm³ taxa de bacteremia de 0,3% 
 > 20.000/mm³ taxa de bacteremia de 8,2% 
 Muitos consideram o valor de 15.000 leucócitos/mm³ para separar as crianças em alto risco e baixo 
risco para IBG 
 No lactente <3 meses de idade n. total de leucócitos < 5.000/mm³ é considerado fator de risco 
 
Diferencial de leucócitos: 
 Total de neutrófilos < 5.000/mm³ - taxa de bacteremia de 0,2% 
 Total de neutrófilos > 10.000/mm³ - taxa de bacteremia de 5,8% 
 Formas jovens > 1.500/mm³ - taxa de bacteremia de 5,2% 
 
Provas de fase aguda: 
 Proteína C reativa não se eleva antes de 12 horas 
 Procalcitonina eleva-se mais rápido, mas é pouco disponível 
 
Proteína C reativa e procalcitonina: 
 Provas de fase aguda: uma metanálise concluiu que a acurácia diagnóstica de procalcitonina e PCR são 
similares. 
 Os valores ótimos são: 
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 Para identificação de IBG: PCR ≥ 80mg/L ou procalcitonina ≥ 2ng/mL (sensibilidade de 50% e 
especificidade de 90%) 
 Para exclusão de IBG: PCR < 20mg/L ou procalcitonina < 0,5 ng/mL (sensibilidade de 80% e 
especificidade de 70%). 
 
Exame de urina: 
 
O exame padrão para o diagnóstico é a urocultura! 
 
Avaliação radiológica na FSSL: 
 Raiox de tórax 
 Não é necessário em todas as crianças com FSSL 
 Está indicado se houver aumento de FR ou Sat02 < 95% 
 Se houver leucocitose acima de 20.000/mm³ há risco aumentado de pneumonia oculta 
 
Escalas para identificação do lactente jovem com FSSL de risco para IBG 
Existem 3 escalas: Rochester, Filadélfia e Boston. A escala mais utilizada é a de Rochester: 
 RN de termo 
 Sem intercorrências no período neonatal 
 Sem uso de ATB 
 Sem alteração no exame clínico 
 Leucócitos entre 5.000/mm³ e 15.000/mm³ 
 Sedimento urinário < 10 leucócitos/campo 
 O valor preditivo negativo desta escala é de 99,1% 
 
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Conclusão: 
 Nas crianças de 3 a 36 meses com FSSL e bom estado geral, a indicação de antibioticoterapia empírica 
deve levar em conta a situação vacinal para Hib e Pneumococo. 
 A pesquisa de vírus respiratório pode reduzir o uso de antibiótico empírico. 
 Infecção urinária continua sendo a causa mais comum de IBG nas crianças com FSSL.