Semiologia_Você conhece os diferentes tipos de edema_ _ Blog Jaleko

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Você conhece os diferentes tipos
de edema?
7 meses atrás • Comentar • por Guilherme Triches • 5,357 Visualizações • 13 tempo de leitura
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A definição de edema é muito simples. Consideramos edema o líquido no espaço
intersticial. E, no dia a dia, o edema é algo muito presente: basta olhar para o lado
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Escrito por Guilherme Triches
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nas ruas, que você vai ver alguém com uma “perna inchada”. Na prática médica,
encontramos os mais variados tipos de edema, desde aqueles grandes, com
comprometimento sistêmico, simétrico, como também aquele pequeno, localizado,
com características inflamatórias. Diversos são os fatores que vão influenciar a
formação de um edema, tornando este um assunto complexo. E, por isso, é
importante que conhecemos bem este tema, para que, assim, possamos abordar a
etiologia do edema da forma mais adequada.
MAS COMO O EDEMA SE
FORMA?
No ano de 1896, Starling descreveu as forças responsáveis pelo controle dos fluidos
ao longo dos leitos capilares. Foi ele também quem demonstrou que, quando
alteradas, essas forças poderiam gerar o edema. O resultado da dinâmica dos
fluidos, através das paredes de um vaso, depende de um equilíbrio entre a
permeabilidade dessa parede, definida pela constante Kf, e pela diferença entre as
variações da pressão hidrostática (∆Ph) e da pressão oncótica (∆Po) ao longo do
leito capilar.
Fluxo = Kf . (∆Ph – ∆Po)
A figura esquematiza o equilíbrio entre as forças de Starling, ilustrando o calculo das
variações de pressão hidrostática e oncótica.
Normalmente, a pressão hidrostática é maior na extremidade arteriolar do leito
capilar, do que quando comparada com a pressão oncótica do plasma no mesmo
ponto. Por esse motivo, a diferença entre essas pressões faz com que o líquido
intravascular se direcione para o interstício. Ao longo do vaso, esse gradiente de
pressões se reduz gradualmente. A saída do líquido intravascular faz com que a
concentração de proteínas na luz do vaso se eleve e produza um aumento da
pressão oncótica nesse meio. Essas alterações graduais se dão até que ocorra uma
inversão do gradiente de pressão na extremidade venosa da rede capilar, momento
em que a pressão oncótica supera a pressão hidrostática e, consequentemente, o
líquido tende a voltar para o meio intravascular. Porém, nem todo fluido é
novamente retido pelo sistema venoso: aquele excesso, que permanece no
interstício, é drenado pelos vasos linfáticos, mantendo o equilíbrio dos fluidos, sem
que haja formação de edema.
SÃO AS ALTERAÇÕES NAS
FORÇAS DE STARLIN QUE
LEVAM A FORMAÇÃO DE
EDEMA
Caso essas alterações ocorram de modo localizado, esse edema será restrito a um
território. As alterações a nível sistêmico provocam formação de grandes edemas,
com mecanismos mais complexos. Nesse caso, haverá aumento do volume
extracelular e do peso corpóreo. É importante lembrar também que eletrólitos como
o sódio são importantes fatores que interferem na dinâmica dos fluidos, devido à
osmolaridade do meio em que se encontram. Por isso, para que ocorra esse
equilíbrio dinâmico, o funcionamento de diversos sistemas que regulam as forças de
Starlin é fundamental. Os principais eventos envolvidos nesse processo são:
Barorreceptores e sensores de volume (vasos, átrio direito, rins, fígado)
Sistema nervoso autônimo
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Resistência vascular periférica
Débito cardíaco
Permeabilidade do leito capilar
Substâncias que interferem na hemodinâmica (protaglandinas, cininas, fator
natriurético atrial, hormônio anti-diurético)
A partir de agora, precisamos discutir quais são as alterações associadas em cada
um dos tipos de edema. E podemos definir edema quanto a duas características:
consistência, em que o edema pode ser mole (facilmente depressível, significando
retenção hídrica em tecido subcutâneo) ou duro (maior resistência à depressão,
significando deposição fibroelástica que ocorre nos edemas de longa duração ou
que se acompanharam de repetidos surtos inflamatórios. Ex.: elefantíase); e
elasticidade, em que o edema pode ser elástico (sem cacifo – depressão desaparece
em poucos segundos) ou inelástico (com cacifo – depressão permanece por muito
tempo). Antes de discutirmos os diferentes tipos de edema, vou deixar listados quais
são eles para que não nos percamos:
EDEMAS GENERALIZADOS
Anasarca
Ascite*
Derrame pleural*
Derrame pericárdico*
EDEMAS LOCALIZADOS
Inflamatório
Linfedema
Insuficiência vascular
Angioedema
Os edemas ditos generalizados são aqueles que acontecem por desordens
sistêmicas. Apesar de ascite, derrame pericárdico e derrame pleural NÃO
CONFIGURAREM EDEMAS (*), esse é um importante espaço para discuti-los
juntamente, pois sua fisiopatologia, muitas vezes, é a mesma do edema.
O paciente que apresenta anasarca é aquele que tem acúmulo de líquido no
interstício de forma generalizada. Este, então, apresentará edema de membros
superiores, inferiores, face… Pode apresentar, inclusive, acúmulo de líquidos em
cavidades, como os apresentados derrame pleural (acúmulo de líquido entre as
pleuras) e ascite (acúmulo de líquido na cavidade peritoneal).
Quando falamos de edema generalizado, precisamos relembrar algumas condições
médicas que são as principais responsáveis por cursar com esse tipo de edema. As
principais são elas:
Síndrome nefrítica
Síndrome nefrótica
Insuficiência cardíaca
Cirrose hepática
Os edemas sistêmicos,edemas sistêmicos, que aqui serão citados, levam ao aumento de peso e, em
geral, estima-se que sejam necessários cerca de 4 a 5% de aumento do peso
corpóreo para que o edema seja clinicamente detectável. Além disso, eles têm como
características serem edemas moles e inelásticos. Ou seja, quando comprimidos,
formam uma depressão sobre a pele que não se desfaz de imediato: este é o
chamado sinal do cacifo ou de Godet. A profundidade da depressão criada pode ser
quantificada em cruzes, geralmente + a ++++.
Na síndrome nefrítica,síndrome nefrítica, a lesão glomerular leva a uma redução global da taxa de
filtração glomerular. Com isso, há uma ativação intensa do sistema renina
angiotensia aldosterona e, consequentemente, há retenção de sódio e água. Os
pacientes desenvolvem hipervolemia e hipertensão. Assim, o edema se dá por um
mecanismo de overflow, devido ao aumento da pressão hidrostática. Os pacientes
ainda apresentam hematúria dismórfica pela lesão glomerular.
Na síndrome nefróticasíndrome nefrótica, o paciente que experimenta a lesão renal perde a barreira de
carga do glomérulo e, consequentemente, tem uma perda proteica urinária
importante, chegando a apresentar uma proteinúria de cerca de 3,5 g/dia, o que
chamamos de proteinúria maciça, dando caráter espumoso à urina. A perda proteica
leva a uma redução da pressão oncótica nos leitos capilares e, consequentemente,
reduz-se o retorno dos fluidos à circulação venosa. A redução do volume vascular
leva à redução da perfusãorenal e, consequentemente, ativação do sistema renina
angiotensia aldosterona, que, por sua vez, reduz a excressão renal de sódio e retém
água. O aumento da retenção de água faz uma diluição relativa da pressão oncótica,
que perpetua o mecanismo de geração de edema generalizado.
Clinicamente, o paciente apresenta um edema renaledema renal, seja ele nefrítico ou nefrótico.
Tem como localização principal a face, em região periorbital, que piora pela manhã e
tende a melhorar ao longo do dia (devido a posição ortostática). O edema nos
membros inferiores pode piorar durante o dia, sendo dito um edema vespertino.
Quando a perda proteica é muito intensa, o paciente pode apresentar anasarca e
derrame de líquido em serosas.
Os pacientes com insuficiência cardíacainsuficiência cardíaca têm como mecanismo edemigênico a
redução do débito cardíaco. A insuficiência cardíaca é uma doença com uma série de
classificações diferentes. Hoje, para abordarmos edema, precisamos entender a
insuficiência cardíaca direita e esquerda separadamente. Quando falamos
insuficiência cardíaca direita, estamos falando de redução da função das câmaras
direitas do coração. Quando isso ocorre, o sangue não consegue ser bombeado
adequadamente para os pulmões através das artérias pulmonares. Assim, uma
síndrome congestiva se dá em direção as veias cavas por mecanismo de enchimento
retrógrado, uma vez que o sangue não consegue avançar de forma adequada. A
congestão do sistema venoso aumenta a pressão hidrostática no sistema venoso,
dificultando o retorno do líquido do terceiro espaço novamente para a circulação na
periferia e, consequentemente, tem-se a formação de edema. Na insuficiência
cardíaca direita, os pacientes se apresentam com edema periférico, principalmente
em membros inferiores, que tende a piorar ao longo do dia com a ortostase.
Já em termos de insuficiência cardíacainsuficiência cardíaca esquerda, o mecanismo é basicamente o
mesmo. Entretanto, a congestão retrograda se dá nas veias pulmonares, que resulta
em congestão das veias pulmonares e consequente edema pulmonar. Nesses casos,
os pacientes apresentam-se com dispneia importante e estertores crepitantes na
ausculta pulmonar.
Na insuficiência cardíaca, seja ela esquerda ou direita, a redução do volume arterial
efetivo leva a uma ativação do sistema renina angiotensina aldosterona e,
consequentemente, ocorre retenção de sal e água. A água reabsorvida, que chega
ao leito capilar, aumenta a pressão hidrostática local e piora o edema cardiogênico,
perpetuando-o. O acúmulo de líquidos em serosas é bastante comum nos pacientes
com insuficiência cardíaca.
Os pacientes cirróticos cirróticos ainda apresentam um mecanismo de formação de edema
não 100% esclarecido, mas algumas alterações são importantes na fisiopatologia da
sua formação. A lesão hepática leva a alterações do funcionamento dos hepatócitos,
comprometendo, assim, a síntese de albumina. Além disso, a destruição da
arquitetura lobular, canalicular e vascular, leva a distorções estruturais, que
dificultam o livre fluxo de sangue e linfa nos sinusóides hepáticos. Como
consequência, ocorre o aumento da pressão hidrostática no leito venoso (veia porta)
e linfático (intra-hepático). Esses mecanismos levam à hipertensão porta.
Outro mecanismo importante na edemigênese é a produção de óxido nítrico (NO). A
lesão endotelial consequente da hipertensão porta e cirrose levam a produção de
NO endotelial. Essa substância promove uma vasodilatação dos vasos abdominais
(território esplâncnico), que gera um represamento de sangue nesses vasos.
Consequentemente, há uma redução do volume arterial efetivo, que cursa com
redução da perfusão renal, ativação do sistema renina angiotensina aldosterona e,
mais uma vez, perpetuação do mecanismo edemigênico.
Os pacientes cirróticos também podem apresentar edema periférico e anasarca,
devido à redução da pressão oncótica, pela baixa síntese de albumina. Entretanto, a
ascite é a manifestação clínica clássica dos pacientes cirróticos, associada a outros
comemorativos como icterícia, eritema palmar, hálito hepático, equimoses,
esplenomegalia, aranhas vasculares, hipotrofia muscular, alopecia, ginecomastia,
circulação colateral e, nos casos mais graves, até mesmo hematêmese, melena ou
encefalopatia hepática.
Agora que já discutimos os tipos de edema generalizados, vamos conversar umAgora que já discutimos os tipos de edema generalizados, vamos conversar um
pouco mais sobre os edemas localizados.pouco mais sobre os edemas localizados.
O edema do tipo inflamatório é aquele em que se dá por aumento da permeabilidade
vascular, em resposta à liberação de citosinas inflamatórias. Essas substâncias têm
capacidade de vasodilatação e formação de resposta inflamatória tecidual. O
resultado é a formação de edema inflamatório, que apresenta os chamados sinais
flogísticos: calor, rubor, dor, tumor (edema) e perda de função. Quanto a
classificação, o edema inflamatório é mole e elástico.
O linfedema nada mais é do que um edema crônicocrônico, que se dá devido à deficiência
da drenagem no sistema linfático, e cursa com o acúmulo anormal de fluído rico em
proteína no espaço intersticial. O aparecimento desse edema ocorre, geralmente,
após cirurgias, e se deve aos traumas da manipulação cirúrgica ao sistema linfático.
O linfedema é uma das complicações mais importantes na mastectomia radical. O
linfedema, em geral, é progressivo e não tem cura. Ao longo do tempo, vão
ocorrendo alterações da pele como descoloração, hiperplasia, hiperqueratose,
papilomatose, espessamento dérmico, úlceras. Além disso, há um risco aumentado
de infecção dos tecidos moles adjacentes, cursando com celulite. A dor é um
sintoma bastante importante associado a esse tipo de edema. Alguns tratamentos
podem ser empregados para evitar a sua progressão.
O edema da insuficiência vascular se dá principalmente às custas do sistema
venoso. A insuficiência venosa cursa com um edema semelhante ao discutido nos
edemas generalizados, também por um aumento da pressão hidrostática no leito
venoso, mas, agora, o território acometido, em geral, são veias dos membros
inferiores. Isso se dá devido a uma incompetência dos sistemas de válvulas do leito
venoso, devido a varicosidades. Na insuficiência venosa dos membros inferiores, o
edema também se apresenta como mole e inelástico, costuma piorar ao longo do dia
e melhora quando o paciente eleva os membros inferiores.
Angioedema é aquele edema que ocorre no tecido logo abaixo da pele ou das
mucosas. O edema pode ocorrer na face, língua, laringe, abdômen ou braços e
pernas. Na maioria das vezes, está associado à urticária, que leva à formação de
placas na superfície da pele, mas é bem caracterizado também quando acomete os
lábios e as mucosas do periorbitais. O início dos sintomas, geralmente, dura de
minutos a horas. O mecanismo associado ao angioedema envolve o aumento da
permeabilidade vascular, geralmente mediado por histamina ou bradicininas. O
angioedema associado à histamina é devido a uma reação de hipersensibilidade a
determinados agentes antigênicos, como picadas de insetos, alimentos ou
medicamentos. O angioedema relacionado a bradicininas pode ocorrer devido a uma
deficiência hereditária conhecida como deficiência do inibidor da C1 esterase, mas
também induzida por medicamentos, como inibidores da enzima conversora da
angiotensina.
    
Agora que você já conhece quais são os tipos de edema, é mais fácil estudar, deAgora que você já conhece quais são os tipos de edema, é mais fácil estudar, de
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	Você conhece os diferentes tipos de edema?
	MAS COMO O EDEMA SE FORMA?
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	SÃO AS ALTERAÇÕES NAS FORÇAS DE STARLIN QUE LEVAM A FORMAÇÃO DE EDEMA
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