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MODELO DE RELATÓRIO DE MEDIAÇÃO REALIZADA
Este relatório é de grande importância para o desenvolvimento de um senso de autocrítica quanto as habilidades e técnicas de mediação e como uma forma de estimular a melhoria contínua do mediador.
O relatório abaixo deve conter:
1. Uma Ficha de Identificação do Aluno 
2. Lista de Verificação da Abertura da Mediação ( para cada Mediação)
3. Relatório da Atividade de Mediação( para cada Mediação)
4. Formulário de Observação do Mediador( para cada Mediação)
Lembrando que deverá ser preenchido para cada atividade pratica, ou seja , Mediação, uma Lista de Verificação da Abertura da Mediação e um Relatório da Atividade de Mediação.
Após a realização das atividades práticas, o discente deverá postar na Webaula, para posterior análise e lançamento da nota.
A não entrega ou a perda do prazo irá ocasionar a reprovação na disciplina de Prática Supervisionada, do CST de Medição.
Relatório de Atividade Prática do CST de Mediação
Ficha de Identificação do Aluno
IES _____________
CAMPUS _____________
CURSO: CST MEDIAÇÃO MATRÍCULA: _________________
NOME: ___________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________
TELEFONES: _____________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____________________________
NATURALIDADE: __________________________________
IDENTIDADE:______________________________________
CPF: ____________________________________________
ESTADO CIVIL: ____________________________________
FILIAÇÃO:________________________________________________________________________________________________
ALUNO(A)
Relatório da Atividade de Mediação - ( para cada Mediação)
Nome do Mediador:________________________
Nome do Comediador:______________________
Nomes dos Observadores:___________________
Em ______________-, realizamos mediação no (LOCAL), entre PARTICIPANTES........., que apresentaram a seguinte situação: .............................Os interesses reais eram ...................... Notamos que os PARTICIPANTES estavam [identificação de sentimentos]. A reação das partes à declaração de abertura nos indicou que................... ... Na fase de identificação de questões ..................................... Finalmente quando iniciamos a fase de resolução das questões começamos com aquela relacionada à ....... ........O acordo teve como parâmetros os seguintes pontos:.................................... 
Os pontos de maior aprendizado desta mediação foram...........
Os pontos que podem ser melhorados foram.............
OBS 1º: A análise do mediador deverá ser feita individualmente, recomendando-se breve comunicação com o comediador sobre as oportunidades de melhoria identificadas na mediação. Recomenda-se que o relatório tenha aproximadamente 2 ou 3 páginas digitadas.
OBS 2º: Quais técnicas auto-compositivas foram bem aplicadas; quais técnicas poderiam ter sido melhor aplicadas; quais técnicas não foram aplicadas e como poderiam ter sido utilizadas.
LISTA DE VERIFICAÇÃO DA ABERTURA NA MEDIAÇÃO ( para cada Mediação)
1. APRESENTAÇÃO
[ ] Anote os nomes das partes e os utilize no decorrer da mediação
[ ] Recorde eventuais interações anteriores entre o mediador e as partes
2. EXPLICAÇÃO SOBRE O PAPEL DO MEDIADOR
[ ] Não pode impor uma solução
[ ] Não é um juiz
[ ] Imparcial 
[ ] Facilitador
[ ] Ajuda os participantes a examinar e a expressar metas e interesses
3. DESCRIÇÃO DO PROCESSO DE MEDIAÇÃO
[ ] Informal (nenhuma regra de produção de prova) [ ] Participação das partes bem como dos advogados [ ] Oportunidade para as partes falarem
[ ] Possibilidade de sessão privada (ou sessão individual)
4. EXPLICAÇÃO DA CONFIDENCIALIDADE
[ ] Explique eventuais exceções
5. DESCRIÇÃO DE EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO ÁS PARTES E À MEDIAÇÃO
[ ] Trabalhar conjuntamente para tentar alcançar uma solução [ ] Escutar sem interrupção
[ ] Explicar suas preocupações
[ ] Escutar a perspectiva da outra parte [ ] Tentar seriamente resolver a questão
[ ] Revelar informações relevantes às outras partes
6. CONFIRMAÇÃO DA DISPOSIÇÃO PARA MEDIAÇÃO
7. COMENTÁRIO SOBRE O PAPEL DOS ADVOGADOS
8. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO A SER SEGUIDO
[ ] Tempo
[ ] Logística
[ ] Regras básicas para condução do processo [ ] Partes têm a oportunidade de falar
[ ] Sessões privadas ou individuais [ ] Quem irá falar primeiro
[ ] Perguntas?
Formulário de Observação do Mediador ( para cada Mediação)
Nome dos Mediadores:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome do Observador:_____________________________________________________________________Data: ____________________________________________________________
	1- Declaração de Abertura
	Sim|não
	
	Sim|não
	
	
	Apresentou-se
	
	Explicou o papel do Mediador
	
	Explicou as reuniões individuais
	
	Confirmou os nomes e endereços
	
	Informou as regras básicas:
- Ordem da discussão; sem interrupções; - Confidencialidade;
- Nenhum registro escrito ou gravação;
- Exceção (conferiu perguntas a respeito de direitos e responsabilidades)
	
	Deu oportunidade para perguntas
	
	Negou ter qualquer preconceito (Informou sua imparcialidade)
	
	Explicou o objetivo de um acordo escrito
	
	
	
	Explicou o propósito da Mediação
	
	Discutiu o tempo
	
	
	
	2 - Habilidades Interpessoais
	
	
	
	
	
	Neutro/sem preconceitos
	
	Deixou as partes à vontade
	
	Empático
	
	Criou um ambiente positivo
	
	Usou uma linguagem apropriada para os clientes
	
	Acessível
	
	Paciente, perseverante
	
	Tem senso de humor
	
	Articulado
	
	3 – Habilidades para Escutar
	
	
	
	
	
	Não interrompeu
	
	Entendeu as questões
	
	Captou informações suficientes
	
	Esperou o relato completo da história
	
	Identificou interesses e sentimentos
	
	Traduziu
	
	Concentrou-se
	
	Formulou questões abertas
	
	Auxiliou cada uma das partes a ouvir a outra
	
	Escutou ativamente
	
	Reformulou asserções para identificação de preocupações subjacentes
	
	Demonstrou paciência
	
	 4- Estruturando Questões e Interesses
	
	
	
	
	
	Resumiu as questões e os interesses
	
	Reestruturou questões e interesses para discussão
	
	Selecionou as questões para discussão
	
	Estruturou as questões claramente
	
	Reconheceu sentimentos
	
	Planejou a agenda cuidadosamente 
	
Modelo utilizado no TJ-RJ
Formulário de Observação do Mediador
	5 - Lidando com o Conflito 
	
	
	
	
	
	Manteve-se calmo e atento
	
	Atentou-se para a resolução, não no que ocorreu
	
	Usou monólogos apropriadamente (resumo)
	
	Manteve controle da reunião
	
	Usou voz, contato visual, gestos
	
	Modelou um bom comportamento de negociação
	
	Estabeleceu o tom
	
	Usou o silêncio
	
	Ensinou habilidades de negociação
	
	Evitou termos agressivos
	
	Reformulou acusações como necessidades ou pedidos
	
	
	
	6 - Estratégias para Acordo
	
	
	
	
	
	Foi prospectivo
	
	Usou questões “e se...” 
	
	Auxiliou as partes a encontraram interesses comuns
	
	Atuou como catalisador
	
	Fez verificações da realidade
	
	Identificou necessidades e interesses
	
	Orientou
	
	Ganhou impulso ao encontrar algum ponto de acordo 
	
	Criativo
	
	Persuadiu
	
	Buscou definir princípios gerais e consensuais
	
	Assistiu as partes a desenvolverem opções
( Brainstorming/ outros métodos)
	
	7 - Preconceito
	
	
	
	
	
	Foi objetivo
	
	Usou uma linguagem imparcial
	
	Lidou com diferenças culturais, racismo
	
	Evitou adotar o ponto de vista de uma das partes
	
	Não realizou julgamentos
	
	
	
	Evitou a linguagem de uma das partes
	
	Compartilhou evidências com ambas as partes
	
	
	
	8 - Reuniões individuais
	
	
	
	
	
	Explicou a reunião individual novamente para ambos
	
	Explicou o propósito
	
	Pediu para compartilhar informação no encerramento
	
	Controlou o tempo
	
	Reiterou confidencialidade na abertura
	
	
	
	9 - Advogados, Testemunhas e Tradutores
	
	
	
	
	
	Explicação do papel
	
	Controle apropriado da participação
	
	
	
	10 - Acordo Escrito
	
	
	
	
	
	Testou viabilidade de execução
	
	Escreveu na presença deambas as partes (quando apropriado)
	
	Verificou se todas as partes envolvidas assinaram
	
	Verificou a igualdade dos termos do acordo
	
	Utilizou a linguagem das partes
	
	Se necessário pagamento:
- Definiu claramente quem paga e quem recebe
	
	Redigido com clareza e especificidade
	
	Verificou o entendimento das partes
	
	- Especificou o montante e a forma de pagamento
	
	Utilizou informação de ambas as partes
	
	Leu o texto para as partes antes de oferecê-lo para assinatura
	
	- Definiu o momento do pagamento
	
� Baseado no Modelo elaborado pelo Juiz de Direito Doutor André Gomma de Azevedo