Aula 15- Complicacoes em cirurgia

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Complicações em cirurgia
Introdução: 
• Complicações: 
↪ Relacionadas a doença primária. 
↪ Não relacionadas a doença primária ou 
ato operatório. 
• Custos financeiros: 
↪ Diretos. 
↪ Indiretos. 
• Prevenção: 
↪ Inicia-se no pré-operatório. 
↪ Pós-operatório: deambulação 
precoce/sentar/tossir. 
Febre: 
↪ Processos infecciosos e não infecciosos. 
↪ Prevalência – até 40% 
Principais causas de febre no pós operatório 
24h Atelectasia 
pulmonar 
Tosse, dispneia, alterações 
da ausculta pulmonar 
48h Flebite Dor, eritema e 
endurecimento do trajeto 
venoso superficial 
72h Infecção urinária Disúria, hematúria ou 
alterações do aspecto da 
urina em pacientes 
sondados 
Até o 5º 
dia 
Infecção de ferida 
operatória 
Dor, hiperemia e saída de 
secreção purulenta pela 
ferida operatória 
Após o 
7º dia 
Coleção 
intracavitária/fístulas 
Taquicardia, distensão 
abdominal, íleo prolongado, 
exteriorização de conteúdo 
entérico ou purulento 
 
Hipertermia maligna: 
↪ Desordem rara músculo esquelética de 
caráter autossômico dominante. 
↪ Exposição a determinados agentes: 
Succinilcolina/anestésicos inalatórios (halonato, 
enflurano e isoflurano). 
↪ Significativo influxo de cálcio para o 
músculo gerando contratura e calor. 
↪ Febre alta (até 42ºC), taquicardia, rigidez 
muscular (nos primeiros minutos de cirurgia 
 
 
ou até mesmo nas primeiras 24 horas da 
cirurgia). 
↪ Outros achados: acidose metabólica, 
hipercalemia, elevação da CPK (pico entre 12 
e 18 horas após o início da febre). 
• Tratamento: 
↪ Interrupção da anestesia o mais breve 
possível. 
↪ Dantrolene 2,5mg/kg até melhora 
sintomática. 
↪ Medidas de suporte 
(resfriamento/correção de distúrbios hidro-
eletrolíticos). 
Complicações respiratórias: 
↪ Mais comum e segunda causa de morte 
pós-operatória em pacientes acima de 60 
anos. 
↪ Cirurgias abdominal e torácicas. 
↪ Cirurgias de urgência, portadores de 
doenças crônicas preexistentes e idosos – 
pela baixa reserva orgânica, aumento do 
volume residual pulmonar e espaço morto. 
• Insuficiência respiratória aguda: 
↪ Comprometimento na liberação, 
transporte e uso do O2 ou eliminação do 
CO2 e que não é restrito a doença 
pulmonar. 
↪ Ex: choque cardiogênico (baixo débito 
cardíaco – transporte), sepse (diminui uso 
efetivo de O2 pelos tecidos). 
• Atelectasia: 
↪ Mais comum das complicações (25% das 
cirurgias abdominais). 
↪ Febre nas primeiras 48h: 90% dos casos 
é atelectasia. 
↪ Predisposição a pneumonia se persistente. 
➢ Fatores de risco: 
↪ Idosos. 
↪ Obesos. 
↪ Tabagista. 
↪ Doença pulmonar prévia. 
➢ Sintomas: 
↪ Febre. 
↪ Taquipneia. 
TEC CIRÚRGICA 
↪ Taquicardia. 
↪ Tosse produtiva. 
↪ Rolhas. 
↪ Diminuição do murmúrio vesicular. 
➢ Diagnóstico: 
↪ Sintomas. 
↪ RX de tórax. 
➢ Prevenção e tratamento: 
↪ Fisioterapia respiratória. 
↪ Deambulação precoce. 
• Aspiração pulmonar: 
↪ Pacientes sedados ou com rebaixamento 
do nível de consciência. 
↪ Sondas nasogástricas e endotraqueal 
(alteram mecanismo de proteção). 
↪ Outros fatores: refluxo gastroesofágico, 
alimentos no estômago, posição do paciente. 
↪ Alto índice de mortalidade quando 
associada a pneumonia (50%). 
↪ Conteúdo gástrico – pneumonite química. 
↪ Conteúdo sólido – obstrução. 
➢ Sintomas: 
↪ Taquipneia. 
↪ Hipóxia. 
↪ Cianose, síncope e apneia (menos 
frequentes). 
↪ Aspirações maciças – hipovolemia pode 
estar presente (perda de fluído para pulmão) 
– choque e hipotensão. 
➢ Prevenção: 
↪ Jejum adequado, posicionamento 
adequado, cuidados durante a intubação. 
➢ Tratamento: 
↪ Suporte (antibiótico, reposição volêmica), 
aspiração do tubo traqueal, broncoscopia 
(retirada de corpo estranho). 
• Pneumonia: 
↪ Complicação pulmonar que mais 
comumente causa a morte do paciente 
cirúrgico. 
↪ Maioria germes gram negativos. 
↪ Alterações das defesas locais: tosse, 
sistema mucociliar, função dos macrófagos. 
➢ Fatores de risco: 
↪ Peritonite bacteriana no pós-operatório. 
↪ Ventilação mecânica prolongada. 
↪ Atelectasias. 
↪ Aspirações. 
↪ Vias aéreas hipersecretivas. 
➢ Manifestações clínicas: 
↪ Febre. 
↪ Taquipneia. 
↪ Aumento de secreção. 
↪ Exame físico: consolidação pulmonar. 
↪ RX: imagem de consolidação do 
parênquima pulmonar. 
➢ Prevenção: 
↪ Fisioterapia respiratória. 
➢ Tratamento: 
↪ Suporte com antibióticos, fisioterapia 
respiratória. 
• Tromboembolismo pulmonar: 
↪ Qualquer procedimento cirúrgico 
aumenta o risco de trombose venosa 
profunda (TVP) e embolia pulmonar. 
↪ Sistema venoso íleofemoral (mais 
comum). 
↪ Gravidade clínica depende do tamanho do 
trombo que alcançou a vasculatura pulmonar. 
↪ Gasometria arterial com PaO2 < 
70cmH20 – suspeitar! 
➢ Tríade de Virchow: 
↪ Lesão endotelial. 
↪ Estase venosa. 
↪ Hipercoagulabilidade. 
➢ Sintomas: 
↪ Dispneia rapidamente progressiva. 
↪ Dor torácica. 
↪ Embolia maciça: hemoptise e síncope 
(mais raros). 
↪ Taquipneia e taquicardia. 
↪ Achados de TVP (1/3 dos casos). 
➢ Diagnóstico: 
↪ AngioTC de tórax. 
➢ Tratamento: 
↪ Avaliar trombolítico. 
↪ Embolectomia pulmonar. 
↪ Avaliar necessidade de instalação de filtro 
de veia cava para evitar novos episódios. 
• Embolia gordurosa: 
➢ Causas externas: 
↪ Transfusão. 
↪ Nutrição parenteral. 
↪ Transplante de medula óssea. 
➢ Causas internas: 
↪ Fratura de ossos longos. 
➢ Sintomas: 
↪ Sintomas neurológicos. 
↪ Insuficiência respiratória. 
↪ Petéquias nas axilas, no tórax e nos 
membros superiores proximais. 
➢ Tratamento: 
↪ Suporte ventilatório. 
• Edema pulmonar: 
↪ Acúmulo de líquidos nos alvéolos – 
redução das trocas e hipoxemia. 
↪ Aumento da pré ou da pós-carga com 
elevação da pressão hidrostática pulmonar 
(ICC, IAM, permeabilidade anormal dos 
capilares pulmonares, etc). 
↪ Hipervolemia por ressuscitação agressiva. 
➢ Sintomas: 
↪ Dispneia. 
↪ Ortopneia. 
↪ Taquicardia. 
↪ Cianose. 
↪ Ansiedade. 
↪ Sibilos. 
➢ Exame físico: 
↪ Estertores creptantes. 
➢ Tratamento: 
↪ Depende da origem do problema. 
↪ Ex: excesso de volume – diuréticos. 
• Síndrome do desconforto respiratório 
agudo: 
↪ Desenvolve-se após trauma e sepse. 
↪ Estão envolvidos fatores de ativação da 
coagulação e agentes inflamatórios são 
liberados na presença de lesões. 
↪ Essas substâncias lesam a parede do 
endotélio e o plasma invade o interstício – 
edema pulmonar impede a troca ideal. 
• Derrame pleural. 
• Pneumotórax. 
Complicações da ferida 
operatória: 
• Hematoma: 
↪ Uma das complicações mais comuns. 
↪ Hemostasia local inadequada. 
➢ Medicações que predispõe: 
↪ Heparina. 
↪ AAS. 
➢ Maior risco: 
↪ Além da medicação, coagulopatias. 
➢ Sinais e sintomas: 
↪ Elevação com coloração da ferida. 
➢ Hematomas cervicais: 
↪ Pós tireoidectomia, cirurgia de carótida. 
↪ Podem expandir rapidamente e 
comprimir vias aéreas. 
 
• Seromas: 
↪ Acúmulo de gordura e linfa. 
↪ Sua presença aumenta o risco de 
infecção de ferida. 
➢ Tratamento: 
↪ Esvaziamento. 
• Deiscência da ferida operatória: 
↪ Total ou parcial de qualquer camada da 
ferida. 
↪ Eventração X Evisceração. 
➢ Fatores sistêmicos envolvidos: 
↪ Idade > 60 anos. 
↪ Imunodepressão – diabéticos, corticoides, 
quimio e radioterapia, sepse. 
↪ DPOC, icterícia, hipoalbuminemia, 
obesidade mórbida, desnutrição. 
➢ Fatores locais envolvidos: 
↪ Técnica cirúrgica inadequada. 
↪ Aumento da pressão intra abdominal. 
↪ Deficiência na cicatrização. 
↪ Infecção. 
➢ Tratamento: 
↪ Evisceração – requer tratamento urgente. 
↪ Eventração – observação/tratamento 
menos urgente. 
• Infecção de ferida: 
↪ Febre que aparece geralmente após o 4º 
dia de pós operatório (geralmente germes 
entéricos ou estafilococos). 
➢ Localização da ferida: 
↪ Cabeça e pescoço – raro ter infecção 
(vascularização). 
➢ Fatores de risco: 
↪ Basicamente os mesmos da deiscência. 
↪ Cuidados com assepsia e antissepsia 
(diretamente relacionados). 
➢ Manifestaçõesclínicas: 
↪ Febre, taquicardia, calafrios, mal estar, 
leucocitose. 
↪ Sensibilidade aumentada da ferida e 
celulite peri-incisional. 
↪ Pode haver coleção purulenta. 
➢ Tratamento: 
↪ Drenagem adequada e desbridamento de 
tecidos. 
↪ Realização de cultura. 
↪ Antibioticoterapia empírica seguida de 
adequação por cultura e antibiograma. 
↪ Cuidados extras: pacientes diabéticos e 
feridas perineais – risco de Síndrome de 
Fournier. 
• Deiscência anastomótica: 
↪ Deiscência da sutura (anastomose) entre 
órgãos ocos. 
↪ Complicação grave. 
➢ Extravasamento de líquido carregados de 
bactérias: 
↪ Formação de abscessos locais. 
↪ Fístulas. 
↪ Rupturas de anastomose. 
↪ Deiscência da parede abdominal. 
↪ Sepse. 
↪ Morte. 
➢ Cuidados: 
↪ Órgão deve ter suprimento sanguíneo 
adequado. 
↪ Sutura sem tensão. 
↪ Técnica adequada. 
➢ Primeiro sinal de deiscência: 
↪ Taquicardia. 
➢ Outros sinais: 
↪ Febre. 
↪ Dor abdominal. 
↪ Mal estar. 
↪ Íleo paralítico. 
↪ Recusa alimentar. 
↪ Vômitos. 
↪ Queda do estado geral. 
➢ Achados nos exames de imagem: 
↪ Grandes coleções. 
↪ Níveis hidroaéreos em cavidades com 
abscesso. 
↪ Pneumoperitôneo. 
➢ Tratamento: 
↪ Depende de cada caso. 
↪ Fístulas controladas (baixo débito) – pode-
se tentar tratamento conservador: jejum e 
nutrição parenteral. 
↪ Cólon: colostomia. 
↪ Fístulas biliares: drenagem. 
Complicações urológicas: 
• Germes mais comuns: gram negativos. 
➢ Infecção pós operatória do trato urinário: 
↪ Obstrução urinária com dilatação do 
sistema pielocalicial: passagem de duplo J. 
➢ Fatores de risco: 
↪ Contaminação pré-existente do trato 
urinário. 
↪ Retenção urinária. 
↪ Instrumentação local. 
➢ Suspeita: 
↪ Febre em indivíduos que submeteram a 
cirurgia urogenital ou foram sondados. 
➢ Sintomas: 
↪ Febre. 
↪ Disúria. 
↪ Calafrios. 
↪ Aumento da frequência de micção. 
↪ Dor sobre a área de infecção. 
➢ Diagnóstico: 
↪ Cultura de urina. 
➢ Tratamento: 
↪ Antibioticoterapia adequada. 
• Retenção e incontinência: 
↪ Bexigoma pós raquianestesia – fazer 
sondagem vesical de alívio. 
↪ Retenções mais prolongadas 
(manipulação pélvica altera inervação vesical) 
– fazer cateterismo intermitente/fisioterapia 
pélvica. 
↪ Incontinência: pode ocorrer em cirurgias 
urológicas e pélvicas por alteração da 
inervação ou alteração de estruturas 
anatômicas. 
Complicações cardíacas: 
• Pré-operatório adequado: diminuição da 
incidência. 
• Anestesia geral: deprime o miocárdio. 
• Alguns anestésicos predispõe a arritmias por 
sensibilizar o miocárdio às catecolaminas. 
• Pacientes com alto risco cardíaco: anestesia 
geral pode ser mais segura que bloqueio 
(não induzem vasodilatação dos bloqueios). 
• Marca passo x eletrocautério. 
• Excesso de líquidos: falência ventricular 
esquerda. 
• Complicações cirúrgicas não cardiológicas 
podem afetar desempenho cardíaco. 
➢ Fatores de risco: 
↪ Sepse. 
↪ Má perfusão. 
↪ Hipoxemia. 
• Arritmias: 
↪ Incidência maior em pacientes com 
arritmias prévias/doenças cardíacas pré-
existentes. 
↪ A maioria aparece durante a cirurgia ou 
até nos 3 primeiros dias pós-operatório. 
↪ Risco a todos os pacientes. 
➢ Depende: 
↪ Cuidado pré-operatório. 
↪ Resposta neuroendócrina. 
↪ Condições clínico-cirúrgicas. 
➢ Arritmias pós-operatórias: 
↪ Avaliar a causa: hipopotassemia, alcalose, 
hipoxemia, toxicidade digitálica, estresse pós 
operatório. 
↪ Importante: arritmias podem ser 
manifestações de isquemia do miocárdio. 
• Infarto agudo do miocárdio: 
↪ Incidência: 0,4%. 
↪ Cirurgias vasculares podem aumentar o 
risco de IAM. 
↪ Em portadores de angina deve ser 
considerado revascularização antes do 
procedimento eletivo. 
➢ Outros fatores de risco: 
↪ Insuficiência cardíaca. 
↪ Isquemia identificada na cintilografia 
cardíaca ou teste ergométrico. 
↪ Idade maior que 70 anos. 
➢ Manifestações clínicas: 
↪ Dor torácica, hipotensão e arritmias 
cardíacas. 
↪ 1/3 pode ser assintomático 
(anestesia/pacientes diabéticos). 
Complicações intracavitárias: 
• Hemoperitôneo: 
↪ Sangramento – choque circulatório. 
↪ Problema na técnica de 
hemostasia/coagulopatias. 
➢ Manifestações clínicas: 
↪ Taquicardia, queda da pressão arterial, 
queda do débito urinário, vasoconstrição 
periférica. 
↪ Febre e dor abdominal também podem 
ser sintomas. 
➢ Diagnóstico diferencial: 
↪ Tromboembolismo pulmonar. 
↪ Arritmias. 
↪ IAM. 
↪ Reações alérgicas severas. 
➢ Tratamento: 
↪ Reposição volêmica. 
↪ Reoperação (se não houver estabilização). 
➢ Cirurgias pancreáticas: 
↪ Extravasamento de suco pancreático 
(corrosivo) – sangramentos podem ocorrer 
alguns dias após cirurgia (geralmente artéria 
esplênica). 
• Síndrome compartimental abdominal: 
↪ Hipertensão intra-abdominal: elevação 
persistente da pressão intra-abdominal (PIA) 
acima de 12 mmHg (normal de 5 a 7 mmHg). 
↪ Síndrome compartimental: acima de 20 
mmHg. 
↪ Laparotomia descompressiva pode ser 
necessário com PIA > 20 mmHg com 
repercussões sistêmicas graves ou em PIA 
> 25 mmHg. 
➢ Fatores predisponentes para aumento da 
PIA: 
↪ Choque hemorrágico. 
↪ Infusão maciça de cristaloides. 
↪ Politransfusão. 
↪ Grandes sangramentos intra-abdominais. 
Complicações 
gastrointestinais: 
• Distúrbios da motilidade: 
➢ Peristaltismo: 
↪ Retorna em até 24 horas em cirurgias 
sem invasão da cavidade abdominal. 
↪ Em até 48 horas para cirurgias abdominais 
(cólon e estômago). 
↪ Laparoscopia: diminui o tempo de íleo 
adinâmico. 
↪ Motilidade do intestino delgado é pouco 
alterada: exceto em ressecções 
segmentares deste órgão/obstrução 
intestinal/peritonite. 
➢ Fatores de piora do íleo: 
↪ Medicações (ex: opioides). 
↪ Distúrbios hidroeletrolíticos. 
↪ Condições inflamatórias (ex: 
peritonite/pancreatite). 
➢ Manifestações clínicas: 
↪ Distensão abdominal. 
↪ Ausência de sons abdominais. 
↪ Parada de eliminação de gases e fezes. 
↪ Vômitos. 
➢ Tratamento: 
↪ Descompressão gástrica (SNG). 
↪ Correção de distúrbios hidroeletrolíticos. 
↪ Hidratação. 
• Pancreatite: 
↪ Manipulação peripancreática e das vias 
biliares. 
↪ Circulação extracorpórea. 
↪ Cirurgia da parótida (alterações do cálcio). 
↪ Transplante renal (uso de corticoides ou 
azatioprina). 
↪ São mais graves – razão desconhecida. 
• Disfunção hepática pós operatória: 
↪ Pode se manifestar como icterícia até 
insuficiência hepática fulminante. 
↪ 1% dos casos de cirurgias com anestesia 
geral. 
↪ Função renal deve ser monitorada – 
hiperbilirrubinemia pode causar insuficiência 
renal. 
➢ Causas: 
↪ Insuficiência hepatocelular. 
↪ Lesão parenquimatosa. 
↪ Hepatite transfusional. 
➢ Fatores de risco: 
↪ Drogas. 
↪ Hipotensão. 
↪ Hipóxia. 
↪ Sepse. 
• Colecistite pós operatória: 
↪ Pode surgir após qualquer tipo de cirurgia 
(mais comum no trato gastrointestinal). 
↪ Colescistite aguda química (uso de 
algumas medicações: mitomicina/floxuridina). 
↪ Colecistite isquêmica (embolização da 
artéria hepática por tumores/malformações 
da artéria hepática). 
↪ Próteses metálicas autoexpansíveis 
(infecciosa/isquêmica). 
• Colite infeciosa por Clostridium difficile: 
↪ Desde formas assintomáticas até colite 
tóxica severa. 
↪ Risco: uso de antibióticos perioperatórios. 
➢ Diagnóstico: 
↪ Identificação da toxina nas fezes. 
↪ Cultura de fezes. 
↪ Retossigmoidoscopia (identificação da 
pseudomembrana). 
➢ Tratamento: 
↪ Uso de metronidazol ou vancomicina via 
oral. 
• Úlceras de estresse: 
↪ Politrauma – úlcera de Cushing. 
↪ Queimados – úlcera de Curling. 
➢ Fatores de risco: 
↪ Insuficiência respiratória. 
↪ Coagulopatia. 
↪ Infecção grave. 
↪ Uremia. 
➢ Profilaxia: 
↪ Bloqueadores de bombas. 
 
Complicações do sistema 
nervoso central: 
• Mais comum no idoso. 
• AVC: 
↪ Relacionado a severa aterosclerose e que 
se mantém hipotensa durante ou após a 
cirurgia. 
• Delirium: 
↪ Estado de disfunção cognitiva comdesorientação temporoespacial. 
↪ Infecções e distúrbios hidroeletrolíticos 
podem estar associados. 
↪ Outros fatores associados: abandono 
familiar, cirurgias prolongadas, hipóxia, perda 
sanguínea excessiva, deficiência visual e 
auditiva, demência senil preexistente, 
doenças malignas, drogas psicoativas, 
interrupção abrupta de medicamentos ou 
excesso de uso deles, retenção urinária 
aguda e falência renal. 
 
Complicações musculares: 
• Rabdomiólise: 
↪ Compressão muscular ou reativa a 
agentes anestésicos. 
↪ Mais comum em pacientes obesos com 
cirurgias de longa duração. 
↪ Elevação do CPK, deposição nos 
glomérulos levando a insuficiência renal. 
↪ Oligúria, coloração acastanhada e grumos. 
↪ Proteção renal: hiper-hidratação, 
alcalinização da urina, diuréticos. 
↪ Se a causa for síndrome compartimental 
dos MMIII – fazer fasciotomia 
descompressiva precoce.