Derrame pleural

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Derrame pleural
· Definição: acumulo anormal de liquido no espaço pleural. 
· Fisiopatologia: aumento da formação ou redução da reabsorção. Normal é ter 5-15 ml de liquido pleural em cada hemitorax. 
· Mecanismos:
1. Aumento da produção 
2. Diminuição da absorção
3. Aumento da pressão hidrostática
4. Redução da pressão oncótica do plasma 
5. Aumento da permeabilidade capilar
6. Acumulo de sangue ou quilo no espaço pleural
7. Passagem de liquido da cavidade peritoneal
8. Aumento da pressão negativa no espaço pleural
· Etiologia: ICC, PAC, Cancer, Embolia pulmonar, doença viral, Cirurgia cardiaca, Cirrose com ascite e Tuberculose.
· Quadro clinico:
1. Derrames pleurais pequenos: assintomáticos ou sintomáticos (dispneia, tosse, dor torácica do tipo pleurítica ou respirofásica)
2. Derrames muito volumosos: ‘’Trepopneia’’
Obs: A sintomatologia tende a ser mais intensa em portadores de doenças cardiopulmonares prévias.
· Exame físico:
Sinais de esforço respiratório a inspeção
Abaulamento dos espaços intercostais
Expansibilidade diminuída 
‘’Síndrome do derrame pleural’’: frêmito toracovocal ausente ou diminuído + macicez a percussão + murmúrio vesicular ausente ou diminuído
Ruídos adventícios: atrito pleural ou estertores bolhosos 
· Sintomas e achados relacionados a etiologia do derrame pleural:
1. TVP e derrame por embolia pulmonar
2. Artrite e eritema malar na pleurite pelo LES
3. Edema vespertino dos MMII e dispneia paroxística nortuna na IC/VE
· Diagnostico: Anamnese Exame físico Imagem (TC de tórax) Toracocentese diagnostica 
· Exames de imagem:
1. Radiografia de tórax: 
Pedir sempre duas incidências PA e Perfil. 
Em situações duvidosas pedir incidência de Laurell- Lamina de liquido > 10 mm permite toracocentese com segurança. 
Opacificação homogênea obliterando o seio costofrênico- ‘’menisco côncavo ou parábola de damoiseau’’.
2. Ultrassonografia:
Superior a radiografia de tórax
Fundamental nos derrames septados/ loculados possibilita demarcar os locais das lojas para serem puncionados
Evita punçoes múltiplas
Estima volume
Permite a distinção de atelectasia/ derrame pleural em um pulmão branco na radiografia de tórax
Verificar se já foi sujeito a pleurodese
Ecogenicidade sugere natureza (Empiema)
3. TC de torax: 
Visualiza bem o derrame pleural e os espessamentos da pleura;
Espessamento pleural e atenuação da gordura mediastinal Sugerem Empiema
Diferencial com abcesso pulmonar;
4. Toracocentese: (Diagnostica/ Terapeutica)
Diagnostica: indicada em pacientes com DP sem causa obvia, quando espessura > 10 mm ao exame de imagem
De alivio: inidicada em DP volumoso causando desconforto ou dispneia intensa (retirar no maximo 1-1,5 litros para evitar edema pulmonar de reexpansão)
· Técnica do procedimento de toracocentese: paciente abraçando um travesseiro, sempre na borda superior da costela inferior.
· Analise de liquido pleural: 
-Aparência e odor:
1. Odor de urina: urinotórax
2. Odor pútrido: anaeróbios 
3. Pus: empiema (derrame para pneumônico complicado) 
4. Sangue- Hemotórax ( Ht dp derrame/ Ht do sangue periférico > 0,5)- Neoplasia, Tuberculose, Trauma ou Embolia Pulmonar
5. Leitoso (branco) - Centrifugar: Sobrenadante claro= empiema / Sobrenadante turvo: quilotorax 
6. Serossanguinolento: liquido pleural + sangue. Se > 10.000 hemácias ml o liquido fica progressivamente tingido de sangue.
7. Seroso: liquido pleural sui generis (Amarelo-palha)
-Critérios de Light:
Exames laboratoriais:
1. Sangue: proteínas totais, LDH, albumina e glicose
2. Liquido pleural: proteínas totais, LDH, albumina, glicose, ph, celularidade total e diferencial, cultura.
3. OBS:
A depender da suspeita clinica podem ser solicitados exames adicionais no liquido pleural:
Neoplasia: citologia oncótica
Tuberculose: Baciloscopia/ BAAR, TRM-TB, PCR para BK e ADA ou INF gama + biopsia 
Pancreatite, pseudocitos pancreático, Ca de pulmão ou pâncreas e ruptura esofagiana : amilase
Quilotorax: TG> 100-110 mg/dl confirma o diagnostico
Hemotórax: hematócrito
IC: NT-pró BNP >1500 marcador sensível 
Tratamento:
1. Derrame pleural neoplásico/ maligno:
Decorre de oclusão dos vasos linfáticos ou acometimento direto da pleura por células neoplásicas
Causa mais frequentes: CA de pulmão, CA de mama, linfomas, tumor de ovários e do sistema digestivo
Derrames volumosos, hemáticos e com recidiva rápida após toracocentese
Exsudatos em > 90% dos casos, predomínio linfo monocitário
O objetivo primordial no tratamento do derrame pleural maligno é a melhora da dispneia (QT e/ou RT paliativa e toracocentese diagnostica) 
Se houver reacumulo do derrame, deve se optar por: toracocentese repetidas, pleurodese e instalação de dreno tubular permanente
2. Derrame pleural parapneumonico e empiema
A maioria dos derrames infecciosos representar um processo em que um derrame simples se tranforma em uma derrame complicado
Fatores de risco: DM, imunossupressão, RGE, abuso de álcool e ou drogas injetáveis
Suspeitar quando pneumonia e agravamento clinico, com manutenção de febre, elevação de parâmetro de inflamação, agravamento ou alteração imagiologica após 3 dias de ATB.
Dividido em três categorias:
1. Simples: estéril de pequeno a moderado volume. Não requer drenagem e sua resolução acompanha a resolução da pneumonia com ATB
2. Complicado: Existem alterações inflamatórias sugestivas de invasão bacteriana do espaço pleural, porém esta pode não ser formalmente demonstrada (bacterioscopia + cultura negativa). Tratamento com ATB + drenagem torácica se: 
-Glicose < 60 mg/dl
-Ph < 7,2
-Ph entre 7,2 e 7,3 e LDH do liquido pleural > 1000 U/L
3. Empiema: infecção grosseira do espaço pleural, francamente purulenta (com bacterioscopia e/ou culturas positivo). Antibioticoterapia + Drenagem Imediata.
Derrame pleural por Tuberculose: 
No brasil, a TB pleural está frequentemente associada a TB pulmonar, é a forma mais frequente de TB extrapulmonar , e é a causa mais comum de DP em adultos jovens. 
Geralmente unilateral e de volume moderado
Amarelo citrino ou turvo, hemorrágico (11%) ou purulento (0,5%)
Exsudato linfocitico, com proteínas > 4,5 g/dl, DHL elevada e glicose normal ou pouco consumida
Baciloscopia do LP quase sempre negativa, mas cultura do LP positiva em até 35% dos casos e do fragmento pleural em até 65%
ADA elevada (>70 UI/L)
A resolução da tuberculose pleural pode ser espontânea, mesmo sem tratamento.
Tratamento direcionado a doença de base: